Alt Ekstremite Rekonstrüksüyonu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin
Alt ekstremitede yapılan amputasyonların % 80’inin diyabetli hastalarda
olduğu belirlenmiştir. Bu uygulamaların da çoğunluğu diz üstü seviyededir.
Ayrıca takibeden 5 yıl içinde de bu hastaların % 50’sinde diğer bacak ta
aynı duruma girmektedir (1, 2). İskemik veya diyabetik alt ekstremitenin
tedavisinde radyolog, damar cerrahı ve plastik cerrah rol almalıdır. Öncelikle
vakit kaybetmeden yara bakımına başlanmalı ve revaskülarizasyon planlanlamalıdır.
Bunun için uygulanan yöntemler arasında mikrocerrahi önemli bir yer tutar.
(3). Alt ekstremite kayıpları üç ana sebeple oluşabilir:1. Tedaviye yanıt vermeyen damar tıkayıcı lezyon,
2. Başarısız sonuçlanan arterial rekonstrüksüyon,
3. Yumuşak doku, tendon veya kemiği tutan gangrenöz veya nekrotik lezyonlar.
Bu durumlar özellikle diyabetli hastalarda daha da ağır seyreder (4). Diyabetli hastada yara iyileşmesini şu faktörler bozar:
1. Kronik ağır bakterial kolonizasyon,
2. Osteomyelit,
3. Kemik ve tendonların açıkta olduğu yaralar,
4. Şiddetli yara fibrozu ve lokal yara iskemisi,
5. Diyabetik mikrovasküler hastalık.
Bu problemlerin altında genellikle bir kanlanma bozukluğu, ortopedik deformite, nöropati ya da diyabetin metabolik olarak kontrol altında tutulamaması yatar. Bu sebepler arasında cerrahi yolla düzeltilebilecek olan bir faktör, kanlanma bozukluğudur. Alt ekstremitede açık yara ile başvuran bir hastada öncelikle diyabet, kronik böbrek yetmezliği, steroid kullanımı, kollajen damar hastalıkları (skleroderma gibi) araştırılmalıdır. Hastanın damar nabazanları incelenmeli, deride ülserasyonlar, çatlaklar, inflamasyon, kılların büyüme hızı, atrofik değişmeler, tırnak altı enfeksiyonları, parmak ve tırnak deformiteleri araştırılmalıdır. Anterior ve posterior tibial damarlarda Doppler incelemesi yapılmalıdır. Bunun yanında venlerin durumu da ayrı önem taşır.
Özellikle damar grefti gereken olgularda safen venlerin açıklığı kontrol edilmelidir. Eğer alt ekstremite damarlarında tıkayıcı hastalık varsa, damar cerrahları tarafından anjiyoplasti ve revaskülarizasyon yapılmalıdır. Damar hastalığı olmayanlarda ise klasik rekonstrüksüyon prensipleri uygulanarak debridman ve yara temizliği yapılır. Gerekirse deri grefti, lokal flepler veya serbest doku aktarımları uygulanır. Alt ekstremitede doku kayıplarının diğer önemli bir nedeni ise travma sonrası oluşabilen kronik osteomyelittir. Kronik osteomyelit en sık alt ekstremitede görülmektedir. Kronik osteomyelit tanısı konması için şu kriterlerin tümünün bulunması gereklidir:
1. En az 8 haftadır devam eden enfeksiyon ve ekspoze kemik dokusu,
2. Kemik bakterial kültürlerinin pozitif olması,
3. Osteomyelitin histolojik olarak gösterilmesi,
TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Makrovasküler kan dolaşımı normal olan hastalarda, tendon veya kemik dokular açıkta ise, serbest fleple üzerlerinin kapatılması gerekir. Çünkü:
1. Bu olgularda serbest fleplerle her türlü doku defekti onatrılabilir,
2. Flep boyutlarının geniş olabilmesi, yaranın agresif debridmanı ve rezeksiyonunun yeterli genişlikte yapılabilmesini sağlar.
3. Aktarılan flep, defekt bölgesinin damarsal yapısını zenginleştirir.
4. Defekt sağlıklı, normal damarlara sahip bir doku ile kapatılmış olur.
Makrovasküler dolaşımı bozuk olan, tıkayıcı arter hastalığı olan olgularda, öncelikle damar dolaşımının düzeltilmesi amaçlanır. Çünkü yara iyileşmesinde, revaskülarizasyon esastır. Revaskülarizasyon:
1. Yeni yaralar oluşmasını önler,
2. Amputasyon kaçınılmaz ise, seviyesini azaltır,
3. Greftlerin tutmasını sağlar,
4. Lokal ve uzak fleplerin kullanılabilmesini sağlar (5).
Başka bir deyişle revaskülarizasyon, plastik cerrahın olağan rekonstrüksüyon yöntemlerin kullanmasına olanak sağlar. Kronik osteomyelitin tedavisi ise çeşitli problemlerle karakterizedir. Bunlar arsında kemik ve yumuşak doku kayıpları, bakterial kolonizasyon, fibrotik lokal dokular sayılabilir (6). Tedavide, öncelikle kemik dahil olaya katılan tüm dokuların radikal debridmanı sağlıklı dokulara ulaşılana kadar yapılmalıdır. Debridman yapılaırken doku kaybının oranı ya da yapısal bütünlüğün bozulması gibi sorunlar düşünülmemeli, mümkün olduğu kadar radikal davranılmalıdır. Çok düşük seviyelerdeki enfeksiyon hala devam ediyorsa, uygulanacak olan kas flepleri bu durumu düzeltebilir (7). Bu olgularda uygulanacak mikrovasküler doku aktarımları ise birçok avantaj sağlar. Bunlardan en önemlisi istenilen boyutlarda doku kaynağının olması, debridmanın çekinilmeden geniş boyutlarda yapılabilmesini sağlar. Ortaya çıkan geniş kemik defektleri, fibula veya skapuladan alınacak vaskülarize kemik flebi ile rahatlıkla kapatılabilir.
KEMİK DEFEKTLERİNİN ONARIMI
Kemik Dokusunun Distraksiyon ile Rejenerasyonu
Kemik dokusunun aralıklı çekme yöntemi ile rejenerasyon özelliği, Codivilla tarafından bildirilmiş, ve Ilizarov tarafından uygulanmıştı. Kranyofasiyal cerrahide uygulanmasını ise McCarthy yapmıştı (8). Bu metodda, önce kortikotomi yapılıp, aralıklı çekmenin uygulanmasını sağlayacak aparat proksimal ve distal kemik uçlara ikişer çivi yardımıyla yerleştirilir. Çekme 1 hafta beklendikten sonra ortalama günde 1 mm uzunlukta yapılır. Daha hızlı çekilme durumunda nonünyon oluşabilir ve rejenerasyon bozulabilir. Çekme daha yavaş hızda yapılırsa, bu defa istenen uzama sağlanamayabilir. Distraksiyon tamamlandıktan sonra da uzamış olan kemiğin çevre dokuların çekimine dayanabilmesi ve sağlamlığının artması için 4 hafta dah beklenmesi uygun olur. Yeni oluşan kemik, ilk bir sene sonunda diğer kemiklere göre % 77 sağlamlığa ulaşır (9). Uzun kemiklerin kanlanmasının eskiden sadece endosteumdan olduğu sanılırdı ve bu nedenle bütün uygulamalarda kortikotomi mutlaka yapılırdı. Ancak araştırmalar gösterdi ki, özellikle yüz kemikleri daha çok periosteal yolla beslenmektedirler. Bu nedenle, periostun bütünlüğü, yeni oluşan kemik dokusu için esas kaynaktır. Ancak hala açıklığa kavuşmamış noktalar mevcuttur. Radyasyon uygulanmış bir kemiğin rejenerasyon özelliği var mıdır? Yeni rejenere olan kemiğe radyoterapi güvenlikle uygulanabilir mi? Rejenerasyon sırasında oluşan boşluğu yumuşak dokunun doldurması nasıl engellenecektir? Son soruya yanıt olarak çeşitli uygulamalar denenmiştir. Örneğin, defekt alanına büyüme faktörleri ve kemik iliği yerleştirilmiştir.
Kemik Rejenerasyonunun İndüksüyonu
Toriumi, rekombinant faktörleri kullanarak mandibula defektinin kapatılmasını sağladı (10). Bunun dışında birçok büyüme faktörü, rejenerasyonu indüklemek amacıyla kullanıldı. Ancak esas problem, bu faktörlerin doğru oran ve miktardaki karışımını bulmaktır. Diğer bir sorun ise, bu faktörlerin, sistemik bir etki yaratmadan sadece lokal olarak etki yapmasını sağlayacak metodun bulunmasıdır. Bu amaçla, faktörlerin taşınmasını sağlamak için demineralize kemik, kalsiyum sülfat, veya kalsiyum karbonat kullanılmıştır. Bu konuda daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.
Kaynaklar
1. Kucan JO, Robson MC: Diabetic foot infection:Fate of the contralateral foot. Plast Reconstr Surg 77:439-441, 1986.
2. Pecocaro RE: The nonhealing diabetic ulcer-a major cause for limb loss. Prog Clin Biol Res 365:27-43, 1991.
3. Searles JM, Colen LB: Foot reconstruction in diabetes mellitus and peripheral vascular insufficiency. Clin Plast Surg 18:467-483, 1991.
4. Steer HW, Cuckle HS, Franklin PM, et.al.: The influence of diabetes mellitus upon peripheral vascular disease. Surg Gynecol Obstet 157:64-72, 1983.
5. Briggs SE, Banis JC, Kaebnick H, et.al.: Distal revascularisation and microsurgical free tissue transfer: An alternative to amputation in ischemic lesions of the lower extremity. J Vasc Surg 2:806-811, 1985.
6. LineaweaverW, Seegar J, Andel A, et.al.: Neutrophil delivery to wounds of the upper and lower extremities. Arch Surg 120:430, 1985.
7. Murphy RC, Robson MC, Heggers JP, Kadowaki M: The effects of microbial contamination on musculocutaneous and random flaps. J Surg Res 42:75, 1986.
8. McCarthy JG, Shreiber J, Karp N et.al.: Bone grafts and bone induction substitutes. Clin Plast Surg 21:525-542, 1994.
9. Geany T: what constitutes an adequate bone formation in the craniofacial skeleton. J Craniofac Surg 6:356-357, 1995.
10. Toriumi DM, Kotler HS, Luxenberg DP et.al.: Mandibular reconstruction with a recombinant bone-inducing factor. Arch Otolaryngol 117:1101-1112, 1991.
Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi
İlgili Konular
Yasal Uyarı
Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!
Yağlı Boya Tablolarım
