Çene Eklemi Hastalıkları Prof. Dr. Kutlu Sevin

Çene Eklemi Hastalıkları - Estetik Plastik Cerrahi Ders Notu

Temporomandibuler eklem (TME) ya da çene eklemi hastalıkları terimi TME’in gerçek patolojilerini ve çiğneme kaslarına ait hastalıkları içermektedir. Çene eklemi hastalıkları tedavisinde karşılaşılan zorluklar hastalığın doğru teşhis edilememesinden kaynaklanmaktadır.
A.B.D. yapılan bir araştırmaya göre, Temporomandibuler eklem hastalıkları her yıl yaklaşık 30 milyar dolarlık iş gücü kaybına yol açmaktadır. Karşılaşılan en sık semptomlar yüz ve baş ağrılarıdır. Semptomların tedavisine yönelik kullanılan analjezikler en çok satılan ilaçlardır. TME hastalıkları insidansı ile ilgili spesifik veriler bulunmamasına rağmen son yıllarda spesifik patoloji ve tedavi ile ilgili birçok bilgi edinilmiştir. TME Sendromu veya Myofasial Ağrı Disfonksiyon Sendromu (MADS) gibi terimlerin günümüzde kullanılmamaktadır. Artık müsküler hastalıklarla temporomandibuler eklemin gerçek patolojik değişikliklerini içeren hastalıkların kolayca ayrımı yapılabilmektedir.

Anatomi

TME, temporal kemiğin glenoid fossası ile mandibulanın kondiloid proçesi tarafından oluşturulur. Glenoid fossanın anterior kısmında artiküler eminens, posteriorda dış kulak yolu, lateralde zigomatik proçes, medialde stiloid proçes yer alır. Mandibula kondili ile glenoid fossanın yüzeyi hyalin kartilajın bir tabakası olan fibröz konnektif doku ile kaplıdır. Kondiler proçes üzerindeki bu ince kartilaj önemli bir büyüme merkezidir. Bu kartilajın hasarı mandibulanın ve maksillanın dismorfik büyümesi ile sonuçlanabilir. Bu nedenle çocuklarda kartilajinöz tabakadaki değişiklikler fasial gelişimi önemli ölçüde etkilemektedir. Kondiler proçes ile glenoid fossa arasında kartilajinöz disk yer alır. Disk eklemin rotasyon ve translasyon (kayma) hareketleri için stabil bir platform sağlar ve travmalara karşı eklemi korur. Fibrokartilajinöz disk , eklemi üst ve alt sinovyal komponentlere ayırır. Diskin normal pozisyonundaki değişiklikler internal düzensizlik (derangement ) olarak adlandırılır. Sağlıklı bir eklemde disk ile kondil tek bir anatomik yapı olarak kabul edilir. Lateral ve medial ligamentler ile meniskotemporomandibuler lamina disk ve kondil arasında bağlantıyı sağlar. Bu nedenle, diskteki bozuklukların temel sebebi disk-kondil kompleksinin ligamentöz bağlantılarındaki patolojik değişiklikler ve buna bağlı olarak eklem hareketlerindeki mekanik bozukluklardır. Mandibulanın pozisyonu çeşitli ligamentler vasıtasıyla sağlanır ve bunlar;
1. Kollateral (diskal) ligament: Bu ligament eklem boşluğunu ikiye böler. Disk fonksiyonuyla ilgili en önemli ligamenttir. Kollateral ligament vaskülarize ve innervedir.
2. Meniskotemporomandibuler lamina: Posteriorda yer alır ve kondil glenoid fossayı terk ettiğinde kondili artiküler eminens hizasında fiske eder.
3. Sfenomandibuler ligament: Klinikte önemi yoktur
4. Stilomandibuler ligament: Ağız açık konumdayken gevşektir ve aşırı protrüzyonu önler.

Medial ve lateralde kapsüler ligamentler ve posteriorda meniskotemporomandibuler lamina yer alır. Daha arkada stilomandibuler ve medialde sfenomandibuler ligamentler bulunur. Ayrıca çiğneme kaslarının tendonları da mandibulayı destekler. Çiğneme kasları addüktör (çeneyi açan) ve abdüktör (çeneyi kapatan) kaslar olarak iki gruba ayrılır. M.Masseter, M.Temporalis ve M.Ptreygoideus medialis addüktör kaslar olup M.Pterygoideus lateralis çenenin primer abdüktör kasıdır.
M. Masseter : Ramus mandibulanın dış yüzünde bulunur. Zigomatik ark ile koronoid proçes arasında uzanır. Alt çeneyi yukarı kaldırır, tek taraflı kasıldığında mandibulayı bir miktar kendine doğru çeker.
M. Temporalis: Planum temporaleden başlar ve koronoid proçeste sonlanır. En kuvvetli çiğneme kasıdır. Mandibulayı yukarı kaldırır ve tek taraflı kasıldığında kendine doğru çeker. Kasın posteriordaki lifleri öne çekilmiş mandibulayı arkaya doğru çeker.
M. Pterigoideus Lateralis: Sfenoid kemiğin pterigoid çıkıntısından başlayarak posteriora gider ve TME kapsülüne tutunur. Kondiler proçesin artiküler eminensin önüne geçmesine izin verir ve böylece ağzın açılmasını sağlar.Kondil protrüzyonunda rol oynayan en önemli kastır.
M. Pterigoideus Medialis: Sfenoid kemiğin pterigoid çıkıntısından başlayarak mandibula ramusunun medial yüzünde sonlanır. Mandibulanın posterior kısmını yukarı kaldırır, ek olarak mandibulanın anteriora ve laterale doğru hareketlerini sağlar. Ağzın kapanması sırasında kondilin geri gitmesinde en önemli kastır.
Tüm çiğneme kasları trigeminal sinirin mandibuler dalı tarafından innerve edilirler.

Mandibulanın kondiloid proçesinin önünde koronoid proçes yer alır. Bu ikisinin arasında yer alan çentiğe sigmoid çentik veya incisura mandibularis denir. Sigmoid çentiğin üzerinden maksiller arterin bir dalı olan masseterik arter geçer. Masseterik arter internal maksiller arterin diğer dallarıyla birlikte TME kapsülünü besler.

Temporomandibuler eklemin ağrılı hastalıkları trigeminal siniri ilgilendirir. Trigeminal sinirin trigeminal ganglionda sensorial sinaps yapan üç dalı bulunur: oftalmik (V1), maksiller (V2) ve mandibuler (V3) dallar. Bu üç dal çiğneme kaslarını innerve eden motor lifleri de içerirler. Eklem kapsülünün medial, lateral ve posterior duvarları mandibuler sinirin auriculotemporal dalı ile, dış yan ve ön duvarları ise posterior derin temporal dalı tarafından innerve edilir. Ön duvar ve medial duvarın küçük bir kısmı mandibuler sinirin dalı olan masseterik sinirden innerve olur. Ağrı reseptörleri büyüklüğü, myelinizasyonu ve iletim hızına göre iki gruba ayrılırlar. Daha kalın olan A delta lifleri miyelinli olduğu için ağrıyı daha çabuk iletirler, bunlar en önemli ağrı lifleridir. Daha ince olan miyelinsiz C lifleri kronik künt ağrı ve basınç hissine daha duyarlıdır. Bu liflerin her ikisi de trigeminal gangliondan spinal nukleusa ve takip eden sinapslarla postsantral girus ile retiküler aktivatör sisteme impuls iletimi yaparlar. Bu, fasial ağrının emosyonel komponentini açıklamada yardımcıdır.
Trigeminal sinirle innerve olan diğer bölgeler TME’in yansıyan ağrılarını açıklamaya yardımcı olur. Bu bölgeler duramater, orbita, paranasal sinüsler, timpan membranlar, oral kavite ve dişleri içerir ve sırasıyla başağrısı, göz ağrısı, sinüslerde basınç hissi, otalji ve dental ağrıları açıklar.

TME Fizyolojisi

Çiğneme kasları ve suprahyoid kaslar birlikte üç tip harekete etki ederler.
Bunlar:
a)Rotasyon (Hinge) : Disk ve kondil arasındaki hareket olup alt eklem komponentini ilgilendirir (ginglimus).
b)Translasyon (Kayma) : Disk ile temporal kemik arasındaki harekettir ve alt eklem komponentini ilgilendirir (artrodial).
c)Rotasyon+ Translasyon hareketlerinin kombinasyonu.

Üst eklem boşluğunun hareketleri translasyonel, alt eklem boşluğunun hareketleri rotasyoneldir. Erişkinlerde ortalama interinsizel açılma mesafesi 40-50 mm’dir, bunun ilk 20-25 mm’lik kısmı rotatuar aktivite ile inferior eklem boşluğunda, geri kalan 15-20 mm’si ise artiküler eminens boyunca anteroinferor translasyonla superior boşlukta gerçekleşir. Disk eyer şeklinde olup arka kısmı ön kısmından daha kalındır ve buna posterior band denir. Daha ince olan anterior bant arka banda intermediate zon ile bağlanır. Disk arkada bilaminer zona tutunur, bilaminer zon diski besleyen ve innerve eden yapıları içerir. Diskin anterior bandı artiküler eminense ve lateral pterigoid kasa birleşir. İnferiorda, medialde ve lateralde ise disk kondil ile ilişkilidir. Sağ ve sol TME senkron olarak çalışır ve fonksiyonel bir bütünlük oluştururlar. Eklem hareketleri sırasındasında bir taraf TME’in medial yapıları karşı tarafın lateral yapıları tarafından güçlendirilir. Bu sayede mandibulayı aşağı, yukarı, öne ve öne çekilmiş olan mandibulayı arkaya doğru hareket ettirebiliriz. TME’in en önemli fonksiyonlarından biri olan öğütme hareketi de bu şekilde gerçekleşir. Ağzın açılıp kapanması birden fazla eksen etrafında gerçekleşen bir harekettir. Ağız açıldığında kaput mandibula dıştan içe ve önden arkaya doğru uzanan eksen etrafında rotasyon yapar, buna menteşe hareketi denir. Aynı zamanda diskle birlikte bir miktar aşağı ve öne doğru da kayar. Ağız kapandığında aynı hareketler aksi yöne doğru yapılır. Ağız kapalıyken kondiler proçes dış kulak yolunun ön duvarına yaklaşır ve DKY kemik duvarı mandibulanın daha arkaya gitmesine engel olur.

Öğütme hareketleri mandibulanın öne, arkaya, sağa ve sola yaptığı hareketlerin birleşmesiyle olur. Dişler arasında lokmanın bulunduğu tarafta mandibula başı eklem çukurunda kalır ve diskin yardımıyla vertikal bir eksen etrafında sağa ve sola döner, karşı tarafta ise kondil eklem çukurundan çıkar ve öne doğru çekilerek artikuler tüberkülün üzerine gelir, diğer tarafın hareketlerine uygun olarak çeşitli yönlerde kayma hareketleri yapar. Bu sırada lokmanın bulunduğu tarafta dişler birbiriyle temas eder, diğer tarafta ise kondilin artiküler tüberkülün üzerine çıkmasıyla dişlerin arası açık kalır. Bu hareketler sağda ve solda sırayla tekrarlanarak yemekler dişler arasında öğütülür.

TME Hastalıkları

Vücuttaki diğer eklemleri etkileyen bütün patolojiler TME’i de etkileyebilir. Tedavi çoğu zaman diğer eklemlerinkiyle benzer olup bazı varyasyonlar mevcuttur. TME hastalıkları :

1)Muskuler Hastalıklar
2)İnternal derangement
3)Konjenital ve Gelişimsel Anomaliler
a. Kondiler agenezi
b. Kondiler hipoplazi
c. Kondiler hiperplazi
4)Travmatik Hastalıklar
a. Dislokasyon
b. Ankiloz
5)Artritler
a. Enfeksiyöz artritler
b. Travmatik artritler
c. Dejeneratif artritler
d.Romatoid artrit
e.Radyoartritis
6)Neoplaziler

Musküler Hastalıklar

Myofasial ağrı bozuklukları baş boyun ağrılarının en sık nedenidir. Semptomlarının karmaşık oluşu ve psikososyal faktörlerden etkilenmesi nedeniyle bu hastalıkların tedavisi güç olabilir. Tanı konduğunda hasta uyumu da sağlanırsa genellikle tedavi etkilidir. Genellikle çiğneme kasları primer olarak tutulur ve hastalık tek taraflı , künt, çiğnemeyle artan ağrı ile karakterizedir. Refere ağrı ile ilişkili sık şikayetler başağrısı, otalji, tinnitus, dilde yanma ve işitmede azalmadır.
Bu hastalığın geniş bir psikososyal komponenti olduğu düşünülmektedir. Artmış stresin diş gıcırdatma, aşırı sakız çiğneme gibi alışkanlıklara yol açtığı düşünülmektedir. Bu alışkanlıklar kasların aşırı kullanımına, kas yorgunluğuna, spazma ve sonuç olarak ağrıya neden olur.
Muskuler bozukluklar bir kas grubundaki patolojik veya disfonksiyonel değişikliklerden kaynaklanan ağrı ile karakterli bir grup hastalıktan oluşur. Myozit kas ve bağ dokusunun ağrılı, ödemli akut inflamasyonu olup hareket kısıtlılığı mevcuttur. Myozitte etyolojik faktörler aşırı kullanım, enfeksiyon veya travmadır. Kas spazmı bir kasın aşırı kullanım veya gerilme sonucu oluşan akut kontraksiyonudur, eğer tedavi edilmezse fibröz skar dokusu ve kontraktür gelişimiyle sonuçlanır. Histerik trismus psikolojik nedenlere bağlı hareket kısıtlılığıdır. Fibromyalji diffüz sistemik bir kas hastalığı olup kaslarda ağrılı bantlar mevcuttur, sıklıkla uyku bozukluklarıyla ilişkilidir. Fibromyaljide artrit veya myozite ait bulgu görülmez ve kadınlarda daha sıktır.Beraberinde sıklıkla bruksizm görülebilir. En sık etkilenen bölgeler baş, boyun, sırt, batın ve ekstremitelerdir.
Myofasial ağrı disfonksiyon sendromu fibromyaljinin baş boyuna lokalize formu olarak düşünülebilir. Tanı kriterleri üç tanedir;
Kas ve tendonlara ait ağrılı bantların, tetik noktaların varlığı
Tetik noktalardan kaynaklanan ağrı şikayetleri
Tetik noktalarla tekrarlanabilen ağrı şikayetinin varlığı
Sistemik lupus eritematozus, Sjogren sendromu, Skleroderma ve artrit gibi kollajen vasküler hastalıklar da baş boyun bölgesinde muskuler ağrılara neden olabilirler. SLE yüzde kelebek tarzı raş, ateş, romatoid artrit, plevral ve abdominal ağrı ile karakterizedir. SLE’de lab bulguları; yüksek eritrosit sedimentasyoun hızı, hipokrom anemi, ANA pozitifliği ve yalancı pozitif VDRL testidir. Skleroderma kas ve eklem ağrısı ile başlayan sistemik skleroz, anoreksi, dispne ve azalmış terleme ile seyreden bir hastalıktır. Sklerodermada ayrıca ateş, cilt lezyonları, çene açılmasında kısıtlılık izlenir. Sjogren sendromu ağızda, gözlerde ve deride kuruluk ile bazen kas ve eklem ağrısı görülebilen bir hastalıktır. Romatoid artritte kaslar ve eklemlerde ağrı ile birlikte sinovyal membranın kronik inflamasyonu mevcuttur, vücutta sınırlı sayıda eklem tutulumu bulunur ve ağrı eklemlerin kullanımı ile azalır. Diğer semptomları yorgunluk, ateş, kas ağrıları, gece terlemesi ve kilo kaybıdır. Hastalarda romatoid faktör pozitifliği, sedimentasyon hızında artış ve ANA pozitifliği saptanır.
Myofasial ağrının tedavisi dört basamaktan oluşur; İlk olarak hasta ağrıya ve disfonksiyona neden olabilecek kas yorgunluğu ve spazm hakkında bilgilendirilmelidir. Bu yansıyan ağrıyı açıklamada faydalıdır. Clenching ve grinding den kaçınılması önerilir ve yumuşak diyet başlanır. Tek başına veya kas gevşeticiyle birlikte NSAİİ’lar başlanır.En sık kullanılan ajanlar valium ve ibuprofendir. Hastaların yarısında bu tedavi ile 2-4 haftada semptomlarda düzelme olur. Eğer birinci basamak tedavi ile başarısız olunursa ikinci basamağa geçilir. İkinci basamak tedavide ilaç tedavisine ek olarak splintler tedaviye eklenir. Splintler kasların aşırı kullanımını ve bruksizmi önlemeye yardımcıdır. Genellikle geceleri kullanılmakla birlikte eğer gerekirse gündüzleri de splint uygulanabilir. Posterior da dişlerde dislokasyon olabileceği için hastaya splinti aralıklı kullanması önerilmelidir. Bu tedavi ile ek olarak hastaların %25’inde rahatlama sağlanır. Semptomlar düzeldiğinde ilaç tedavisi kesilir.
Hasta asemptomatik olarak seyrederse splint tedavisine son verilebilir. Eğer semptomlar tekrar ortaya çıkarsa splint geceleri kullanılmaya devam edilir. İkinci basamak tedavi ile fayda sağlanamazsa ilgili kas gruplarına fizik tedavi uygulanır.Fizik tedavide ultrason terapisi, elektrogalvanik stimülasyon veya biyofeedback uygulanabilir.Bu tedavilerin birbirine üstünlüğü yoktur. Dört hafta içinde hastaların %15’inde rahatlama sağlanır. Üçüncü basamak tedavi ile başarısız olunursa stresi önlemek için psikolojik yardım önerilir va hasta bir TME hastalıkları merkezine yönlendirilir.Bu merkezler multidisipliner bir yaklaşım ile psikolojik danışma ve tetik noktalara enjeksiyon gibi tedaviler uygularlar.

İnternal Derangement

Kalıcı baş boyun ağrısının en sık ikinci nedeni eklem bozukluklarıdır. Bu grupta internal derangement, dejeneratif eklem hastalığı ve eklem boşluğunun inflamasyonudur(kapsülit). Klinisyeni ilgilendiren en önemli güçlük bu bozuklukların muskuler hastalıklardan ayrımıdır. TME’de artropati varlığında sıklıkla semptomlara çenenin açılma ve kapanması sırasında duyulan klik sesi eklenir.Sıklıkla çenede kilitlenme öyküsü mevcuttur. Bazen majör şikayet çenede klik sesi olmayıp çenede kilitlenme ve bununla ilişkili olarak çene ekleminde kapanma sırasında oluşan instabilitedir. Bu bulgular sıklıkla bir eklem bozukluğuna işaret eder. TME’in en sık görülen patolojisi “internal derangement” olup ilerleyici anterior disk deplasmanı ile karakterlidir. Genellikle beraberinde kapsülit de görülür ve ağrıya neden olur. Fizik muayenede ağrı ile birlikte bir klik sesi duyulur. En sık olarak anterior düzensizlik görülür ve düzensizliğin derecesi sıklıkla semptomlarla koreledir. Myofasial ağrıda TME üzerinde ağrı mevcut olup beraberinde palpabl veya işitilebilen klik sesi duyulmaz. İnternal düzensizlik dört gruba ayrılır. Tip 1A’da eklem üzerinde klik sesi duyulmakla birlikte beraberinde ağrı bulunmaz ve normal populasyonun %50’den fazlasında görülür. Tip 1B’de klik ile birlikte ağrı mevcuttur. Klikin nedeni anteriora deplase olmuş olan diskin altında kondilin hareket ederken çıkardığı sestir. Ağrı ise retrodiskal pedin gerilmesi ve takip eden inflamasyonu sonucu ortaya çıkar. Tip 2 düzensizlik tip 1B’ye benzer fakat beraberinde çenede kilitlenme öyküsü bulunur. Çenede kilitlenmenin iki çeşidi mevcuttur. Kapalı kilitlenme kondilin anteriora deplase olmuş olan diskin altında hareket edememesinden kaynaklanır. Açık kilitlenme ise kondilin diskin üzerinden geriye normal pozisyonuna dönememesi nedeniyle ortaya çıkar. Tip 3 düzensizlikte genellikle kapalı konumda olan kalıcı kilitlenme mevcuttur. Bu nedenle fizik muayenede klik sesi saptanamaz. Bu semptomlar genellikle ilerleyici olup hasta sırayla tüm tiplere dair öykü verir.
İnternal düzensizliğin erken tedavisi çok önemlidir çünkü hastalığın ilerlemesi daha kötü prognoza neden olur. Tip 1 ve 2 düzensizliğin tedavisi myofasial hastalıkların tedavisi ile benzerdir. Nonsterois antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve kas gevşetici ilaçlar başlanır, yumuşak diyet ve çene ekleminin dinlendirilmesi önerilir. Bu yöntemlerle başarısız olunursa kondilin repozisyonu amacıyla tedaviye splintler eklenir. Burada amaç kondilin diskle ilişkili daha uygun bir pozisyona alınmasıdır. Klik sesi genellikle düzelmez fakat ağrıda azalma ile birlikte seste de hafifleme olabilir. Splint ile repozisyon sağlanamazsa artroskopik veya açık cerrahi onarım önerilir. Bu girişimlerin amacı cerrahi olarak adhezyonların açılması ve diskin repozisyonudur. Tip 3 düzensizlik varliğında agresif tedavi gereklidir. Çene eklemindeki kilitlenme genel anestezi altında düzeltilir.Fizik tedavi ve anterior ısırma plağı kullanılır. Üç haftalık tedavi sonrası hiçbir düzelme sağlanamazsa diskin tamiri ve repozisyonu için TME cerrahisi planlanır.

Konjenital ve Gelişimsel Anomaliler

TME’nin konjenital ve gelişimsel anomalileri nadir görülmekle birlikte normal yüz gelişiminin sağlanması için erken teşhis edilmeleri önemlidir. En sık olarak kondiler agenezi, kondiler hipoplazi,kondiler hiperplazi ve hemifasial mikrozomi görülür.
a. Kondiler agenezi koronoid proçes, konkondiler proçes, ramus ve mandibula gövdesinin tümünün veya bir kısmının yokluğudur. Beraberinde sıklıkla diğer birinci ve ikinci brankial ark anomalileri gözlenir. Deformitenin sınırlanması için erken tedavi gereklidir. Burada primer hedef kondiler büyüme merkezinin tekrar düzenlenmesidir. Bunun için en uygun yöntem ortodontik cerrahi ile birlikte veya tek başına kostokondral greft uygulaması ve fasial plastik augmentationdur.
b. Kondiler hipoplazi konjenital olabilir fakat genellikle travma veya enfeksiyona sekonder ortaya çıkar. En sık rastlanan deformite mandibulanın kısalığı ve çenenin etkilenen tarafa deviasyonudur. Çocuklarda tedavi amacıyla kostokondral greft uygulanır. Erişkinlerde ise normal tarafın kısaltılması ya da etkilenen tarafın uzatılması yoluna gidilir. Her iki yöntem de kozmetik ve fonksiyonel olarak iyi sonuçlar verir. Çenenin düzgün kapanmasını sağlamak için tüm hastalara ortodontik tedavi uygulanmalıdır.
c. Kondiler hiperplazi mandibulanın tek taraflı, progresif büyümesi ile karakterli idiopatik bir hastalıktır. Çene sağlam tarafa doğru deviye olur. Daha çok ikinci dekatta ortaya çıkar. Radyografide mandibula kondili normal görünmekle birlikte ramus mandibulada uzama söz konusudur. Kondilin halen uzayıp uzamamasına göre tedavi protokolü değişir. Eğer kondilde uzama devam ediyorsa geçerli tedavi kondilektomidir, kondil uzaması durmuşsa ortognatik cerrahi yapılır.

Travmatik Hastalıklar

Kondil travmaları sık görülmektedir. Fizik muayene ve radyografik incelemeler ile kondil kırıklarının tanısı kolayca konulabilir. Unilateral kondil kırığında veya subkondiler fraktürlerde çenenin açılmasıyla birlikte çene kırığın bulunduğu tarafa deviye olur. Minimal deplase fraktürler genellikle intermaksiller fiksasyon ve erken mobilizasyon ile tedavi edilir. Deplase veya fonksiyon bozukluğuna yol açan fraktürler de açık redüksiyon ile birlikte internal fiksasyon ve intermaksiller fiksasyon yapılması gereklidir. Bilateral fraktürlerde ise genellikle intermaksiller fiksasyonla birlikte açık redüksiyon internal fiksasyon yapılır. Çocuklarda ağır deplase fraktür varlığında intermaksiller fiksasyonla birlikte erken mobilizasyon yapılmalıdır. Normal yüz gelişiminin sağlanması için kondil başının repozisyonu gerekebilir.
a. TME Dislokasyonu
Çene ekleminin dislokasyonu akut veya kronik olabilir.Akut dislokasyonda mandibula açık pozisyonda fikse olmuştur ve sadece arka dişler birbiriyle temas halindedir. IV sedasyon uygulanarak repozisyon yapılır, bazen genel anestezi gerekebilir. Kronik rekürren dislokasyon sıklıkla ligamentlerin laksitesine bağlıdır. Tedavide ligamentlerde kontraksiyon ve skatris oluşturmak için eklem kapsülüne sklerozan ajanlar enjekte edilir. Ligamentlerin cerrahi olarak kısaltıldığı bir işlem olan kapsülorafi de denenebilir. Kronik dislokasyon anormal derecede gerilmiş veya kısa olan lateral pterygoid kastan kaynaklanıyorsa myotomi operasyonu uygulanır.
b. TME Ankilozu
Temporomandibuler eklemin ankilozu eklem aralığının anormal kemiksi materyal ile obliterasyonudur. Gerçek ankilozun yalancı ankilozlardan ayrımı önemlidir. Yalancı ankiloz ekstrakapsüler bir patoloji olup koronoid proçeste genişleme veya zigomatik arkta fraktür ile sonuçlanır. Ağır ankilozun tedavisinde prostetik kondiller kullanılır. Burada çok önemli olan üç prensip sözkonusudur:
Yeni eklem maksimum mandibuler yüksekliğin sağlanabilmesi için ramus mandibulanın mümkün olan en üst kısmında oluşturulmalıdır.
Füzyonun önlenmesi için araya interpozisyonel materyal uygulanmalıdır.
Agresif ve uzun süreli fizik tedavi uygulanmalıdır.
Çocuklarda kondiler büyüme merkezinin düzeltilmesi için prostetik eklemin üzerine kostokondral greft uygulanması tercih edilir.

Artritler

Artritik değişiklikler TME’i en çok etkileyen patolojik değişiklikler olup çoğunlukla asemptomatiktirler. Dejeneratif ve romatoid artrit en sık görülen tiplerdir.
Romatoid artrit TME tutulumu olmadan önce sıklıkla diğer eklemlerde tutuluma yol açar. Hastalığın ilerlemesiyle TME’de bilateral hassasiyet ve dolgunluk ortaya çıkar. Erken evrede radyolojik değişiklikler minimaldir,hastalık ilerledikçe eklem aralığı progresif olarak daralır. Son dönem romatoid artritte anterior open bite patolojisi görülür. TME tutulumuyla seyreden JRA’da son dönem hastalık kondiler büyüme plağında harabiyetle sonuçlanabilir.
TME romatoid artritinin tedavisi diğer eklemlerle benzerlik gösterir. Akut dönemde NSAİİ ile ağrı dindirildikten sonra çene egzerzisleri ile tedaviye devam edilir. Ağır, kronik vakalarda penisilamin ve altın gibi ilaçlar kullanılır. Cerrahi tedavi ağır refrakter ankilozlarda denenmelidir.
Dejeneratif artrit primer veya sekonder olabilir. Primer hastalık daha çok yaşlılarda görülür. Hastalar genellikle asemptomatiktir veya semptomlar hafif seyirlidir. Sekonder dejeneratif artritin nedeni travmalar ya da kronik bruksizmdir. Daha çok genç hastalarda görülür ve semptomlar ağır seyreder. Radyolojik olarak TME’de osteofit formasyonu ve kondilin artiküler yüzeyinde erozyon görülür. Çocuklarda ise büyüme plağında hasar gelişebilir.
Dejeneratif artritin tedavisi myofasial bozukluklar ve erken internal düzensizliklerin tedavisiyle benzerlik gösterir. Primer tedavide NSAİİ, kas gevşetici ajanlar ve yumuşak diyet uygulanır. Gerekirse tedaviye splintler eklenir. Üç ila altı aylık sürede konservatif tedavi ile başarı sağlanamazsa cerrahi girişim düşünülmelidir. Cerrahi yaklaşımlar düzenli bir eklem yüzeyi sağlamak için osteofitler de dahil olmak üzere tüm kapsüler patolojilerin cerrahi olarak temizlenmesini içerir. Tüm kortikal tabakanın temizlenmesine kondil traşı denir. Kondilde rezorpsiyonla sonuçlanabileceği için mümkün olduğunca bu girişimden kaçınılmalıdır.

Neoplaziler

TME’in neoplazileri seyrek görülürler. En sık olarak benign tümörler görülür. Bunlar kondrom, osteom ve osteokondromdur. Nadiren fibröz displazi, dev hücreli granülom ve kondroblastom görülebilir. Fibrosarkom ve kondrosarkom gibi malign tümörler çok nadirdir. TME neoplazilerinde cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Radyoterapi bu tümörlerin tedavisinde etkisizdir.

RADYOLOJİ:
Direkt grafiler, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve artografi temporomandibuler eklemde kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Disk morfolojisinin ve pozisyonunun görüntülenmesinde MRI en etlili ve noninvaziv bir yöntemdir. Kemik deformitelerinin saptanmasında BT yararlıdır. Artrografi ile birlikte veya tek başına direkt grafiler bazı durumlarda kullanılır. Genel olarak fibromyaljide hiçbir görüntüleme yöntemine ihtiyaç yoktur. Tip 1 ve 2 internal düzensizliklerde MRI, ankiloz ve diğer kemik deformitelerinde BT en yararlı tetkiklerdir. Bazı durumlarda artroskopi de görüntüleme amaçlı kullanılabilir.

TME Cerrahisi

TME cerrahisi yapısal bozukluklar için etkili bir tedavi yöntemidir fakat psikososyal faktörlerin hastalığa büyük oranda katkıda bulunması ve medikal tedavi modalitelerinin varlığı nedeniyle hasta seçimi dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Minnesota Üniversitesi’nde kronik kraniofasial ağrı kliniğinde yatan hastaların %10’dan azında cerrahi tedavi gerekmiştir ve semptomatik TME disfonksiyonu olan hastaların %1’den küçük bir bölümünde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulmuştur.
Cerrahi tedavinin en önemli endikasyonu refrakter internal düzensizliklerdir. Hastada sıkıntı yaratan ağrı ve disfonksiyonla birlikte önceki medikal tedavilerin başarısızlığı da cerrahi endikasyon oluşturur. Cerrahi tedaviye karar verirken bazı hastalarda psikososyal faktörlerin önemli rol oynayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Genel olarak 5 tip cerrahi işlem mevcuttur:
1)Disk onarımı
2)Meniskektomi
3)Meniskektomi ve implant yerleştirilmesi
4)Kemik redüksiyon prosedürleri
5)Artroskopi

Minimal morfolojik değişiklikler için diğer disk onarım prosedürleri önerilir. Diskin posterior bağlantısına insizyon yapılarak anteriora deplase olmuş olan disk posteriora repoze edilir ve normal anatomik pozisyona getirilir. Eğer artiküler eminens genişse eminensin veya kondilin bir kısmı eksize edilerek daha iyi fonksiyon sağlanır. Bu tedavi ile hastaların %90’ında semptomlar geriler.

Diskin tamamen çıkarılması işlemine meniskektomi denir. Disk morfolojisinde ağır bozukluklar meydana geldiğinde meniskektomi önerilir. Disk aralığının korunması için geçici implantlar kullanılabilir. Hastaların %85’inde rahatlama sağlanmakla birlikte %15’i ileri cerrahi tedaviye gereksinim duyar. Uzun dönem komplikasyon olarak eklem aralığında osseöz değişiklikler meydana gelebilir.
Meniskektomi ve implantasyon yönteminde disk tamamen çıkarılarak yerine kalıcı interpozisyonel implant yerleştirilir. İmplant eklem aralığını stabilize ederek daha düzgün bir yüzey sağlar ve osseöz değişiklik gelişme riskini azaltır. En sık olarak silastik implantlar kullanılmakla birlikte proplast, temporalis fasiası veya aurikuler kıkırdak da kullanılabilir. İmplantın etrafında skar dokusu gelişebileceği için bazı klinisyenler birkaç hafta sonra implantı çıkarmayı uygun görürler. Çeşitli hayvan çalışmalarında dev hücreleri ve diğer inflamatuar ajanları içeren yabancı cisim reaksiyonu nedeniyle bu implantların başarısızlıkla sonuçlandığı gözlenmiştir.
Kemik redüksiyonlarında yüksek kondilotomi veya kondilektomi yapılarak disk korunur. Bu prosedürler eklem disk aralığını genişletmeye yöneliktir. Kondilotomi operasyonu sırasında mandibulanın ramusuna osteotomi yapılır ve kondilin repozisyonu sağlanır. Kondilektomi de ise genişletilmiş kondilotomi ile birlikte kemik çıkarılması söz konusudur.
Eklem aralığının endoskopik incelemesine artroskopi denir. Artroskopi tanı ve tedavi amaçlı kullanılabilen bir yöntemdir. Artroskopinin en sık bulguları eklem içinde serbest cisimler ve adhezyonların varlığıdır , aynı zamanda bunlarartroskopik girişimlerin major endikasyonunu oluşturur. Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler artoskopinin çeşitli internal düzensizliklerin tedavisinde ve bazı disk prosedürlerinde uygulanmasına olanak sağlamıştır. Birçok çalışmada TME artroskopisine dair minimal morbidite rapor edilmiştir. Kanama, enfeksiyon ve fasial sinir zedelenmesi en sık görülen komplikasyonlardır.
TME cerrahisinin komplikasyonlarını önceden tahmin etmek oldukça güçtür. Psikososyal faktörler önemli rol oynamakta, depresyon görülebilmektedir. En sık şikayet semptomlarda hafifleme olmamasıdır. Fizik muayene ile enfeksiyon, kapsülit, fasial sinir hasarı, dejeneratif eklem hasarı ve anterior open bite patolojisi saptanabilir.

Çene Eklemi Hastalıkları