Bası Yarası Dekübitüs Prof. Dr. Kutlu Sevin

Bası Yarası Dekübitüs

Dokuların uzun süreli basınç altında kalmasına bağlı olarak gelişen ve daha çok vücudun kemik çıkıntılarının üzerinde gözlenen iskemik doku kaybı bası yarası ya da dekübitüs olarak isimlendirilir. Latince yatmak anlamına gelen decumbere sözcüğünden türetilmiş olan dekübitis ülseri ve yatak yarası terimleri de bası yarası ile eşanlamlı olarak kullanılmakla beraber bası yaraları sadece yatan hastalarda değil tekerlekli iskemle ile dolaşan hastalarda da gözlendiğinden yetersiz kalmaktadır. Bu yaraları gelişmesindeki en önemli etken basınç olduğundan bası yarası terimi
en doğru isimlendirme olarak kabul edilmektedir. Bası yaraları, uzun ya da kısa sürelerle yatağa bağımlı kalan hastalar da ortaya çıkabilen önemli sorunlardan birisidir. Aslında önlenebilir bir komplikasyon olmasına rağmen, hastanın primer sorununa yoğunlaşmış tedavi ekibinin ve hastanın sıklıkla gözünden kaçar ve hemen hemen bütün felçli hastalarda en azından bir dönem ortaya çıkar. Basit önlemlerle korunabilecek olan bası yaralarının, oluştuğu
takdirde tedavisi son derce güçtür ve hastanın yaşam süresini ve kalitesini kötü yönde etkiler. Karmaşık bir doku yıkımı sürecine bağlı olarak gelişen bası yaralarının tedavisi de karmaşık ve pahalıdır. Plastik cerrah, genel cerrah, ortopedist, dahiliyeci,nörolog, beslenme uzmanı, fizyoterapist gibi uzmanlardan oluşan multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

Tarihçe

Bası yaralarının varlığı çok eskiden bilinmesine karşın, etyolojiye yönelik ilk görüşler 19. yüzyıla aittir. 1853 yılında Brown-Sequard, paraplejik hayvanlar üzerinde yaptığı çalışmada basınç önlendiği ve kuru tutulduğu takdirde yara açılmadığıını, açılmış olan yaraların da normal hızda iyileştiklerini gözlemiş ve bası yaralarının gelişmesinde en önemli etkenlerin basınç ve nem olduğunu ileri sürmüştür. Paget 1873’de temel etyolojik etkenin basınç olduğunu tekrarlamış ve yatak yaralarını dokunun basınca bağlı olarak “ çürümesi ve dökülmesi” olarak tanımlamıştır. Charcot ise 1879 yılında doku nekrozuna neden olarak sinir yaralanması sonrasında salgılanan nörotrofik faktörleri göstermiş ve bası yaralarının paraplejinin kaçınılmaz sonucu olduğunu ileri sürmüştür. Bundan sonraki döneme bu görüş hakim olmuş ve bası yaralarının tedavisine kalkışılmamıştır. Leyden(1874) ve Munro(1940) duyusal ve otonomik kontrol kaybının periferik reflekslerde azalmaya neden olduğunu, bunun da cilt ülserasyonuna neden olduğunu ileri sürmüşler. Charcot ve Munro tarafından belirlenen bu karamsar yaklaşımın hakim olduğu dönemde, Küster(1908) ve Ascher(1928) ülserlerin oluşumunda ve genişlemesinde bakteriel enfeksiyonun önemine dikkat çekmişlerdir. Birinci Dünya Savaşı sırasında ve sonrasında karşılaşılan çok sayıda paraplejik hastada iyi bakım ile ülser gelişmediğinin gözlenmesi
ve yatak yaralarının yalnız paraplejiklerde değil başka ağır hastalıklarda da geliştiğinin farkedilmesi tedaviye yönelik olumsuz tutumun değişmesine yol açmıştır. İkinci Dünya Savaşı sonrasında cerrahide kaydedilen büyük atılım ve kuşkusuz antibiyotiklerin gelişmesi cerrahlara bu yaraların kapatılabileceği konusunda cesaret vermiştir. 1938 yılında Davis, iyileşmiş ülserlerde nedbenin uzaklaştırılarak kalın bir flep dokusu ile örtülmesi kavramını ortaya atmıştır. Mulholland ve arkadaşları 1943 yılında yaptıkları çalışmada bası yaralarının
iyileşmesinde beslenmenin ve pozitif azot dengesinin kurulmasının önemini göstermişlerdir. Lamon ve Alexander 1945 yılında koruyucu sistemik antibiyoterapi altında cerrahi olarak kapatılan ilk bası yarası olgusunu bildirmişlerdir. Bu tarihten sonra bası yaralarının cerrahi olarak kapatılması genel kabul görmüştür ve kapatmak için tek pediküllü büyük lokal flepler tercih edilmiştir. Ger(1971) kas fleplerinin defekt içine transpozisyonunu ve üzerinin greftlenmesini önermiş, Mathes ve Nahai(1979) ise bu amaçla kas-deri fleplerinin kullanım prensiplerini ortaya koymuşlardır. Böylece bası yaralarının daha kalın ve daha iyi kanlanan dokularla kapatılması mümkün olmuştur. Dibbell(1974) ve Daniel(1976) adlı araştırmacılar bası yarası gelişen bölgeye duyusal innervasyonlu deri flebi aktarımını gerçekleştirerek, hastanın rehabilitasyonu ve cerrahi tedaviden sonra tekrarlamanın önlenmesine yönelik yeni bir strateji geliştirmişlerdir.

Epidemiyoloji

Bası yaralarının insidansını tam olarak belirleyebilmek güçtür. Görülme sıklığı incelenen hasta grubuna göre değişiklik gösterir. 1994 yılında yapılan büyük ölçekli bir prevalans çalışmasında hastanede yatan hastaların %9’unda, yoğun bakım birimlerinde yatan hastaların ise %11.1’inde bası yarası geliştiği saptanmıştır. Bası yaraları kronik hastaların bir sorunu gibi görünse de, ülserlerin başlangıcı genellikle hastalıkların akut dönemine rastlar. Bunun nedeni akut hastalık sırasında dikkatlerin hastanın birincil sorununa yönelmesi ve ülser gelişme riskinin sıklıkla dikkate alınmamasıdır. Ülserlerin %63’ü hasta henüz hastanede yatmakta iken gelişmektedir. Kardiovasküler hastalıklar sırasında %41, akut nörolojik bozukluklar sırasında %27 ve ortopedik yaralanmalar sonrasında %15 sıklıkta bası yarasının geliştiği bildirilmiştir.
Omurilik yaralanması olan hastalarda bası yarası gelişme sıklığı önceleri çok yüksekken, iyi hasta bakımı ve gelişmiş rehabilitasyon merkezleri sayesinde büyük ölçüde azalmıştır. İkinci dünya savaşı sırasında omurilik yaralanması olan askerlerde bası yarası insidansı %85 gibi yüksek değerlerde iken, yakın tarihli bir çalışmada paraplejik hastalarda insidans %20, quadriplejiklerde ise %26 olarak bildirilmiştir. Omurilik yaralanmasından sonraki 5 yıl içerisinde bası yarası prevalansı %20-30 kadardır. Bası yaralarının %10’u mobilize hastalarda gözlenirken, %53’ü yatağa bağımlı hastalarda, %37’si tekerlekli sandalye kullananlarda gelişmektedir.

Etyoloji

Bası yaralarının gelişmesindeki en önemli etken basınçtır. Yumuşak dokuların basınç altında kalarak sıkışmaları iskemiye neden olur ve basınç engellenmezse nekroz ve ülserasyon gelişir. Felçli hastalardaki his kusuru ve motor kayıp, basıncın algılanamamasına ve ortadan
kaldırılamamasına yol açar. Nem, enfeksiyon, sürtünme ve hastanın taşınması sırasında ortaya çıkan makaslama kuvvetleri gibi ekstrensek faktörler ile hastanın genel durum bozukluğu, malnutrisyon, ileri yaş, diabet ve ödem gibi intrensek faktörler de dokunun dayanıklılığını azaltarak bası yaralarının gelişmesini kolaylaştırır. Landis 1930 yılında yaptığı mikroenjeksiyon çalışmasında prekapiller arteriollerdeki kan basıncını 32 mmHg olarak belirlemiştir. Buna göre, doku basıncı bu değeri aştığında kapiller yatağa kan akımı engellenecek ve doku iskemisi oluşacaktır. Basınca en fazla maruz kalan bölgeler kemik çıkıntıların üzerinde bulunan yumuşak dokulardır. Lindan 1965 yılında çeşitli pozisyonlardayken vücudun maruz kaldığı basınçları hesaplamıştır. Buna göre sırtüstü yatar durumdayken sakrum, kalçalar ve topuklarda 40-60 mmHg, otururken ise iskiadik tüberküller üzerinde 75-100 mmHg basınç oluşmaktadır. Bası yarası açılmasında basıncın şiddeti kadar süresi de önemlidir. Kosiak köpekler üzerinde yaptığı 1959 tarihli çalışmasında 2 saat boyunca uygulanan 70 mmHg basıncın geri dönüşü olmayan doku hasarına yol açtığını göstermiştir. Uzun süreli düşük şiddette basıya maruz kalma ya da kısa süreli yüksek şiddette bası benzer doku hasarına yol açabilir. Basının kısa süreli de olsa ortadan kalkması, dokunun dayanma gücünü büyük ölçüde arttırır. Basınçtan değişik dokular farklı oranlarda etkilenirler. Bunun nedeni gerek dokuların basınca karşı hassasiyetlerinin farklı olması, gerekse basıncın farklı doku derinliklerine farklı yansımasıdır. Doku içi basınç ölçümleri basıncın kemiğe komşu derin dokularda daha geniş bir alanda etkili olduğunu, yüzeyde ise daha dar bir bölgeye yansıdığnı göstermektedir. Böylelikle, derinde yer alan ve iskemiye dayanaksız olan kas dokusunda hem daha erken, hem de daha büyük bir nekroz gelişirken, yüzeydeki cilt fazla etkilenmez. Derine doğru genişleyen bir koni şeklinde gelişen bası yaralarında, cilt ülseri buzdağının görünen kısmı gibidir ve esas hasar daha derindedir. İdrar inkontinansı nedeni ile paraplejik hastaların ıslak kalmaları sık karşılaşılan bir durumdur. Nem, cildin masere olmasına neden olur ve basıya uğrayan dokularda ülser gelişimini kolaylaştırır. Sürtünme de benzer şekilde cilt bütünlüğünü bozarak bası yaralarının açılmasının kolaylaştırır. Bir dönem bası yaralarının en önemli nedenlerinden birisi olduğu düşünülen makaslama kuvvetleri, hastanın
yatakta yukarı çekilmesi ya da oturur pozisyondayken aşağı doğru kaymasına bağlı olarak ortaya çıkar. Bu durumun adeleden cilde gelen perforan damarların kopmasına yol açtığı ve cilt beslenmesini bozduğu düşünülmekte idi. Ancak Dinsdale bu mekanizmanın geçerli olmadığını ve epidermis üzerindeki doğrudan mekanik ekinin ülser gelişmine yol açtığını ileri sürmüştür. Bası yaralarının oluşmasını kolaylaştıran etkenlerden birisi de enfeksiyondur. 1942’ de Groth bakteriyemi varlığında bası altında kalan bölgelerde bakterilerin yerleşerek lokal enfeksiyona neden olduğunu göstermiştir. Ayrıca, kontamine yaralara bası uygulandığında bakterilerin 100 kat daha hızlı çoğaldıkları da bildirilmiştir. Bası yaralarına hemen her zaman bakteriel enfeksiyon da eşlik eder. Bunun nedeni lenfatik akımın bozulmuş olması, iskemi ve bağışıklık sistemlerindeki bozukluklardır. Paraplejik hastalarda özellikle erken dönemde yaygın bir doku ödemi gelişir. Kas fonksiyonlarının durmasına bağlı olarak lenfatik akımın bozulması bunun ana nedenlerinden birisidir. Ayrıca basınca bağlı olarak salınan enflamatuar mediyatörler de ödemi arttırır. Artmış ödem interstisyel basıncı arttırır. Buna eksternal basıncın da etkilenmesiyle kapiller kan akımı durur ve iskemik süreç başlar.
Bunlara ilave olarak, hastanın genel durumunun bozuk olması, negatif azot dengesinin gelişmiş olması, yaşının ileri olması, diabet ya da bağ dokusu hastalıkları gibi yara iyileşmesini etkileyen patolojilerin varlığı ve rehabilitasyona başlanmasına engel olabilecek başka yaralanmaların da olması bası yaralarının açılmasını kolaylaştırır.

Patoloji

Bası yaraları her ne kadar kronik lezyonlar olarak düşünülse de akut bir başlangıç dönemi mevcuttur. Akut dönemde basıya maruz kalan ciltte kızarıklık gelişir ve bunu sırasıyla endurasyon, bül gelişimi, siyanoz ve doku nekrozu izler. Akut dönemde basıyı ortadan kaldırmaya yönelik önlemlerin alınması ile ülser gelişimi önlenebilir. Endurasyon aşamasında lezyonlar lokal abse formasyonuyla karıştırılabilir. Drenaj amacı ile yapılacak bir insizyon enfeksiyon gelişimine yol açarak ülser oluşumunu kolaylaştırabilir. Kronik dönemde cilt, ciltaltı, yağ,fasya ve adeleyi içeren derin bir doku harabiyeti gözlenir. Altta bir eklem varsa nekroz sinovial membranı ve eklemi de içerebilir. İlerlemiş olgularda kemikte osteomyelit, dislokasyonlar ve patolojik kırıklar gözlenebilir. Bazen bası yarasının üzeri ince ince parlak bir epitelle örtülmüş olabilir. Lezyonun çevresinde geniş bir nedbeli alan bulunur. Derin ve geniş ülserlerde epitel ilerlemesi durur ve yara kenarları kalınlaşarak içeri kıvrılır. Ülser zemini genellikle soluk renkli pürülan bir granulasyon dokusu ile örtülüdür. Bakteriyel invazyon ve doku yıkımı nedeni ile genellikle kötü kokulu akıntı mevcuttur. Geniş ülserlerde sürekli akıntıya bağlı olarak protein kaybı ve anemi gelişebilir. Gelişme şekline göre bası yaraları iki gruba ayrılabilir. Basının yanısıra sürtünme, nem, makaslama kuvvetleri gibi etkenlerin yol açtığı tipte lezyon ciltte başlar ve önlem alınmazsa derin dokulara doğru ilerler. Basıya bağlı gelişen tipinde ise ciltte kızarıklık ya da küçük bir ülserasyon gözlenmesine karşın koni şeklinde genişleyen büyük bür harabiyet vardır. Gelişme şeklindeki farklılıklar bası yaralarının evrelendirmesini güçleştirmektedir. Yine de tanının standardize edilebilmesi açısından evrelendirme faydalıdır. Aşağıda Amerikan Ulusal Basınç Ülser Tavsiye Paneli’nin sınıflandırması görülmektedir.

Stage 1: İntakt derinin eritemi veya intakt epidermis, cilt bütünlüğünü korumuş, ciltte bastırmakla solmayan kızarıklık mevcut.
Stage 2: Epidermis, dermis ya da ikisini birden içeren cilt kaybı . Ülser yüzeyeldir ve klinik görünümü abrazyon, bül ya da sığ bir krater şeklinde olabilir. Nekrotik doku veya drenaj mevcut olabilir.
Stage 3: Derinin tam kat kaybıdır. Subkutan dokuyuda içerebilir, fakat fasya intakttır, ülser derin bir krater oluşturmuştur.
Stage 4: Derinin tam kat kaybıdır ve altında yoğun bir destrüksiyon, doku nekrozu ve kas,kemik veya destek dokusunda hasar vardır. (örn: tendon, eklem kapsulü) stage 4 ülserler ile birlikte zaman zaman sinüs traktlarıda görülebilir.

Klinik

Bası yaralarının açılabileceği yerleri önceden bilmek, korunma açısından önem taşır. Basıya uğrayan her yerde gelişebilmekle birlikte, bası yaralarının en sık gözlendiği bölgeler sakrum, topuklar, iskium ve trokanterlerdir. Daha az sıklıkla dirsekler, skapulanın üzeri, oksipital bölge, omuzlar ve dizlerde de görülebilir. Ancak ,ülserlerin yerleri hastalığın aşamasına, felcin tipine ve hastanın pozisyonuna göre değişir. Yatağa bağımlı bir hastada pencerenin ya da televizyonun konumu bile ülserlerin gelişme yerlerini etkileyebilmektedir. Lumbosakral bölgedeki iyileşmeyen yaraların dağılımından sadece basınç sorumlu değildir. Örneğin skapuladan daha az basınca maruz kalan sakrum bası yarasının çok sık görüldüğü bir yerdir. Deneysel olarak gösterilmiştir ki anjiogenik cevap , anatomik lokalizasyona bağımlıdır ve alt ekstremitelerde yukarıya göre azalmıştır. Ayrıca rapor edilmiştir ki; yara iyileşmesi lumbosakral alanda daha yavaştır. Bu, muhtemelen bu bölgedeki azalmış anjiogenik cevap sonucudur. Omurilik yaralanmasının tipide bası yaralarının gelişmesinde önemlidir. Tam kesi olan hastalarda rehabilitasyona erken başlanarak ülser gelişimine karşı önlem alınabilirken, kısmi kesilerde ya da omurilik bütünlüğünün korunduğu yaralanmalarda hasta immobilize
edildiğinden yara daha kolay açılmaktadır. Omurilik yaralanmasından sonraki ilk haftalarda genellikle flasid felç mevcuttur. Hasta sırtüstü yatar konumdadır ve arasıra yanlara döndürülmektedir. Bu dönemde yara açılması beklenen bölgeler sakrum, topuklar, belki oksipital bölge ve trokanterlerdir. Eğer hastada spastisite gelişirse sakral ve trokanterik ülserlere ek olarak medial kondüller ve medial malleolar üzerinde ülser gelişebilir. Hastanın yatakta oturmasına izin verildiğinde sürtünme ve makaslama kuvvetleri de devreye girer ve iskial tüberküller üzerinde kolaylıkla yaralar açılabilir. Tekerlekli iskemleye geçildiğinde iskial tüberküller üzerinde bası daha da artar. Bu hastalarda sürekli sarkmaya bağlı olarak ayaklardaki ödem artar ve tekerlekli iskemlenin ayaklığına dayanan topuk arkası, atak tabanı ve parmakların lateral kenarlarında bası yaraları açılabilir.

Tedavi

Bası yarası olan yatağa bağımlı hastalar, bası yarası olmayan yatağa bağımlı hastalara göre iki kat daha fazla ölüm riskine sahiptir. Eğer bası yaraları usulüne uygun ve bilgili bir şekilde, görülür görülmez tedavi edilirlerse hemen hemen bütün stage 4 ülserlerden kaçınılabilir. Bunu dışında böyle bir tedavi rejimiyle stage 4 ülserlerden kaynaklanan tedavi maliyetleri, komorbiditeler ve mortalitelerden de kaçınılabilir. Bası yaraları sıklıkla yetersiz tedavi edilirler. ABD’ de bası yarası prevalansı 1.3 milyon ile 3 milyon arası olduğu tahmin edilmektedir. Bası yarası insidansı ise hospitalize hastalarda %5-10, spinal cord injury si olan hastalarda ise %39’ a kadar çıktığı görülmektedir.
Maliyet: Bası yaraları yara başına 20.000 ile 70.000 dolar arasında değişen en yaygın hastane masrafını oluşturmaktadır. Ayrıca birlikte görülen komplikasyonlarla beraber masraf her hasta için 200.000 dolar’ı geçmektedir. İngiltere’ de bası yarası hastalık masrafları tahmini; 362 milyon’ dan 2.8 milyar dolar’a kadar değişmekte olup , bu da toplam sağlık harcamalarının %1’ine tekabül etmektedir. Açıkca görülüyor ki ciddi bir finansal problemdir. Kritik olarak yaşlı bir hastada küçük bir ülser önemli bir problem olarak algılanmamasına rağmen bu ülser kemiğe invaze olursa sonuç anlamlı olarak artmış maliyet, morbidite ve mortalitedir. Örneğin stage 4’ün tedavi maliyeti, stage 2’ nin tedavi maliyetinden 10 kat daha fazladır. Bunun dışında stage 4’ e ilerleyen yaraların efektif tedavisi zordur. Bası yaraları bir kez oluştuğunda tedavisi son derece güçtür. Cerrahi yöntemlerle kapatılan yaralarda %95’ lere varan yineleme oranları bildirilmiştir. Bu yüzden erken teşhis ve tedavi maliyetin azalması açısından zorunlu olduğu kadar, bu yaraların progresyonunu azaltmada da önemlidir. Aşağıda Colombia ve Virginia Üniversite’leri tarafından yapılan ortak bir çalışmada tanımlanan 12 stepli detaylı bir tedavi protokolü görülmektedir.
1. Mobilitesi sınırlı olan her hasta sakral, iskial trokanterik ve topuk ülseri gelişimi yönünden yüksek riskli olduğu konusunda
bilgilendirilmelidir. Erken görme ve müdahale hayati öneme haizdir. Hastanın bakımından sorumlu tüm klinisyenler başarılı tedavinin sağlanması için tespit edilen tedavi planını takip etmelidir.
2. Sakral, iskial trokanterik ve topuk alanları dahil riskli alanların günlük değerlendirilmesi. Çünkü basınş ülseri 2 saatden az bir sürede de gelişebilir. Bu yüzden günlük değerlendirme çok önenlidir.
3. Mimimum haftada bir kez olmak üzere fotoğraflarla her yaranın objektif değerlendirilmesi ve yara progresyonunun doğru
dökümentasyonu. Bu dökümentasyonda yara alanı, derinliği, bölgesi ve alttaki dokunun zedelenme derecesidir.
4. Deride bir kırılma tespit edilir edilmez uygun bir tedavi protokolunun derhal başlatılması.
5. Tüm non viabl dokuların mekanik debridmanı. İlk debridman ameliyathane şartlarında, uygun ışık, asistans ve koter varlığında yapılması doğrudur. Tüm nekrotik dokular uzaklaştırılır, boşta gezen kemik fragmanları alınır, fibröz septalar parçalanır, enfekte bursalar
açılarak drene edilir, devitalize fasya ve tendonlar eksize edilir. Debridman dan sonra kemik yumuşak bir yüzeyle bırakılmalıdır. Amaç rekonstrükte edilen alana lokal basıncı azaltmaktır. İskial tüberositazdaki osteomyelit vakalarında sadece etkilenen kısım debride edilmelidir. Profilaktik total iskiektomi nadiren gereklidir. Çünkü üretral fistül ile perinel ülserasyon lar gelişebilir. Debridman da bakteriel üremenin teşhisi için spesmen ler alınmalıdır. Doku biopsisi kültür yönünden tercih edilebilir. Eğer bası yarası kemiğe ilerlemişse kemik biyopsisi de yapılmalıdır. Birçok uzman osteomyelitin non invaziv teşhisini tercih etmektedir. Eğer operatif debridman planlanmıyorsa bu yol tercih edilebilir. Bunula birlikte ülserden sıvı aspirasyonu gibi non invaziv metotların doyurucu olmadığı izlenmiştir. Derin ülsere olan vakaların çoğunda osteomyelitis beklenebilir. Kemik biopsisi yapma oranı arttıkca doğru mikrobyolojik teşhis elde etme oranı da artmaktadır. Debridman bir ülserdeki bakteri sayılarınıda azaltır. Eğer sadece enf. varsa veya debridman sonrası sepsis riski varsa antibiyotik endikedir. Debridman dan hemen sonra rekonstrüksiyon uygulanacaksa antibiyotikler zorunludur. Aktif osteomyelitis veya sepsis i olan vakalarda ise preoperatif antibiyotik başlanmalıdır. Debridman dan sonra hemostaz dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Ülser etrafını saran yumuşak dokudaki hiperemi nedeniyle bası yaralı hastalarda postoperatif olarak hematom geliştirme riski vardır. Küçük damarlardan olan kanamalar kuru spançlarla baskılayarak kontrol altına alınabilir.
5. torasik segmentin üstünde spinal cord injury si olan hastalarda özel bir problemdir debridman. Bu hastalarda debridman veya bası yarasının diğer manüplasyonları otonomik hiperrefleksiye sebep olabilir. Bu refleks ise kan basıncını kritik bir seviyeye çıkarır ve buda istenmeyen en tehlikeli semptomdur. Otonomik hiperrefleksinin olduğu durumlarda hastanın manüplasyonu hemen durdurulmalı ve kan basıncı normalize edilmeye çalışılmalıdır. Rekonstrüksiyon düşünüldüğünde debridman ve rekonstrüksiyonun bir seans ta mı yoksa beraber mi yapılacağı düşünülüp karara bağlanmalıdır. Eğer tedavi 2 seansta yapılacaksa mikrobiolojik teşhis için zaman var demektir.Tek seanslı prosedürlerin en büyük avantajı zaman ve kaynakların ihtiyatlı kullanımıdır. Mevcut eğilim tek seanslı yapılacak prosedürler şeklindedir.
6. Efektif uygun pansuman ve nemli bir yara iyileşme çevresinin temini. Etkin bir yara pansuman hazırlığının hedefi drenaj, selülit ya da koku olmaksızın lokal enfeksiyon bulguları olmadan iyi bir vaskülarize granulasyon dokusunun teminidir. Küçük ve yüzeyel olan ülserler,
basının uzaklaştırılması ve iyi yara bakımı ile, alttan dolan granülasyonun çevreden epitelize olması ile kapanabilirler. Topikal yara bakımında amaçlanan yaranın nemli tutulması, yarada oluşan debrisin mekanik olarak uzaklaştırılması ve bakterisidal etki ile lokal enfeksiyonun geriletilmesidir. Pansuman amacı ile kullanılan solüsyonlar arasında serum fizyolojik ile povidon-iyodin, hidrojen peroksit, asetik asit ve sodyum hipoklorid(Dakin solüsyonu) gibi bakterisidal solüsyonlar ve gümüş sülfadiazin sayılabilir. Bakterisidal solüsyonlar enfeksiyonu geriletmekle birlikte doku toksisitesine de yol açtıklarından kullanılmaları tartışmalıdır. Serum fizyolojik bakterisidal etkisinin olmamasına rağmen, doku toksisitesine yol açmadığından ve normal yara iyileşme sürecinin devam etmesini sağlayan fizyolojik bir ortam oluşturduğundan tercih edilebilecek en iyi solüsyondur Pansumanın etkili olabilmesi için gazlı bezlerin yara içine doldurulması ve 6-8 saatde bir değiştirilmesi gerekmektedir. Pansumanın bakterisidal etkisi mekanik etkiye bağlıdır. Bu tür geleneksel pansuman yöntemleri yarada hızlı bir düzelme sağlamasına karşın oldukca zaman alıcıdır ve çok sayıda elemanın pansumanla uğraşmasına neden olur. Diğer pansuman yöntemleri arasında tam ve yarı kapayıcı pansumanlar sayılabilir. Ancak bunlar sadece yüzeyel ve enfekte olmayan ülserlerde kullanılabilirler.

7. Bütün beslenmesi eksik hastalara agresif beslenme desteği. Hastanın nutrisyonal statüsü özellikle bir endokrinolog eşliğinde basınç ülseri saptanır saptanmaz baştan sona değerlendirilmelidir. Düzenli kan testleri ve vücut ölçümleri yapılmalı ayrıca albumin ve prealbümin seviyesi normal olmayan her hasta dökümente edilmiş bir tedavi planı ile takip edilmelidir. Serum albumin en az 2g/ 100 ml olmayan hiçbir hastaya mecbur kalmadıkca cerrahi girişim planlanmamalıdır. Dışkı kontaminasyonu bası yaralarının tedavisinde önemli bir
sorun olduğundan düşük posalı besinler tercih edilmelidir. Ayrıca yeterli doku oksijenizasyonunun sağlanması açısından hemoglobin değerlerinin yüksek tutulması önemlidir.

8. Yaranın ve diğer yüksek riskteki alanların basınçtan kurtarılması; Basının etkisinin giderilmesine yönelik çabalar hastanın kliniğe kabul edilmesi ile başlar, ameliyat masasında devam eder ve ömür boyu sürer. Yatan hastaların pozisyonu 2 saatde bir değştirilmeli, uyuma
esnasında yüzüstü pozisyon tercih edilmelidir. Tekerlekli sandalye kullanan hastalara her yarım saat de bir kollarından güç alarak kendilerini yukarı çekmeleri ve böylelikle doku perfüzyonuna izin vermeleri öğretilmeli, 2 saatden uzun süreli iskemle kullanımından kaçınmaları öğretilmelidir. Uygun pozisyon verme tekniklerinin ihtiyatlı kullanımının yanısıra, basıncı ve sürtünmeyi azaltmak için dizayn edilmiş destek yüzeyleri kullanılmalıdır. Amaç, hastanın ağırlığını eşit olarak dağıtmak ve idealde vücudun hiçbir bölgesinde 32 mm’Hg ‘ dan daha yüksek basınç oluşmasına izin vermemektir. Bu sistemler dinamik ve statik olarak iki başlık altında toplanabilirler. Statik olanlar arasında çeşitli destekleyici pansuman malzemeleri, sünger ya da silikon jel gibi maddelerden yapılmış yastıklar ve şilteler, yumurta kapları ve koyun pöstekisi sayılabilir. İçlerinde Dacron ya da Acrilon gibi emici olmayan bir destek taşıyan pansuman malzemeleri kirlendikce değiştirilmeleri gerektiğinden çok pahalıdır ve zaman kaybına neden olurlar. Silikon jelden imal edilmiş oturma yastıkları ve destekler pahalı olmalarına karşın basıncı iyi dağıttıkları için faydalıdırlar. Dinamik cihazlar arasında güncel olarak kullanılanlar hava dolaşımlı yataklardır. Bunlar arasında en iyisi Clintron yataklardır, ancak çok pahalı olması kullanımını kısıtlamaktadır. Deride herhangi bir kırılma olduğunda basınç giderme sistemleri hemen başlatılmalıdır. Bu tür yataklar veya spançlar basıncı azaltarak kan akımın artırırlar. Bu tür yatakların veya spançların kullanımı esnasında hasta pozisyon değişikliğine ihtiyaç duymaz. Hastaya yaranın üzerinde yatmamasını öğütlemek pratik olmadığı gibi, bu yeni basınç ülserlerinin oluşumuna da sebep olur.günümüzde hangi yatağın ideal olduğu bilinmemektedir. Bununla beraber iki faktör , yani basınç giderilmesi ve kan akımının artırılması faktörü iyi bir yatak yüzeyi tespitinde önemli faktördür. Yatak yüzeyinin seçimi yara iyileşme rejiminin önemli bir kısmıdır.

9. Drenaj ve selülitin eliminasyonu; ülserde ki enfeksiyon çevre dokulara yayıldığında sellülit olur. Nemli pansumanlar ve antibiyotiklerin kullanımyla bütün sellülitler elimine edilmelidir. Enfeksiyon diğer muhtemel bulgusu olan drenaj da elimine edilmelidirler. Bası yarası olan hastalarda sıklıkla eşlik eden bir üriner sistem ya da solunum yolu enfeksiyonu bulunur. İdrar sondası sık değiştirilmeli, diafragma felci olan hastalarda iyi hidrasyon ve solunum rehabilitasyonu yapılmalıdır. Bası yaralarında sistemik antibiyotik tedavisi tartışmalıdır. Doğru bir sonuç elde edebilmek için yaradan biopsi alıp kantitatif kültür yapılması gerekir. Ancak bu klinikte kolay uygulanabilir bir yöntem değildir. Bu nedenle başka bir nedene bağlanamayan sistemik enfeksiyon bulguları(lökositoz,ateş) ya da yara çevresinde kızarıklık, hassasiyet ve ısı artışı, kötü kokulu akıntıda artma gibi lokal enfeksiyon bulguları olmadıkca sistemik antibiyotik tedavisi başlanmaz. Sistemik antibiyotik uygulaması daha çok gram pozitiflere karşı yapılır. Yarada yeşil renkli akıntı gram negatif enfeksiyonu gösterir ve tedavisinde lokal yara bakımı daha etkilidir.

10. İlk tedaviden sonra iyileşmeyen tüm hastalara biolojik terapinin göz önüne alınması; yara iyileşmesini sağlamada growth faktörlerin önemi son zamanlarda gösterilmiştir. PDGF’nin düşük yan etkilerle efektif olduğu görülmüştür. Ayrıca GM-CSF ‘nin granulasyon doku oluşumunu stimüle etmede özellikle faydalıdır. Apligraf (iki tabakalı insan doku ekivalanı) insan keratinositleri ve fibroblastlardan oluşmuştur ve basınç ülserleri dahil geniş yüzeyli yaraları iyileştirmede efektif olduğu ispat edilmiştir. İnsan deri ekivalanları yaraya ilave fibroblast ve keratinosit temin ederler. Bu tedaviler yaranın kapanmasında yardımcı olurlar.

11. Fizik tedavi; kontraksiyonların önlenmesinde, DVT’lerin önlenmesinde, respiratuar komplikasyonların azaltılmasında ve mental durumun iyileştirilmesinde önemlidir. Uzun süreli felçlerde adeleler ve eklem kapsüllerindeki kısalma nedeni ile eklem kontraktürleri gelişir. Kontraktürlerin düzeltilebilmesi için yoğun bir fizik tedavi uygulanmalıdır. Fizik tedavi yetersiz kalırsa cerrahi olarak kapsülotomi ya da tenotomiler gerekebilir.

12. Palyatif bakım; palyatif bakım gören hastaların bası yaraları %79 oranda sakral bölgededir. Palyatif bakım gören hastaların çoğu cerrahi tedaviye uygun olmayabilir, bu özellikle eve bağımlı hastalar için geçerlidir. Bu hastalarda tedavi ağrının giderilmesi ve ülser
progresyonunu durdurmadan ibarettir.

Uygun yara bakımı, basının ortadan kaldırılması ve beslenme durumunun düzeltilmesi ile çoğu yüzeyel ülserler kısa sürede iyileşebilirler. Derin yaralarda ise ancak çok uzun süreli pansumanla kapanma sağlanabilir. Pansuman malzemelerinin hızla gelişmesi, cerrahi girişimin yol açtığı morbidite ve sonrasındaki yüksek tekrarlama oranları hekimleri olabildiğince konservatif tedaviye yöneltmektedir. Yine aynı nedenlerle plastik cerrahlara danışılmadan konservatif yara tedavisi yapılmaktadır. Bu yaklaşım genellikle hastanın uzun süre hastanede yatmasına, yarasının düzelmemesine, epitelize olsa bile dayanıksızlığı nedeni ile kısa sürede tekrarlamasına yol açmaktadır. Bası yaralarının tedavisi son aşamada cerrahidir. Konservatif tedavi yapılacaksa bile bu bir plastik cerrah tarafından yapılmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Bası yaralarında cerrahi tedavi eksizyonel debridman, kemik çıkıntıların uzaklaştırılması ve yaranın kalıcı bir örtü ile örtülmesinden oluşur. 1956 yılında Conway ve Griffith tarafından belirlenen ilkeler halen geçerlidir:
1. Bası yarasının, etrafındaki bursa ve varsa heterotopik kalsifikasyonlarla birlikte total eksizyonu.
2. Enfekte olmuş kemik parçalarının ve ileride basıya yol açabilecek kemik çıkıntılarının uzaklaştırılması.
3. Dikkatli hemostaz ve vakumlu yara drenajı. Debridmandan sonra hemostazın sağlanamadığı durumlarda yaranın kapatılması 24 saat geciktirilebilir.
4. Tüm ölü boşlukların iyi kanlanan kas, kas- deri ya da fasyokütan fleplerle doldurulması.
5. Yaranın büyük lokal fleplerle kapatılması ve fleplerin, dikiş hatları ağırlık taşıyan bölgelerden geçmeyecek ve gelecekte başka fleplerin hazırlanmasına engel olmayacak şekilde planlanması.
6. Donör alanların gerginliğe yol açmayacak şekilde, gerekirse deri grefti ile kapatılması.

Ameliyat Öncesi Hazırlık

Başarılı sonuç elde edebilmek için hastanın sistemik olarak ve yaranın lokal olarak hazırlanmış olması gerekir. Hastanın genel durumu stabil olmalıdır. Malnütrisyon ve anemi düzeltilmiş olmalı, laboratuar değerleri normal olmalı ve eşlik eden enfeksiyonlar tedavi edilmiş olmalıdır. Lokal olarak yaradaki tüm nekrotik dokular temizlenmiş olmalı, sağlıklı bir granulasyon dokusu bulunmalı ve yara küçülme eğilimine girmiş olmalıdır. Yara kontaminasyonunun kontrol edilemediği durumlarda geçici ya da kalıcı kolostomi açılabilir. Ancak ameliyat öncesinde barsak temizliği yapılıp sonrasında ilaçlarla konstipasyon yaratılması genellikle yeterlidir. Cerrahi sırasında endotrakeal genel anestezi tercih edilmelidir. Ameliyat bölgesi anestezik alanda olsa bile adele spazmlarının önlenmesi açısından genel anestezi avantajlıdır. Paraplejik hastalarda genellikle otonom sinir sisteminde de patoloji bulunduğundan, cerrahi sırasında oluşabilecek hipovolemi kompanse edilemez ve kan basıncı ile kalp hızında büyük dalgalanmalar oluşur ve ardından dolaşım şoku gelişebilir. Bu nedenle cerrahi girişim yalnız sedasyonla yapılacak olsa bile, bu anestezi uzmanının gözetimi altında ve iyi bir monitorizasyonla yapılmalıdır. Hastaya ameliyat masasında doğru pozisyonun verilmesi büyük önem taşır. Pozisyon verilirken hem yaranın, hem de flebin hazırlanacağı etraf dokunun tam olarak ortaya konmasına dikkat edilmelidir. Ameliyat sonrasında dikiş hatları gergin olmayacak şekilde pozisyon verilmelidir.

Ülser Eksizyonu

Eksizyon sırasında olabildiğince radikal davranılması, ülserle birlikte tüm nedbeli alanın, ülserin etrafındaki bursanın ve varsa, heterotopik kalsifikasyonların eksizyonu gereklidir. Ülser bursasının sınırları belirlenmeli ve tamamen eksize edilmelidir. Bursanın çok geniş olduğu durumlarda, ülser zemini ve bursa yüzeyini kaplayan granulasyon dokusu kazınarak uzaklaştırılır. Önemli bir seröz akıntı kaynağı olan bu dokunun tamamen uzaklaştırılmaması, fleb altında seroma gelişmesine ve flebin yerine yapışamamasına yol açar. Debridman sonrası dikkatli hemostaz yapılmalıdır. Eğer kanama buna rağmen devam ediyorsa, pansuman yapılıp yaranın kapatılması 24 saat ertelenebilir.

Ostektomi

Enfekte ve ekspoze olmuş kemikler sağlıklı kemik dokuysu görülünceye kadar uzaklaştırılmalıdır. Bası yarasına neden olabilecek kemik çıkıntılar bir osteotom ile eksize edilir. Kemik rezeksiyonunda aşırıya kaçılması kanamaya, iskelet dengesinin bozulmasına ve diğer ağırlık taşıyan noktalarda daha çok bası oluşmasına neden olabilir. Geçmişte kimi yazarlar iskial bası yaralarının tedavisinde total iskiektomiyi savunmuşlardır. Bu işlem nüks oranınn büyük oranda azaltmakla birlikte, karşı taraf iskium üzerinde ülser gelişme sıklığını çok arttırmaktadır. Bilateral iskiektomi yapılan hastalarda ağırlık perine üzerine biner ve bu da perineal ülserasyona ve üretra fistülü gelişmesine yol açar. Bu sebeple iskial ülser tedavisinde artık minimal kemik rezeksiyonu tercih edilmelidir.

Bası Yaralarının Kapatılması

Uygulanacak cerrahi yöntem seçilirken hem hastaya hem de ülsere göre değerlendirme yapılmalıdır. Hastanın paraplejik ya da quadriplejik olması, geri dönüş beklentisi, ileride mobilize olup olmayacağı, kullandığı cihazlar ve destekler, tedaviye gösterdiği uyum, kişisel hijyen durumu seçimi etkiler. Cerrahi kapatma yöntemlerinin temel ilkesi fleplerin olabildiğince büyük planlanması ve ülser bölgesine yeterince sağlam dokunun taşınmasıdır. Planlama yapılırken dikkat edilmesi gereken noktalar yarayı ölü boşluk bırakmayacak şekilde kapatabilmek, ameliyatın bitiminde hangi poziyon verilirse verilsin dikiş hatlarına gerginlik gelmemsini sağlamak, ağırlık taşıyan bölgelere dikiş hatlarının denk gelmemesine dikkat etmek ve insizyonları gelecekte hazırlanabilecek başka fleplere engel olmayacak şekilde yerleştirmektir. Kullanılabilecek yöntemler primer kapatma, deri greftleri, lokal cilt flepleri, kas ve kas-deri flepleri, fasyokutan flepler ve nörosensoriyal fleplerdir. Primer kapatma ve deri greftleri yüksek tekrarlama oranlarına yol açtığından ancak ileride mobilize olması beklenen hastalara uygulanmalıdır. Ülser çevresindeki cilt nedbeli ve endüre olduğundan komşu ciltten küçük deri flepleri genellikle başarısızlıkla sonuçlanır. Bu tür girişimler daha sonra uygulanabilecek fleb seçeneklerini azaltacığından sakıncalıdır. Kas-deri flepleri özellikle derin kavite içeren enfekte yaraların tedavisinde yararlıdır. Böylelikle iyi kanlanan kas dokusu
enfekte sahaya taşınmış olur ve uygulanan sistemik antibiyotiklerin etki edebilmesi sağlanır. Kas dokusu ölü boşlukları doldurmakta fasyokutan fleplere göre daha avantajlıdır. Ağırlık taşıyan bölgeye kalın bir doku desteği sağlanmış olur. Yaranın tekrarlaması durumunda kas- deri flepleri tekrar kaldırılıp ilerletilebilir ya da başka bölgelere çevrilebilir. Buna karşılık, normal insan anatomisinde ağırlık taşıyan kemik çıkıntılarının üzerinde genellikle kas dokusu bulunmaz. Kas-deri flepleri iskemiye hassas adele dokusunun ağırlık taşıyan bölgelere taşınması nedeni ile eleştirilmişlerdir. Diğer dezavantajları yaşlı ve felçli hastalarda adele dokusunun atrofik olması ve hareket edebilen hastalarda işlev bozukluğuna yol açabilmesidir. Bu nedenle, felcin geri dönmesi beklenen hastalarda tercih edilmemelidir. Fasyokutan fleplerde yeterli kan dolaşımına sahiptirler ve iskemiye oldukça dayanıklı olduklarından sağlam bir örtü oluştururlar. Vücudun normal anatomik yapısına daha uygun oldukları için kimi yazarlar tarafından daha çok tercih edilirler. Kaldırılmaları teknik olarak daha kolaydır ve ameliyat sırasında kas-deri fleplerine göre daha az kanamaya neden olurlar. İşlevsel bir bozukluğa yol açmamaları ve ileride adele fleplerinin planlanmasına engel olmamaları ilave avantajları arasındadır. En önemli dezavantajları, derin yaralarda ölü boşluğu doldurmaya yetecek kadar kitle içermemeleridir. Bir diğer yöntem de, bası yaralarının duyusal innervasyonunu omurilik yaralanmasının üzerindeki seviyelerden alan nörosensoriyal fleplerle kapatılmasıdır. Bu amaçla interkostal ada flepleri ve serbest flepler kullanılmıştır. Teorik olarak önemli avantajları olan bu yöntemler, teknik olarak oldukça zor olmaları nedeni ile klinikte fazla bir uygulama alanı bulamamışlardır. Son yıllarda, özellikle sakral bası yaralarının tedavisinde doku genişleticilerinin kullanımına ilişkin makaleler yayınlanmıştır. Açık yara varlığında, kontaminasyon riskinin yüksek olduğu durumlarda ve nedbeli zeminde doku genişletici kullanılması oldukça riskli olmasına karşın, yazarlar bu şekilde sırtın üst bölgelerinden duyusu olan cildin yara üzerine taşınabildiğini savunmaktadırlar.

Ameliyat Sonrası Bakım

Ameliyat sonrası bakım esas olarak ameliyat öncesi hazırlığın devamı şeklindedir. Hastanın yeterli beslenmesi sağlanır, kan değerleri sık sık kontrol edilerek normal düzeylerde tutulur, gerekirse kan verilir. İyi hemşire bakımı büyük önem taşır. Hastalar ameliyat sonrası mümkünse hava dolaşımlı bir yatakta tutulmalıdır. Eğer bu yoksa, normal yatakta yüzüstü yatırılmalı ve yeni yara açılmaması için 2 saat de bir çevrilmelidir. Yara kontaminasyonunu önlemek amacıyla erken dönemde konstipe olmasını önlemek için kodein gibi ilaçlar verilir. Cerrahi sirasında bakteriemi oluşabileceğinden ameliyat sırasında başlanan antibiyotik tedavisine 7 gün daha devam edilir. Vakumlu drenler 7-10 gün yerlerinde tutulur ve seröz drenaj tamamen kesilmeden alınmazlar. Bu, fleplerin yerlerin yapışması ve enfeksiyon gelişmemesi açısından büyük önem taşır. Dikişler 14-21 gün sonra alınmalıdır. Dikiş hatları Her gün kontrol edilmeli ve gerginlik oluşmamasına dikkat edilmelidir. Dördüncü haftanın sonunda hastanın kısa sürelerle ameliyat sahasının üzerine yatmasına izin verilir. Bu süre zamanla artırılır ve hasta normal aktivitesine döner. Bası yarası tedavisinin uzun dönemde başarılı olabilmesi için en önemli nokta, hastanın ve hasta yakınlarının kendi üzerine düşen sorumluluğun bilincine varmasıdır Hastanın pozisyonunu sık sık değiştirmesi, kişisel bakımını sürdürmesi ve ameliyat bölgesini iyi kontrol etmesi gerekir.

Erken Postoperatif Komplikasyonlar

Ameliyat sonrasında en sık karşılaşılan komplikasyon hematom gelişmesidir. Erken dönemde farkedidiğiinde mutlaka boşaltılmalı ve iyi drenaj sağlanmalıdır. Gözden kaçtığı durumlarda enfeksiyon gelişmesine, bursa oluşmasına, ülserin yinelemesine ve flep nekrozuna yol açabilir. Geniş yaralarda debridman sonrası kapama işlemi 24 saat ertelenerek hematom gelişme olasılığı azaltılabilir. Seroma oluşumu da sık karşılaşılan komplikasyonlardan birisidir. En önemli nedenleri yeterli debridman yapılmaması, ameliyat sonrasında yarada ölü boşluk kalması ve erken dönemde uygun olmayan mobilizasyon sonucu devreye giren makaslama kuvvetlerinin etkisi ile flebin yara yatağından ayrılmasıdır. Seroma oluşumunu önlemekiçindebridman sırasında ülser bursası tam olarak çıkarılmalı, oluşan defekti tam olarak dolduracak büyüklükte flep hazırlanmalı, seröz akıntı tam olarak kesilinceye kadar vakumlu drenaja devam edilmeli ve ameliyat sonrasında flep üzerinde makaslama kuvvetlerinin gelişmesine engel olunmalıdır. Yeterli debridman ve uygun antibiyotik kullanımına karşın yara enfeksiyonları ile karşılaşılabilir. Flep altında enfeksiyon gelişmesi de enfeksiyonun önemli nedenlerinden birisidir. Geliştiği takdirde yoğun antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj uygulanarak tedavi edilmelidir. Ameliyat öncesinde doğru planlamanın yapıldığı, ameliyat sırasında flebe ait vasküler pedükülün korunduğu ve cerrahi prensiplere uygun davranıldığı takdirde flep nekrozu beklenen bir komplikasyon değildir. Flep nekrozunun en önemli nedeni gerektiğince tedavi edilmemiş hematomlardır. Sütür hatlarında açılma genellikle yaranın gergin olarak kapatıldığı durumlarda ortaya çıkar, ki bunun da en önemli nedeni hatalı planlamadır. Bunun dışında hastanın çok yaşlı ve genel durumunun bozuk olması, kan protein düzeylerinin düşük olması da yara iyileşmesini etkilediğinden sütür hatlarında açılmaya neden olabilir.

Geç Dönem Komplikasyonlar

Bası Yaralarının Yinelemesi
Cerrahi teknikte kaydedilen ilerlemelere ve hasta bakımındaki gelişmelere karşın tedavi sonrasında bası yaralarının tekrarlama oranları oldukça yüksektir. Harding 1961 yılında bu oranı ameliyat sonrasındaki 4 yıl içerisinde %44 olarak bildirmiştir. Griffith ve Schultz bası yaralarının en sık sakral, trokanterik ve iskial bölgelerde tekrarladığını vurgulamışlardır. 1988 yılında Relander ve Palmer’ın bildirdiği tekrarlama oranı ise %48’dir. 1992’ de Disa ve arkadaşları kas, kas-deri ve fasyokutan fleplerle kapatılan 68 bası yarasının %61’inin ortalama 21 ay içerisinde tekrar geliştiğini bildirmişlerdir. 1998 yılında Kierney ve arkadaşları tarafından tedavi edilen 268 bası yarasında tekrarlama oranları %19 olarak bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmada yoğun bir fizik tedavi rehabilitasyon ve eğitim programı uygulanmış ve bu programa uyum gösteremeyen hastalar çalışma dışında bırakılmışlardır. Yüksek tekrarlama oranlarının önemli bir nedeni ülser gelişmesine yol açan medikal sorunların devam ediyor olmasıdır. Basının önlenememesi, kontraktür ve spazm varlığı, yeterli hasta bakımı ve hijyeninin sağlanamaması ülserlerin tekrarlamasını kolaylaştırır. Disa ve arkadaşlarının en yüksek tekrarlama oranlarının travma sonrası parapleji gelişmiş genç hastalarda ve zihinsel işlevi bozuk yaşlılarda gözlendiğini bildirmişlerdir. Özellikle paraplejik hasta grubunda gözlenen bastırılmış öfke ve kendine zarar eğilimi yüksek tekrarlama oranlarının belkide en önemli nedenidir. Tedavi sırasında ve sonrasında hastaların psikolojik durumları mutlaka değerlendirilmeli ve gereken psikolojik destek tedavisine başlanmalıdır.

Karsinom Gelişimi
Nadir görülmekle birlikte öldürücü olan bir geç dönem komplikasyonu ülser zemininde gelişen maliğn dejenerasyondur. İlk olarak 1828 yılında Jean Nicholas Marjolin tarafından yanık zemininde tanımlanan bu durum tüm kronik yaralarda gelişebilir. Hemen tümü epidermoid karsinomlardır ve oldukca habis seyrederler. Bası yaralarında gelişme sıklığı Grotting ve arkadaşları tarafından %0.5 olarak bildirilmiştir. Ortaya çıkması için gereken süre yanık zemininde gelişenlere göre daha kısadır ve 22 yıl olarak bildirilmiştir. Genellikle iyi diferansiye epidermoid karsinomlar olmalarına karşın, yüksek oranda metastaz yaparlar (%61) ve öldürücü seyrederler. Ortaya çıktığı takdirde tedavisi radikal cerrahi eksizyondur. Koruyucu lenf düğümü diseksiyonu kimi yazarlar tarfından önerilse de tartışmalıdır. Radyoterapi ve kemoterapinin tedavideki rolü belli değildir ve ancak cerrahi uygulanmayan hastalar için düşünülebilir.

Bası Yarası Dekübitüs