Deri Kanseri Prof. Dr. Kutlu Sevin

Deri Kanseri Estetik Plastik Cerrahi Ders Notu

Deri kanseri insanda en sık görülen malignite olup, Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) yılda 600.000’den fazla yeni vaka saptanmakta ve yıllık ölüm 2500 ile 5000 arasında değişmektedir. Son yirmi yılda, belkide ozon tabakasındaki incelmeye bağlı olarak deri kanseri görülme sıklığı belirgin olarak artmıştır. Avusturalya’da melanom dışı deri neoplazmlarının görülme sıklığı 100.000 kişide 650 olarak bildirilmiştir. Son verilere göre ABD’de malign melanom (MM) görülme sıklığı yaklaşık %80 oranında artmıştır. Burada her yıl ortalama 30.000 yeni malign melanom olgusu görülmekte olup, bunların %20’si baş-boyun bölgesinden kaynaklanmaktadır. En sık görülen histolojik tip “Basal Cell Carsinoma”dır (BCC) ve baş boyun deri kanserlerinin yaklaşık %90’ını oluşturmaktadır. İkinci sıklıkta “Squamous Cell Carsinoma” (SCC) gelir. Cilt kanserleri klasik olarak epidermal, dermal, adneksal ve melanositik olarak ayrılır. Bunlardan malign melanoma farklı biyolojik davranışa sahiptir ve diğerlerinden ayrı bir antite olarak anlatılacaktır. Yine dermis ve adneksanın diğer birçok nadir cilt malignitelerinden spesifik olarak bahsedilmemiştir, fakat tanısal değerlendirme ve tedavi konusundaki prensipler benzerdir.

RİSK FAKTÖRLERİ
Basal ve SCC’nin risk faktörleri benzerdir. Genellikle 60 yaş (40-70) üstünde görülmektedirler. Ultraviyoleye maruziyet ile güneşin ciltte yarattığı hasar temel mekanizma olarak gösterilmiştir. 280-320 nm dalga boyları arasındaki Ultraviyole B band (UV-B) karsinogenezis için daha risklidir. UV-B güneş yanığından sorumludur ve normal-aktinik-kanser geçişi progresif süreçte ve birkaç dekadda olmaktadır.

Açık renk ten ve saç, mavi ve yeşil gözler, uygunsuz güneşlenmek, güneş yanığına eğilim, multiple ve ciddi güneş yanığı hikayesi ve beyaz Anglosaksonlarda daha sık görülmektedir.
Baş-boyun bölgesindeki en riskli yer burundur ve bu bölge neoplazmlarının %20-30’u burundan kaynaklanır. Diğer riskli bölgeler aurikula, yanaklar, alın, çene ve boyundur.
Yine yaş, meslek ve oturulan coğrafya (ki bu indirek olarak güneşe maruziyeti arttırabildiği için) diğer risk faktörleri arasındadır. Ultraviyole ışınlara maruziyet yanında diğer etyolojik faktörler olarak, kronik olarak kimyasal ajanlara maruziyet (arsenic vs), kronik radyodermatitisli hastalar ve superficial radyasyon tedavisi, travmaya bağlı gelişen yanıklar, ülserler, skarlar olarak sayılabilir (Marjolin’in ülseri). İmmunsuprese ve sıklıkla transplant hastalarda, lenfoma ve lösemilerde; tümörün insidansında ve agresivitesinde artma olur. Genetik sendromlar örneğin; kseroderma pigmentozum, Gorlin sendromu, familial displastik nevus sendromu ile erken yaşta ve multiple lezyonlar gelişebilir.

PREMALİGN LEZYONLAR:
Bu gruptaki lezyonlar düşük derecede de olsa malign potansiyel taşımaktadırlar ve bu nedenle tedavi edilmelidirler. Burada, en sık karşılaşılan aktinik keratoz, keratoakantoma ve Bowen hastalığı incelenecektir.

Aktinik Keratoz: Diğer adıyla Solar Keratoz, cildin hemen hemen yalnızca güneş gören alanlarında oluşan ve oldukça sık rastlanan lezyonlardır. Epidermal kutanöz kansere dönüşüm tahminen %20 civarındadır. Genellikle 1 cm’den küçük çapta ve eritematöz bir yara-kabuk şeklinde görülürler. Klinik olarak bir inflamasyon gösterilebilirler. Nadiren hiperkeratoz belirebilir ve ciltte bir boynuz görünümü olabilir. Klinik duruma bağlı olarak eksizyon, “cryosurgery” veya topikal 5 fluorouracil ile efektif tedavi sağlanabilir.

Keratoakantoma: Daha çok erkeklerde, yaşlılarda ve en sık burun lateral duvarında görülür. Hızla büyüme hikayesi vardır. Lezyon düzgün yüzeyli, yuvarlak nodül şeklinde başlayıp, zamanla büyür, merkezi ülsere olur ve keratinöz materyalle kaplanır, volkana benzer bir görüntü alır. Görünüm olarak BCC ve histolojik olarak da SCC’den ayrılması güçtür. Ancak 2-6 hafta içinde kendiliğinden gerileme eğilimi vardır. Bu nedenle keratoakantomdan şüpheleniliyorsa sabredip spontan gerileme beklenebilir. Ancak nasıl seyredeceği önceden bilinmediğinden dolayı eksizyonunu tavsiye edenler de vardır.

Bowen Hastalığı: SCC’nin preinvaziv formudur. Cildin karsinoma insitusu ile sinonimdir. Histolojik olarak invazyon olmadan epidermisin tam kat displazisi görülür. Klinik olarak iyi sınırlı, eritematöz, pullu veya düzensiz sınırlı bir plak şeklindedir. Lezyonlar genelde güneşe maruz kalan alanlarda görülür. Ancak hastaların bir kısmında kronik arsenik teması sözkonusudur ve bunlarda genellikle cildin güneş olmayan alanlarında lezyonlar görülür. Görünümü superficial BCC’yi andırır ancak ondakine benzer inci gibi iyi sınırlar yoktur.

BASAL HÜCRELİ CARSİNOMA
Birkaç klinik tipi vardır. Ancak en sık üç formundan bahsedilir. Nodüler veya nodüloülseratif tip en sık karşılaşılan şeklidir. Klasik olarak ayrı, deriden kabarık, pembemsi, plak şeklindedir ve üzerinde kapiller ağ bulunur. Tümörün boyutu büyüdükçe santral bölgesinde ülserasyon gelişir ve tipik bir görünüm alır (Rodent ülseri). BCC’nin bu varyantı kolayca tanınabilir ve en iyi prognoza sahiptir. Bu lezyonun bir varyantı kistik BCC’dir Bu da plak şeklinde iyi sınırlanmıştır ancak daha kistik görünümdedir. Superficial BCC kabuklu, irregüler sınırlı, skarlı veya atrofik olarak görülürler. Pul gibi kırmızı leke içerebilir. Bunlar baş-boyunda göreceli olarak nadirdirler ve daha sık olarak gövde de ve ekstremitelerde görülürler. BCC’nin en tehlikeli formu morphea tipi sklerozon veya fibrotik BCC’dir. Bu tümör lokal skar dokusuna veya minimal ülserasyona benzeyebildiğinden uzun süre tanı konamayabilir. Makuler, beyazımtrak veya sarımtrak plaklardan oluşur. Lezyonun sınırlarını tayin etmek zor olduğundan tam eksizyon zordur. Zamanla telenjiektazi gelişebilir ve ülsere olabilir.

BCC’nin daha az rastlanan diğer varyantları pigmente BCC ile otozomal dominant geçiş özelliği olan ve sıklıka keratozis, bifid kotlar ve pek çok olguda mental retardasyonla karekterize olan bazal hücreli nevoid sendromdur. BCC’nin histopatolojisine bakacak olursak karakteristik hücre; büyük, oval veya uzun nükleuslu ve göreceli küçük sitoplazmalıdır. Bu hücreler epidermisin bazal hücrelerine benzeyebilirler, fakat neoplastik formlarda intercellüler köprüler eksiktir. Nükleusun büyüklüğü ve konfigurasyonu uniformdur. Bağ dokusu tümör kitlesinin etrafında stroma proliferasyonu ile bir yığın oluşturur. Stroma sıklıkla musinözdür. Tümör adasının stromadan ayrılması diagnostik görünüme yardımcı olur.

Lever ve Schaumburg-Lever BCC’yi 4 histolojik paterne böldüler. Solid, Keratotik, Kistik ve Adenoid. Solid paternde hücreler diferansiyasyon göstermez. Bu tipte tümör kitlesi genellikle değişik büyüklükte ve dermisin içine gömülü şekildedir. Periferal hücreler nükleusun etrafında bir çit şeklinde görülürler. BCC kıl yapılarına doğru farklılaşıp keratotik hal alabilirler. Keratotik tip parakeratotik hücreler ve boynuz kistlerden yapılı undiferansiye hücrelerden oluşur. Kistik tümör sebasöze doğru farklılaşabilir. Histolojik olarak tümör lobüllerinin içinde bir veya birkaç kistik yüzey olabilir. BCC’nin adenoid varyasyonunda ise tümör tubuler veya glandüler formasyon gösterir. Epitelyal hücrelerin kenarları kordon benzeri bir hal alır. Bunlardan Keratotik BCC “basosquamous cell carsinoma” - metatypical carsinoma olarak bilinir ve birçok tartışmaya konu olmuştur. Histolojik olarak basal ve SCC’nin her ikisi de birarada olması karışıklık yaratmakta, davranış ve prognoz tayinini zorlaştırmaktadır. Dermatologlar basosquamous tümörün BCC’nin bir varyantı olduğuna inanırlar ve bu nedenle daha çok keratotik BCC olarak ifade ederler. Metastaz için sınırlı potansiyel taşımasına rağmen, biyolojik olarak diğer BCC tiplerinden daha agresif davranış gösterirler.

SQUAMOUS HÜCRELİ CARSİNOMA
Cilt kanserinin ikinci sıklıkta görülen tipidir (%10-15). Kronik (10-20 yıl) güneş ışığına maruz kalma sözkonusudur. Ekvator dolaylarında relatif olarak insidansı artmaktadır. Erkeklerde daha sık görülür. Risk faktörleri genel olarak BCC ile ortaktır. Genellikle ciltte eritematöz, ülsere, kabuklu bir lezyon şeklinde görülür. Tabanı sıklıkla granülerdir, yumuşak, kolay ufalanabilen ve minimal travmayla kanama eğilimli lezyonlardır. Lezyon kenarları ciltten yüksek bir endürasyon yapar ve etrafındaki dokularda inflamatuar yanıt oluşturabilir. Kalıcı ülserasyon alanları, önceki travma yerleri, yanıklar veya eski skarlar (Marjolin’s ülser) üzerinde tümör gelişebilir. Bir kronik ülserde neoplastik değişiklik Basal Cell veya SCC ile sonuçlanabilir ve kötü prognoz ve yüksek mortaliteyle birlikte olabilir. Yüzeyel multifokal lezyonlar aktinik ciltte doğabilir. Genellikle pullu-kabuklu bir yama eşlik eder ve bunlar minimal travmayla kanarlar. Tanı ve lezyonun değerlendirilmesi zor olabilir ve multiple biyopsiler gerekebilir.

SCC nadiren bir nodüler, eksofitik lezyon şeklinde görülebilir. Başlangıçta kistiktir, giderek büyür ve ülseratif olmaya meğillidir. Bu lezyonlar aniden ortaya çıkıp büyüme yapabilirler.
SCC analizinde birkaç histopatolojik karakter önem kazanır. Düzensiz kitlede epidermal hücreler, aşağı doğru prolifere olur ve dermise invaze olur. Tümör keratinizasyon varlığına bağlı olarak diferansiye olur. Broders klasifikasyonu kullanılarak tümör 1’den 4’e kadar sınıflandırılabilir. SCC’nin de novo lezyonlarının davranışları daha agresiftir ve yüksek metastaz potansiyelleri vardır. En az %8 oranında rejyonel ve uzak metastaz geliştiği bildirilmektedir. Aktinik lezyonları ise güneşe maruz kalan olanlarda görülür ve daha benign seyreder ve metastaz oranı düşüktür. SCC’nin genel olarak metastaz potansiyeli derine invazyonla paralel seyretmektedir. Clark IV-V sınıflamasına uyan lezyonları (derine penetrasyon göstermişlerdir) %20 oranında rejyonel metastaza yol açarlar.

SCC’nin histolojik varyantları olarak generic, adenoid, bowenoid, verrucous ve spindle-pleomorphic tip sayılabilir. Generic tip aktinik değişikle karakterizedir. Adenoid tipte psödo glandüler düzen vardır. Bu tubuler ve alveoler formasyonlar diskeratozla ve ardından akantolizis ile sonuçlanır. Bowenoid tipte, Bowen hastalığının bulgularına ilaveten invazyon delilleri vardır. Spindle-pleomorphic tipte de küçük diferansiyasyon delilleri vardır. Genellikle Broders grade IV tümör olarak gözünönde tutulurlar. Mukozal SCC’nin TNM klasifikasyonu American Joint Commitee on Cancer tarafından cilt kanserlerine adapte edilmiştir.

TÜMÖR DAVRANIŞI
Tümör histolojisi, lokal genişleme veya infiltrasyon, tümör boyutu, anatomik yeri, eşlik eden risk faktörleri (yaş, genetik sendromlar, radyasyon maruziyeti), ve önceki tedaviler lezyonun rekürrens ve metastaz riski için önemli faktörlerdir. BCC daha çok lokalize ve zararsız kalır. Lenfatik yayılım oldukça seyrek olup %0.1’den daha azdır. Ancak BCC’nin morphea tipi yıkıcı, tahrip edici davranış sergiler. Lezyon genellikle merkezden uzaklaşarak parmaksı çıkıntılar tarzında yayılır. Onun davranışı yanıltıcı olabilir ve değerlendirilmesi ve kontrolü zor olabilir. Yine BCC’de genetik predispozisyon (basal cell-nevoid sendrome) ve rekürrens kanser varlığında invazyon ve lenfatik yayılım olasılığı artmaktadır. Yine keratotic (basosquamous) BCC’de kötü prognozla birliktedir.

SCC çevre yumuşak dokuya infiltrasyon yaparak hızla büyüyebilir ve rejyonel ve uzak metastaz yapabilir. Servikal metastazların görülme sıklığını belirlemek güç olsada hastalığın seyri sırasında yaklaşık %15-20 oranında servikal metastaz geliştiği söylenebilir. Adenoid ve Spindle cell varyantlarının daha sık lenfatik yayılım yaptığı düşünülmektedir. Yine prognozda en önemli faktörlerden biri anatomik lokalizasyondur. Burun ve kulak üzerindeki lezyonlarda rekürrens oranı yüksektir. Buradaki embriyolojik füzyon alanlarının tümörün büyümesi ve yayılması için bir yol olarak kullanıldığı düşünülmektedir. Rekürrens için en çok göze çarpan alanlar pre ve postaurikuler alanlar, burun kökü, kolumella ve burun-yanak (avurt) çizgileri-buruşukluklarıdır. Yine periorbital bölge ve özellikle medial kantus lezyonları kemik ve periost yolu ile yayılarak rekürrens için büyük risk yaratır.

Swanson yüzdeki riskli bölgeleri “H” zone şeklinde tanımlamıştır. (Nasolabilal alan, nasal septum, nasal âla, iç kantus ve alt periorbital alan, preaurikuler bölge, şakaklar ve bazı skalp lezyonları). Cildin rekürren lezyonları primer lezyondan çok daha fazla problem yaratır. Başlangıç tedavisinin iyi seçilememesi ve rezidü bırakılması rekürrense yol açar. Levine ve Bailin 496 vakalık rekürren BCC serilerinde anlamlı risk faktörlerini identifiye ettiler. Vakaların %57.6’sında orta yüz bölgesinden ve %13.4’ünde aurikuler ve preaurikuler alandan kaynaklandığını saptadılar. Jackson ve Adams 33 vakada “horrifying basal cell carsinoma” tanımladılar. Bu lezyonlar 3 cm’den büyük (18), destruktif (6), lokal olarak kontrol edilemeyen (5) ve metastatik idi(4). Çalışmadaki sonuçlara göre bu “horrifying” tümörler genellikle 40 yaşın altında başlar, iki kere uygun tedaviye rağmen rekürrens görülebilir ve her rekürrens kolay ve çabuk oluşur ve önceki lezyondan daha büyük olur. Basal ve SCC’lu hastalarda uzak bölgelere hematojen yolla yayılım oldukça seyrektir.

HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Basal ve SCC’li hastalarda klinik değerlendirme yukarıda belirtilen özellikler dikkate alınarak yapılmalıdır. Lezyonun lokalizasyonu, görünüşü, büyüklüğü ile rekürrens için risk faktörlerinin varlığı dikkatle araştırılmalıdır. Nodal metastazların ilk semptom olarak görülmesi melanom dışında alışılmış bir şey değildir. Tanıda punch biopsi veya lezyonun tamamının çıkarılması şeklinde eksizyonel biyopsiler yapılabilir. Görüntüleme yöntemlerinin baş-boyun bölgesindeki lokal deri kanserleri için kullanılmasına gerek yoktur. Ancak derin dokulara yayılan tümörlerde, kemik ve yumuşak doku invazyonunu değerlendirmek için (örneğin maksilla, temporal kemik veya bazen burun) BT ve MRI’den faydalanılabilir. Rejiyonel veya uzak metastaz riski yüksek olan SCC’li hastalarda metastaza yönelik araştırmalar yapılmalıdır.

TEDAVİ
Derinin birçok malign neoplazmında cerrahi rezeksiyon en iyi tedavi seçeneğidir. Ancak histolojik tipe, lezyonun boyutuna, tümörün lokalizasyonuna ve tedaviye bilinen cevaba göre pek çok teknikler önerilebilir.
Küretaj ve Elektrodiseksiyon:
BCC için elektrodiseksiyonla kombine edilmiş küretaj eksizyon yöntemi sıklıkla uygulanan bir tedavi şeklidir. Daha çok dermatologlar tarafından uygulanır ve uygun şekilde yapıldığında deneyimli ellerde kür oranı %92-98 arasındadır. Bu yaklaşımda tümörün buharlaştırılmasını küretaj takip eder ve dokunun tam ablasyonu sağlanır. Elektrosurgery’nin avantajları olarak; normal dokunun maksimum korunması, kolay uygulanır olması ve başarı oranının yüksek olması sayılabilir. Dezavantajları ise açık yara olması, deprese veya hipertrofik skar oluşumu ve geç dönem kanamaları sayılabilir. Bu konuda önemli bir tartışma noktasıda lezyonun histopatolojik incelemesinin yapılamayacak olmasıdır. Elektrosurgery’nin yalnızca seçilmiş vakalarda uygulanması tavsiye edilmektedir. Basal cell lezyonlarda çapı 2 cm’den (bazılarına göre 4-5 mm) küçük lezyonlar tercih edilmelidir. Derine invazyon şüphesi varsa, morphea like, sclerotic BCC ve rekürren tümörlerde uygulanmamalıdır. Eğer bu yöntem SCC için kullanılacaksa bu vakalar çok dikkatli seçilmelidir.

Cryosurgery:
BCC için uygulanan, yine yapan hekimin deneyiminin önemli olduğu bir yöntemdir. En sık kullanılan “cryogen liquid nitrogen”dir. Malign kutanöz dokuların ölümü için sıcaklığın en azından -30°C (bazılarına göre -50°C) olması gerekir. Tümör ve etrafındaki dokular dondurularak ablasyonun yeterliliği garantiye alınır. Therimocouple (ısıyla işleyen sıcaklık pili) tedavi alanının sınırlarına koyularak etki alanını genişletir. Dokunun erimesine izin verir ve sonra uygun periyodda eriyen hücreler tekrardan dondurulur. Yüksek kür oranı, doku koruma kabiliyeti, kartilaj üzerindeki tümörlerde kullanıldığında alttaki dokularda nekroz yapmaması ve multiple lezyonlu hastalarda kullanılabilmesi avantajları olarak sayılabilir. Yara bakımı, iyileşme sürecinin uzun olması, hipopigmentasyon ve kötü skar oluşumu dezavantajlarıdır. Sınırları iyi ayrılabilen seçilmiş vakalarda kullanılması gerekir. Morphea benzeri lezyonlarda ve rekürren lezyonlarda tavsiye edilmez. Yine histopatolojik inceleme olanağı yoktur.

Radyoterapi (RT) :
Bir cm’den küçük çaplı BCC tedavisinde RT ile %95’e yakın başarı elde edilir. Neoplazinin büyüklüğünün artmasıyla ters orantılı olarak başarı düşer. Kozmetik sonuçları iyidir, skar oluşmaz. Bu yöntemle yaygın bir tümör tedavi edilebilir ve cerrahiden kaçan hastalarda uygulanabilir. Dezavantajları içinde tedavinin uzaması, pahalılığı, etraf dokulara olumsuz etkisi (uzun dönemde kas atrofisi, pigmentasyon, telenjiektazi ve malign transformasyon) sayılabilir. Eğer tümör bir kemiği veya kartilajı tutmuşsa radyodermatitis gelişebilir ve karsinogenezis gecikebilir. Teknolojideki gelişme RT’ye bağlı dezavantajları giderek azaltmakta ve bu yöntem daha çok tercih edilir olmaktadır. Cerrahiye ilave olarak veya ileri evrelerde palyasyon amacıylada uygulanmaktadır.

Kemoterapi:
Topical 5 Fluorouracil
Yüksek konsantrasyonda hazırlanmış 5 Fluorourocil (5-FU) lokal kemoterapotik ajan olarak direk kutanöz neoplazma uygulanır. Topikal kemoterapi uygulaması için hasta seçiminde primer kriterler tümör tipi ve büyüklüğüdür. Superficial BCC ve Bowen Hastalığında (insitu SCC) yanıtlar iyidir ve 5 yıllık kür oranı %80’den fazladır. Noduler veya infiltratif BCC ile invasiv SCC’da uygulaması kontraendikedir. Çünkü bu tümörlerde invazyon paterni vardır ve topikal aplikasyon derine penetre olamayacağı için başarı elde edilemez. Topikal kemoterapide ikinci önemli konu tümör boyutudur. 5 mm’den küçük tümörlerde en iyi tedavi olarak basit eksizyon ve diğer tedavi yöntemleridir. 5mm-20mm arasındaki lezyonlarda ise topikal 5 FU ile iyi yanıtlar alınır. 20 mm’den büyük tümörlerde de topikal kemoterapi uygulanabilir, ancak bunlardaki kür oranları giderek düşmektedir. Bununla birlikte büyük tümörlerde öncesinde tümör yükü azaltılmış vakalarda ilave yöntem olarak kullanılabilir.
Alpha-İnterferon: (a-IF)
Primer cilt malignitelerinde alpha interferon kullanımı araştırmaları devam etmektedir. Pilot çalışmalarda BCC’nin superficial ve nodüler tiplerinde kullanılmış ve mükemmel yanıtlar görülmüştür. Tedavinin başında düşük doz (1.5X106IU) intralezyonel a-IF, 3 hafta süreyle, haftada 3 kez uygulanır. Lokal reaksiyon olarak ağrı ve kalıcı eritem olabilir. En sık yan etki grip benzeri bir hastalık şeklidir. Üşüme-titreme, ateş, yorgunluk, myalji ve başağrısıdır ve bunlar “acetaminophen” ile düzelir. Hematolojik yan etki olarak lökositopeni ve trombositopeni görülür.

CERRAHİ REZEKSİYON:
Genel eğilim çapı 5mm’den büyük lezyonlarda cerrahi eksizyonun uygulanmasıdır. Başarı oranı %93-95 arasındadır. Lezyonun tam olarak çıkarılmasına ve histopatolojik incelemeye olanak sağlar. Frozen-section ile sınırlar kontrol edilebilir. Eğer defekt primer kapatılabiliyorsa kozmetik sonuçlar iyidir. Cerrahi sınırlardan 0.5 cm daha geniş yapılacak rezeksiyon genel olarak yeterlidir.

Mohs Surgery:
Bu teknik 1930’lu yılların ortalarında Dr.Frederick Mohs tarafından tarif edilmiştir. Bu teknikte “zinc chloride paste” (bir kimyasal fiksatif) tümöre uygulanır ve fiksasyon sonrası seri eksizyonlar yapılır. Çıkarılan tümörün histolojik incelemesiyle tümör haritası yapılır ve buna göre rezidü olan alanlarda reeksizyon yapılır. Böylece tümör kontrollü olarak çakıralırken, normal dokular maksimum olarak korunur. Kür oranı %96 ile %99 arasındadır. Tramovitch ve Stegman orijinal tekniği revize ettiler ve Fresh-tissue tekniğini kullandılar. Fiksasyon dışındaki ilkelere sadık kaldılar. Modern terminolojide Mohs Chemosurgery ile fixed-tissue technigue ve mohs micrografhic surgery ile de fresh tissue technigue kastedilmektedir. Endikasyonları olarak yüksek risk lokalizasyonlu BCC (postaurikuler, orta yüz bölgesi ve göz kapakları vs.), morphea veya infiltratif tip BCC, rekürren BCC, verruköz karsinom, dermatofibrosarkoma protuberens, sebaceous carcinoma, extramammary Paget’s disease, adneksal carcinoma sayılabilir.

CO2 Lazer Eksizyon:
Lazerle eksizyon bazı hastalar için uygun bir tedavi modalitesidir ve standart eksizyon yerine kullanılabilir. Kardiyak ve diğer medikal durumları nedeniyle lokal anestezide adrenalin kullanımı sakıncalı hastalarda (özellikle adrenalin ilavesiz lidokainin etkisinin 15 dakika sürdüğü gözönüne alınırsa) lazer kullanımı akıllıca olacaktır. Eksizyon birkaç dakikada tamamlanır ve kanama problem yaratmaz. Yine multiple küçük lezyonların rezeksiyonu ve vaporizasyonu yapılabilir. 7-8 mm büyüklüğünde lezyonlarda ise kanamasız rezeksiyon sağlanır ve 10 gün içinde fizyolojik iyileşme tamamlanır ve kozmetik sonuçlar oldukça iyidir. Bu metod multiple premalign lezyonlarda da etkin olarak kullanılabilir. İleri evre lezyonların palyasyonunda ve çok yaşlı ve debil hastalar ile majör sağlık problemi olanlarda hasta konforu ve hemşire bakımının kolaylılığı açısından idealdir.

CERRAHİ REKONSTRÜKSİYON:
Cilt kanserinin eksizyonu sonrası oluşan defektin tamirinde üç alternatif vardır. Birincisi defekt primer kapatılır ve rekonstrüksiyon gerektirmez, ikincisi defektin hemen onarımı, üçüncüsü rekonstrüksiyonun ertelenmesidir. Rekonstrüksiyon yapılmayan durumlarda daha çok yara ikincil iyileşmeye bırakılmıştır veya palyasyon veya diğer nedenlerle rekonstrüksiyon gerekmemektedir. Diğer hastalar rekonstrüksiyona adaydırlar ve en iyi survi bir protezle sağlanabilir. Cerrahın seçiminde birçok faktör etkili olur. Hastanın genel sağlık durumu, ortalama beklenen ömür, tümörün lokalizasyonu, yaygınlığı, hastanın sosyal statüsü (bazı insanlar büyük defektleri bile sorun etmezken bazıları küçük defektleri sorun yapar) rekonstrüksiyonla ilgili karar vermede etkili olur. Eğer bir tercih yapılacaksa kosmetikten çok fonksiyonel restorasyona önem verilmelidir. Nasal alar veya gözle ilgili defektlerin onarımı mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Rekonstrüksiyon sonrası gelişen kontraktürler can sıkıcı olabilir. Flep rekonstrüksiyonunda etraf dokulara yüksek gerilim yapacağından ikincil doku defisitleri oluşabilir. Anatomik durumlar cerrahi opsiyon için sınır yaratır. Örneğin simetri, facial lendmarklar, strüktürler ve uygun lokal veya ilave etraf dokunun noksanlığı rekonstrüksiyonda sorun oluşturur.

Yine patolojik durumlar rekonstrüksiyonu seçme de önemlidir. Tümörün histolojik tipiyle ilgili olarak, kalın bir fleple potansiyel bir tümörün gizli kalmasından ziyade cilt grefti ile kapamak uygun olacaktır. Yine tümör lokalizasyon olarak riskli bir bölgede ise kalın fleple rekonstrüksiyon uygun olmaz. SCC daha agresif ve daha infiltratif tir. Yine morphea tip BCC genelde infiltratiftir ve subdermal yayılımı buzdağına benzer. Bu nedenle ince özenilmiş rekonstrüksiyon çabası boşunadır ve hatta olumsuz etkidedir. Bu gibi durumlarda yana ikincil iyileşmeye bırakılır veya rekonstrüksiyon ertelenir yada cilt grefti ile kapatılır. Alıcı yatak kötü ise kanlanmayı sağlamak için cilt greftinin konulması ertelenir. Yara alanında 21 günde granülasyon oluşur. 1-2mm’lik yüzey debride edilir. Takiben kalınlığı 0.45-0.5 mm’lik splitt thickness skin greft yerleştirilir. İleride rekonstrüksiyon yapılacaksa cilt grefti alınabilir. Böylece tümör nüksüde bakılma imkanı olur.

BAŞ-BOYUN BÖLGESİ MELANOMLARI
Melanoma yaşamı tehdit edici ve davranışı kendine has olan bir tümördür. Bu nedenle melanoma ile mücadelede, toplumun eğitimi erken tanı ve tedavi açısından oldukça önemlidir.

Tanı:
Tanıda en önemli faktör gerçek pigmente lezyonların bilinmesi ve bunların potansiyel zararlarının farkında olunmasıdır. Bu da iyi bir gözlem ve dikkatli inspeksiyon gerektirir.
Toplumun melanoma konusunda bilinçlendirilmesi ve sürekli tarzda eğitimi önem arzetmektedir. Pigmente lezyonların görünüşü ve değişiklikler hakkında toplum ve hekimler uyanık olmak zorundadır. Eğer hastalar ve hekimler akut dönemde bu lezyonların farkına varamazlarsa, tanıda aşırı gecikme olacaktır. Bu gecikmede hastalığın tedavisinde ciddi sıkıntılara yol açacaktır.

Melanoma tipik olarak sarı saçlı, mavi gözlü ve kolayca güneş yanığına meyilli topluluklarda görülür. Melanoma en sık baş-boyun bölgesinde görülür. Vücudun %9’unu oluşturan bu bölgede melanoma’nın %15-30’u oluşur. İkinci en sık bölge ekstremitelerdir. Alın ve yanaktaki melanosit oranı diğer alanlardan 2-3 kat fazladır. Malign melanomadaki bu insidans oranlarındaki artmaya rağmen 5 yıllık survi oranlarında iyileşme görülmüştür.
Konjenital ve akkiz olarak pek çok sayıda varyatif leke ve nevüs vardır. Bu lezyonların şekli, boyutu ve renginde değişme, ülserasyon veya kanamanın gelişmesi, bölgesel şişlik veya metastaz gelişimi gibi konularda şüphe edilirse, tanısal girişimlere başvurulmalıdır. Eğer bir lezyon hakkında şüphe varsa biyopsi yapılması gerekir. Lezyonun pozisyonu, karakteri ve büyüklüğü ile uyumlu olarak kazıma, punch, insizyonel ve eksizyonel biyopsi uygulanabilir. Patologlar daha çok insizyonel ve eksizyonel biyopsileri tercih ederler.
Melanomanın iki ayrı büyüme fazı vardır. Radial büyüme (İntraepitelyal) yataydır ve dermoepidermal bileşkeye invazyon olmaz. Vertikal büyümede (İntradermal) ise invazyon mevcuttur.
Melanomanın 4 genel tipi vardır.
-Superficial yayılan (%65-76)
-Lentigo maligna (%6-10): en iyi prognoza sahiptir.
-Acral lentiginious (%5-7) : prognozu kötüdür, siyahlarda sıktır.
-Nodüler (%10): en invaziv özellikte olanıdır.

Evreleme:
Tanıda en büyük ilerleme 1967’de Clark’s tarafından invazyon seviyesinin identifikasyonu ve 1970’de Breslow’s tarafından melomanının kalınlığının ölçülmesi ile olmuştur. Bu kantitatif kriterler daha uygun bir evreleme ve sınıflandırma sistemi sağlamış, prognoz ve tedavi yaklaşımlarını direk olarak etkilemiştir. Clark tarafından epitelyumda 5 anatomik seviye identifiye edilmiştir. Bunların herbiri melanomada farklı klinik davranışa yol açmaktadır. Baş-boyunun farklı bölgelerinde derinin kalınlığı farklılık göstermektedir ve buda tedavi yaklaşımında önemli olmaktadır. Seviye I. sadece epidermisi içerir ve 0,5-0,75mm kalınlığındadır. Seviye II basal hücre tabakasıdır (0.75mm-1.5mm). Seviye III papiller dermisi tutar (1.5-2mm). Seviye IV içinde retikuler dermis vardır ve 2-4 mm kalınlığındadır. Seviye V subkutanöz dokuları içerir ve kalınlığı 4 mm’den fazladır.

Epidermisin bütün melanomları kürabldır. Tümör boyutu ve seviyesinde artma ile lokal rekürrens, rejyonel metastaz ve sistemik yayılım olasılığındaki artma paralel olarak seyreder.
Tümörün evrelendirmesinin yapılması klinik yaklaşım açısından oldukça önemlidir ve klinik bulgular ile oluşacak yanlış veya eksik değerlendirmenin önüne geçilebilir. Genellikle Evre I yalnızca primer melanoma olarak görülür. Evre II rejyonel metastaz ve Evre III sistemik yayılım gösterir. Bu kategoriler tabiki büyüklük, derinlik, lokal rekürrens, bölgesel lenf nodu durumu, kontrlateral metastaz ve sistemik yayılım durumuna göre alt bölümlerede ayrılabilir.

Tedavi:
Baş-boyun melanomalarının tedavisi primer olarak lezyonun kalınlığı tarafından tayin edilir. Tümör boyutu, lokalizasyon, etyolojide etkili faktörler, histolojik tip, ülserasyon, önceki rejyonel cilt metastazı, parotis veya lateral boyuna yayılım ve sistemik yayılım gibi faktörlerde tedavi stratejisinin geliştirilmesinde önemlidir. Özetle primer tümörün kalınlığı, sınıflandırma ve evreleme tedavi planının başlangıç kriterleridir. Tedavinin en önemli felsefesi hastanın vücudundan melanomanın tümünün uzaklaştırılmasıdır.
Lezyonların tedavisinde cerrahi ön plandadır. Kazıma şeklinde eksizyon ve küretaj kontraendikedir. Daha önceleri eksizyon sırasında geniş (5 cm) sınırlar bırakılması söylenirdi. Ancak bu görüş giderek geçerliliğini yitirmiştir ve özellikle baş-boyun bölgesinde normal dokunun korunmasına özen gösterilmiştir. Güncel olarak tavsiye edilen tümör kalınlığının esas alınmasıdır.
< 0.5mm > üst limit 1cm (daha az olabilir.)
0.5mm-1mm > uygun sınır 1-2cm
> 1mm > en az 3cm olmalı ve derinde altta kalan fasyayıda içermelidir.

Geleneksel olan Mohs surgery melanoma tedavisinde tavsiye edilmez. Çünkü bitişik olmayan satellit metastazları atlama riski vardır. Stage I lezyonlar ki bunlar seviye III’den daha küçük veya 0.5-1.5mm arasındaki lezyonlardır ve genellikle lokal rezeksiyonla tedavi edilirler. Lezyonun etrafında 1-2cm cerrahi sınır bırakılmalı ve altta yağ dokusu tabakasına kadar derinleşilmelidir. Erken dönemdeki ve küçük lezyonlar genellikle primer yaklaştırılarak kapatılabilirler. Büyük lezyonlar için cilt grefti veya rejyonel flepler kullanılabilir. Stage I-II melanoma ki bu seviye III-V veya 1.5mm’den kalın lezyonları içerir ve genellikle 2-3cm’lik cerrahi sınırla lokal rezeke edilebilir. Bu durumda şüphe olursa elektif parotidektomi veya boyun diseksiyonu yapılabilir. Klinik evreleme yöntemiyle metastaz saptanmasında kolaylıkla hata yapılabileceğinden elektif cerrahi önem kazanmaktadır. Stage II-IV melanomalar primer tümör ve rejyonel metastazların rezeksiyonu ile tedavi edilir. Boyunda Zon II veya III’te, 1-3cm’lik, 1-2 adet lenf nodu varlığında yapılan bu tedavi ile kür oranları Stage I’dekine yakındır.

Bir kısım otörler yaygın melanomanın tedavisinde, asemptomatik dönem için, majör organ sistemlerinin semptomları çıkıncaya kadar beklemeyi tercih ederler. Bazıları ise hastalığın asemptomatik periyodu boyunca agresif bir şekilde tedaviye girerler.
Tümör kalınlığı ile direk ilişkide olarak lokal lenf nodu metastazı değişkendir. Bütün melanoma durumları için lokal metastaz riskleri;
Lezyon < 0.75mm = hemen hemen yok
0.76mm-1.49mm = %25
1.5mm-3.99mm = %57
> 4mm = %62 insidans sözkonusudur.
Baş-boyun melanomalarında pozitif lenf nodu varlığında boyun diseksiyonu konusu tartışmasızdır. Bununla birlikte elektif lenf nodu diseksiyonu konusu halen tartışmalıdır. Genel olarak lezyonun kalınlığındaki artmayla birlikte metastaz riskide artıracağından elektif cerrahi daha çok kullanılmalıdır. Yine lezyonun lokalizasyonuda bu konuda önemli bir faktördür. Yüz ve anterior boyun bölgesi, skalp, posterolateral boyun bölgesi ve mandibula üzerindeki cilt alanlarına kıyasla daha az metastatik potansiyel taşır. Yine ülsere lezyonların daha agresif tedavi edilmesi gerekir. Palpabl lenf nodu varsa fasial sinirin korunduğu total parotidektomi yapılması gerekir. Elektif cerrahide ise süperficial parotidektomi yeterlidir. Lezyonlar orta hatta yakınsa lymphoscintigraphy ile bilateral metastaz araştırılabilir. Burundaki lezyonlar nadirdir ve tedaviye yanıtı iyidir. Metastaz riski düşük olduğu için diseksiyon ertelenebilir. Gözde 1.5mm’den küçük lezyonlarda tarsal plate eksizyonu gerekir. 1,5mm’den büyük lezyonlarda ise orbital rim eksizyonu gerekir.
Radyoterapinin metastatik melanomada bazı lokal palyatif etkileri vardır. Ancak melanoma geleneksel olarak radyorezistan olarak kabul edilir. Çünkü melanoma hücreleri sublethal radyasyon hasarının onarımı için büyük kapasiteye sahiptirler.
Adjuvant Kemoterapide pratik gelişmeler efektif ilaçların eksikliği nedeniyle sınırlıdır. Dacarbazine en etkili ilaçtır ve yanıt oranı %20’dir.
Malign melanomada tümör kontrolünde immün faktörlerin önemli etkisi olduğu yönünde güçlü deliller vardır ve bu nedenle immunoterapinin kullanımı için yoğun çabalar vardır. Bu tür çalışmalar deneyseldir ve surviye etkisi tartışmalıdır. Tümör yükü az olan hastalar; yüksek riskli primer melanoma (Stage I) veya lokalize metastatik hastalık (Stage II) immunoterapi için en iyi adaydırlar.
Şimdilerde immunoterapi için en ümit verici olan spesifik melanoma aşılarıyla aktif immunizasyondur. Yine melanomanın kutanöz metastazlarında nonspesifik ajanların lezyon içine enjeksiyonu veya topikal kullanımı yapılmaktadır. Örneğin; BCG ve DNCB ve son zamanlarda daha spesifik otolog lemfokin uygulanmaktadır. Bu tür tedavilerde yanıt oranları yeterli değildir. Ancak sistemik tedaviyle kombine olarak kullanılabilir.
Melanoma vücutta bütün organlara yayılabilir. Primer baş-boyun tümörlerinin yayılımı sıklıkla AC, kemik, beyin ve cilde olmaktadır. Hangi organ ne derece tutulmuşsa ona yönelik semptomatik tedavi uygulanır. Nutrisyonel destek, RT, KT ve ağrı medikasyonu ile palyasyon sağlanmaya çalışılır. Ölüm süreci hastalığın yaygınlığına bağlı olarak birkaç yılı bulabileceği gibi anidende olabilir.

Prognoz:
Melanoma için prognoz tayini zordur ve genellikle önceden kestirilemez. Prognoz tayininde lezyonun seviyesi ve kalınlık dominant faktörlerdir. Seviye I (0.5-0.75mm) lezyonların tümünde konservatif lokal rezeksiyonla kür sağlanabilir. Düşük oranda rejyonel ve sistemik metastaz olasılığı vardır. Kür oranı yaklaşık olarak %50-60 oranındadır. Seviye 4-5’in (2-4mm arası ve 4mm üzerindeki lezyonlar) insidansı erken tanı ile dramatik olarak azalmıştır fakat rejyonel ve sistemik metastaz nedeniyle en öldürücü gruptur. Kür oranı %20-30’lara düşmektedir.

Deri Kanseri

Deri Kanseri Estetik Plastik Cerrahi Ders Notu

Deri Kanseri ile ilgili Konular

Yasal Uyarı