Başparmak Rekonstrüksüyonu

Başparmak Rekonstrüksüyonu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

GİRİŞ
Başparmak, el parmakları arasında işlev yönünden en önemli parmaktır. Başparmak el fonksiyonlarının % 40'ını sağlar.

BAŞPARMAK ANATOMİSİ
Başparmak kemik iskeleti:
1. Metakarpal kemik: Diğer parmaklardan farklı olarak birinci metakarpal kemiğin epifiz çizgisi tıpkı falankslarınki gibi proksimaldedir.
2. Falankslar: Diğer parmaklardan farklı olarak başparmakda 2 adet falanks bulunur.
3. Sesamoid kemikler: Radiyal ve ulnar metakarpofalangial olmak üzere 2 adet sesamoid kemik vardır.

Başparmak eklemleri:
1. Bazal karpometakarpal eklem: Başparmağı başparmak yapan bu eklemdir! Trapezium ve birinci metakarpal kemik arasında kurulmuş olan bu eklem, diğer parmakların karpometakarpal eklemleri “plana tip” eklem iken; sellar tiptir. Transvers ve sagittal olmak üzere iki eksenlidir. Bu eklem sayesinde fleksiyon-ekstansiyon, abdüksiyon-addüksiyon ve oppozisyon-repozisyon haraketleri yapılabilir.
2. Metakarpofalangial eklem: Eklem yüzünün şekline göre sferoid, haraket bakımından ise elipsoid tiptir. Metakarpofalangial kollateral ligamanlar ile desteklenir.
3. İnterfalangial eklemler: Ginglimus tipidir. Kollateral ligamanlar tarafından desteklenir.

Başparmak kasları: Başparmak ile ilişkili dokuz kas mevcuttur:
1. Abdüktör pollicis brevis: Trapezium ve scaphoid kemiğin ön yüzünden başlar, birinci falanks tabanına yapışr. Başparmağa abdüksiyon yaptırır.
2. Abdüktör pollicis longus: Posterior interosseos membran ve ulnadan başlar, birinci metakarpalin tabanına yapışır. Başparmak ve bileğe abdüksiyon yaptırır, başparmağa ekstansiyon yaptırır.
3. Addüktör pollicis: Oblik baş ikinci ve üçüncü metakarpal kemikten, transvers baş ise üçüncü metakarpal kemikten başlar, proksimal falanksın tabanına yapışır. Başparmağa addüksiyon yaptırır.
4. Ekstansör pollicis brevis: Radius posterior yüzünden başlar, başparmak proksimal falans tabanına yapışır. Metakarpofalangial eklemde ekstansiyon yaptırır.
5. Ekstansör pollicis longus: Ulna posterior yüzünden başlar, Başparmak distal falanks tabanına yapışır. Başparmak distal falanksına ekstansiyon yaptırır.
6. Birinci dorsal interosseöz: Başparmak metakarpının medial kısmından başlar, ikinci parmak proksimal falaksına yapışır. İşaret parmağına abdüksiyon yaptırır.
7. Fleksör pollicis brevis: Fleksör retinakulumdan başlar, başparmak proksimal falanks tabanına yapışır. Metakarpofalangial eklemde fleksiyon yaptırır.
8. Fleksör pollicis longus: Radius ön yüzünden başlar, başparmak distal falanksına yapışır. Başparmak distal falanksına fleksiyon yaptırır.
9. Oppones pollicis: Fleksör retinakulumdan başlar, birinci metakarpal kemiğe yapışır. Başparmağı mediale ve avuç içine doğru haraket ettirir.

Başparmağın inervasyonu: Abdüktör pollicis brevis, fleksör pollicis brevis ve opponens pollicis kasları median sinir; fleksör pollicis longus kası median sinirin anterior interosseöz dalı; abdüktör pollicis longus, ekstansör pollicis longus, ekstansör pollicis brevis kasları radial sinirin derin dalı ve addüktör pollicis ve birinci dorsal interoseöz kaslar ise ulnar sinirin derin dalı tarafından inerve edilir. Kısaca, başparmakta fleksiyon, abdüksiyon ve oppozisyon hareketini sağlayan kaslar median sinir, ekstansiyonu gerçekleştirenler radiyal sinir ve addüksiyonu sağlayan ise ulnar sinir tarafından kontrol edilir. Başparmak dorsum ve lateral kısmının duyusal inervasyonu radial sinirin yüzeyel dalı ile olurken, palmar kısmın duyusal inervasyonunu median sinirin palmar kutanöz dalı ile olur. Ulnar ve radial dijital sinirler C6 kökünden çıkarlar.

Başparmağın kanlanması: Avuç içine girer girmez radial arterin verdiği iki daldan biri olan arteria princeps pollicis ikiye ayrılarak başparmağın lateral ve medial kısımlarını besler.

TARİHÇE
19. yüzyılın sonlarında, 20. yüzyılın başlarında başparmak rekonstrüksiyonu için iki farklı görüş ortaya çıktı. Bunlardan birincisi olan lokal başparmak falangizasyonunu Huguier tanıttı. Nicoladoni ise 1897 yılında mikrovasküler anastamozlar olmadan pediküllü ve iki aşamalı ayak başparmağı transfer yöntemini kullandı. Aşırı hasta motivasyonu ve koorperasyonu gerektiren ve fonksiyonel sonuçları da sınırlı olan bu yöntem diğer çalışmalar için bir kilometre taşı oldu.

Guermonperez’in deneysel çalışmalarından yola çıkan Luksch 1903 yılında karşı işaret parmağını pediküllü olarak aşamalı şekilde transfer etmeyi başardı. Benzer şekilde 1918’ de Joyce karşı el yüzük parmağının transferini gerçekleştirdi. 1931 yılında Bunnel işaret parmak kalıntısını (distal metakarp ve proksimal falanks) başparmak bazal ekleminin rekonstrüksiyonu için kullandı. 1949’da Gosset nörovasküler pediküllü işaret parmağı transferini gerçekleştirdi. 1955 yılında Moberg başparmak rekonstrüksiyonunda ada pediküllü nörovasküler flep kullanımını tanımladı.

1960-70’li yıllardaki mikrocerrahi alanındaki gelişmeler tek aşamalı ayak parmak transferini mümkün kıldı; Yang 1966’da ikinci ayak parmağının, 1968’de de Cobbett birinci ayak parmağının başparmağa transferini gerçekleştirdiler. 1978 yılında Morrison “Wrap-Around Flap” yöntemini tanıttı. 1979 yılında Buncke ve Rose nörosensorial serbest pulpa fleplerini başparmak rekonstrüksiyonunda kullandılar.

BAŞPARMAK REKONSTRÜKSİYONUNUN TEMEL PRENSİPLERİ
Başparmak hemen hemen her el manevrasında kullanılır ve böylece elin fonksiyonunda anahtar rol oynar. Cerrahlar çok uzun süre kullanılabilir başparmak rekonstrüksiyonu için zorlanmışlardır. Yıllar süren çalışmalar ve operatif prosedürlerde görülen hatalar sonucunda iş görebilir, kullanışlı bir başparmağın sahip olması gereken özellikler ortaya konulabilmiştir:
a) Yeterli duyu (sensation)
b) Diğer parmaklarla oppozisyon yapabilecek yeterli uzunluk
c) Hareketli parçalarda şıkıştırmaya izin verecek yeterli stabilite
d) Ağrısızlık
Rekonstrükte edilen parmağın hasta tarafından kullanılabilmesi için yeterli duyu ana rol oynar. Hastanın rekonstrükte edilmiş başparmağını efektif olarak kullanabilmesi için yeni başparmağın dayanıklı ve ağrısız bir deri kaplaması olmalıdır. Ayrıca başparmağın duyusu normale yakın en azından koruyucu olmalıdır.
Başparmak fonksiyonları için ne kadar mutlak uzunluk gerektiği konusunda, duyarlılık konusunda olduğu gibi, kesin bir yargı yoktur. En çok kabul edilen görüş başparmağın kalan uzunluğunun normal proksimal falanks boyunun en az yarısı kadar olmasıdır. Eğer bu uzunlukta başparmak varsa rekonstrüktif prosedürler genellikle endike değildir. Kayıp proksimal falanks tabanında veya metakarpofalangial eklemdeyse sıkıştırma ve kavrama aktiviteleri gerçekleştirilemeyebilir; bu da rekonstrüktif girişimler için bir endikasyon oluşturur.

Başparmağın el ayasına yaklaşması ve kalan parmaklarla oppozisyon yapabilmesi için mobil karpometakarpal eklem gereklidir. Eğer amputasyonda bu eklemin kaybı da söz konusu ise rekonstrükte parmak sadece yer kaplayan bir yapıdan öteye gidemeyecektir. Sadece bu şekilde rekonstrüksiyon planlanıyorsa, diğer parmaklarla buluşma sağlanarak minimal de olsa fonksiyonel kazanç elde etmek için kemik yapılar tam abdüksiyon ve oppozisyonda sabitlenmelidir.

Başparmak yaralanmalarının tedavisinde mikrocerrahi bir devrim yaratmıştır. Ampute bir parçanın en iyi rekonstrüksiyonu normale yakın yerine iadesidir. Günümüzde çoğu ampute başparmak uygun sütürler, cerrahi aletler ve büyültme kullanılarak mikrocerrahi teknikle ile replante edilebilmektedir. Dijital sinirlerin replantasyonu duyarlılığın mükemmele yakın düzeyde geri dönüşünü sağlamakta, normale yakın uzunlukta ve hareketlerde ağrısız bir başparmak elde edilebilmektedir. Buna ek olarak bu tek seanslı cerrahi yöntem el fonksiyonlarında daha çabuk iyileşme ve diğer rekonstrüktif prosedürlerin çoğuna göre daha iyi kozmetik görünüm sağlamaktadır. Ancak bazı amputasyonlarda ve yaralanmalarda tüm replantasyon tekniklerine rağmen replantasyon mümkün olamamakta veya normal fonksiyon ve görünüm sağlanamamaktadır. Böyle durumlarda başparmak rekonstrüksiyon yöntemlerine başvurulabilir.

ENDİKASYONLAR, KONTRAENDİKASYONLAR
Başparmak fonksiyonunun kaybı tüm ekstremite fonksiyonlarını ciddi şekilde bozar ve defektif bir başparmak rekonstrüksiyon için çok önemli bir endikasyondur. Bunun yanında, bazı hastalar başparmak amputasyonlarına çok iyi uyum sağlar ve rekonstrüktif cerrahi olmadan da oldukça iyi fonksiyon görebilirler; bu yüzden rekonstüksiyon ancak seçilmiş vakalar için endikedir. Cerraha düşen, amputasyon sonrası hastanın fonksiyonel kaybının çok iyi değerlendirilmesidir. Kompleks rekonstrüksiyon metodlarını kullanmak için ortada ciddi fonksiyon kaybı olmalıdır. Elektif başparmak rekonstrüksiyonu için güçlü kontraendikasyonlar ise, eşlik eden vasküler hastalık, metastatik hastalığın mevcudiyeti gibi kısa yaşam beklentisi olan durumlar, kronik ağrı sendromu, ekstremitenin kullanılamaması, onarılamaz duyusal kayıp ve gerçekçi olmayan hasta beklentilerini içerir.

CERRAHİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Başparmağın anahtar fonksiyonları elin geri kalanıyla ilişkili olduğundan dolayı, başparmak rekonstrüksiyonunda tüm elin fonksiyonel kazancı göz önünde bulundurulmalı ve cerrahi öncesi değerlendirmede şu altı sorunun yanıtları aranmalıdır:
1. Bazal eklemin durumu nedir? Mümküse başparmak eklemi klinik ve radyolojik olarak incelenmelidir. Hasarlı, hareketsiz veya ağrılı bir bazal eklem yeni başparmak için kötü bir temeldir; fakat rekonstrüksiyon öncesi artroplasti ile bu durumun düzeltilmesi mümkün olabilir.
2. Birinci “web-space”de kontraktür veya deri defekti mevcut mu? “Web-space”deki kontraktür, deri kaybına, skar kontraktürlerine, abdüktör kas hasarı veya paralizisine, bazal eklem patolojilerine, addüktör/fleksör kas kontraktürlerine veya bunların kombinasyonlarına bağlı olabilir. Cerrahi öncesi bu patolojilerin ortadan kaldırılması ve kontraktürlerin giderilmesi rekonstrüksiyonların başarısını arttıracaktır.
3. Diğer parmaklarda sorun var mı? Bu sorunun yanıtı iki nedenle önemlidir. Birincisi başparmağın optimum uzunluk, mobilite ve pozisyonu diğer parmaklara göre değerlendirilir. Hareketsiz, kısa ve duyarsız parmaklarla, rekonstrükte edilmiş başparmak yararlı bir temas sağlayamayabilir. İkinci olarak hasarlı ve kullanışsız olarak düşünülen bir parmak, başparmak rekonstrüksiyonunda pollisizasyon veya “on-top-plasty” amacıyla kullanılabilir.
4. Hasta uygun olmayan bir davranış paterni geliştirmiş mi? Eğer hasta hasarlı elinin kalan kısmını hiç kullanmıyorsa başparmak rekonstrüksiyonu için gösterilecek aşırı çaba bir kazanç sağlamayacaktır. Bu durum özellikle uzun süreli ve kronik ağrı senromu ile komplike olmuş vakalarda görülür.
5. Hastanın yakınmaları, mevcut defekt ile ilişkili mi? Başparmak amputasyonu olan hastalarda başparmağın kullanımını kısıtlayan ve amputasyonun yanında gözardı edilmiş olan başka bozukluklar da mevcut olabilir ve eşlik eden bu bozukluklar rekonstrüksiyonun başarısını etkileyebilir. Örneğin ezici yaralanmalar derin skarlı, geniş alanların oluşmasına yol açarak uzamış sertliğe, ödeme ve kompresyon nöropatilerine yol açabilir.
6. Hastanın beklentileri nelerdir? Cerrah için primer rekonstrüktif hedef fonksiyon olsa da hasta için sosyal prezentasyon ve estetik görünüm daha ön planda olabilir. Cerrahın teknik olarak büyük başarı saydığı bir rekonstrüksiyon hasta tarafından biçimsiz ve gülünç bir deformite olarak algılanabilir. Hastanın diğer hastalara ait fotoğraflar hatta modellerle bilgilendirilmesi oldukça yararlı olacaktır. Eğer hastada rekonstrüksiyon sonrası oluşacak görünüm büyük hayal kırıklığı yaratacaksa protezler teknik olarak uygulanabilirlerse en iyi seçenek olacaktır.

BAŞPARMAK DEFEKTLERİNİN SINIFLANDIRILMASI
Başparmak defektleri kısmi kayıplar ve amputasyonlar şeklinde ele alınır. Kısmi kayıplar, yumuşak doku kaplamasının kaybını ve/veya nörovasküler yapıların, tendonların ve kemik komponentlerin segmental kayıplarını içerir. Amputasyonlar ise öncelikle parsiyel ve tam amputasyon olmak üzere ikiye ayrılır. Parsiyel amputasyonlar metakarpofalangial eklemin distalinden olan kayıpları içerirler. Tam amputasyonlar ise distal subtotal, proksimal subtotal ve total olmak üzere üçe ayrılır. Distal subtotal amputasyonda metakarpal kemiğin büyük kısmı korunmuştur. Proksimal subtotal amputasyonda metakarpal kemiğin büyük bölümünde ve tenar kaslarda kayıp vardır ancak bazal eklem korunmuştur. Bazal eklemi de içeren amputasyonlar ise total amputasyonlar olarak adlandırılır.

Mevcut defekti ve yapılacak rekonstrüksiyonu, zamanlamasına göre sınıflandırmak da mümkündür: Rekonstrüksiyon acil olabilir, akut olabilir, subakut olabilir veya elektif olarak yapılabilir. Acil rekonstrüksiyonda mümkünse replantasyon yapılır; akut rekonstrüksiyonda taze açık yara, subakut rekonstrüksiyonda iyileşmemiş yara ve elektif rekonstrüksiyonda iyileşmiş yara mevcuttur. Rekonstrüksiyonun zamanlaması önemlidir çünkü flebi tehdit eden veya septik komplikasyonlar cerrahi, subakut iyileşme döneminde yapıldığında en fazladır.

Kısmi Kayıplar
İzole yumuşak doku kayıpları diğer parmaklarda olduğu gibi defekte uygun deri greftleri ve flepler ile onarılır.
Yumuşak doku ve kemik elemanların birlikte kaybı acil kemik stabilizasyonuyla birlikte yumuşak doku kaplaması ve olası kemik greftlemesini gerektirir.
Başparmağın efektif kullanımında duyu algısı anahtar rolü oynadığı için dış dünya ile temas sağlayan alanların kaplanmasında duysal (inerve) flepler en tercih edilen seçenektir. Özellikle hasta genç, defekt küçük ve alıcı yatak rölatif olarak skarsızsa duysal olmayan flepler de en azından koruyucu ve yararlı duyu sağlayabilirler.
Kullanılabilecek duysal flepler şunlardır:
Moberg palmar ilerlerme flebi
İşaret parmağından birinci dorsal metakarpal flep
Nörovasküler duysal ada flep
Serbest ayak parmağı pulpası flepleri
Alternatif olaraksa şu lokal flepler kullanılabilir:
V-Y ilerletmeler
Dorsal transpozisyon
Volar “cross-finger”
Kullanılacak flebin seçiminde defektin boyutu, yerleşimi ve doğrultusu, donör alanların durumu ile cerrahın tecrübesi önemlidir
“Degloving” tarzı yaralanmalarda veya çepeçevre yumuşak doku kayıplarının tedavisindeki bazı özel tuzak noktalar önem arzeder. Eğer interfalangial eklemin distalinde kemik korunmuş fakat yumuşak doku kaybı proksimal falanksın tabanından da daha proksimale uzanıyorsa distal falanks ve interfalangial eklem genellikle devaskülarizedir ve fleple kaplamaya rağmen kurtarılamaz. Yara kapatılırken primer interfalangial dezartikülasyon planlanmalı; çıplak proksimal interfalangial eklem tüp veya kapalı fleple kaplanmalı, bir cebe gömülmemelidir. Bir diğer önemli nokta da kullanılacak flebin kalınlığı ile ilgilidir. Flebin ince planlandığı flep şablonu, hatalara neden olabilir, flep kendi kalınlığına ve şişmeye izin verecek kadar geniş olmalıdır.

Metakarpofalangial Eklemin Distalindeki Amputasyonlar
Metakarpofalangial eklemin distalinden olan amputasyonlarda fonksiyonel proksimal falanks parçası varsa primer rekonstrüktif amaçlar; yeterli uzunluk, “web-space” ve stabilitenin sağlanmasıdır. Bu tür amputasyonların rekonstrüksiyonu için lokal fleplerle birlikte kemik grefti, osteoplastik rekonstrüksiyon, falangizasyon, distraksiyon ile uzatma, hasarlı bir parmağın başparmağa pediküllü olarak nakli ve ayak parmaklarından başparmağa transfer yöntemleri kullanılabilir.

Metakarpofalangial Eklemin Proksimalindeki Amputasyonlar
Amputasyon hattı metakarpofalangial eklemde veya daha proksimalinde ise “web-space” derisinin distalinde başparmak hattı projekte olmaz. Fonksiyonel olarak bu tam başparmak amputasyonudur, ancak pivot nokta olarak sağlam bir bazal eklemi kullanan yeterli metakarpal uzunluk ve bunu kontrol eden tenar kaslar mevcutsa fonksiyonel rekonstrüksiyon için potansiyel mevcuttur. Osteoplastik rekonstrüksiyon, pediküllü parmak artığı transferi, pollisizasyon ve serbest ayakparmağı transferi rekonstrüksiyon için kullanılabilir.
Proksimal metakarpal amputasyonda bazal eklem sağlam olsa da hiç intrensek kas yoktur. Bu durumda veya bazal eklemi de içeren amputasyonlarda rekonstrüksiyon için iki seçenek vardır: Eğer diğer parmaklar iyi fonksiyon görüyorlarsa bunlarla oppozisyonu sağlayabilmek için sağlam, statik bir postür sağlanabilir veya tam parmak pollisizasyonu yapılabilir.

REKONSTRÜKSİYON YÖNTEMLERİ
Deri Greftleri
Serbest deri greftlerinin kullanımı fonksiyonel ve estetik rekonstrüksiyon sağlayabilir. Rekonstrüksiyon için kullanılacak deri greftleri en iyi doku uyumunu sağlamak amacıyla ya hipotenar bölgeden ya da ayağın yük taşımayan bir bölgesinden alınmalıdır. Donör saha morbiditesini azaltmak için de kısmi kalınlıktaki deri grefti hipotenar bölgenin primer kontakt yüzeyinden uzak bir alandan alınmalıdır. Deri greftlerinin reinervasyonuna ait yayınlar vardır ancak, geç döneme ait çelişkili sonuçlar bildirilmektedir. Sıklıkla anestezi veya hipoestezi, soğuğa intolerans, sertleşme, çatlama ve hassasiyet gibi yakınmalar ortaya çıkabilmektedir. Bazı çalışmalarda sekonder iyileşmenin deri greftleri ile tedaviye göre daha tatminkar sonuçlar verdiği bulunmuştur.

V-Y İlerletmeler
Ufak amputasyonlar, özellikle de dorsal kayıp volar kayıptan daha fazla ise lokal V-Y ilerletme flepleri ile başarılı bir şekilde onarılabilir. Bu flepler başparmak rekonstrüksiyonu için kullanılabilecekleri gibi diğer parmaklar için de uygundurlar.Flep tek bir palmar ünite içerebileceği gibi, onarım Kutler’in tarif ettiği şekilde iki taraflı lateral flepler ile de yapılabilir. Her iki yöntemde de flepler çok özenli diseksiyon gerektiren minyatür aksiyal paternli fleplerdir. İlerletmeyi sağlamak üzere vertikal fibröz septalar flepleri devaskülarize etmeyecek şekilde itinayla mobilize edilmelidir.
Kutler’in 1944 yılında tanımladığı V-Y ilerletme flebinde parmağın ulnar ve radiyal lateral kenarlarında V şeklinde üçgen biçimli flepler kaldırılır ve açıktaki kemiği kapatmak üzere distal ve mediyal yönde ilerletme sağlanır. Derin fibröz septalar mobilize edilerek 6-10 mm’lik ilerletme olasıdır. Atasoy’un 1970’de tanımladığı teknik palmar derinin ampute yeri kapatmak için tabanı amputasyon yara kenarı ve apeksi interfalangial eklem olan üçgen bir flebin derin dermise kadar yapılan insizyonlarla kaldırılması ve distal, dorsal yönde ilerletilmesi prensibine dayanır.

V-Y ilerletme flepleriyle rekonstrüksiyonda şu sorunlar oluşabilir: Vaskülarizasyonda yetersizlik, duyunun istenilen düzeyde korunamaması ve sinir dallarının aşırı traksiyonu nedeniyle oluşan duysal bozukluklar. Bu komplikasyonlar daha sıklıkla palmar doku kayıplarının dorsal doku kayıplarından daha fazla olduğu durumlar için kullanıldıklarında görülür. Ayrıca büyük boyutlarda kemiğin açıkta olduğu ve tırnak yatağı matriksini de içeren major parmak defektleri V-Y fleplerle kapama için çok büyük defektlerdir.

İşaret Parmağı Dorsal “Cross-Finger” Flebi
Distal başparmak amputasyonu, işaret parmağından dorsal “cross-finger” flep ile kapatılabilir. Gerekli doku miktarını saptayabilmek için başparmak güdüğü işaret parmağının proksimal falanks radiyal yüzü ile karşılaştırılmalıdır. Donör işaret parmağı üzerinde hesaplanandan %20 daha büyük bir alan işaretlenir ve proksimal falanks dorsumu üzerinde longitudinal bir insizyon yapılır; proksimal falanksın radiyal volar yüzünde yapılan iki paralel transvers insizyonla flep kaldırılır.

Diseksiyon sırasında ekstansör tendonların zedelenmemesi için özen gösterilmelidir. Subkutan doku ve dorsal venler diseke edilir ve flep tarafında bırakılır. Bilek fleksör bölgesinden veya kasıktan alınan deri grefti ile donör saha kapatılır. Başparmak defektine adapte edilen flep 14-21 gün sonra ayrılır.
Bu flebin Gaul tarafından tanımlanan modifikasyonunda duyuyu koruyabilmek için yüzeyel radial sinirin dorsal dalı fleple birlikte transfer edilmektedir.

Palmar İlerletme Flebi
İnterfalangial eklemin distalindeki başparmak yumuşak doku defektlerinin rekonstrüksiyonu için Moberg tarafından tanımlanmış olan palmar nörovasküler ilerletme flebi sık kullanılan bir seçenektir. Parmak ucundan proksimal krize doğru radiyal ve ulnar midlateral insizyonlar yapılır. Dikkatli diseksiyonla her iki nörovasküler demet de flep içerisinde bırakılır. Fleksör pollicis longus kasının tendon kılıfını zedelememeye dikkat edilmelidir. Flep adaptasyonu için metakarpofalangial ve interfalangial eklemde fleksiyon yaptırılmalı ve üç hafta süreyle atelde tutulmalıdır.

Atellenme sonrası görülen fleksiyon kontraktürleri çoğu vakada kendiliğinden açılır ancak bazen interfalangial eklemdeki kontraktür inatçı olabilir. Bu flebin kullanımında kontraktürler dışında flep nekrozu ve nöropraksiler de potansiyel komplikasyonlar arasında yer alır. Bu nedenle tüm homodijital ilerletme fleplerinde olduğu gibi burada da aşırı ilerletmeden kaçınmak gerekir.

Nörovasküler Ada Flep
Başparmak amputasyonu, volar çalışma yüzünün büyük bölümünü içeriyor ve çok az dorsal hasar var ise yüzük veya orta parmağın mediyal yüzünden hazırlanan intakt nörovasküler pediküllü ada flepler rekonstrüksiyon amaçlı kullanılabilir.

Öncelikle gerekli dokunun şablonu çıkartılır ve donör parmağın ulnar sınırına yerleştirilerek işaretleme yapılır. Kontraktürleri önleyebilmek için düz hat halinde olan insizyonlardan kaçınılmalıdır. Donör parmak üzerinde distalden proksimale doğru yapılan dikkatli diseksiyon ile flep eleve edilir; subkutan dokunun ve tüm nörovasküler demetin flepte kalması için büyük çaba sarfedilmelidir. Avuç içinde yapılacak insizyon sayesinde nörovasküler demetin ve “vena commitantes”in proksimal diseksiyonu sağlanır. Diseksiyonun sınırı ortak dijital arterin komşu parmaklara giden dijital arterlere bifurkasyosudur. Deri flebi eleve edilip yeterli nörovasküler pedikül sağlandıktan sonra başparmak tabanına doğru yapılacak tansvers insizyon flebin gerginlik olmadan adaptasyonunu mümkün kılacaktır. Donör saha defekti bilek veya kasıktan alınan tam kat deri grefti ile örtülür.

Nörovasküler pediküllü flepler iyi yumuşak doku örtüsü ve duyu sağlasalar da, uzun dönem çalışmalar hastanın başparmak üzerindeki bu bölgeyi donör parmak olarak algılamaya devam ettiğini göstermiştir.

Volar “Cross-Finger” Flebi
Volar “cross-finger” flep daha büyük distal parmak amputasyonlarının kapatılması için gerekli dokuyu sağlar. Flep orta parmağın orta veya proksimal falangial seviyesinden planlanabilir; proksimal seviye daha fazla pulpa dokusu sağlar. Bu donör sahaların yanı sıra işaret parmağının orta falangial seviyesi de kullanılabilir.

Flep dizaynı deri gerilim çizgilerine paralel olmalıdır. Bu palmar fleplerin vertikal ve sınırlı longitudinal vasküler kaynakları, kanlanmanın devamının sağlanabilmesi için tabanlarında nörovasküler demetten ayrılmadan diseke edilmelerini gerektirir. Bunu gerçekleştirebilmek için flep elevasyonu mutlaka turnike kontrolu altında yapılmalıdır. Doku transferini tamamlamak üzere flep kesimi yapılmadan önce flebin tabanındaki nörovasküler demet, flebin pedikülünden dikkatlice ayrılmalıdır. Bu fleplerin donör alanları da deri greftleri ile kapamayı gerektirir.

Osteoplastik Başparmak Rekonstrüksiyonu
Osteoplastik rekonstrüksiyon, kalan başparmağı uzatmak üzere bir kemik greftiyle birlikte bir flebin kombinasyonunu içerir. Klasik olarak üç prosedür gerçekleştirilir:
1. Uzak tüp fleple kaplanmış iliak krest kemik grefti ile kemik uzatma sağlanır,
2. Flep pedikülü ayrılır,
3. Duyunun rekonstrüksiyonu için nörovasküler flepler kullanılır.
Bu yöntem parsiyel veya distal subtotal amputasyonların rekonstrüksiyonunda kullanılabilir. En önemli avantajı herhangi bir parmağın sakrifiye edilme gerekliliğinin olmamasıdır.
Aynı tarafta standart kasık flebi kaldırılıp tüp haline getirilir. Flebin kaldırıldığı insizyon hattı kullanılarak uzatma için yeterli başparmak uzunluğunu sağlayabilecek tek parça iliak krest kemik grefti alınır. Greft kalan başparmak üzerine Kirschner telleri veya miniplaklar ile tuturulur. Kasık flebi greft üzeride çepeçevre sarılarak amputasyon hattına sutüre edilir. Kasık flebi üç hafta sonra ayrılarak yerine iade edilir. Başparmak duyusunu sağlamak için de orta parmağın ulnar kısmından nörovasküler duysal ada flep başparmağın tutma, sıkıştırma için kullanılan volar yüzüne transfer edilir. Sıklıkla inceltme amaçlı ek revizyonlar gerekir. Flep için kasık flebinden başka donör sahalar da kullanılabilir: Reverse pediküllü önkol flepleri, primer nörovasküler ada transferi, dorsal el flepleri gibi. Bunlar dışında sarmal ayak başparmak transferini de içeren serbest doku transferleri yapılabilir.
Bu yöntemin dezavantajları şöyle sıralanabilir: Çok basamaklı prosedürler gerektirir. Güvenilir bir yöntemdir ancak sonuçlar kozmetik açıdan başarılı değildir; yeni başparmak fazla şişkin ve hacimli veya çökük olabilir ayrıca tırnak da içermeyecektir. En önemli dezavantajı normalin altındaki deri duyusudur ve duyarlılık için ek nörovasküler flepler gereklidir.

Falangizasyon
Falangizasyon “web-space” derinliğini arttırmaya yönelik ancak sonuçları çok başarılı olmadığı için günümüzde mevcut olan diğer rekonstrüksiyon alternatifleri arasında pek tercih edilmeyen bir yöntemdir. Çok nadir kullanılmakla birlikte başparmağın, proksimal falanksın tabanının korunduğu gibi, yeterince uzun olduğu durumlarda kullanılabilir. Genellikle tek aşamalı bir operasyon olması tek avantajıdır.

Falangizasyonda amaç birinci “web-space”i derinleştirerek başparmağa daha uzun bir görünüm kazandırmak ve büyük objeleri tutmak için daha fazla mesafe yaratmaktır. Bu amaçla basit Z-plasti veya daha kompleks 4 flep Z-plastiler kullanılabilir.
Çok fazla fonksiyonel ilerleme sağlanaması ve oluşan skarların ve yarıklanmanın çok kötü bir görünüm arzedebilmesi en önemli dezavantajlarıdır.

Metakarpal Distraksiyon Uzatma
İlk olarak Ilizarov tarafından alt ekstremiteler için tarif edilmiş olan distraksiyon uzatma yöntemi kullanılarak osteotomi sonrası başparmak metakarpali bir eksternal fiksatöre adapte edilmiş ilerletici cihazlar ile uzatılabilir. Bu yöntem metakarpofalangial eklem bölgesinden olan distal subtotal amputasyonların rekonstrüksiyonu için kullanılabilir. Skar dışında herhangi başka bir defektin oluşmaması bu yöntemin önemli avantajıdır.

Dorsal longitudinal bir insizyonla girilerek başparmak metakarpali ortaya konulur; metakarpalın distal ve proksimal uçlarına ikişer adet Kirschner telleri yerleştirilir. Daha sonra bu teller distraksiyon uzatma aygıtına bağlanır. Metakarpal kemik üzerinde çepeçevre subperiostal kortikotomi yapılır. Bu işlemler medüller kemik hasarına yol açmamak için çok dikkatle yapılmalıdır. Operasyon sırasında 5-6 mm’lik bir uzatma yapılabilir.

Operasyondan bir hafta sonra distraksiyona başlanabilir. Günde yaklaşık 1 milimetrelik uzatma yapılır. Uzatma işlemi nörovasküler yapılarda aşırı bir gerilime yol açmadığından ayaktan yürütülebilir. Ancak duyu algısının dikkatli monitörizasyonu gereklidir. Eğer uzatma sırasında parestezi gelişirse uzatmaya bir iki gün ara verilebilir ya da gerilim hafifçe azaltılarak parestezi önlenebilir.

Küçük çocuklarda periosttan ve medüller kemikten yeni kemik yapımı oluşan distraksiyon boşluğunu yeterli derecede doldurur. Erişkin hastalar da ise, istenilen distraksiyon uzatma sağlandıktan sonra tekrar operasyonla oluşan boşluğa iliak krest kemik grefti yerleştirilir. Radyolojik olarak kemik birleşme noktalarında tam iyileşme olduğu kanıtlanana kadar cihaz çıkartılmaz veya Kirschner telleri ile longitudinal stabilizasyon sağlanır. İyileşme tamamlandıktan sonra “web-space”in derinleştirilmesine yönelik girişimlerle daha fazla uzunluk sağlanabilir ve protez kullanımı için uygun hale getirilebilir. Metakarpal distraksiyon uzatma ile sınırlı bir uzatmanın yapılabilmesi ve mutlak hasta koorperasyonunun gerekliliği yöntemin dezavantajlarıdır.

Pollisizasyon
Pollisizasyon bir parmağın nörovasküler pediküllü olarak, genellikle metakarpıyla birlikte, başparmak rekonstrüksiyonu için transferi anlamına gelir. Bu yöntemin en iyi endikasyonları proksimal subtotal veya total amputasyonlardır. Rekonstrüksiyon için en ideal olan işaret parmağının pollisizasyonudur. Pollisizasyon bazal eklem rekonstrüksiyonunda tek tatminkar yanıt sağlayan yöntemdir ve bu yöntemle yapılan rekonstrüksiyon sonucunda çok iyi fizyolojik duysal restorasyon sağlanır.

İşaret parmağı, tabanından rezeke edilir ve metakarpının büyük kısmı uzaklaştırılarak kısaltılır ancak trapeziumun görevini üstlenecek olan metakarp başı korunur. Parmak, fleksör ve ekstansör tendonlar üzerinde iki nörovasküler pedikül, dorsal ven ve sinirleri içeren ada flep şeklinde diseke edilir. Daha sonra 130 derece pronasyon yaptırılır ve palmar abdüksiyonda olacak şekilde tabana fikse edilir. Pronasyonun amacı sellar tipte olan ve rotasyon yapmasına rağmen hiperekstensiyona direnen böylece de sıkı tutmayı gerçekleştiren başparmak ekleminin bu özelliğini normalde 45 derece hiperekstensiyon yapan ikinci parmak metakarpofalangial eklemine kazandırabilmek ve güçlü tutmayı sağlamaktır. İnsizyonlar orta parmak ve yeni başparmak arasında dorsal ve palmar deri, bir “web-space” oluşturabilecek şekilde planlanmalıdır. Ekstansör tendonlar operasyon sırasında mutlaka kısaltılmalıdır fakat daha dolaylı bir yol izleyen fleksör tendonların uzunluk ayarlaması sadece gereken durumlarda sekonder olarak yapılır. Transfer edilen yapılar yeni görevler üstlenirler:Ekstansör digitorum kommunis, abdüktör pollicis longus; ekstansör indicis, ekstansör pollicis longus; birinci dorsal interosseöz, abdüktör pollicis brevis; birinci palmar interosseöz, addüktör pollicis; metakarpal baş, proksimal ve orta falankslar sırasıyla trapezium, metakarpal ve proksimal falanks kimliği kazanırlar. Bu yöntemde farklı durumlarda kullanılabilecek çok sayıda varyasyon yapılabilir ancak tüm bunlarda, her ne kadar erişkinlerde kortikal mislokasyon görülse de, duyarlılık için intakt sinirlerin korunması ortak noktadır. Pollisizasyonun en önemli dezavantajı avuç içini daraltmasıdır.

“On-Top Plasty”
“On-Top Plasty” hasarlı veya parsiyel ampute bir parmağın distal segmentinin başparmak boyunu uzatmak üzere nörovasküler pediküllü transferidir. Eğer tranfer edilen parmağın metakarpal kemiğine gereksinim yoksa bu metakarp genellikle ray-amputasyon ile rezeke edilir.

Metakarpofalangial eklem bölgesindeki amputasyonlar bu yöntemin kullanımı için endikasyon oluştururlar. “On-Top Plasty” ile hasarlı bir parmağa kullanım değeri kazandırılmış olunur. Ancak çoğu zaman bu işlem için uygun parmak bulunamaz ve zedelenmiş parçaların transfer ediliyor olması da komplikasyon riskini arttırır. Bu yöntem de pollisizasyon gibi avuç içini daraltır.

Ayak Parmaklarından Başparmağa Transfer
Günümüzde ezilme veya avülzyon yaralanmalarından sonra bile ampute olmuş bir başparmağın replantasyonu mümkündür. Replantasyon başparmağın orjinal fonksiyonları ve orjinal görünümünü rekonstrükte etmenin en iyi yoludur ve mümkünse her vakada denenmelidir. Replantasyonun gerçekleştirilemeyeceği vakalarda “benzeri benzer ile onar“ prensibi başparmağa en yakın dokunun transferini akla getirmiştir. Bu prensipten yola çıkarak 1897 yılında Nicoladoni ayak parmağının iki aşamalı pediküllü transferini gerçekleştirmiştir. 1966 yılında Jacobsen’in 1 mm’lik damarların anastomozunu gerçekleştirmesi mikrocerrahide bir çığır açmış; 1966 yılında Yang ikinci ayak parmağının, 1968 yılında da Cobbett birinci ayak parmağının başparmağa transferini gerçekleştirmişler ve 1970’lerden itibaren çok sayıda ayak parmak transferi yapılmıştır.

Başparmak rekonstrüksiyonu için ayak parmak transferi genellikle iyi kontrol edilebilen metakarpal kemiğin mevcut olduğu fakat uzunluk gereksinimi olan durumlarda yapılır. Tek basamaklı bir operasyon olması, iyi düzeyde duysal iyileşmenin sağlanması ve çocuklarda kemiğin büyümeye devam etmesine izin vermesi önemli avantajlarıdır. İkinci parmak transferleri daha çok çocuklar, birinci parmak transferleri ise erişkinler için tercih edilseler de bu konuda genel bir kural yoktur ve her vakaya göre ayrı karar verilir.

Operasyon öncesi el ve ayağın anjiografilerinin çektirilmesi önerilmektedir. Defekt için gerekli kemik uzunluğu ölçülür. Ayaktan başparmağa transfer operasyonları tek bir ekiple gerçekleştirilebilirse de operasyon süresini kısaltmak için iki ekip tercih edilir. Öncelikle elde alıcı damarlar ekspoze edilir; yeterlilikleri ve gerekli donör pedikül uzunluğu tespit edilir. Alıcı damar olarak radiyal arter tercih edilir.

Distal deri eksize edilerek, amputasyon güdüğünde kalan kemik ekspoze edilir. Radiyal ve ulnar dijital sinirler sonraki anastomoz için yeterli uzunluk temin edebilmek için median sinire doğru diseke edilir. Anatomik enfiye çukurunda superfisiyal radiyal sinir ile bilikte radiyal arter ekspoze edilir. İki büyük dorsal ven çevre dokulardan anastomoz için yeterli uzunlukta olacak şekilde serbestleştirilir. Fleksör pollicis longus ve ekstansör pollicis longus tendonları identifiye edilir ve ayak diseksiyonuna geçilir.

Ayak diseksiyonuna ayak sırtı orta bölgesinde dorsalis pedis arterinin, derin peroneal sinir ve venae commitantes’in identifiye edilmesiyle başlanır. Arteria dorsalis pedis istenilen parmak amputasyon düzeyine kadar diseke edilir. Parmak tabanında parmağın dorsal ve plantar yüzlerine doğru uzanan raket şeklinde bir insizyon yapılır. Ekstansör hallucis longus tendonu mümkün olduğu kadar çok uzunluk sağlayacak şekilde plantar yüzde proksimale doğru diseke edilir. Arteria dorsalis pedisten ikinci parmağa uzanan tüm perforan damarlar bağlanmalıdır. Birinci dorsal metatarsal arter mutlaka transfer edilecek doku içinde bırakılmalıdır. Plantar dijital sinirler diseke edilerek serbestleştirilir.

Normal ayak birinci parmak interfalangial eklemi sınırlı fleksiyon fakat genellikle iyi ekstansiyon yapabilirken metatarsofalangial eklem hiperekstanse olabilir ama sadece nötr konuma kadar fleksiyon yapabilir ama. Bu yüzden rekonstrükte başparmağa fleksiyon kabiliyeti sağlamak üzere metatarsal osteotomi oblik olarak yapılmalıdır. Osteotomi yapılıp turnike açıldıktan sonra ayak başparmağı sadece arteria dorsalis pedis ve vena commitantes tarfından bağlı haldedir. Ayak parmağının yaşayabilirliğii gösterildikten sonra arter ve ven de ayrılır ve başparmağa transfer gerçekleştirilir. Kemik stabilitesi longitudinal Kirschner telleri veya miniplaklar ile sağlanır. Anatomik enfiye çukuru veya proksimal el bileği bölgesinde arteria dorsalis pedis radiyal artere uç-yan anastomoze edilir. İki dorsal ven venae comitantese anastomeze edilir. Superfisiyal radiyal sinir derin peroneal sinire ve ayak başparmağının ortak dijital sinirleri başparmak güdüğünün radiyal ve ulnar dijital sinirlerine anastomoze edilir. Ekstansör hallucis logus tendonu, ekstansör pollicis longus tendonuna ve fleksör hallucis longus tendonu fleksör pollicis longus tendonuna suture edilir. En son olarak cilt dren yerleştirilerek kapatılır. Metatarsal kemiğin tabanından yapılacak kemik rezeksiyonu sonrası donör saha primer olarak kapatılabilir, nadiren greftleme gerekir.

Transfer edilen parmakta duyarlılığın kazanılması mükemmele yakın şekilde gerçekleşir. Ancak başparmak metatarsofalangial ve interfalangial eklemlerinde haraket kısıtlılığının devam etmesi sorun yaratabilir. Yürüme analizleri ayak başparmağının yokluğunun normal yürüyüş paternini çok fazla etkilemediğini ortaya koymuştur. Ayak parmağı transferlerinin en büyük dezavantajları nadiren de olsa ayakta sakatlık oluşabilmesi ve rekonstrükte edilen başparmağın ayak parmağı görünümünde olmasıdır.

“Wrap-Around” Ayak Parmağı Transferi
“Wrap-around” ayak parmağı transferi , birinci ayak parmağı transferi ve osteoplastik rekonstrüksiyon yöntemlerinin melezidir. Metakarpofalangial eklemin çevresindeki ve distalindeki amputasyonlar için kullanılabilir. En büyük avantajı ayaktan ele transferler içinde en normale yakın başparmak görünümü sağlayan metod olmasıdır. Yapılan insizyonla ayak birinci parmağının derisi, mediyaldeki deri korunarak arteria dorsalis pedis, vena comitantes ve nervus peronealis profundus pediküllü olarak kaldırılır. Transfer için kaldırılan serbest flep ayak birinci parmak distal falanksının distal yarımını, tırnakla beraber lateral, plantar ve dorsal dokuları içerir. Bu kompleks, başparmak iskeleti ve ayak birinci parmak distal falanksı arasındaki boşluğu doldurmak için kullanılacak iliak krest kemik grefti üzerine çepeçevre sarılır. Tırnak yatağı her iki taraf tırnak matriksinin rezeksiyonu ile daraltılabilir. Bu yöntemle herhangi bir tendon tamiri yapılmaz. Ayakta oluşan doku defekti mediyal ayak birinci parmak flebi, ikinci ayak parmağından çapraz parmak flebi veya dorsal deri grefti ile kapatılır. Tipik sonuç ise daha dar ve başparmak görünümünde olan ve ayak birinci parmak uzunluğunun neredeyse tamamının korunduğu, birinci ayak parmağının ele transferi ile gerçekleştirilmiş rekonstrüksiyondur. Teknik olarak kompleks ve zahmetli olan bu yöntemin sınırlı bir fonksiyonel kazanç sağlaması ve iliak kemik grefti kullanımının gerekliliği önemli dezavantajlarıdır.



 

Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi

İlgili Konular

• Estetik Plastik Cerrahi Asistan Ders Notları
• Estetik Plastik Cerrahi öğrenci Ders Notları

Yasal Uyarı

Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.


--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!


Yağlı Boya Tablolarım