Yazar:

Bası Yarası Dekübitüs

Dokuların uzun süreli basınç altında kalmasına bağlı olarak gelişen ve daha çok vücudun kemik çıkıntılarının üzerinde gözlenen iskemik doku kaybı bası yarası ya da dekübitüs olarak isimlendirilir. Latince yatmak anlamına gelen decumbere sözcüğünden türetilmiş olan dekübitis ülseri ve yatak yarası terimleri de bası yarası ile eşanlamlı olarak kullanılmakla beraber bası yaraları sadece yatan hastalarda değil tekerlekli iskemle ile dolaşan hastalarda da gözlendiğinden yetersiz kalmaktadır. Bu yaraları gelişmesindeki en önemli etken basınç olduğundan bası yarası terimi
en doğru isimlendirme olarak kabul edilmektedir. Bası yaraları, uzun ya da kısa sürelerle yatağa bağımlı kalan hastalar da ortaya çıkabilen önemli sorunlardan birisidir. Aslında önlenebilir bir komplikasyon olmasına rağmen, hastanın primer sorununa yoğunlaşmış tedavi ekibinin ve hastanın sıklıkla gözünden kaçar ve hemen hemen bütün felçli hastalarda en azından bir dönem ortaya çıkar. Basit önlemlerle korunabilecek olan bası yaralarının, oluştuğu
takdirde tedavisi son derce güçtür ve hastanın yaşam süresini ve kalitesini kötü yönde etkiler. Karmaşık bir doku yıkımı sürecine bağlı olarak gelişen bası yaralarının tedavisi de karmaşık ve pahalıdır. Plastik cerrah, genel cerrah, ortopedist, dahiliyeci,nörolog, beslenme uzmanı, fizyoterapist gibi uzmanlardan oluşan multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

Tedavi

Bası yarası olan yatağa bağımlı hastalar, bası yarası olmayan yatağa bağımlı hastalara göre iki kat daha fazla ölüm riskine sahiptir. Eğer bası yaraları usulüne uygun ve bilgili bir şekilde, görülür görülmez tedavi edilirlerse hemen hemen bütün stage 4 ülserlerden kaçınılabilir. Bunu dışında böyle bir tedavi rejimiyle stage 4 ülserlerden kaynaklanan tedavi maliyetleri, komorbiditeler ve mortalitelerden de kaçınılabilir. Bası yaraları sıklıkla yetersiz tedavi edilirler. ABD’ de bası yarası prevalansı 1.3 milyon ile 3 milyon arası olduğu tahmin edilmektedir. Bası yarası insidansı ise hospitalize hastalarda %5-10, spinal cord injury si olan hastalarda ise %39’ a kadar çıktığı görülmektedir.
Maliyet: Bası yaraları yara başına 20.000 ile 70.000 dolar arasında değişen en yaygın hastane masrafını oluşturmaktadır. Ayrıca birlikte görülen komplikasyonlarla beraber masraf her hasta için 200.000 dolar’ı geçmektedir. İngiltere’ de bası yarası hastalık masrafları tahmini; 362 milyon’ dan 2.8 milyar dolar’a kadar değişmekte olup , bu da toplam sağlık harcamalarının %1’ine tekabül etmektedir. Açıkca görülüyor ki ciddi bir finansal problemdir. Kritik olarak yaşlı bir hastada küçük bir ülser önemli bir problem olarak algılanmamasına rağmen bu ülser kemiğe invaze olursa sonuç anlamlı olarak artmış maliyet, morbidite ve mortalitedir. Örneğin stage 4’ün tedavi maliyeti, stage 2’ nin tedavi maliyetinden 10 kat daha fazladır. Bunun dışında stage 4’ e ilerleyen yaraların efektif tedavisi zordur. Bası yaraları bir kez oluştuğunda tedavisi son derece güçtür. Cerrahi yöntemlerle kapatılan yaralarda %95’ lere varan yineleme oranları bildirilmiştir. Bu yüzden erken teşhis ve tedavi maliyetin azalması açısından zorunlu olduğu kadar, bu yaraların progresyonunu azaltmada da önemlidir. Aşağıda Colombia ve Virginia Üniversite’leri tarafından yapılan ortak bir çalışmada tanımlanan 12 stepli detaylı bir tedavi protokolü görülmektedir.
1. Mobilitesi sınırlı olan her hasta sakral, iskial trokanterik ve topuk ülseri gelişimi yönünden yüksek riskli olduğu konusunda
bilgilendirilmelidir. Erken görme ve müdahale hayati öneme haizdir. Hastanın bakımından sorumlu tüm klinisyenler başarılı tedavinin sağlanması için tespit edilen tedavi planını takip etmelidir.
2. Sakral, iskial trokanterik ve topuk alanları dahil riskli alanların günlük değerlendirilmesi. Çünkü basınş ülseri 2 saatden az bir sürede de gelişebilir. Bu yüzden günlük değerlendirme çok önenlidir.
3. Mimimum haftada bir kez olmak üzere fotoğraflarla her yaranın objektif değerlendirilmesi ve yara progresyonunun doğru
dökümentasyonu. Bu dökümentasyonda yara alanı, derinliği, bölgesi ve alttaki dokunun zedelenme derecesidir.
4. Deride bir kırılma tespit edilir edilmez uygun bir tedavi protokolunun derhal başlatılması.
5. Tüm non viabl dokuların mekanik debridmanı. İlk debridman ameliyathane şartlarında, uygun ışık, asistans ve koter varlığında yapılması doğrudur. Tüm nekrotik dokular uzaklaştırılır, boşta gezen kemik fragmanları alınır, fibröz septalar parçalanır, enfekte bursalar
açılarak drene edilir, devitalize fasya ve tendonlar eksize edilir. Debridman dan sonra kemik yumuşak bir yüzeyle bırakılmalıdır. Amaç rekonstrükte edilen alana lokal basıncı azaltmaktır. İskial tüberositazdaki osteomyelit vakalarında sadece etkilenen kısım debride edilmelidir. Profilaktik total iskiektomi nadiren gereklidir. Çünkü üretral fistül ile perinel ülserasyon lar gelişebilir. Debridman da bakteriel üremenin teşhisi için spesmen ler alınmalıdır. Doku biopsisi kültür yönünden tercih edilebilir. Eğer bası yarası kemiğe ilerlemişse kemik biyopsisi de yapılmalıdır. Birçok uzman osteomyelitin non invaziv teşhisini tercih etmektedir. Eğer operatif debridman planlanmıyorsa bu yol tercih edilebilir. Bunula birlikte ülserden sıvı aspirasyonu gibi non invaziv metotların doyurucu olmadığı izlenmiştir. Derin ülsere olan vakaların çoğunda osteomyelitis beklenebilir. Kemik biopsisi yapma oranı arttıkca doğru mikrobyolojik teşhis elde etme oranı da artmaktadır. Debridman bir ülserdeki bakteri sayılarınıda azaltır. Eğer sadece enf. varsa veya debridman sonrası sepsis riski varsa antibiyotik endikedir. Debridman dan hemen sonra rekonstrüksiyon uygulanacaksa antibiyotikler zorunludur. Aktif osteomyelitis veya sepsis i olan vakalarda ise preoperatif antibiyotik başlanmalıdır. Debridman dan sonra hemostaz dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Ülser etrafını saran yumuşak dokudaki hiperemi nedeniyle bası yaralı hastalarda postoperatif olarak hematom geliştirme riski vardır. Küçük damarlardan olan kanamalar kuru spançlarla baskılayarak kontrol altına alınabilir.
5. torasik segmentin üstünde spinal cord injury si olan hastalarda özel bir problemdir debridman. Bu hastalarda debridman veya bası yarasının diğer manüplasyonları otonomik hiperrefleksiye sebep olabilir. Bu refleks ise kan basıncını kritik bir seviyeye çıkarır ve buda istenmeyen en tehlikeli semptomdur. Otonomik hiperrefleksinin olduğu durumlarda hastanın manüplasyonu hemen durdurulmalı ve kan basıncı normalize edilmeye çalışılmalıdır. Rekonstrüksiyon düşünüldüğünde debridman ve rekonstrüksiyonun bir seans ta mı yoksa beraber mi yapılacağı düşünülüp karara bağlanmalıdır. Eğer tedavi 2 seansta yapılacaksa mikrobiolojik teşhis için zaman var demektir.Tek seanslı prosedürlerin en büyük avantajı zaman ve kaynakların ihtiyatlı kullanımıdır. Mevcut eğilim tek seanslı yapılacak prosedürler şeklindedir.
6. Efektif uygun pansuman ve nemli bir yara iyileşme çevresinin temini. Etkin bir yara pansuman hazırlığının hedefi drenaj, selülit ya da koku olmaksızın lokal enfeksiyon bulguları olmadan iyi bir vaskülarize granulasyon dokusunun teminidir. Küçük ve yüzeyel olan ülserler,
basının uzaklaştırılması ve iyi yara bakımı ile, alttan dolan granülasyonun çevreden epitelize olması ile kapanabilirler. Topikal yara bakımında amaçlanan yaranın nemli tutulması, yarada oluşan debrisin mekanik olarak uzaklaştırılması ve bakterisidal etki ile lokal enfeksiyonun geriletilmesidir. Pansuman amacı ile kullanılan solüsyonlar arasında serum fizyolojik ile povidon-iyodin, hidrojen peroksit, asetik asit ve sodyum hipoklorid(Dakin solüsyonu) gibi bakterisidal solüsyonlar ve gümüş sülfadiazin sayılabilir. Bakterisidal solüsyonlar enfeksiyonu geriletmekle birlikte doku toksisitesine de yol açtıklarından kullanılmaları tartışmalıdır. Serum fizyolojik bakterisidal etkisinin olmamasına rağmen, doku toksisitesine yol açmadığından ve normal yara iyileşme sürecinin devam etmesini sağlayan fizyolojik bir ortam oluşturduğundan tercih edilebilecek en iyi solüsyondur Pansumanın etkili olabilmesi için gazlı bezlerin yara içine doldurulması ve 6-8 saatde bir değiştirilmesi gerekmektedir. Pansumanın bakterisidal etkisi mekanik etkiye bağlıdır. Bu tür geleneksel pansuman yöntemleri yarada hızlı bir düzelme sağlamasına karşın oldukca zaman alıcıdır ve çok sayıda elemanın pansumanla uğraşmasına neden olur. Diğer pansuman yöntemleri arasında tam ve yarı kapayıcı pansumanlar sayılabilir. Ancak bunlar sadece yüzeyel ve enfekte olmayan ülserlerde kullanılabilirler.

7. Bütün beslenmesi eksik hastalara agresif beslenme desteği. Hastanın nutrisyonal statüsü özellikle bir endokrinolog eşliğinde basınç ülseri saptanır saptanmaz baştan sona değerlendirilmelidir. Düzenli kan testleri ve vücut ölçümleri yapılmalı ayrıca albumin ve prealbümin seviyesi normal olmayan her hasta dökümente edilmiş bir tedavi planı ile takip edilmelidir. Serum albumin en az 2g/ 100 ml olmayan hiçbir hastaya mecbur kalmadıkca cerrahi girişim planlanmamalıdır. Dışkı kontaminasyonu bası yaralarının tedavisinde önemli bir
sorun olduğundan düşük posalı besinler tercih edilmelidir. Ayrıca yeterli doku oksijenizasyonunun sağlanması açısından hemoglobin değerlerinin yüksek tutulması önemlidir.

8. Yaranın ve diğer yüksek riskteki alanların basınçtan kurtarılması; Basının etkisinin giderilmesine yönelik çabalar hastanın kliniğe kabul edilmesi ile başlar, ameliyat masasında devam eder ve ömür boyu sürer. Yatan hastaların pozisyonu 2 saatde bir değştirilmeli, uyuma
esnasında yüzüstü pozisyon tercih edilmelidir. Tekerlekli sandalye kullanan hastalara her yarım saat de bir kollarından güç alarak kendilerini yukarı çekmeleri ve böylelikle doku perfüzyonuna izin vermeleri öğretilmeli, 2 saatden uzun süreli iskemle kullanımından kaçınmaları öğretilmelidir. Uygun pozisyon verme tekniklerinin ihtiyatlı kullanımının yanısıra, basıncı ve sürtünmeyi azaltmak için dizayn edilmiş destek yüzeyleri kullanılmalıdır. Amaç, hastanın ağırlığını eşit olarak dağıtmak ve idealde vücudun hiçbir bölgesinde 32 mm’Hg ‘ dan daha yüksek basınç oluşmasına izin vermemektir. Bu sistemler dinamik ve statik olarak iki başlık altında toplanabilirler. Statik olanlar arasında çeşitli destekleyici pansuman malzemeleri, sünger ya da silikon jel gibi maddelerden yapılmış yastıklar ve şilteler, yumurta kapları ve koyun pöstekisi sayılabilir. İçlerinde Dacron ya da Acrilon gibi emici olmayan bir destek taşıyan pansuman malzemeleri kirlendikce değiştirilmeleri gerektiğinden çok pahalıdır ve zaman kaybına neden olurlar. Silikon jelden imal edilmiş oturma yastıkları ve destekler pahalı olmalarına karşın basıncı iyi dağıttıkları için faydalıdırlar. Dinamik cihazlar arasında güncel olarak kullanılanlar hava dolaşımlı yataklardır. Bunlar arasında en iyisi Clintron yataklardır, ancak çok pahalı olması kullanımını kısıtlamaktadır. Deride herhangi bir kırılma olduğunda basınç giderme sistemleri hemen başlatılmalıdır. Bu tür yataklar veya spançlar basıncı azaltarak kan akımın artırırlar. Bu tür yatakların veya spançların kullanımı esnasında hasta pozisyon değişikliğine ihtiyaç duymaz. Hastaya yaranın üzerinde yatmamasını öğütlemek pratik olmadığı gibi, bu yeni basınç ülserlerinin oluşumuna da sebep olur.günümüzde hangi yatağın ideal olduğu bilinmemektedir. Bununla beraber iki faktör , yani basınç giderilmesi ve kan akımının artırılması faktörü iyi bir yatak yüzeyi tespitinde önemli faktördür. Yatak yüzeyinin seçimi yara iyileşme rejiminin önemli bir kısmıdır.

9. Drenaj ve selülitin eliminasyonu; ülserde ki enfeksiyon çevre dokulara yayıldığında sellülit olur. Nemli pansumanlar ve antibiyotiklerin kullanımyla bütün sellülitler elimine edilmelidir. Enfeksiyon diğer muhtemel bulgusu olan drenaj da elimine edilmelidirler. Bası yarası olan hastalarda sıklıkla eşlik eden bir üriner sistem ya da solunum yolu enfeksiyonu bulunur. İdrar sondası sık değiştirilmeli, diafragma felci olan hastalarda iyi hidrasyon ve solunum rehabilitasyonu yapılmalıdır. Bası yaralarında sistemik antibiyotik tedavisi tartışmalıdır. Doğru bir sonuç elde edebilmek için yaradan biopsi alıp kantitatif kültür yapılması gerekir. Ancak bu klinikte kolay uygulanabilir bir yöntem değildir. Bu nedenle başka bir nedene bağlanamayan sistemik enfeksiyon bulguları(lökositoz,ateş) ya da yara çevresinde kızarıklık, hassasiyet ve ısı artışı, kötü kokulu akıntıda artma gibi lokal enfeksiyon bulguları olmadıkca sistemik antibiyotik tedavisi başlanmaz. Sistemik antibiyotik uygulaması daha çok gram pozitiflere karşı yapılır. Yarada yeşil renkli akıntı gram negatif enfeksiyonu gösterir ve tedavisinde lokal yara bakımı daha etkilidir.

10. İlk tedaviden sonra iyileşmeyen tüm hastalara biolojik terapinin göz önüne alınması; yara iyileşmesini sağlamada growth faktörlerin önemi son zamanlarda gösterilmiştir. PDGF’nin düşük yan etkilerle efektif olduğu görülmüştür. Ayrıca GM-CSF ‘nin granulasyon doku oluşumunu stimüle etmede özellikle faydalıdır. Apligraf (iki tabakalı insan doku ekivalanı) insan keratinositleri ve fibroblastlardan oluşmuştur ve basınç ülserleri dahil geniş yüzeyli yaraları iyileştirmede efektif olduğu ispat edilmiştir. İnsan deri ekivalanları yaraya ilave fibroblast ve keratinosit temin ederler. Bu tedaviler yaranın kapanmasında yardımcı olurlar.

11. Fizik tedavi; kontraksiyonların önlenmesinde, DVT’lerin önlenmesinde, respiratuar komplikasyonların azaltılmasında ve mental durumun iyileştirilmesinde önemlidir. Uzun süreli felçlerde adeleler ve eklem kapsüllerindeki kısalma nedeni ile eklem kontraktürleri gelişir. Kontraktürlerin düzeltilebilmesi için yoğun bir fizik tedavi uygulanmalıdır. Fizik tedavi yetersiz kalırsa cerrahi olarak kapsülotomi ya da tenotomiler gerekebilir.

12. Palyatif bakım; palyatif bakım gören hastaların bası yaraları %79 oranda sakral bölgededir. Palyatif bakım gören hastaların çoğu cerrahi tedaviye uygun olmayabilir, bu özellikle eve bağımlı hastalar için geçerlidir. Bu hastalarda tedavi ağrının giderilmesi ve ülser
progresyonunu durdurmadan ibarettir.

Uygun yara bakımı, basının ortadan kaldırılması ve beslenme durumunun düzeltilmesi ile çoğu yüzeyel ülserler kısa sürede iyileşebilirler. Derin yaralarda ise ancak çok uzun süreli pansumanla kapanma sağlanabilir. Pansuman malzemelerinin hızla gelişmesi, cerrahi girişimin yol açtığı morbidite ve sonrasındaki yüksek tekrarlama oranları hekimleri olabildiğince konservatif tedaviye yöneltmektedir. Yine aynı nedenlerle plastik cerrahlara danışılmadan konservatif yara tedavisi yapılmaktadır. Bu yaklaşım genellikle hastanın uzun süre hastanede yatmasına, yarasının düzelmemesine, epitelize olsa bile dayanıksızlığı nedeni ile kısa sürede tekrarlamasına yol açmaktadır. Bası yaralarının tedavisi son aşamada cerrahidir. Konservatif tedavi yapılacaksa bile bu bir plastik cerrah tarafından yapılmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Bası yaralarında cerrahi tedavi eksizyonel debridman, kemik çıkıntıların uzaklaştırılması ve yaranın kalıcı bir örtü ile örtülmesinden oluşur. 1956 yılında Conway ve Griffith tarafından belirlenen ilkeler halen geçerlidir:
1. Bası yarasının, etrafındaki bursa ve varsa heterotopik kalsifikasyonlarla birlikte total eksizyonu.
2. Enfekte olmuş kemik parçalarının ve ileride basıya yol açabilecek kemik çıkıntılarının uzaklaştırılması.
3. Dikkatli hemostaz ve vakumlu yara drenajı. Debridmandan sonra hemostazın sağlanamadığı durumlarda yaranın kapatılması 24 saat geciktirilebilir.
4. Tüm ölü boşlukların iyi kanlanan kas, kas- deri ya da fasyokütan fleplerle doldurulması.
5. Yaranın büyük lokal fleplerle kapatılması ve fleplerin, dikiş hatları ağırlık taşıyan bölgelerden geçmeyecek ve gelecekte başka fleplerin hazırlanmasına engel olmayacak şekilde planlanması.
6. Donör alanların gerginliğe yol açmayacak şekilde, gerekirse deri grefti ile kapatılması.

Ameliyat Öncesi Hazırlık

Başarılı sonuç elde edebilmek için hastanın sistemik olarak ve yaranın lokal olarak hazırlanmış olması gerekir. Hastanın genel durumu stabil olmalıdır. Malnütrisyon ve anemi düzeltilmiş olmalı, laboratuar değerleri normal olmalı ve eşlik eden enfeksiyonlar tedavi edilmiş olmalıdır. Lokal olarak yaradaki tüm nekrotik dokular temizlenmiş olmalı, sağlıklı bir granulasyon dokusu bulunmalı ve yara küçülme eğilimine girmiş olmalıdır. Yara kontaminasyonunun kontrol edilemediği durumlarda geçici ya da kalıcı kolostomi açılabilir. Ancak ameliyat öncesinde barsak temizliği yapılıp sonrasında ilaçlarla konstipasyon yaratılması genellikle yeterlidir. Cerrahi sırasında endotrakeal genel anestezi tercih edilmelidir. Ameliyat bölgesi anestezik alanda olsa bile adele spazmlarının önlenmesi açısından genel anestezi avantajlıdır. Paraplejik hastalarda genellikle otonom sinir sisteminde de patoloji bulunduğundan, cerrahi sırasında oluşabilecek hipovolemi kompanse edilemez ve kan basıncı ile kalp hızında büyük dalgalanmalar oluşur ve ardından dolaşım şoku gelişebilir. Bu nedenle cerrahi girişim yalnız sedasyonla yapılacak olsa bile, bu anestezi uzmanının gözetimi altında ve iyi bir monitorizasyonla yapılmalıdır. Hastaya ameliyat masasında doğru pozisyonun verilmesi büyük önem taşır. Pozisyon verilirken hem yaranın, hem de flebin hazırlanacağı etraf dokunun tam olarak ortaya konmasına dikkat edilmelidir. Ameliyat sonrasında dikiş hatları gergin olmayacak şekilde pozisyon verilmelidir.

Ülser Eksizyonu

Eksizyon sırasında olabildiğince radikal davranılması, ülserle birlikte tüm nedbeli alanın, ülserin etrafındaki bursanın ve varsa, heterotopik kalsifikasyonların eksizyonu gereklidir. Ülser bursasının sınırları belirlenmeli ve tamamen eksize edilmelidir. Bursanın çok geniş olduğu durumlarda, ülser zemini ve bursa yüzeyini kaplayan granulasyon dokusu kazınarak uzaklaştırılır. Önemli bir seröz akıntı kaynağı olan bu dokunun tamamen uzaklaştırılmaması, fleb altında seroma gelişmesine ve flebin yerine yapışamamasına yol açar. Debridman sonrası dikkatli hemostaz yapılmalıdır. Eğer kanama buna rağmen devam ediyorsa, pansuman yapılıp yaranın kapatılması 24 saat ertelenebilir.

Ostektomi

Enfekte ve ekspoze olmuş kemikler sağlıklı kemik dokuysu görülünceye kadar uzaklaştırılmalıdır. Bası yarasına neden olabilecek kemik çıkıntılar bir osteotom ile eksize edilir. Kemik rezeksiyonunda aşırıya kaçılması kanamaya, iskelet dengesinin bozulmasına ve diğer ağırlık taşıyan noktalarda daha çok bası oluşmasına neden olabilir. Geçmişte kimi yazarlar iskial bası yaralarının tedavisinde total iskiektomiyi savunmuşlardır. Bu işlem nüks oranınn büyük oranda azaltmakla birlikte, karşı taraf iskium üzerinde ülser gelişme sıklığını çok arttırmaktadır. Bilateral iskiektomi yapılan hastalarda ağırlık perine üzerine biner ve bu da perineal ülserasyona ve üretra fistülü gelişmesine yol açar. Bu sebeple iskial ülser tedavisinde artık minimal kemik rezeksiyonu tercih edilmelidir.

Bası Yaralarının Kapatılması

Uygulanacak cerrahi yöntem seçilirken hem hastaya hem de ülsere göre değerlendirme yapılmalıdır. Hastanın paraplejik ya da quadriplejik olması, geri dönüş beklentisi, ileride mobilize olup olmayacağı, kullandığı cihazlar ve destekler, tedaviye gösterdiği uyum, kişisel hijyen durumu seçimi etkiler. Cerrahi kapatma yöntemlerinin temel ilkesi fleplerin olabildiğince büyük planlanması ve ülser bölgesine yeterince sağlam dokunun taşınmasıdır. Planlama yapılırken dikkat edilmesi gereken noktalar yarayı ölü boşluk bırakmayacak şekilde kapatabilmek, ameliyatın bitiminde hangi poziyon verilirse verilsin dikiş hatlarına gerginlik gelmemsini sağlamak, ağırlık taşıyan bölgelere dikiş hatlarının denk gelmemesine dikkat etmek ve insizyonları gelecekte hazırlanabilecek başka fleplere engel olmayacak şekilde yerleştirmektir. Kullanılabilecek yöntemler primer kapatma, deri greftleri, lokal cilt flepleri, kas ve kas-deri flepleri, fasyokutan flepler ve nörosensoriyal fleplerdir. Primer kapatma ve deri greftleri yüksek tekrarlama oranlarına yol açtığından ancak ileride mobilize olması beklenen hastalara uygulanmalıdır. Ülser çevresindeki cilt nedbeli ve endüre olduğundan komşu ciltten küçük deri flepleri genellikle başarısızlıkla sonuçlanır. Bu tür girişimler daha sonra uygulanabilecek fleb seçeneklerini azaltacığından sakıncalıdır. Kas-deri flepleri özellikle derin kavite içeren enfekte yaraların tedavisinde yararlıdır. Böylelikle iyi kanlanan kas dokusu
enfekte sahaya taşınmış olur ve uygulanan sistemik antibiyotiklerin etki edebilmesi sağlanır. Kas dokusu ölü boşlukları doldurmakta fasyokutan fleplere göre daha avantajlıdır. Ağırlık taşıyan bölgeye kalın bir doku desteği sağlanmış olur. Yaranın tekrarlaması durumunda kas- deri flepleri tekrar kaldırılıp ilerletilebilir ya da başka bölgelere çevrilebilir. Buna karşılık, normal insan anatomisinde ağırlık taşıyan kemik çıkıntılarının üzerinde genellikle kas dokusu bulunmaz. Kas-deri flepleri iskemiye hassas adele dokusunun ağırlık taşıyan bölgelere taşınması nedeni ile eleştirilmişlerdir. Diğer dezavantajları yaşlı ve felçli hastalarda adele dokusunun atrofik olması ve hareket edebilen hastalarda işlev bozukluğuna yol açabilmesidir. Bu nedenle, felcin geri dönmesi beklenen hastalarda tercih edilmemelidir. Fasyokutan fleplerde yeterli kan dolaşımına sahiptirler ve iskemiye oldukça dayanıklı olduklarından sağlam bir örtü oluştururlar. Vücudun normal anatomik yapısına daha uygun oldukları için kimi yazarlar tarafından daha çok tercih edilirler. Kaldırılmaları teknik olarak daha kolaydır ve ameliyat sırasında kas-deri fleplerine göre daha az kanamaya neden olurlar. İşlevsel bir bozukluğa yol açmamaları ve ileride adele fleplerinin planlanmasına engel olmamaları ilave avantajları arasındadır. En önemli dezavantajları, derin yaralarda ölü boşluğu doldurmaya yetecek kadar kitle içermemeleridir. Bir diğer yöntem de, bası yaralarının duyusal innervasyonunu omurilik yaralanmasının üzerindeki seviyelerden alan nörosensoriyal fleplerle kapatılmasıdır. Bu amaçla interkostal ada flepleri ve serbest flepler kullanılmıştır. Teorik olarak önemli avantajları olan bu yöntemler, teknik olarak oldukça zor olmaları nedeni ile klinikte fazla bir uygulama alanı bulamamışlardır. Son yıllarda, özellikle sakral bası yaralarının tedavisinde doku genişleticilerinin kullanımına ilişkin makaleler yayınlanmıştır. Açık yara varlığında, kontaminasyon riskinin yüksek olduğu durumlarda ve nedbeli zeminde doku genişletici kullanılması oldukça riskli olmasına karşın, yazarlar bu şekilde sırtın üst bölgelerinden duyusu olan cildin yara üzerine taşınabildiğini savunmaktadırlar.

Ameliyat Sonrası Bakım

Ameliyat sonrası bakım esas olarak ameliyat öncesi hazırlığın devamı şeklindedir. Hastanın yeterli beslenmesi sağlanır, kan değerleri sık sık kontrol edilerek normal düzeylerde tutulur, gerekirse kan verilir. İyi hemşire bakımı büyük önem taşır. Hastalar ameliyat sonrası mümkünse hava dolaşımlı bir yatakta tutulmalıdır. Eğer bu yoksa, normal yatakta yüzüstü yatırılmalı ve yeni yara açılmaması için 2 saat de bir çevrilmelidir. Yara kontaminasyonunu önlemek amacıyla erken dönemde konstipe olmasını önlemek için kodein gibi ilaçlar verilir. Cerrahi sirasında bakteriemi oluşabileceğinden ameliyat sırasında başlanan antibiyotik tedavisine 7 gün daha devam edilir. Vakumlu drenler 7-10 gün yerlerinde tutulur ve seröz drenaj tamamen kesilmeden alınmazlar. Bu, fleplerin yerlerin yapışması ve enfeksiyon gelişmemesi açısından büyük önem taşır. Dikişler 14-21 gün sonra alınmalıdır. Dikiş hatları Her gün kontrol edilmeli ve gerginlik oluşmamasına dikkat edilmelidir. Dördüncü haftanın sonunda hastanın kısa sürelerle ameliyat sahasının üzerine yatmasına izin verilir. Bu süre zamanla artırılır ve hasta normal aktivitesine döner. Bası yarası tedavisinin uzun dönemde başarılı olabilmesi için en önemli nokta, hastanın ve hasta yakınlarının kendi üzerine düşen sorumluluğun bilincine varmasıdır Hastanın pozisyonunu sık sık değiştirmesi, kişisel bakımını sürdürmesi ve ameliyat bölgesini iyi kontrol etmesi gerekir. ideki rolü belli değildir ve ancak cerrahi uygulanmayan hastalar için düşünülebilir.


Google+
kutlusevin
Prof. Dr. Kutlu Sevin

doktora sor

Muayenehane:
Filistin sokak 9/8 Gaziosmanpaşa Ankara
Tel: 0 532 274 4366
Hastane:
Ankara Tıp Fakültesi
Estetik Plastik Cerrahi Kliniği
Öğretim Üyesi

İlgili Konular


Yasal Uyarı

Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.

--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!

Gizlilik Sözleşmesi