Burun Rekonstrüksüyonu Prof. Dr. Kutlu Sevin

Burun Rekonstrüksüyonu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

GİRİŞ
İnsan yüzü, yüzyıllardan beri karşısındakileri ilk görüşte etkileyen ve önyargılara yol açan özelliğini korumuştur. Burunda çeşitli nedenlerle oluşabilen defektler uygun şekilde onarılmadığında, kişinin tüm yüz yapısında değişiklik meydana getirdiği gibi, 21. yüzyıl insanının sosyal yaşamında da yıkıntılara sebep olabilmektedir.
Burun vücutta en çok göz önünde bulunan, rekonstrüksiyonu en zor ve problemli olan bölgelerden biridir. İatrojenik olarak deri tümörlerinin eksizyonu ve travmaya bağlı; burunda çeşitli derecelerde defektler oluşabilir. Bu defektlerin kapatılabilmesi ve/veya yeniden bir burun çatısı oluşturulabilmesi içinde birçok rekonstrüksiyon tekniği tanımlanmıştır.

TARİHÇE
Burun rekonstrüksiyonu tarihçesi plastik cerrahi dallarının tarihçeleri içinde en ilgincidir. Tarihçe üç devreye ayrılabilir. Birincisi ilk kayıtlara rastlanılan Taş Devri kadar geriye gider. İkincisi 1450 ile 1860 yılları arasını kapsar. Üçüncüsü ise son yüzyıllık süredir. M.Ö.2500-600 yıllarında Hindistan ve Mısır’da burun rekonstrüksiyon yöntemlerinin kullanıldığına dair kayıtlara rastlanmıştır. İlkel Asya kültürleri arasında burun ucunun ampute edilmesi , yasalara karşı işlenen suçlarda ve savaş esirlerine uygulanan geleneksel cezalar arasındaydı. Bu olaydan Susruta Samhita tarafından yazılan ve Hintlilerin kutsal kitabı sayılan Ayur-Veda adlı eserde bahsedilmektedir. Bu kitapta ayrıca alın derisi kullanılarak o tarihlerde uygulanan burun rekonstrüksiyonu yöntemi anlatılmıştır.
Burun rekonstrüksiyonu tarihçesi üç temel gelişmeye dayanır.
1. Hindistan metodu ‘ Midline forehead flap ’ Alın Flebi
2. İtalyan metodu ‘ Brachial flap ’ Kol Flebi
3. Fransız ve Alman metodu ‘ Lateral cheek flap ‘ Yanak flebi

‘Midline forehead flap’ - orta hat alın flep - tekniği Hindistan kültüründen kaynaklanır. İtalyanların Hindistan yarımadasını keşfiyle ve İngilizlerin sonradan burayı işgali ile Hindistan metodu Avrupa’ya gelmiştir. ‘Midline forehead flap’ ilk kez 1974 yılında Mr. Lucas tarafından yayınlanmış ve Joseph Carpue tarafından popülarize edilmiştir. (1816)
‘Brachial flap’ burun rekonstrüksiyonunda ilk kez 1597 yılında Gaspar Tagliacozzi tarafından tariflenip kullanılmıştır. Tagliacozzi plastik cerrahi ile ilgili ünlü eserinde İtalyan yöntemi olarak bilinen üst koldan geciktirmeli burun flebini anlatmıştır. O yıllarda doğumdan veya kazadan meydana gelen deformitelerin tanrının iradesi olduğunu savunan kiliseye karşı umutsuzca savaşmıştır. Ölümünden sonra ruhu lanetlenmiş ve cesedi mezardan çıkarılarak yakılmıştır. Bugün Bologna Üniversitesinde anısına dikilmiş bir büstü mevcuttur. Tagliacozzi usulünün günümüz tekniğine ne kadar uyduğunun tesbiti dikkat çekicidir.
19. yüzyıl boyunca Alman ve Fransız cerrahlar Dieffenbach’ın liderliğinde burun rekonstrüksiyonunda yanak dokusunu değişik şekillerde kullanmışlardır.

EMBRİYOLOJİ
Baş ve boyun gelişimindeki en tipik özellikler brankial ve faringeal arkuslar tarafından oluşturulur. Bu arkuslar gelişimin 4. ve 5. haftalarında ortaya çıkar ve embriyonun karakteristik dış görünümüne büyük ölçüde katkıda bulunurlar. Faringeal arkuslar sadece boynun oluşumuna katkıda bulunmakla kalmaz, aynı zamanda yüz gelişimine de katılırlar.
Birinci faringeal arkus, maksiller çıkıntı denilen ve öne, göz bölgesinin altına doğru uzanan bir arka parça ve Meckel kıkırdağını içeren mandibular çıkıntı denilen bir ön parçadan meydana gelir. Maksiller çıkıntılar stomadeum lateralinde , mandibular çıkıntılarda stomadeum kaudalinde ayırt edilebilirler. Beyin veziküllerinin önündeki mezenşimin proliferasyonuyla oluşan frontonazal çıkıntı, stomadeum üst sınırını oluşturur. Frontonazal çıkıntının her iki tarafında, ön beynin ventral parçasının indüktif etkisi altında ortaya çıkan yerel yüzeyel ektodermal kalınlaşmalar ‘Nazal Plakodlar’ olarak adlandırılırlar.
Nazal Plakodlar embriyonel gelişimin 4. haftasında ortaya çıkar. 5. haftada Nazal Plakodlar invagine olarak nazal çukurları oluşturur. Çukurların dış kenarındaki çıkıntılara lateral nazal çıkıntı, iç kenarındaki çıkıntılara medial nazal çıkıntı adı verilir.
Burun 5 adet çıkıntının birleşmesinden meydana gelir.
Frontonazal çıkıntı nazal kemikleri,
Medial nazal çıkıntılar orta hatta birleşerek burun ucunu ve sırtını
Lateral nazal çıkıntılarda burun kanatlarını oluşturur.

ANATOMİ
Cerrah için burun anatomisinin önceden ayrıntılı olarak öğrenilmesi kesin bir ihtiyaçtır. Rinoplastinin öncülerinden olan Dieffenbach’a göre ‘ Burun insanın en paradoksal organıdır. Kökleri yukarıda, arkası önde, kanatları aşağıdadır ve insan onu ait olmadığı yerlere sokmaktan çok hoşlanır’.
Burun, solunum sisteminin en üst, koku yollarının periferik organı olup kemik ve kıkırdaklardan yapılmış kas ve deri ile örtülüdür. Burun büyüklüğü ve şekli ırka ve şahsa göre çok değişiktir. Burun şeklinin farklı oluşu burun kıkırdaklarının sayı ve şekillerindeki farklılık ile glabella derinliğinden kaynaklanır. Dış görünüş olarak burun; tabanı aşağıda, tepesi yukarıda olan üç yüzlü bir piramide benzetilebilir. Piramidin geniş ve simetrik olan iki yüzü burnun yan yüzlerini oluşturur. Önde iki yan yüz birleşerek burun sırtını (dorsum nasi) şekillendirir. Yan yüzlerin daha çıkıntılı olan alt kısımlarına burun kanatları veya alae nasi denir. Arka yüz cavitas nasi’nin apertura piriformis’i ile birleşir. Piramitin en küçük yüzü alt yüz olup aşağıya bakar. Bu yüzde ortada pars cutanea septi nasi denilen bir bölme ile birbirinden ayrılmış oval şekilli burun delikleri, nares bulunur. Burun delikleri yanlarda burun kanatları ile sınırlanmıştır.
Yukarıda dorsum nasinin alınla birleşen kısmına radix nasi ( burun kökü ) denir. Aşağıda dorsum nasi; alt ve yan yüzlerin birleşmesinden meydana gelen burun ucu, apex nasi ( tip ) ile sonlanır. Radix nasi, dorsum nasi ve apex nasi’nin biçimi ırka ve şahsa göre değişir.
Gonzales ve Ulloa’nın tarifine göre fasial proporsiyonda burun vertikal düzlemde yüzü üç eşit parçaya böler. Burunun uzunluğu kulağın uzunluğuna eşit olup, sagittal planda burunun aksı kulağın aksına paraleldir. Horizontal düzlemde burun genişliği yüz genişliğinin 1/5’i kadardır. Kolumellanın uzunluğu filtrumun uzunluğuna eşittir.
Nazolabial açı: Kolumella ile üst dudak derisi arasındaki açıdır. 96-112 derece arasında değişir.
Tip-kolumellar açı: Burun tipi ile kolumella arasındaki açıdır.
Nazofrontal açı: Burun ile alnın birleştiği noktadır. 36-40 derece arasında değişir. Aynı zamanda nazofasial açı olarak da tanımlanır.

Burun temel olarak üç komponentten oluşur.
1- Yumuşak doku
2- Kıkırdak doku ( alt ve üst lateral kıkırdaklar, septum )
3- Kemik doku ( nazal kemikler, maksiller kemiğin frontal çıkıntısı )
Burun derisi üst lateral kıkırdak ve nazal kemiğe gevşek olarak bağlıyken, kaudale doğru inildikçe özellikle burun ucunda alt lateral kıkırdak ve lobule ileri derecede yapışıktır. İçerdiği sebase gland ( yağ bezi ) sayısı ve cilt altı yağ dokusu kalınlığıda kaudale inildikçe artar. Arteriyel, venöz ve nöral yapılar yumuşak doku içinde yüzeyel olarak seyretmektedir.
Burun iskeletinin üst bölümünü hareketsiz bir kemik köprü yapar. Bu kemik kısım ön üstte os nasale, yanlarda maxilla’nın processus frontalis’leri, altta maxilla’nın processus palatinus’unun ön kenarı ve spina nasalis anterior’dan oluşur. Bu kemikler burun kıkırdaklarının tutunacağı apertura piriformis denilen burnun kemik girişini oluştururlar. Burun piramidinin üst bölümünü oluşturan nazal kemikler quadranguler yapıda olup distale doğru incelirler. Üstte frontal kemik, lateralde maksiller kemiğin frontal prosesi, kaudalde ise üst lateral kartilajlar ile komşuluk yapar.
Burun kıkırdakları;
Üst lateral kıkırdaklar trianguler yapıdadır. Üstte nazal kemik, lateralde maksillanın frontal prosesinin mediali, medialde septum ve inferiorda da alt lateral kıkırdaklar ile komşudur. Nazal kemiklerin periostu, üst ve alt lateral kıkırdakların perikondriumu birbirlerine sıkıca yapışıktır. Alt lateral kıkırdakların sefalik kısmı ile üst lateral kıkırdakların kaudal kısmı arasındaki sınır ‘ Limen Nasi ‘ olarak bilinir. Bu iki kıkırdak yapı arasındaki ilişki inspirasyon sırasında burun kanatlarına iskelet desteği sağlar. Üst lateral kıkırdakların septum ile yaptıkları yaklaşık 10 derecelik açı nazal valvi oluşturur ve buda respirasyon fonksiyonunun gerçekleştirilmesinde son derece önemlidir.
Alt lateral kıkırdaklar burun ucu (tip) ve kolumellanın primer iskelet desteğini oluştururlar. ‘C’ harfi şeklindedir, medial ve lateral kruslardan oluşur. İki krusun birleştiği bölgeye ‘ dome ‘ adı verilir.
Septal kıkırdak quadranguler yapıda olup, posteriorda vomer, süperoposteriorda ethmoid kemiğin perpendikuler laminası ile birlikte nazal kaviteyi ikiye böler. Önde nazal kemiklerden, alt lateral kıkırdaklara kadar uzanır. Septal kıkırdağın anterosüperior projeksiyonu septal açı olarak bilinir ve yüz profilinin şekillenmesinde son derece büyük öneme sahiptir. Septal kıkırdağın serbest olan kısmı kaudal kısmıdır. Burası membranöz septum olarak bilinir ve bu sayede kolumellaya bağlanır. Membranöz septum; septumun kaudali ile kolumella arasındaki bölgedir. Lobülün fleksibilitesini sağlar.
Burunda ayrıca 3-4 adet aksesuar kıkırdak yapıda bulunabilir.
Burnun yumuşak kısmının iskeletini yapan bu kıkırdaklar, inspirasyonda burun duvarlarının içe doğru çökmesine engel olur ve burun deliklerinin açık kalmasını sağlar. Ayrıca burun ucunun , yumuşak,elastik ve birbirine fibröz bağ dokusu ile bağlanan kıkırdaklardan yapılmış olması organın dayanıklığı açısından önemlidir. Sivri olarak öne doğru uzanan burun ucu iskeletinin kemikten yapılı olması dış etkenlerle kırılma tehlikesini çok arttırırdı.
Burun kasları;
Burun kasları yedinci kafa çifti olan fasial sinirden innervasyon alır. Kaşların çatılmasını, tiksinti ve kızgınlık mimiklerini sağlarlar. Burun deliklerinin açılıp kapanmasına katkıda bulunurlar.Bazı insanlarda çok aktif iken bazı insanlarda çok hareketsiz olabilirler. Bu kaslar Musculus Procerus, Musculus Depressor Septi ve Musculus Nasalis, Pars Transversus’dan ibarettir.
Musculus Procerus: Nazal kemik ve lateral burun kıkırdaklarını çevreleyen fasyadan başlar. Alnın alt kısmında her iki kaş arasında sonlanır. Bu kasın kasılması ile her iki kaşın medial kısmı aşağı çekilir ve burun kökünde transvers kırışıklıklar meydana gelir.
Musculus Depressor Septi: Bu kas kesici dişlerin üzerinde maksilladan başlayarak septum ve burun kanatlarında sonlanır. Kasılması ile burun kanatları aşağıya çekilir.
Musculus Nasalis,Pars Transversus: Burunu bir kemer gibi saran bu kas ile musculus procerus arasında sıkı bir ilişki vardır. Musculus Procerus kaşların çatılmasını sağlarken Musculus Nasalis Pars Transversa’sı ise burun deliklerinin kapatılmasını sağlar. Medial kantustan başlayıp alar rimde ve musculus orbicularis oriste sonlanan musculus levator labii superior ile musculus nasalis pars alaris burun deliklerinin genişletilmesini sağlar.
Arteriyal ve Venöz dolaşım;
Burun septumu ve burun kanatları fasiyal arterin son parçası olan Anguler arterin ramus septi nasi ve ramus lateralis nasi dalları tarafından beslenir. Oftalmik arterin arteria dorsalis nasi ve maksiller arterin arteria infraorbitalis dalları burun sırtını ve yan yüzlerini besler. Bölgenin venöz dönüşü oftalmik ve fasiyal venler tarafından sağlanır. Burun derisindeki sebase gland (yağ bezi) kanalı tıkanıp enfekte olabilir. Bu enfeksiyonlar, fasiyal ve oftalmik ven yoluyla kavernöz sinüse ulaşabileceğinden sivilcelerin sıkılmaması ve burnun, yüzün tehlike üçgeni içinde olduğu unutulmamalıdır.
Burun boşluğuna gelen arter dallarının büyük bir kısmı maksiller arterin uç dalı olan Arteria Sphenopalatina’dan çıkan dallardır. Bu arterler septumun arka kısmını, yan duvarları ve burun tabanının büyük bir bölümünü besler. Sphenopalatin arter epistaxis arteri olarakta bilinir. Sphenopalatin arter; Fasiyal arterden ayrılan arteria labialis superior dalıyla vestibulum naside ağızlaşır. Burası burun kanamasına ( epistaxis) en sık rastlanan yerdir. Septumda Littre (Kisselbach) alanındaki anostomozların kanlanmasını büyük ölçüde bu damar sağlar.
Sinirsel İnnervasyon;
Burun kaslarını fasiyal sinir, derisini oftalmik sinirin dalları olan nervus infratrochlearis, nervus nasocilliaris ile maksiller sinirin dalı olan nervus infraorbitalis innerve eder.

FİZYOLOJİ
Oldukça aktif görevleri olan burunun görevleri şunlardır;
1. Respirasyon
2. Filtrasyon
3. Havayı nemlendirme
4. Havayı ısıtma
5. Havanın temizliği
6. Koku alma
7. Fonasyon
8. Sekonder seks organı olma

BURUN REKONSTRÜKTİF CERRAHİSİNDE PRENSİPLER
Burunda rekonstrüksiyon planı yapıldığı zaman defektin anatomik lokalizasyonu, boyutu, içerdiği tabakalar göz önüne alınmalıdır.Aynı büyüklükteki defektlerin rekonstrüksiyonu burnun farklı bölgelerine göre çok değişiklik gösterir. Defekt çapıda önemli faktörlerden biridir çünkü uygulanacak tekniğin donör alanı defektin büyüklüğü ile sınırlıdır. Ama rekonstrüksiyonu daha da kompleks hale getiren en önemli faktör belkide, rekonstrüksiyon gerektiren bölgedeki doku tabakalarının kaybıdır.

Defektif burun bölgesinin uygun deri örtüsünün seçilmesinde temel esaslar;
1. Renk: Burundaki defekti kapatacak yeni doku renk olarak yüzün diğer kısımları ile uyumlu olmalıdır.
2. Kalınlık: Burun derisi çok incedir. Çok kalın veya aşırı yağ dokusu içeren bir deri ile onarım iyi sonuç vermeyecektir.
3. İskelet yapı desteği: Güzel bir şekil ve burun ucu görünümü sağlayacak kemik ve kıkırdak yapı oluşturulmalıdır.
4. Astar: İnternal yapılardaki defekt de eşzamanlı olarak onarılmalıdır. Örneğin mukozadaki bir defektin atlanması sonucu oluşacak skar burunda retraksiyon ve deformitelere neden olacaktır.
5. Defektin hemen çevresindeki dokuların vaskülaritesidir.

Burunda cilt burun ucu ve burun kanatlarında kalın ( yaklaşık 2400 mikron) ve yağ bezlerinden zengin, nazal dorsum ve yan duvarlarda ( sidewalls) ise incedir ( yaklaşık 1300 mikron ). Cilt burnun 2/3’lük üst kısmında daha hareketlidir. Nazal kemikler, dorsal septum ve üst lateral kıkırdaklar burnun üst 2/3’lük kısmının şeklini oluşturur. Alt lateral kıkırdaklar burun ucunun ( tip ) şeklini meydana getirir.
Millard, Gonzales ve Ulloa‘nin ilk tariflediği ‘yüzde bölgesel estetik üniteler’ i burna adapte ederek burnun ESTETİK ALTÜNİTELERİ kavramını ortaya koymuştur.
Burun 9 estetik altüniteye ayrılabilir;
2 Yan duvar (Sidewalls)
Nazal dorsum
2 Burun kanadı ( Ala)
Burun ucu (Tip)
2 Yumuşak doku üçgeni (soft tissue triangles)
Kolumella
Burun rekonstrüksiyonunda en iyi sonuçlar estetik altünite sınırlarına ve Langer’in yüz çizgilerine uygun yapılan insizyonlar ile sağlanacaktır. Genel bir kural olarak doku defekti estetik altünitelerden birinin %50’sinden büyükse defektin bu altünitenin tamamına genişletilmesi ve ona göre rekonstrüksiyon yöntemi seçilmesi daha uygundur. Bu uygulamanın flep donör sahasının boyutlarını etkilemediği saptanmıştır.
Burun rekonstrüksiyonunda hedef ; En iyi estetik görünüm ve normal bir havayolu akımının sağlanmasıdır. Cerrah sadece defekti onarmayı değil, tüm altüniteyi yeniden oluşturmayı düşünmelidir.

BURUN REKONSTRÜKSİYONUNDA KULLANILAN YÖNTEMLER
GREFTLER
Tam Kalınlıkta Deri Greftleri (TKDG)
Genel olarak burunun 2/3 üst kısım derisi ince,hareketlidir. Diğer bölümlere oranla daha az sebase gland (yağ bezi) içermektedir. Bu bölgedeki defektlerin TKDG ile onarımı daha kabul edilebilir sonuçlar vermektedir. Diğer yandan burun ucu ve kanatlarındaki deri, göreceli olarak daha kalın ve sebase gland (yağ bezi) lardan zengindir. TKDG bu bölgelerde daha kötü sonuç vermektedir.
Burun rekonstrüksiyonunda TKDG uygulamasında birçok donör saha belirlenebilir. Gonzales ve Ulloa vücudun değişik yerlerinde deri kalınlığını ölçmüş ve burunda kullanılacak TKDG için uygun kalınlıkta deri içeren donör sahaları belirtmişlerdir.
TKDG için en sık kullanılan donör saha postaurikular bölgedir. Bu bölgeden 4*5 cm’ye kadar TKDG, primer donör saha onarımına izin verecek şekilde alınabilmektedir. Bu greftler göreceli olarak daha ince, güvenilir ve çabuk vaskülarize olmaktadır.
Daha kalın greftler nazolabial, supraklavikular ve preaurikular bölgeden alınabilmektedir. Postaurikular ve supraklavikular bölgeler renk uyumu ve donör saha skarı açısından en iyi kozmetik sonucu sağlamaktadır.
Genel olarak deri greftleri, ilk seçenek olarak kullanılmamaktadır. En iyi kullanım alanı burnun 2/3 üst kısmındaki yalnız deriyi içeren, daha derin dokuların, perikondriyum ve periostun intakt olduğu doku defektlerindedir.
Kısmi Kalınlıkta Deri Greftleri (KKDG)
Burunda KKDG uygulamalarının sonuçları, çevre dokulara göre herzaman daha açık,parlak ve deprese bir yama gibi durur. Zamanla kontraksiyona bağlı distorsiyon gelişir. Yalnızca nazal protez konulacak bir bölgeye platform oluşturmak için kullanılır.

Kompozit Greftler
İlk uygulamalar 1902 yılında Köning tarafından yapılmıştır. Buruna benzer şekilde deri-kıkırdak ilişkisi kulakta mevcuttur. Helikal root, helikal rim ve concha burun kanadı defektleri için kullanılabilir. Ayrıca kulak lobülü de kolumella ve membranöz septum defektlerinde kullanılabilir.
Greft uygulanmadan önce alıcı alandaki fibrotik dokular, granülasyon dokusu ve skar dokusu uzaklaştırılmalıdır. Kullanılacak olan greftin hiçbir bölgesi, uygulanacak olan bölgedeki vasküler yataktan 0,5 cm’den uzakta olmamalıdır. Aksi taktirde greftin bütünlüğü bozulur.
Burun kanadı rekonstrüksiyonu için kulaktan alınacak kompozit greftin genişliği 1,5 cm’den uzun olmamalıdır ve greftin merkezi vasküler yataktan 5-8 mm’den uzakta olmamalıdır. Postoperatif ilk 72 saat boyunca soğuk uygulama yapılması sekonder revaskülarizasyon gelişene kadar greftin metabolik hızını azalttığı için faydalı bulunmuştur.
Burun kanadına yerleştirilecek olan kondrokutanöz greftler defekt kenarından hazırlanan turn-in fleplerle birlikte kullanılabilir. Flep bir kitap sayfası gibi açıldıktan sonra flebin kutanöz yüzü burun içinde kalır ve alt yüzü greft için iyi bir vasküler yatak oluşturur.

LOKAL NAZAL FLEPLER
Burunda hazırlanan lokal fleplere, burunun üst 2/3’lük bölgesi hareketliliği sayesinde büyük avantaj sağlar.
Banner flebi
En basit ve en popüler lokal nazal flep olan Banner flebi ilk olarak Elliot tarafından tanımlanmıştır.
Defekt kenarından 90 derece açıyla hazırlanan küçük üçgen şeklinde bir fleptir. Donör alan primer olarak kapatılır. 1,2 cm’ye kadar olan defektlerde kullanılabilir.
Limberg flebi
İlk olarak 1963’te tarif edilmiştir. Küçük tam kalınlıktaki burun defektlerinin onarımında kullanılan alternatif lokal fleplerdendir. Burun kanadında çekilmelere neden olabilir.
Bilobe Flep
İlk olarak 1918’de Esser tarafından tanımlanmıştır. 1953 yılında Zitelli tarafından modifiye edilmiştir. Bilobe flep 90 derecelik bir total rotasyon arkı ve herbir kol için 45 ila 50 derecelik flep rotasyonunu içeren 2 adet rotasyon flebinden oluşur. Birinci kol defektin büyüklüğüne eşit, ikinci kol ise birinci kolun 1/2-1/3 arası büyüklükte tanımlanmıştır. Burun ucu ve kanatlarındaki kalın ve yağ bezlerinden deride lokal nazal fleplerin kullanılması burnun üst 2/3’lük kısmına oranla daha zordur. Bu yüzden bilobe flep burun ucu ve kanatlardaki defektler için çok uygun bir seçenektir. Burnun üst kısımlarındaki hareketli derinin burun ucu veya kanadına transterini sağlar. Rotasyon arkını herbir kol için 50 derecenin altında tutmak, dog-ear oluşumunu primer olarak eksize etmek ve kasaltı planda geniş bir disseksiyon yapmak başarıyı sağlayan faktörlerdir. Burunda distorsiyona neden olmaz. Ancak bu avantaj uzun insizyon hattı nedeniyle oluşacak olan skar dokusunun gölgesinde kalır.
Dorsal nazal flep
1967 yılında Rieger tarafından uygulanmıştır. Dorsal nazal derinin rotasyonu ve ilerletilmesi işlemidir. Bu flep; intekantal bölgeden, anguler arter pediküllü olarak tüm burun sırtı derisinin aşağıya doğru rotasyonu sağlanacak şekilde defektin kontrlateralinden planlanır. Bu flebin rotasyon arkı, glabellada dog-ear deformitesi oluşumuna neden olur. Nazal dorsum ve nazal lobüldeki 2 cm’lik defektlerin onarımında estetik subünitlerde değişikliğe neden olmadan kullanılabilen başarılı bir prosedürdür. Burun ucunu aşan ve kolumellaya uzanan defektlerde distorsiyona neden olabileceği için kullanılmaması önerilmektedir.
Aksiyel nazodorsum flebi
1997 yılında Ali Rıza Erçöçen, Zeki Can, Murat Emiroğlu tarafından kliniğimizde tanımlanmış ve 2002 yılında Annals of Plastic Surgery’de yayınlanmıştır.
Bu flep subkutan pediküllü bir fleptir ve her iki anguler arterden beslenir. Burun ucunda kolumellaya uzanmayan 2 cm’lik defektlerin onarımında, estetik açıdan çok iyi sonuçlar veren, dog-ear oluşturmayan, revizyon gerektirmeyen kullanışlı bir fleptir.
Bu fleplere ilaveten lokal flepler içinde incelenebilecek, alar retraksiyonlar için tanımlanmış fleplerde mevcuttur:
Bipediküllü burun kanadı flebi Kazanjian-1948
Z-plasti Denonvilliers-1854
Perialar transpozisyon flebi Joseph-1931
Lateral tabanlı dorsal nazal ilerletme Denecke ve Meyer-1967

YANAKTAN HAZIRLANAN FLEPLER
19. yüzyıl boyunca Alman ve Fransız cerrahlar Dieffenbach’ın liderliğinde burun rekonstrüksiyonunda yanak dokusunu değişik şekillerde kullanmışlardır.
Bu bölgedeki derinin hareketliliği üç şekilde kullanılabilir;
1- Yanak ilerletme flebi
2- Nazolabial transpozisyon flebi
3- Subkutan pediküllü flepler

Yanaktan hazırlanan fleplerin donör alanda yani yüzde distorsiyona neden olmadan aktarılabilecekleri defekt alan büyüklüğünün üst sınırı 3 cm’dir.
1- Yanak ilerletme flebi;
Subdermal kanlanmaya sahip olan bu flep burun lateral duvarındaki ufak defektler için kullanılır. İnsizyon alar kriz boyunca uzatılarak santral ilerleme sağlanır. Özellikle yaşlı hastalarda cilt laksisitesinin fazla olması nedeni lateral duvardaki burun defektlerinde çok iyi bir rekonstrüksiyon seçeneğidir.
2- Nazolabial transpozisyon flebi;
Nazolabial dokunun transpozisyonu ilk olarak 1945 yılında Dieffenbach tarafından ortaya konmuştur. Bu flebin primer endikasyonu nazal lobül defektleridir. Nazolabial flepler genellikle flebin tabanında bulunan pedikülü olan anguler arter dalları korunarak yüzeyel subkutanöz planda eleve edilir. Pedikül inferior veya superior tabanlı olarak hazırlanabilir. Superior pedikülün çok yönlü hazırlanabilme şansının olması daha çok tercih edilmesine neden olmaktadır. Flep yanak ile alar lobül arasındaki krizden hazırlanır. Buruna transfer edildikten sonra flep ucu katlanarak nazal mukoza rekonstrüksiyonu da sağlanabilir.
3- Subkutan pediküllü flepler;
Paranazal bölge mediali anguler arter ve bunun perforan dalları ile beslenir. Yanak santral bölgesi ise internal maksiller arterin perforan dalları ve superfisial arterin transverse fasial dalından beslenir. Bu zengin subkutan vasküler yapı sayesinde subkutan pediküllü flepler yanakta rahatlıkla hazırlanabilir. Bu flepler özellikle lateral nazal duvar ve burun kanadı rekonstrüksiyonunda direk V-Y ilerletme veya ada şeklinde üzerindeki cilt örtüsüyle mobilize edilerek kullanılabilir.

ALIN FLEPLERİ
Alın flebi klasik olarak Hindistan orijinlidir. Glabelladan saçlı deriye vertikal olarak uzanan bir fleptir. Saçlı deri çizgisinin glabellaya olan uzaklığının insanlar arasında farklılık göstermesi nedeniyle çeşitli modifikasyonlar ortaya çıkmıştır.
Flep genişliği 3 cm veya daha altında olduğu durumlarda donör saha primer olarak kapatılabilmektedir. Ancak bu genişlik nazal lobülün yarısının rekonstrüksiyonunu sağlayabilir. Geniş flepler genellikle total burun rekonstrüksiyonu gerektiren durumlarda tek bir supratroklear arter pediküllü olarak kaldırılır. Flep elevasyonu sefalik sonlanma bölgesinde subkutanöz olarak başlatılır. Aşağıya doğru inildikçe subgaleal plana geçilir ve supraorbital rimin 1 cm yukarısında subperiosteal planda sonlandırılır.
1920’de Gillies tarafından tanımlanıp 1974’de Millard tarafından geliştirilen ‘seagull wing’ (martı kanadı) flebi, çok iyi burun kanadı konturu sağlar ve donör sahanın primer olarak kapatılabilmesine olanak vermektedir. Çok büyük donör alan defektleri ise primer olarak onarılabilen bölgeler dışında sekonder iyileşmeye bırakılır. Hazırlanan alın flebi burun kanatları için kullanılacaksa ; ince, santral lobül ve burun ucu için kullanılacaksa; tam kalınlıkta hazırlanmalıdır.
Donör sahanın primer olarak kapatılabilmesi için; Alın derisi tamamen disseke edilip galea serbestleştirilir. Bilateral alın ilerletme flebi uygulanabilir. Bilateral temporal rotasyon-ilerletme flebi uygulanabilir.
Alın fleplerinin boyunun uzatılmasında kullanılan yöntemler;
1. Oblik bir pozisyonda flep aksının eğilmesi ( Auvert-1856, Millard-1967)
2. Glabellar pedikül seviyesinde ‘back-cut’ yapılarak rotasyon arkı aşağı çekilebilir. (McCarthy-1967) Alın flebinin kan akımı supratorklear arter ve bu arterin anguler arter ile yaptığı kollateral damarlardan gelir. Sadece bir supratroklear arterden beslenen flep kaldırıldığında ve eğer anguler arter intakt ise medial kantusa doğru ‘back-cut’ yapılabilir.
3. Dermis ve galea pedikülün kaldırıldığı bölgede oldukça incedir. Pedikül tamamen disseke edilerek 180 derece rotasyon sağlanabilir.
4. Pedikülün rotasyonuyla oluşacak uzunluk kaybını azaltabilmek için geometrik insizyonlar yapılabilir.
Ada alın flebi
1963 yılında Converse ve Wood Smith tarafından tanımlanmıştır. Bu yöntemde pedikülün sekonder olarak kesilmesine gerek kalmaz. Yani tek operasyonda onarım sağlama avantajı vardır. Flep normal alın flebi gibi kaldırılır. Defekt alan ile pedikül arası tünelize edilmeli ve tünel altında kalacak olan flep bölgesi dezepitelize edilmelidir. Venöz konjesyon en önemli problemdir. Hazırlanan pedikül dikkatle inceltilmelidir. Ayrıca bazı hastalarda radiksteki kabarıklık nedeniyle sekonder olarak ‘defatting’ uygulanması gerekebilir.

DOKU EKSPANSİYONU
Alında ekspansiyon tekniklerinin kullanımında hedef; büyük burun defektlerinde onarım için kullanılacak deri miktarının arttırılması ve donör sahanın primer olarak kapatılmasını sağlamaktır. Ancak ekspande deri kapsülle birlikte uygulandığında kaba ve sert bir yapı almaktadır.
Deri ekspansiyonu genel görüş olarak cazip olabilir ancak burun rekonstrüksiyonundaki yeri tartışmalıdır.

Olası problemler;
1. Kapsül çıkarıldığında transfer edilecek olan derinin vasküler desteği tehlikeye girer.
2. Flebin kompozit greftlerle prefabrikasyonu zorlaşır.
3. Ekspande derinin ilerki dönemde nekadar retrakte olacağı açık değildir ve bu da sonucu olumsuz yönde etkiler.
Bu yüzden doku transferi öncesi burnun iskelet yapısının muntazam bir şekilde rekonstrükte edilmiş olması gerekir.

SCALPİNG FLEP
İlk olarak 1942 yılında Converse tarafından tanımlanmıştır. Burnun total veya totale yakın defektlerinde, alın bölgesinden büyük miktarlarda deri elde etmek için kullanılan güvenilir bir yöntemdir. Tabanı kontrlateralde olacak şekilde, süperfisial temporal arterin arkasından geçecek bir koronal insizyonla eleve edilir. Flebin distal kısmı frontalis kasını içermez, geri kalan kısım pedikül ile birlikte subgaleal plandan eleve edilir. Açıkta kalan perikranium geçici olarak KKDG ile greftlenir veya nemli, kurumayan bir pansuman uygulanarak hastanın durumuna göre açık bırakılabilir. Diğer fleplerde olduğu gibi ‘Scalping’ flepte de 3-4 hafta beklendikten sonra pedikül, nakledilen yerden ayrılarak flep orijinal yerine iade edilir. Frontal derinin kaldırıldığı bölgeye, frontal kas üzerine TKDG uygulanır.
‘Scalping’ flebin iki aşamalı bir girişim olması dezavantajına karşın birçok avantajı vardır;
1- Kolumellaya kadar uzanan interpolasyon sağlaması,
2- Ameliyat nedbesinin saçlı deri içinde kalması,
3- Tam tabaka deri grefti ile kapatılan donör alanın saç stilinin değiştirilmesiyle gizlenebilme imkanı,
4- Alın bölgesinin dar olması nedeniyle orta hat alın flebinin uygun olmadığı hastalarda kullanılabilme imkanı,
5- Tek taraflı flebin yeterli olmadığı olgularda ikinci bir girişimle bilateral uygulanabilme olanağı olarak sıralanabilir.

TEMPOROMASTOİD FLEP
Süperfisial temporal arterin kullanıldığı yöntemlerin bir varyasyonudur. Loeb 1962 yılında temporomastoid flebi tanımlamış ve 7 yıl sonra da Washio bu flebi burun rekonstrüksiyonunda kullanmıştır. Bu flepte, postauriküler ve mastoid bölgesindeki deri, süperfisial temporal ve postaurikuler pediküllü olarak transfer edilir. Donör alan greftlenir veya nemli pansumanla açık bırakılabilir. Pedikül transfer edildikten 3-4 hafta sonra yerine iade edilir. Tekniğin 2 avantajı vardır;
1. Alındaki skar oluşumunu engelleyerek, insizyonların saçlı deri içerisinde saklanmasını sağlar,
2. Teknik özellikle alındaki deri esnekliğinin çok az olduğu çocuk, genç erişkin ve kadınlarda kullanışlıdır.
Dezavantajı ise nazal lobüle, ince ve sebase glanddan fakir deri transfer etmesidir.

UZAK FLEPLER
Çok nadir olarak burun deformitelerine neden olan travma geçirmiş hastalarda yüz, alın ve postauriküler bölge cildinin de hasarlandığı ve rekonstrüksiyon için kullanılamayacağı hastalar olabilir. Uzak flepler böyle durumlarda gündeme gelir.
İki kategoride incelenir;
1- Standart uzak flepler
2- Serbest doku aktarımları

STANDART UZAK FLEPLER
Tarihsel olarak burun rekonstrüksiyonunda kullanılan flepler incelendiğinde, donör alan olarak;
Kol Tagliacozzi-1597
Boyun Gillies-1935
Karın Chitrov-1954
Göğüs Song-1973
Omuz Panje-1982
Diğer bölgeler ve myokutanöz flepler Morgan-1984
Bunlardan Tagliacozii’nin ‘Brachial’ flep tekniğinde, transfer sonrası üst ekstremite pedikül bağlantısı kesilene kadar yaklaşık üç hafta immobilize edilir. Bu flep normal burun derisine göre daha yumuşak, esnek, ciltaltının daha ince olduğu, sebase glanddan fakir bir deri sağlar. Orijinal Tagliacozzi metodunda flep, transferini kolaylaştırmak için distal pediküllü hazırlanırdı. Ancak sonrasında Mendelson 1979’da direk kutanöz damarlarla beslenen proksimal pediküllü flebi tariflemiştir ve bu da flep güvenilirliğini arttırmıştır.

SERBEST DOKU AKTARIMLARI
Burun rekonstrüksiyonu için ilk kez doku aktarımları Fujino, Harashina ve Nakajima tarafından 1976 yılında başlamıştır. Radial önkol, dorsalis pedis, postauriküler, deltopektoral bölgelerinden serbest doku aktarımları yapılabilmektedir
Radial önkol serbest flebi: İnce, esnek bir deri içermesi ve transferinin kolaylığı nedeniyle burun rekonstrüksiyonunda serbest doku aktarımlarında ilk tercihtir. Normal bir Allen testi olan hastalardan genellikle 8-10 cm uzunluğunda bir pedikül elde edilebilir. Alıcı damarlar ise fasial ve süperior labial arterlerdir. Flep, kosta grefti ve nostrili oluşturmak için uygulanan silastik tüplerle prefabrike edilebilir.
Dorsalis pedis serbest flebi: Serbest dorsalis pedis flebine 2. metatarsal kemikte dahil edilebilir. (Ohmori-1979) Alıcı damarlar fasial ve labial arterlerdir. Supratrochlear ve süperfisial temporal arterde kullanılabilir ancak supratrochlear arter çapı dar, süperfisial temporal arter ise uzaktır.

KOLUMELLA REKONSTRÜKSİYONU
İzole defektlerde kolumellanın rekonstrüksiyonu oldukça zordur. Vasküler yatak yeterli ise deri ve yağ içeren kompozit greftler kulak lobülünden alınarak şekillendirilip uygulanabilir.
Nazolabial flep (Gillies-Milliard) unilateral veya bilateral, süperior veya inferior pediküllü olarak hazırlanıp lateral alar duvar veya üst dudaktan tünelize edilip kolumellaya adapte edilebilir. Flebin tünelize edilip ada şeklinde kullanılmasını Silva-1942 yılında tanımlamıştır.
Bu bölgenin büyük defektlerinde ise işlem biraz daha zorlaşır. Distal uzatma sağlanan ‘Scalping’ flep, martı kanadı alın flebi kullanılarak burunda ek bir skara neden olmadan kolumella rekonstrükte edilebilir. Ancak bu yöntemler sonrasında genellikle sekonder olarak ‘defatting’ yapmak gerekir.

BURUN MUKOZA REKONSTRÜKSİYONU
Burun rekonstrüsiyonundaki en büyük tartışma konularından biri, burnu oluşturan üç tabakanın onarımı için en uygun zaman ve sırayı belirlemektir. Eğer mümkünse burun mukozasının, iskelet yapı ve yumuşak dokunun tek seansta onarımı en uygun tedavi seçeneğidir. Burun içinde mukozal onarımı yapılmamış bir alan bırakılırsa, bu bölge kontrakte olur ve bu olayda distorsiyon ile sonuçlanır. Yeterli hava girişinin sağlanabilmesi için mukoza onarımı mutlaka yapılmalıdır.
‘Turn-in’ flepler
Küçük alar defektler için yara kenarından kaldırılır ve içe doğru katlanarak nazal tabaka oluşturulur. Ayrıca alar rim oluşturmak için araya konulacak kıkırdak greftler içinde iyi bir vasküler yatak oluşturulmuş olur.
Eksternal flepler
Lokal fleplerin uçları içe doğru katlanarak nazal tabaka oluşturulur. Alın flebinin uzatılarak burun iç kısmına doğru katlanması kavramı ilk olarak Labat tarafından ortaya konmuştur. Aynı şekilde nazolabial flep ucu da ters çevrilerek burun mukozal tabakasının onarımı sağlanabilmektedir.
Bir başka yöntem de lokal fleplerin alt yüzünün greftlenerek burun mukozasının oluşturulmasıdır. Bu ikinci bir operasyon gerektirir ancak estetik sonuçları iyidir.
Septal flep tekniği
Bu flepler güvenilir, çok yönlü ve son derece kullanışlıdır. Bu flep lateral nazal duvarda üst lateral kıkırdak bölgesi defektleri için kullanışlıdır. Ama alar rime uzatılması kolay değildir.
Defekt tarafındaki nazal mukoza septumdan ayrılır. Septum diğer taraf mukozası ile birlikte defekt alan sınırındaki mukozal hat ile birleştirilir. İlk olarak kaldırılan septal mukoza flebi kapı menteşesi ( door hinge) gibi yerine iade edilir. Burada önemli olan tip kollapsını önlemek için septumun dorsal ve kaudalinde destek sağlayacak kıkırdak dokunun bırakılmasıdır. Böylece tek basamakta burun mukozası ve lateral nazal kartilajinöz destek sağlanmış olur.
Mukozal ilerletme flebi
Defektin hemen üzerinden bipediküllü kartilaj ve mukozal ilerletme flebi kaldırılır ve alar rime doğru ilerletilir. Donör alanda septal ‘hinged’ flep ile onarılır.

BURUN İSKELET REKONSTRÜKSİYONU
Burun rekonstrüksiyonunda iskelet yapının onarımı tedavi planının vazgeçilmez bir parçasıdır. Millard, yumuşak dokunun bir kez kollabe olup skar dokusu ile sabitleştiğinde,ikinci bir operasyonun hayal kırıklığıyla sonuçlanacağını belirtmiştir.
İskelet yapının rekonstrüksiyonu, burun ucunun normal projeksiyonu ve normal bir hava yolunun sağlanması için gereklidir. Bu destek aynı zamanda kontraksiyon kuvvetlerine karşı konulması açısından önemlidir.
Dışa septal rotasyon
Nazal kemikler ve anterior nazal spine intakt ise septal kıkırdağın öne ve dışarıya doğru rotasyonu mümkündür. Bunu da ilk defa Gillies ve Millard tanımlamış ve geliştirmiştir.
L-Strut (Destek)
1920 yılında Gillies tarafından ortaya konmuştur. Burun köküne oturan, dorsum boyunca ilerleyip keskin bir dönüşle burun ucunu oluşturan L şeklinde bir kıkırdak veya kemik yapıdan meydana gelir. Genellikle kostalardaki osteokondral bileşkeden alınan kıkırdak greftleri kullanılır. Rekonstrüksiyonu sağlayacak yeterli miktarda septum yoksa nazal projeksiyonu sağlamaya yardımcı olur. Bu yöntem Saddle Nose deformitelerinde de kullanılabilir.
Destek kemik greftleri (Cantilever)
Burun orta hat iskelet desteğinin major rekonstrüksiyonunda destek kemik greftleri en güvenilir yöntemdir. Bu işlem için kortikal kemik kullanılır. Donör alan olarak: kosta, iliak kanat, tibia, ulna veya kafa kemikleri kullanılabilir. Alınan greft burun kökünde nazal kemiğe tel sütürle fikse edilir. İlk uygulamalar Converse ve Millard tarafından yapılmıştır.
Nostril duvarları kıkırdak greftleri ile desteklenir. Verilecek iskelet destek yumuşak dokulara karşı bir güç oluşturur. İnspirasyon sırasında yan duvarların esnekliğini sağlar ve kollabe olmalarını önler. Alar rim retraksiyonunu engellenir.

SONUÇ
1991 yılında ‘ The Journal of the Faculty of Medicine University of Ankara’ da, 1984-1990 yılları arasında parsiyel ya da total burun defekti nedeniyle kliniğime başvuran 202 olguda kullanılan onarım yöntemleri yayınlanmıştır. Bir santimetreden küçük çaptaki defektler primer olarak kapatılmış olup, daha geniş defektler ise lokal veya uzak flep ya da greft ile onarılmıştır.
Burnun total kayıplarında onarımın 6 ay ile 1 yıl arasında ertelenmesi önerilmektedir. Bunun sebebi, hem lokal dokuların revaskülarize olarak yumuşaması, hem de psikolojik yönden hastanın deformitesinin bilincine vararak yapılacak onarımı daha iyi değerlendirmesini sağlamaktır.
Bu olgular ve uygulanan rekonstrüktif yöntemler içinde nazolabial flep ve orta hat alın flebi uygulaması en sık başvurulan yöntemler olarak ortaya çıkmış olup sonuçlar tatminkardır. Ayrıca, az sayıda uygulanmış olmasına rağmen özellikle geniş çaplı burun defektlerinde kozmetik açıdan en iyi sonucu veren teknik ‘scalping’ flep olarak gözlemlenmiştir.
Bu verilerin ışığı altında, burun rekonstrüksiyonunda geliştirilen yöntemler sayesinde gerek hasta, gerek hekim açısından yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir.

Burun Rekonstrüksüyonu

Burun Rekonstrüksüyonu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

İlgili Konular

Estetik blog sitem yayına başladı.

Burun ile ilgili konular

Yasal Uyarı

Burun Rekonstrüksüyonu

Burun Rekonstrüksüyonu Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

İlgili Konular

Estetik blog sitem yayına başladı.

Burun ile ilgili konular

Yasal Uyarı

Burun Rekonstrüksüyonu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin