Ekstansör Tendon Yaralanmaları

Ekstansör Tendon Yaralanmaları
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

El, insanın çevreye uyumunda, çevre ile iletişiminde, becerilerini ortaya koymasında kısaca kendini ifade edebilmesinde en önemli organlardan biridir. Aristonun deyimiyle organların organı olan el, hem duyusal hem de motor fonksiyonları açısından çok zengindir.
El, bireyin çevresiyle iletişiminde önde gelen ilişki yoludur. Vücudun, travmalara en sık maruz kalan parçasıdır. Günümüzde kazalar, kavgalar, savaşlar, afetler sonucunda el yaralanmaları çok sık olmakta, yetersiz ve bilinçsiz yapılacak tedavilerle, tedavisi mümkün olmayan sakatlıklar oluşabilmektedir. Eldeki herhangi bir travma ya da hastalık nedeniyle oluşacak fonksyon kayıplarının tekrar kazandırılması, cerrahın el kinesiyolojisi hakkında yeterli bilgilere sahip olmasına bağlıdır.
El kinesiyolojisi açısından en başta gelen faktörlerden biri de şüphesiz tendonlardır. Elin diğer fonksiyonel elemanlarına karşın tendonların daha yüzeysel yerleşimi bu dokuların total ya da parsiyel kesilerini veya total kayıplarını ön plana çıkartmaktadır. Elin duyarlı ve ince yakalama, kavrama fonksyonları el ve parmaklardaki muskülotendinöz oluşumlar aracılığıyla olmasına karşın; kaba kavrama, destekleme ve yerleştirme hareketlerinde ön kol ve kol kasları ve buradaki muskülotendinöz oluşumlar öncelik kazanır.
Ele yönelik travmalarda tendon yaralanmaları sıkça oluşmasına karşın, tedavide başarı aynı oranda olmamaktadır. Tendon devamlılığın sağlanması amacıyla uzun süredir çalışmalar yapılmaktadır. Bu konuda, ilk pozitif sonuç veren çalışmalar, 1916 yılında Biesalski ve Mayer, 1918- 1922 yılları arasında Bunnell tarafından yapılmış ve tendon cerrahisinin temelleri atılmıştır. İkinci dünya savaşı bitimiyle araştırmalar olanca hızıyla artmış Adamson, Wilson, Verdan, Miller ve Buck-Gramco (1961-1972) ile tendon cerrahisi altın zamanını yaşamıştır.

FİZYOLOJİ
Peacock ve Potenza (1965-1977) tarafından yapılan çalışmalar sonucunda tendon iyileşmesi konusunda önemli adımlar atılmıştır. Buna göre iyileşme, tendonu oluşturan hücrelerde bütünlüğün bozulması durumunda çevresel dokulardan olmaktadır. 3-4 gün sonra tip 3 kollajen yapımı olmakta, 5-6 gün içerisinde jelatinöz granülasyon defekti doldurmaktadır. Yaklaşık 1 hafta sonra ilk kollajen lifleri gelişmekte ve 3. hafta sonuna doğru kalın bir kollajen band topluluğu bütünlüğü sağlar hale gelmektedir. Peacock bu bandın, büyük çekme kuvvetlerinin inceltmesi ve uzatması ile oluştuğunu daha sonra çeşitli fizyolojik yaklaşımlar sonucunda kayganlık fonksyonunu kazandığını orataya koymuştur.
Bağ dokusu elemanlarının hakim olduğu tendonlar, kayganlığı sağlayan paratenon adı verilen daha gevşek bağ dokusu ile çevrilidir. Eldeki ekstansör mekanizma ekstrasinoviyaldir, bilekte ise sinovial doku ile korunur. Paratenon, visseral ve parietal kısımlardan oluşmuştur. Bu iki adventisya arasında protein, glikozaminoglikan ve glikoproteinleri içeren sinoviyal sıvı vardır. Bu sıvı, hem tendonun difüzyon yoluyla beslenmesini hem de kayganlığını sağlar. Kesi olduğunda paratenon, tendonların tek tek ayrılmasını engeller. Bu yüzden ayrılmış ekstansör tendonlar, özgür olarak sadece bileğin dorsumunda ayrılabilirler. Bu mekanizma sayesinde, birçok tendon hasarı özellikle parmaklarda sadece atel ile başarıyla tedavi edilebilmektedir.
Tendonların beslenmesi 3 ana kaynaktan olmaktadır:
1. Endotendon içinde bağımsız kollajen demetlerini saran kapiller ağdan,
2. Vinkula tendineumdan,
3. Paratenon mevcut ise tendonun uzun aksına parelel seyreder;
a) Proksimal 1/3 ‘ü musküler damarlardan,
b) Orta 1/3’ü paratenon bağ dokusu içindeki damar yapısından,
c) Distal 1/3’ü osseotendinöz periosteal damarlardan gerçekleşir.
Vinkula, üçgen şeklinde veya ince iplikler halinde bağ dokusu elemanlarından meydan gelmiş yapılar olup, embriyonel mezotenon artıklarıdır. İki tane dijital arterden çıkan dallardan dört tane dijital ark meydana gelir. Bu arklar, proksimal ve orta falanksların boyunlarında ve proksimal kısımlarında bulunurlar. Bu arklardan dört tane vinkula çıkar. Birinci ve ikinci vinkulalar süperfisiyal tendonları, üçüncü ve dördüncü vinkulalar derin tendonları beslerler. Segmental beslenmenin uzunluğu müskülo-tendinöz bileşkeden sonra 2 cm., vinkulalar yolu ile 1-2 cm’dir. Bu arterler tendona dorsal yüzünden girerler ve korunmalıdırlar. Vinkulalar dorsal yüzde dallanırlar ve genelde bu dallanmalar diğer vinkular dallanmalarla anastomoz yapmazlar. Bunların arasından dijital arter kökenli olan tendon vasküler yapıları geçerek epitenon aracılığıyla tendonun vaskülarizasyonunu sağlar.

El yaralanmalarının tedavisinde başarılı olunması, tendon onarımlarının doğru ve fonksiyonel bir şekilde yapılabilmesi, komplikasyonların en aza indirilebilmesi için iyi anatomi bilgisine sahip olmak gerekir.

ANATOMİ
Deri:
El sırtını ve avuç içini örten deri örtüsü arasında büyük farklılıklar vardır. Elin dorsali ve bilek bölgesi, ince deri tabakası ve minimal subkütanöz doku ile örtülüdür. Bazı bölgelerde örneğin distal interfalengeal eklem bölgesinde tendon çok incedir ve çok az bir güç ile rüptür olma şansı vardır.
Beslenme:
A.Brachialis, kubital fossa seviyesinde Ulnar ve Radial arterlere ayrılır. Ulnar arter, el bileği hizasında medialinde N. Ulnaris ile beraberken palmar fasya altından ilerler ve os psiformenın radyalinde fleksör retinakulum üzerinden geçer ve derin ve yüzeyel palmar dallarını verir. Radial arter, baş parmak ekstansör tendonlarının derininden ilerler ve I. Dorsal interosseos kasın içindeki bir arktan geçerek avuç içine geçer ve derin dalını verir. Yüzeyel dalını ise fovea radialis öncesi distal radius düzeyinde verir. Bu dal, yüzeyel palmar arkı oluşturur. A.ulnaris ve A. Radialis, el ayasında derin ve yüzeyel palmar arkları oluşturarak birbirleriyle birleşirler. Bu arterial arklardan dik açıyla çıkan dijital arterler parmakların her iki yanında ilerleyerek parmak distaline uzanırlar. Elin dorsal arteri, proksimal olarak dorsal interosseos arterden ve volar interosseos arterin dorsal perforan dalından çıkar. Bu arterlere, radial ve ulnar arterlerden gelen dallar katılarak dorsal karpal ark oluşur. Dorsal metakarpal arterler, bu arktan çıkarlar parmakların yanından distale ilerlerler.
Elin venöz dönüşü ise dorsalden gerçekleşir; buradan başlayan V.Basilica ve V.Cephalica yüzeyel venöz sistemlerdir.
Sinirler:
Ön kol ve elin sinirleri, Medulla Spinalisin Servikal 5-6-7-8 ve Torakal 1
bölümünden kaynaklanır. Daha sonra Brachial Pleksustan N.Radialis, N.Ulnaris ve N.Medianus oluşur. Bunlar tüm kol ve ele motor, duyu ve sempatik dallar verirler.
a) Motor İnnervasyon:
-N.Radialis: Brakial pleksustan ayrıldıktan sonra kol medialinde seyrederken M. Triceps Brachii’ye motor dal verir. Humerus üzerinde adını taşıyan sulkusta oblik olarak seyreder. Daha sonra ön kolun tüm ekstansör kaslarının motor innervasyonunu sağlar. N. Radialisin kesilmesi halinde “Düşük El” oluşacaktır. Deformitenin ağırlığı, kesinin proksimalde olmasıyla doğru orantılıdır.
-N.Medianus: Brakial pleksustan ayrıldıktan sonra, kolun iç kısmında seyrederek kubital bölgeye gelir ve kolun 1/3 proksimalinde fleksör kasların innervasyonunu gerçekleştirir. Daha sonra karpal tünelden geçerken tünel çıkışında tenar bölge kaslarına giden motor dalını verir. Median sinir kesilerinde, fleksiyon yapılamaması ve tenar bölge kaslarında gerçekleşen inaktivasyon atrofisi sonucu “Maymun Eli” deformitesi oluşur. Baş parmak oppozisyon hareketini gerçekleştiremez.
-N.Ulnaris: Ön kolun ulnar yüzünde seyreder. İnterosseal ve hipotenar kaslara motor dal verir. Ulnar sinir hasarında, parmakların adduksyon ve abduksyon hareketi gerçekleşmeyecektir. Buna bağlı, hipotenar bölge kaslarındaki ve interosseal kaslardaki atrofi sonucu “Pençe El” deformitesi oluşacaktır.
b) Duysal İnnervasyon: Median, ulnar ve radial sinirlerin palmar ve dorsal bölgede farklı innervasyon bölgeleri vardır. Palmar bölgenin iç kısmı yani 5. parmağın tamamı ve 4. parmağın yarısına rastlayan bölge N.Ulnaris, baş parmağın IP eklemin altından el bileğine kadar olan, yaklaşık 4 mm’lik şerit halindeki bölge N.Radialis, palmar bölgenin diğer kısımları ise N.Medianus tarafından innerve edilir. El sırtında ise ulnar sinirin innervasyonu tıpkı palmar bölgede olduğu gibidir. Diğer parmakların distal falankslarının dorsal bölgeleri ise N.Medianus tarafından, bunun dışındaki tüm el dorsumu N.Radialis tarafından duyulandırılır.
Ekstansör mekanizma birbirinden ayrı ve nörolojik olarak farklı iki sistemden oluşur.
1. Radial sinirin innerve ettiği ekstrensek ekstansörler,
2. Ulnar ve median sinirin innerve ettiği intrensek ekstansörler.

EKSTRENSEK EKSTANSÖRLER:
Parmakların ekstansiyonu, MP eklemdeki uzun ekstansörler, IP eklemlerdeki uzun ekstansörler ve intrensek kaslar arasındaki uyuma bağlıdır. Ekstrensek ekstansörler, önkolda bulunan multipl kas grubunun parmakların ekstansiyonunu sağlayan tendonlarına verilen addır. Ekstansör pollisis longus, ekstansör pollisis brevis, extensor indicis ve ekstansör digiti minimi kasları birbirlerinden bağımsız orijine ve hareket kabiliyetine sahiptir. Ekstansör digitorum ortak kastan çıkan ve başparmak hariç her parmağın santral ekstansöruna giren 4 adet tendon grubudur. İşaret parmağının ve 5. parmağın bağımsız ekstansiyonunu sırasıyla , M. Ekstansör İndicis ve M. Ekstansör Digiti Minimi gerçekleştirir. Herbirinde bağımsız ekstansör tendon bu iki parmağın M.Ekstansör Digitorum’a ait tendonlarının ulnar tarafında yer alır.
Başparmağın ekstansör yüzeyindeki 3 oblik kasın herbirisi başparmak kemiklerinden birine yapışır. M.Abduktor Pollisis Longus, I.Metacarpale yapışarak bu kemiğe radyal abduksyon yaptırır ve sekonder olarak el bileğine radyal deviasyon yaptırır. M. Ekstansör Pollisis Brevis, proksimal falanksa yapışır; öncelikle, MP eklem ekstansörü olarak etki ederken diğer eklemlerde M.Abduktor Pollisis Longus ile birlikte hareket eder. M. Ekstansör Pollisis Longus, distal falanksa yapışır ve başparmak IP ekleminin primer ekstansörüdür. Sekonder olarak diğer 2 başparmak eklemine ekstansiyon ve dorsal abduksyon yaptırır.
Ekstansör tendonlar, önkoldan ele geçerken 5’i fibroosseos, 1’i fibröz olmak üzere radialden ulnar tarafa doğru 6 kanaldan geçerler.
Birinci kompartman; abduktor pollisis longus ve ekstansör pollisis brevisi, ikinci kompartman; radial bilek ekstansörlerini (EKRL, EKRB), üçüncü kompartman; ekstansör pollisis longusu, dördüncü kompartman; ekstansör digitorum kommunisi ve ekstansör indicisi, beşinci kompartman; ekstansör digiti minimi’yi ve altıncı kompartman ise extensor karpi ulnarisin tendonunu içerir.
El sırtında, MP eklem bölgesinde kommunis tendonları arasında “Juncture Tendineum” adı verilen intertendinöz fibröz köprüler vardır. Bu mekanizma sayesinde juncture proximalinde oluşan bir laserasyon ekstansiyon fonksyonunda inkomplet korunmasını sağlar.

İNTRENSEK EKSTANSÖRLER:
Parmak intrensek sistemi, 7 interosseöz ve 4 lumbrikal kastan oluşur. MP eklemin aksının volar tarafından, IP eklemin aksının ise dorsal tarafından geçer.
İnterosseos kas, parmak abduksyonu ve adduksyonu, MP fleksiyonu, IP eklem ekstansiyonunda görev alır. Lumbrikal kas ise IP ekstansöru ve MP fleksörü olarak görev alır. Başparmakta ise intrensek muskülotendinöz birimler, başparmak aksının rotasyonel kotrolünü sağlarlar
Lumbrikal ve interosseos kaslardan köken alan intrensek tendonlar, ekstansör mekanizmaya, proksimal falanksın proksimalinde katılır ve DIP eklemde distale doğru devam eder.
PIP seviyesinde ekstrensek tendon, orta falanks dorsaline ve lateral bandlara tutunur. Lateral bandlar, PIP eklemin iki tarafından distal falanks dorsaline doğru devam eder. Ekstansör mekanizma, PIP eklem seviyesinde, transvers retinakülar ligamanlar sayesinde tutulur. Ekstansör tendon, birbirinden bağımsız iki eklemi santral tendon denen gövdesi ile orta falanksı, lateral bandlar ile distal falanksı hareket ettirerek sağlar. Santral tendon, PIP eklemi ekstansiyonunun başlatılmasından, lateral bandlar ise ekstansiyonun devamından sorumludur. Tam ekstansiyonda, santral tendonlar tamamen gevşektir. Santral tendon ve lateral bandların uzunluğu PIP ve DIP eklemlerin ekstansiyonunun beraber olabilmesi için çok önemlidir.
Parmakların fonksiyonu ile ilgili birtakım genel konseptler mevcuttur:
1. Parmağın ekstansiyonu, bilek fleksiyonu ile sinejistiktir. Ekstrensek ekstansör tendonların etkisi, bilek fleksiyonuyla artar. Bilek fleksörleri, ekstrensek ekstansör tendonların yokluğunda onların yerine kullanılabilecek mükemmel donör muskülotendinöz birimlerdir.
2. MP eklemin distaline doğru ekstansör mekanizma, 4 sıkı bağlantının oluştuğu tek bir tendon ünitesi haline gelir.
3. Ekstansör tendon kompleksi, birbiri üstüne düzenli bir biçimde oturan kompleks bağlantı sistemlerinden oluşmuştur.
4. Bir eklemdeki ekstansör tendon mekanizmasının gerimi, o eklemin ve yanındaki eklemin pozisyonuna bağlıdır. Eklem fleksiyonu veya ekstansiyonu ile ekstansör sistemin dorsovolar lokasyonu değişir. Örneğin PIP eklem fleksiyonunda dorsalden volare yer değiştiren lateral bandlar distal ekstansör sistem gerimini azaltırlar.
5. Diğer maddelerdeki sebeplerden dolayı bir eklemdeki patoloji diğerini de etkilemekte ve geç dönem ekstansör mekanizmada sıralı deformitelere sebep olmaktadır.
6. Ekstansör mekanizmanın, fleksöre oranla tendon uzunluklarındaki değişimlere toleransı daha azdır. Ekstansör sistemin gücünün azalması ve deformite oluşumu sadece birkaç milimetrelik yer değiştirmeler ile olabilir.
7. Geç dönem ekstansör mekanizma bozukluğu olduğu zaman mutlaka 3 eklemde de ekstansör mekanizma fonksyonunun incelenmesi gerekmektedir. Bir eklemdeki bozukluk ona yakın olan eklemde çok ciddi deformiteler bırakabilir. Örneğin MP eklem median ve ulnar sinir fonksyon bozukluğunda hiperekstansiyona geçerek, PIP eklem fleksiyonu ve pençe el deformitesine sebep olabilir.

Ekstansör Tendon Onarımında Dikiş Teknikleri:
Tendon kalınlığının distale göre değişiklik göstermesi, cerrahı farklı tekniklere yönlendirmiştir. Tendonoplasti sırasında kullanılacak olan dikiş materyalinin özenle seçilmesi, başta gelen prensiplerden biridir. Bu amaçla çelik teller, ipek dikiş materyalleri günümüze kadar kullanılırken 1970’lerden sonra kullanıma giren sentetik dikiş materyalleri tedavi başarısında dönüm noktası olmuştur. Kliniğimizde, buna uygun olarak prolen veya buna benzer sentetik materyalleri kullanmaktayız. 1959 yılında Bunnell tarafından ortaya konulmuş olan dikiş tekniğinden sonra Kessler, Wılhelm, Buck-Gramco gibi çeşitli otörler çeşitli teknikler geliştirmişlerdir. Kliniğimiz vakalarında modifiye Kessler ve Bunnell teknikleri kullanılmaktadır. Her iki teknikte de düğüm, tam anastomoz hattına oturmakta böylece yapışıklıklara rastlanılmamaktadır. Epitenon dikiş tekniğinde, kor tip dikişler 4/0 Kessler dikiş tekniği ile yapılır. 5/0 dikiş ile üzerine kros şeklinde yama yapılır. Parmaklarda Zon 3 ve zon 5 te, başparmakta ise zon 2 ve zon 3’te etkili bulunmuştur. Distal falanksta ise deri ve tendonun ortak devamlılığının sağlandığı devamlı dikiş teknikleri kullanılabilir. Pansuman ve atel tam ekstansiyonu sağlamak için ilaveten kullanılmalıdır. 10–14 gün sonra dikişler alınabilir. 6 hafta süresince atele devam edilmelidir.
Ekstansör tendon yaralanmalarında da diğer hastalıklarda olduğu gibi anamnezin rolü büyüktür. Fizik muayende yaralanmanın şekli ve lokalizasyonu inspeksyonla ortaya konulup, palpasyon ve aktif hareketler ile tanı kesinleştirilir. Yaralanma, sinerjist etkili tendonların bulunduğu lokalizasyonda ise o zaman hasta tendon kesik olmasına rağmen hareketi yapabilmekte, ancak hareket hem ağrılı gerçekleşebilmekte hem de fazla kuvvet gerekmektedir. Tendon onarımında asepsi, antisepsi yanında atravmatik yaklaşım önem kazanamaktadır. Tendon onarımınlarında kesik uçlara yapılcak en büyük travma onları pens veya penset ile tutmaktır. Operasyon sırasında tendon uçlarının kayganlığının sağlanması mutlak gerekmekte bu yüzden peroperatif serum fizyolojık ile yıkama yapılmalıdır.
Genel anlamda tendon yaralanamalarını açık veya kapalı diye sınıflayabiliriz. Kapalı yaralanmalar, tendon yırtılmaları, parçalı kopmalar ve total rüptürler şeklinde ayrılabilir. Açık tendon yaralanmalarında ise primer yaklaşım esas olup tedavi ona göre planlanmalıdır. Açık yaralanmalarda hastanın tedaviye getiriliş süresinin kısa olması şüphesiz başarı oranını arttırmaktadır.
Tüm el onarımlarında olduğu gibi postoperatif fizyolojik pansuman ve pasif-aktif hareketler ameliyatın başarısına katkıda bulunacaktır. Erken postoperatif dönemdeki immobilizasyon atel, bandaj ve çeşitli pansumanlar ile sağlanabilir.
Ekstansör mekanizma, parmağın en distal ucundan proksimal önkol seviyesine kadar herhangi bir lokalizasyonda zedelenbilir. Tendon onarımında diagnostik ve terapotik açıdan Kleinart ve Verdan’ın yaptığı bölgelendirme günümüz tendon cerrahisinde geçerliliğini korumaktadır. Bu evrelendirme distal önkola kadar sekiz bölgeyi içermesine karşın daha sonra proksimal önkol kaslarını da içeren 9. zonda bu tabloya eklenmiştir.

ZON PARMAK BAŞPARMAK
I DIP Eklem İP Eklem
II Orta Falanks Proksimal Falanks
III PIP Eklem MP Eklem
IV Proksimal Falanks Metakarp
V MP Eklem Karpometakarpal eklem
VI Metakarp
VII Dorsal Retinakulum
VIII Distal Önkol
IX Proksimal Önkol

SPESİFİK EKSTANSÖR TENDON HASARLANMALARI:
A) ZON I- DIP EKLEM SEVİYESİ:
Bu seviyede lateral bantlar, dorsale doğru birbirlerine karışarak incelirler ve ortak tendonu oluştururlar. Bu seviyede oluşabilcek bir kesi, DIP ekleminin 40 derece fleksiyon postürü almasına yol açar. Parmağın distal bölgesinde lateral bandların devamlılığının bozulması, karakteristik fleksiyon deformitesi olan Mallet Finger, Baseball Finger veya Çekiç Parmak deformitesi ile sonuçlanır. Bu deformite açık veya kapalı travma ile oluşabilir. Kapalı travmalar daha sık görülür. Ani olarak parmağın fleksiyona getirilmesi, tendonun rüptürüne veya avülzyonuna neden olur.
İnsidans oranını göstemek amacıyla , Hollberg ve Lindholm yaptıkları bir çalışmada 91 erkek, 35 kadın 126 vakayı incelemiştir. Sonuçta, ortalama erkek yaşının 35.5, kadın yaşının 47.8 olduğu, erkekte en fazla etkilenen parmakların 4 ve 5 parmak, kadında ise orta parmak olduğunu ortaya koymuştur.
Sınıflandırma:
Tip 1: Kapalı veya künt travmanın neden olduğu küçük avülzyon fraktürünün eşlik ettiği veya etmediği tendon devamlılığının bozulması.
Tip 2: DIP eklem proksimalinde tendon bütünlüğünün bozulmasına neden olacak laserasyon
Tip 3: Cilt, subkütan doku ve tendon mekanizmasının bozulmasına yol açacak derin abrazyon.
Tip 4:
a) Çocukta transepifizal fraktür.
b) Hiperfleksiyona bağlı eklemin %20 ile %50 ‘sinin fraktürü.
c) Hiperekstansiyona bağlı eklemin %50 den fazla fraktürü ve distal falanksın volar sublüksasyonu.
En sık görülen tipi, Tip 1’dir. Deformitenin derecesi hafif ekstansiyon kaybından, 75-80 derece çekiç parmak deformitesine kadar değişebilir. Genelde deformite hızlı bir şekilde oluşsa da bazı durumlarda brkaç günden aya kadar uzanabilir. DIP ekleminin yakınında oluşabilcek bir tendon laserasyonu da karakteristik çekiç parmak deformitesine sebep olabilir. Kontaminasyon riski açısından, laserasyonun eklem üzerinde olup olmaması çok önemlidir. Tip 3’de bahsettiğimiz gibi distal eklem üzerindeki derin abrazyon tarzı yaralanmalar, eklemi açığa çıkaracak tarzda tendon mekanizmasının üzerindeki bütün yumuşak doku oluşumlarına zarar verebilir. Bu şekilde olan yaralanmalar basit kapalı tarz çekiç parmak deformitesinden farklılık gösterir ve aşamalı cerrahi müdahale gerekebilir. Tip 4 yaralanmalar, Tip 1’den mutlaka ayrılmalıdır. Buradaki yaklaşım tendon yaralanmasından çok fraktüre yönelik olmalıdır.
a) Kapalı (Tip 1) Çekiç Parmak Yaralanması: Kapalı yaralanmalarda erken veya geç onarım sonuçlarının karşılaştırılması Garberman tarafaından yapılmıştır. Erken tedavi ilk 2 haftayı, geç tedavi ise 4 hafta ve üzerini içermektedir. Hastalar, yaklaşık 7 hafta boyunca atel kullanmışlardır. Sonuçta her 2 grup açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Amaç tendonun devamlılığının ve fonksyonunun korunmasıdır. Cerrahi olmayan veya cerrahi teknikler denenebilir. Nonoperatif yaklaşımlar, atel ve alçı uygulamalarını içerir. Cerrahi yöntemler ise Kishner teli ile fiksasyon, eksternal tendon sütürasyonu ve tendonun direk tamiridir.
Non-operatif Teknikler:
Alçı uygulaması, kooperasyonun güç olduğu, atel kullanımında zorluk olan hastalarda kullanılmakta olup; 1937 yılında ilk olarak Smillie tarafından çekiç parmak deformitesini immobilize etmek amaçlı, DIP hiperekstansiyonda PIP eklem 60 derece fleksiyonda olacak şekilde yapılmıştır. Daha sonra Watson, Howie, Williams, Green gibi otörler bu işlemi modifiye etmişlerdir. Bunnell, bu yöntemde PIP eklem fleksiyonunun lateral bandları 3 mm yaklaştırdığını ve DIP ekstansiyonunun ekstansör tendon uçlarını sabitlediğini savunmuştur. 1959 yılında Kaplan 3 ekleminde ekstansiyonda olmasının daha fazla relaksasyon sağlayacağını savunmuş ve önceki görüşlere karşı çıkmıştır. Günümüzde, PIP eklemin 30-35 derece fleksiyonu, DIP eklemin hiperekstansiyonu görüşü ağır basmaktadır.
Atel kullanımı, kapalı tip çekiç parmak deformitesinde en önemli tedavi yöntemidir. İlk olarak 1925 yılında, Lewin PIP ve DIP eklemi tam ekstansiyonda tutacak şekilde tubüler metal ateli kullanmıştır. Çoğu yazar, atel kullanım süresinin yaklaşık 6 hafta olması gerektiğine inanmaktadır. Bazı yazarlar, buna 2 hafta gece ateli eklemektedirler. Atellerin geniş yüzü, genelde volar tarafa uygulanır, sadece Newmeyer aliminyum ateli dorsal tarafa uygulamıştır.
Brown, 110 hastada bu atelleri kullanmış ve hastaları tedavi etkinliğine göre 3 gruba ayırmıştır:
a) Tip A: Ekstansiyon kaybı 0 ile 5 derece arasında, yapışıklık yok . Normal fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri.
b) Tip B: Ekstansiyon kaybı 6 ile 15 derece arasında, normal fleksiyon hareketi.
c) Tip C: 15 dereceden fazla ekstansiyon kaybı, yapışıklık mevcut, fleksiyonda zorlanma.
Bu çalışma sonucunda %72 hastada başarı sağlanmış ve Tip A kategorisine girmiştir.
Operatif Teknikler:
a) Kishner teli ile fiksasyon: Pratt, 1952 yılında deformitenin düzeltilmesi ve internal fiksasyonu için K-telini, DIP eklemi geçerek PIP eklemi fleksiyonda iken proksimal falanksın distaline adapte etmiştir. Bu yöntem ile deformitenin rijid fiksasyonu ve PIP eklemin fleksiyonu sağlanmaktadır. Watson–Jones, bu metoda eklem yapışıklığı oluşması ve invazif yöntem olması nedeniyle karşı çıkmıştır. Cossell ve Strange, 1957 yılında sadece DIP eklemin immobilize olmasını savunmuştur. Weinberg, 1976 yılında 2 adet K-teli kullanmış, bunları dorsalden volara, distalden orta parmağa gelecek şekilde adapte etmiştir.Bu 2 tel birbirlerini aralarında 15 ile 20 derece açı olacak şekilde kesmektedirler. Günümüzde Littler’ın savunduğu şekilde yani K-teli ile onarımın fleksör kılıfın hasarlanmasına ve ekstansör mekanizmanın fiksasyonuna neden olacağından uygulanmaması gerektiğine inanılmaktadır.
b) Eksternal tendon sütürasyonu: 1956 yılında Hillman distal falanks kırığına bağlı çekiç parmak deformitesini tedavi etmek amacıyla pulpadan başlayıp distal ekleme doğru dorsalden 2/0 ipek ile sütürasyon uygulamıştır. Bu teknik ciddi skar bıraktığı için rağbet görmemiştir.
c) Direk Onarım: 1930 yılında Mason, kapalı çekiç parmak deformitesini acil operasyon endikasyonu olarak nitelemiştir. Rosenzweig, operasyonun tendonun distal uçlarının ince ve dikiş tutma olasılığının az olması dolayısı ile başarısız olacağını savunmuştur. Stark ve arkadaşları, bunun üzerine yaptığı araştırma ile kapalı çekiç parmak deformitesinde operasyonun uygun olmadığını kanıtlamışlardır. Nichols, son olarak direk onarımın sadece 6/0 ipek matress sütürasyon ile olabileceğini, dikiş uçlarının da tırnağa bağlanması gerektiğini savunmuştur.
Komplikasyonlar:
Stern ve Kastrup, 123 hastayı erken ve geç komplikasyonlar açısından takip etmiştir. 84 hastaya atel uygulanmış, komplikasyon oranı %45 tespit edilmiş. En sık görülen komplikasyonlar; dorsal maserasyon, dorsal ülserasyon, bant allerjileri gibi deri problemleri olmuş. Dorsal DIP ekleme konan aliminyum atelin daha sık dorsal ülserasyon ve maserasyona sebep olduğu bu yüzden tübüler tip atelin uygulanmasının daha etkili olduğunu savunmuştur. Rayan ve Mullins, 2 hastada immobilizasyon amaçlı atel uygulaması sonrası DIP eklem üzerinde tam kata deri nekrozuna rastlamışlardır.
Stern ve Kastrup’un bu araştırmasında cerrahi olarak tedavi edilen 45 hastada %53 oranında komplikasyon görülmüştür. Bu komplikasyonlardan bazıları kalıcı tırnak deformiteleri, eklem düzensizlikleri, enfeksiyon, Kishner teli çıkarırken çevre dokuların zedelenmesi, DIP eklem deviasyonu sayılabilir.
Günümüzde Tip 1 Çekiç parmak deformitesi için kabul gören görüş, 6 hafta boyunca volar atel kullanılmasıdır. Atel kullanamıyacak, iş ortamında sürekli elini kullanan, doktor, diş hekimi gibi bazı hastalarda 6 hafta boyunca 0,045 inch uzunluğunda Kishner teli parmak ucu hissiyatını bozmadan, oblik olarak tatbik edilebilir.
B)Açık Tip 2-3 Çekiç Parmak Yaralanması: Çekiç parmak deformitesi ile beraber distal eklem üzerindeki ekstansör mekanizmanın akut laserasyonları, 4/0 ve 5/0 sentetik dikişler ile devamlı dikiş tekniğiyle onarılabilir. Distal eklemi tam ekstansiyonda tutacak şekilde atel ile pansuman uygulanmalıdır. Tendon ve cilt defekti beraber ise cilt onarımı için rekonstrüksyon gerekebilir. Tendon onarımı , serbest tendon grefti veya ekleme artrodez yapılması ile düzeltilebilir.
C) Tip 4 Kırıkla Beraber Olan Çekiç Parmak Deformitesi: Çocuklarda genelde distal falanksta transepifiziyal kırık şeklinde görülür. Ekstansör mekanizma bazal epifize bağlıdır, kemiğin kapalı redüksyonu deformitenin düzelmesini sağlayacaktır. Eksternal atel, 3-4 hafta boyunca distal eklemi tam ekstansiyonda tutacak şekilde uygulanmalıdır.
Eklem yüzünde, 1/3’ten fazla tutulum mevcut ise sekonder artrit ve yapışıklığı engellemek amacıyla cerrahi tedavi önerilir. Stark ve arkadaşları, 1 veya 2 küçük Kishner teli ile fiksasyon amaçlamışlardır. 3 hafta postoperatif metal atel kullanmışlardır. 3 haftanın sonunda DIP eklemdeki kırık iyileşmiş ise atel kullanımı sadece DIP eklemi içerecek şekilde devam etmiştir.
Günümüzde tip 4 çekiç parmak deformitesinin tedavisinde farklı görüşler mevcuttur. Kemiğin K-teli ile fiksasyonu, ekstansör mekanizmanın bağlantısını bozabilir. Açık redüksyon distal falanksın volar sublüksasyonu olduğu zaman kullanılmaktaktadır. Bu vakalarda kesi, zig-zag şeklinde yapılmalıdır. 0,035 inchlik K-teli longitüdinal olarak distal falankstan kırık defektine volar olarak konulmalı, fraktür yerine manipüle edilmelidir. K-teli, eklemi geçmeli ve tam ekstansiyonda tutmalıdır. K-teli, 6 hafta boyunca atel ile korunmalıdır.
Çekiç Başparmak hakkında kısaca bilgi vermek gerekirse, çok nadir görülen bir durumdur. 6-8 hafta aluminyum dorsal atel uygulanır. Laserasyon ile beraber ise tip 2-3 çekiç parmak deformitesinde ki gibi cilt ve tendonun devamlı sütürasyon tekniği ile onarılması gerekir.

B) ZON 2- ORTA FALANKS VE BAŞPARMAK PROKSİMAL FALANKS SEVİYESİ:
Zon 1 hasarlanmaları, daha çok avülzyon ile olmasına karşın Zon 2 hasarları daha çok laserasyon ve crush injury’e bağlıdır. Zon 1 laserasyonları gibi tedavi edilebilirler. Tendonun eninin daha geniş olması nedeniyle bu bölge laserasyonlarında daha çok parsiyel veya inkomplet laserasyonlar ile karşılaşabiliriz. %50’den daha azını içeren parsiyel laserasyonlarda sadece cildin onarılması ve uygun egzersizler ile düzelme sağlanabilir. Daha geniş laserasyonlar ise primer onarım şeklinde sütürasyon ile düzeltilmelidir. Lateral bandların bu bölgede santral banddan daha geniş olması, santral bölge tendonunun bu bölgede laterale göre daha ince olmasına sonuçta matress veya Kessler gibi sütürasyonların uygulanmasını engellemektedir. Sütürasyondan sonra DIP eklem ekstansiyonda olacak şekilde 6 hafta atelin kullanılması gerekir. PIP fleksiyonu aktif olarak devam etmektedir.
C) ZON 3 – PIP EKLEM SEVİYESİ:
BOUTONNİERE (Düğme Deliği) DEFORMİTESİ: PIP eklem seviyesinde, ekstansör tendonun santral bölgesinin hasarı, lateral bandların volar migrasyonuna sebep olur. Bu da orta falanksın ekstansiyonunun kaybolmasına distal falanksın ise hiperekstansiyonuna yol açar. Bu lezyon, PIP eklemde akut, şiddetli fleksiyona bağlı oluşan kapalı künt bir travmaya sekonder oluşabilir. Fraktür ile beraberliği sıktır. Rheumotoid artrit gibi kronik inflamatuar hastalıklarda sekonder olarak görülebilir. Sinovit, santal bandda destrüksiyona neden olur.
Kapalı travmalarda, Boutonniere her zaman karakteristik olmaz. Normalde travmadan sonra ilk on gün içerisinde oluşmasına karşın kapalı travmalarda 10-21 gün içerisinde de oluşabilir. Ağrılı, sızlayan PIP eklem bu olayı düşündürmelidir. Aktif parmak hareketleri azalmış, parmak semifleksiyonda kalmıştır. Boyes erken tanı amaçlı, PIP eklemi tam ekstansiyona getirerek distal eklemin pasif fleksiyonunu test etmeyi amaçlar. Santral kordun hasarlanması ve lateral bandların volar migrasyonu distal eklemde fleksiyonun azalmasına neden olur. Kadavra çalışmasında, Harris-Rutledge ile Mick-Hager ikilileri santral bandın tek başına hasarlanmasının, Boutonniere deformitesine yol açmayacağını açıklamıştır.
Zancalli patolojiyi 3 bölümde değerlendirmiştir.
1) PIP eklemde santral band hasarına ve fleksör kasların etkisine bağlı fleksiyon deformitesi.
2) Santral kord ile lateral bandlar arasındaki transvers retinakular ligaman ve triangular ligamanların çekmesine bağlı lateral kordun volar migrasyonu.
3) Lateral bandların bu pozisyonunda intrensek kaslar direk distal ekleme etki ederek hiperekstansiyon oluşturması.

Erken (akut) boutonniere deformitesinin tedavisinde sınıflandırmayı kapalı veya avülzyon yada ekstansör tendonların açık hasarlanması şeklinde yapmak lazımdır.

ZON 3 BÖLGESİNDEKİ EKSTANSÖR TENDON LASERASYONLARI:
İlk aşama, enfeksyonun engellemesi olmalıdır. Debridman yapılmalı ve antibiyotik kullanılmalıdır. Otörler, lateral bandların ve santral bandın primer onarılması gerektiğine inanmaktadır. Çeşitli dikiş teknikleri ile onarım yapılabilmesine karşın Snow, ekstansör mekanizmanın bozulabileceğini savunmuş ve santral banddan retrograde distal tabanlı flep planlamıştır. Donör alanı primer olarak onarılmıştır.
Arache, santral bandın onarılması için 2 lateral bandı, oblik ve transvers retinakular ligamandan ayırmıştır. Bandlar 2 cm ayrılmış, orta segmentleri tekrar yaklaştırılmıştır. Lateral segmentler yerinde bırakılmıştır.
Bu bölgedeki akut laserasyonlar düşük parmağa sebebiyet verir, doğru onarılmadığı zaman Boutonniere deformitesi oluşabilir. Santral band, bu bölgede 0.5 mm’dir. Bu ölçüm, fibrokartilaginöz dorsal plate sayesinde ikiye katlanır. Bu seviyede lateral bandlar santral bandın iki katıdır, bu yüzden santral bandın proksimalinden daha iyi dikiş tutar. Green’e göre laserasyonun 1 cm proksimalinden başlanıp modifiye Kesller tekniği ile 4/0 sentetik dikişler ile sütürasyon en etkilisidir. Dikişler daha sonra lateral bandlardan geçer, Silvershrold şekinde 5/0 sentetik dikişler ile cross-stich yapılır.
Eğer yeteri kadar distal tendon mevcut değilse o zaman Kessler‘in distal uçları drill ile açılmış olan yuvalardan geçirilir. PIP ekleme tam ekstansiyon yaptırılır.

BAŞPARMAK ZON 3 HASARLANLAMALARI:
MP eklem üzerindeki bir seviyede oluşabilecek laserasyon bir veya birden fazla ekstansör tendonu içerebilir (EPL&EPB). EPB tendonunun izole hasarlanması ekstansiyonunun bir bölümünün azalamasına yolaçar. Bu bölgenin anatomisi Bunnell, Klener, Kessler gibi sağlam dikiş tekniklerinin kullanılmasını olanaklı kılar. Kessler 4/0 ve cross-strich 5/0 emilen dikişler kullanılması en sık kullanılan yöntemlerdir. Bu bölgede kapalı hasarlanma çok nadir olmakla birlikte Boutoniere deformitesinde MP eklemin fleksiyonu ve IP eklemin ekstansiyonunu içerecek tarzda olabilir.
Postoperatif dinamik ekstenyon ateli ( bilek 40 derece ekstansiyon, MP 0 derece IP eklem 0 derece dinamik traksyonda olcak şekilde ) kullanılmalıdır. Bu şekilde hasta IP eklemi aktif olarak fleksiyona getirebilecektir. Hung ve arkadaşları, MP eklem fleksiyonunu 3 haftaya kadar başlatmamaktadır. Sadece EPB hasarı mevcut ise IP eklem serbest bırakılmalı, MP eklem tam ekstansiyonda tutulmalıdır. Atel uygulamasına 2 hafta süre ile devam edilmelidir.

SWAN-NECK ( KUĞU BOYNU ) DEFORMİTESİ:
DIP eklem üzerindeki ekstansör yapışma yerinin kopması veya zayıflaması sonucu PIP eklemin hiperekstansiyonu ve DIP eklemin fleksiyonu ile karakterli bir tablodur.
Birden fazla etiyoloji ile beraberliği olabilir:
1) PIP Ekleme yönelik travma
2) Felç veya serebral palsi gibi spastik durumlar
3) Rheumotoid artrit
4) Hiperekstansiyon ile iyileşmiş orta falanks kırığı
5) Distal eklemde oluşmuş çekiç parmak deformitesi ile beraber PIP eklem volar plate’te oluşmuş laksite
6) Jeneralize ligamantöz laksite.

Bu patolojiyi anlamak için anatomiyi ve fonksiyonel dinamiyi bilmek şarttır. Ekstansör tendonun primer insersiyosu, orta falanksın dorsalidir. Bu sebepten dolayı normal dijital ekstansiyon, PIP eklem volar plate mekanizmasına bağlıdır. Bu mekanizma, PIP eklemi hiperekstansiyondan korur. Anormal PIP eklem hiperekstansiyonunda, lateral bandlar dorsal yönde yerdeğiştirmişlerdir. Lateral bandların distal prolapsı, santral tendonunun PIP eklem seviyesinde lateral bandlara olan fiksasyonu sebebiyle distal gerimin artmasıyla sonuçlanır. Fleksör digitorum profundus tendonuda karşı güç oluşturarak deformiteyi arttırır.
Kuğu-boynu deformitesi, konservatif atelleme ve egzersiz programları ile düzeltilemeyecek birkaç tane ekstansör mekanizma patolojilerinden biridir. Böyle bir program fikse kontraktürleri düzeltebilir ama volar plate’teki gevşekliği düzeltemiyeceği için IP eklemlerde dinamaik imbalansın devamına yola açar.
Operatif Teknikler:
En uygun cerrahi yöntemin belirlenmesinde, etiyolojinin öncelikle incelenmesi lazımdır.
Örneğin;
1) Deformite, “Çekiç Parmak” deformitesine sekonder ise öncelikle distal eklem balansının ve çekiç parmağın düzeltilmesi lazımdır. Bunun düzeltilmesi fazla PIP eklem ekstansör tonusunu azaltacaktır.
2) Hiperekstansiyon ile iyileşmiş orta falanks kırıklarında kırığa yönelik işlemlerde bulunmak deformiteyi düzeltmek için etkin tedavi yoludur.
3) Spasitite ile beraber ise PIP eklemin artodezi etkili olacaktır.
4) Rheumotoid artritte kuğu-boynu deformitesinden önce tendon imbalansı ve MP eklemde fleksiyon kontraktürü düzeltilmelidir.

Eğer kuğu-boynu deformitesinin onarımı için PIP eklem volar plate düzeltilmesi amaçlanıyorsa 2 yöntem öncelikle düşünülmelidir:
1) Oblik retinakular ligaman rekonstrüksyonu
2) PIP eklem seviyesinde yüzeyel tenodez

D) ZON 4-PROKSİMAL FALANKS SEVİYESİ:
Bu bölge laserasyonları genelde parsiyel laserasyon şeklinde görülür.İzole lateral band hasarlanması, primer onarım ve erken mobilizasyon ile tedavi edilebilir. Santral tendonun komplet laserasyonları, modifiye Kessler yöntemi ile başarıyla onarılabilir. Lateral band ile santral tendon arası balansın bozulmaması amacıyla santral tendonunu kısalmasının engellenmesi gerekir.

BAŞPARMAK ZON 4 HASARLANLAMALARI:
Bu bölge laserasyonları EPB ve EPL tendonları Kessler yöntemi ile onarılabilir. Postoperatif bakım, Zon 3 bölge laserasyonlarında olduğu şekildedir.

E) ZON 5-MP EKLEM SEVİYESİ:
Genelde insan ısırıklarına bağlı açık yara şeklindedir. Ayrıntılı anamnezin alınması gerekmektedir. Kontamine yara şeklinde kabul edilmelidir. Gr(+) bakteriler ( genelde Staphylococ) veya gr (-) ile birlikte kombine enfeksyon olacak şekilde kültür pozitifliği görülebilir. Yabancı cisim veya kırıkla birliktelik olup olmadığının gözlenmesi için 2 yönlü el grafilerinin mutlaka çekilmiş olması gerekmektedir. Yara bölgesi detaylı olarak gözlenmesi amacıyla distale ve proksimale doğru genişletilmelidir. Yara bölgesi debride edilmeli, yıkanmalı ve açık bırakılmalıdır. Uygun antibiyotik tedavisine hemen başlanılmalıdır.
Genelde bu bölge laserasyonları, parsiyel laserasyon şeklindedir ve akut olarak tedavi edilmesine gerek yoktur. Bilek, 40-45 derece ekstansiyonda MP eklem 15-20 derece fleksiyonda olacak şekilde atellenmelidir. Yaranın inspeksyonla gözlenmesine ilaveten yarada kültür negatifliği mevcut ise laserasyonlar 5-7 gün içinde sekonder olarak dikişe edilebilir.

BAŞPARMAK ZON 5 HASARLANLAMALARI:
Bu bölge hasarlanmaları, EPB ve APL tendon laserasyonlarını içerir. Bu yapıların yanında radial sinirin duyusal dalı ve anatomik snuffbox bölgesinde radial arterde yaralanabilir. Tendonlar, Modifiye Kessler yöntemi ile onarılabilir. APL tendonun metakarp inseriyosu yakınında lasere olmuş ise tendon kısaltılmadan kemiğe tekrar adapte edilmelidir. Başparmağı ekstansiyonda tutacak şekilde atel uygulanmalıdır.

E) ZON 6-METAKARP KEMİK SEVİYESİ:
Distal lezyonlara oranla daha iyi prognoza sahiptir. Bunun birkaç tane sebebi vardır.
1) Eklem ile ilişkili bölümünün olmaması,
2) Azalmış tendon yüzey alanı dolayısıyla adezyon oranının düşük olması,
3) Subkutan dokunun fazla olması sebebiyle adezyon oranının düşük olması,
4) Tendon uzunluğunun fazla olması,
5) Kompleks tendon imbalansının az oranda görülmesi.

Ekstansör tendonlar, bu seviyede çok yüzeyeldir, önemsiz görülen bir kesi sıklıkla tendon laserasyonları ile beraber görülebilir. Sıklıkla N. Radialis Superficialis ve N. Ulnaris Rami Dorsalis yaralanabilir. Kalın dikiş teknikleri uygulanması bu bölge travmalarında kolaylıkla sağlanabilir. Operasyonu takiben 3-5 gün içinde atel uygulamasına başlanılabilir. El bileği, 40-45 derece ekstansiyonda, MP eklem ise 0-15 derece fleksiyonda 3 hafta kadar tutulmalıdır.

F) ZON 7-BİLEK SEVİYESİ:
Ekstansör mekanizmanın bilek bölgesinde hasarlanması genelde retinakulumda oluşabilecek travmaya bağlıdır. Ekstansörların bu bölgedeki laserasyonları bu yapıların retinakulum ile adezyonuna yol açar. O yüzden günümüze kadar otörler retinakulumun eksize edilmesi gerektiğini savunmuşlardır. Buna karşın Newport ve arkadaşları Zon 6, 7, ve 8’de ekstansör retinakulumun eksize edilmesinin hiç bir fark oluşturmayacağını ortaya koymuştur. Evans, Hung yaptıkları çalışmalar ile erken atellemenın önemini açıkça ortaya koymuşlardır.Günümüzde kabul edilen fikir, dikiş alanı ile retinakulum yakın ise retinakulumun bir bölümünün eksize edilerek aktif görme alanının ve tendon hareketlerinin arttırılmasıdır.
Operasyondan sonra bilek, 5 hafta süre ile 40-45 derece ekstansiyonda kalacak şekilde atellenir. EPL tendon travması mevcut ise Zon 5 başparmak laserasyonlarında olduğu gibi postoperatif dinamik atel uygulanmalıdır

G) ZON 8-DİSTAL ÖNKOL SEVİYESİ:
Muskülotendinöz bağlantının hasarlanması, laserasyona veya travmatik rüptüre bağlı oluşur. Laserasyon onarımında tendon uçları dikişleri rahat biçimde tutarken kas komponenetinin dikişleri tutması iyi değildir. O yüzden bu gibi durumlarda etkin tedavi tendon transferi veya Takami’nin muskülotendinöz rüptürlerde tarif ettiği gibi yan-yana dikiş yerleştirilmesi olacaktır. Postoperatif takip açısından daha önce değinildiği şekilde 4 hafta boyunca fizyolojik atelleme yapılması, 2 hafta boyunca da gece ateli kullanılması tendon iyileşmesi açısından etkili bulunmuştur. EPL hasarı varsa başparmak ekstansiyonda ve abduksyonda olacak şekilde atellenmelidir.

H) ZON 9-PROKSİMAL ÖNKOL SEVİYESİ:
Bilek ve parmak ekstansörleri bununla birlikte 5. parmak proprius tendonu, dirsekte lateral epikondilden orijin alırken, başparmak ekstansörleri ve abdüktörleri, dirsek bölgesininin hemen altında önkoldan orijin alır. Bu bölgede travma bıçak veya bardak gibi kesici penetran etkenlere bağlı oluşur.Fonksiyon kaybı kas, sinir veya her ikisindeki bir lezyona bağlı oluşabilir.
Turnike ve uygun anestezi altında defekt alan debride edilmeli, hasarın tam olarak ortaya konması için gerekirse proksimale veya distel doğru kesi uzatılmalıdır. Sadece kasta laserasyon mevcut ise o zaman kasın polygalactin tipi dikişler ile onarılması gerekir. Botte ve arkadaşları önkol fleksör kas laserasyonlarında tendon greftinin tedavi açısından etkili olduğunu ortaya koymuştur.Bu tekniği yapma endikasyonu iki veya daha fazla kasın en az yüzde ellisinin laserasyonudur. Palmaris longus veya uzun ayak başparmak ekstansörleri kullanılabilir. Gerektiği kadar 1 ile 3 arasında greft kullanılabilinir. Dirsek, 90 derece fleksiyonda olacak şekilde 3 hafta immobilize edilmelidir. Kısıtlı mobilizasyon, 3 haftada başlarken, normal mobilizasyon 6 haftada başlanılmalıdır. Sinir hasarı mevcut ise uygun uçlar bulunmalı ve onarılmalıdır. Penetre edici travmalar siniri genelde kasa girdiği yerde zedelerler. Ameliyat sırasında genelde sinir hasarını tesbit etmek güçtür. 7-10 gün sonra denerve olmuş kas ameliyat sırasında süksinilkolin kullanımına bağlı kontrakte olabilir. Elektrodiagnostik çalışmalar ile operasyondan sonra 3-4 hafta içinde detaylı araştırmalar yapılabilir. Sekonder olarak sinir onarımını cerrahin tecrübesine ve bilgisine göre değerlendirilebilir. Postoperatif olarak atel veya alçı ile bilek 40-45 derece ekstansiyonda MP eklem 15-20 derece fleksiyonda kalacak şekilde tutulmalıdır. Dirsek, 90 derece fleksiyonda olacak şekilde immobilize edilmelidir.

Ekstansör Tendon Hasarlanmasına Bağlı Sonuçlar:
Ekstansör tendon cerrahisinden sonra tedavi başarısını değerlendirmek için Miller tarafından öne sürülen sınıflama şöyledir;
Mükemmel: Tam fleksiyon ve tam ekstansiyon
İyi: 10 derece veya daha az ekstansiyon kaybı, 20 derece veya daha az fleksiyon kaybı.
Orta: 10 ile 45 derece arasında ekstansiyon kaybı, 20 ile 45 derece arasında fleksiyon kaybı,
Kötü: 45 derece veya fazla ekstansiyon ve fleksiyon kaybı.

Klasik bilgiye göre ekstansör tendon hasarlanmaları erken tedaviye çok iyi cevap verirler. Buna rağmen, Newport’un yaptığı retrospektif çalışma ekstansör tendon onarımının uzun süreli sonuçlarının bu şekilde olmadığını ortaya koymuştur. Çalışmada, 62 hastanın 101 parmağı üzerinde çalışılmıştır. Buna göre hasarlanma ile beraber olan parmak yaralanmalarında % 45 oranında iyi-mükemmel arasında sonuç alınmıştır. Zon 1 ile 4 arasındaki distal hasarlanmaların sonuçları proksimale göre daha başarısızdır. Fleksiyon kaybı, ekstansiyon kaybından daha fazladır. Fonsiyonel olarak hastalar, % 95 oranında memnun kalmışlardır. Kavrama, tutma fonksiyonu açısından %95 oranında başarı sağlanmıştır. 

Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi

İlgili Konular

• Estetik Plastik Cerrahi Asistan Ders Notları
• Estetik Plastik Cerrahi öğrenci Ders Notları

Yasal Uyarı

Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.

--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!

Yağlı Boya Tablolarım