Elde Lokal Flepler Prof. Dr. Kutlu Sevin

Elde Lokal Flepler
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

El insanda ve bazı kara omurgalılarında bilek eklemiyle ön kolun ucuna bağlanan, son derece esnek ve hareketli, dokunma ve kavrama organıdır. İnsan dışındaki tüm omurgalılarda elin başlıca işlevi tıpkı ayaklar gibi yürümeye yardımcı olmaktır; oysa iki ayağı üstünde yürüyen insan, serbest kalan ellerini iş görmek için kullanır. Beynin büyüklüğü ile el becerilerinin artması arasındaki doğrudan ilişki, insanın evriminde birbiriyle yakından bağlantılı bir süreçtir. Zengin duyu ve motor fonksiyonlarıyla insan zekasının tüm yaratıcı aktivitelerini, ince ve özenli çalışmalarını destekleyen ve uygulama alanına koyan son derece önemli ve karmaşık bir organdır. İnsanlar elleriyle medeniyetler kurmuşlar; sonra o medeniyetleri yine elleriyle yıkmışlardır. Elin eşsiz fonksiyonel kapasitesinin saptanma ve açıklanma çabası, tıbbın tarihi kadar eskidir. Elin beynin motor ve duysal korteksinde temsil edildiği alanın büyüklüğü de fonksiyon açısından ne kadar önemli olduğunu vurgulamaktadır.

Ciddi bir yaralanma sonrası normal el fonksiyon ve görünümünün restorasyonu rekonstrüktif cerrahinin en zor uğraş alanlarından biridir. Rekonstrüksiyonda sağlam bir kemik iskelet sağlanmalı, kaslar, tendonlar, damarlar ve sinirler onarılmalı ve bu yapılar sağlam bir yumuşak doku örtüsü ile kaplanmalıdır. Elin yeterli ve uygun deri ve yumuşak doku ile örtülmesi, altta yer alan dokuların korunması ve fonksiyonu açısından çok önemlidir. Ayrıca bir travma sonrası hastanın rekonstrüksiyonda ilk fark edeceği şey dış görünüm olacaktır. Alt tabakalarda yaralanma olmadan sadece yumuşak doku ve deri kaplamasının hasarlanması da hareketi kısıtlayabilir, duyuyu bozabilir, kavrama ve tutma fonksiyonlarında bozukluğa yol açabilir. Normal deri elastisitesinin kaybı ekstansiyon ve fleksiyon kaybına yol açarken, taktil yüzeyin bozulması ince motor hareketleri ve dokunmayı olumsuz yönde etkiler. Tendonların, kemiğin ve nörovasküler yapıların ekspoze olması kurumaya, bunu takip eden nekroza, enfeksiyona, damarların trombozuna ve amputasyona yol açabilir.

Kişinin vücut imajının önemli bir parçası olan eller toplum içinde ve özel yaşamda birinin gücünün, güzelliğinin, sağlık ve normalliğinin ölçütü olarak görülebilirler. Eldeki ufak estetik deformiteler bile profesyonel ve özel yaşamda çok ciddi olumsuzluklara yol açabilir.
Geleneksel olarak form ve fonksiyon oluşturmak için defekt onarımı, rekonstrüktif merdivene göre basitten komplekse doğru yapılır. Mikrovasküler rekonstrüksiyonun daha güvenilir hale gelmesiyle donör alan morbiditesi ve fonksiyonel sonuçlar gibi diğer faktörler daha ön plana geçmiş ve rekonstrüktif merdivenin basamakları ile beraber rekonstrüktif üçgenin köşeleri de dikkate alınır hale gelmiştir: flepler, mikrocerrahi, doku genişletme. Yumuşak doku kaybı olan el yaralanmalarında kaplama için kullanılabilecek tedavi seçenekleri şunlardır: cerrahi olmayan yara bakımı, primer kapama, deri greftleri, lokal, bölgesel ve uzak pediküllü flepler, serbest flepler. Mümkün olan her koşulda yara dudakları primer olarak yaklaştırılmalıdır, primer kapamanın mümkün olmadığı daha büyük defektler için deri greftleri veya flepler kullanılmadır.

Deri greftleri önce plazmatik imbibisyon ve inoskülasyon yoluyla ve daha sonra cerrahiyi takip eden 2-5 gün içinde alıcı yataktan gerçekleşen vasküler “in-growth” yoluyla beslenirler. Yani deri greftlerinin kullanımı, çok iyi kanlanan alıcı yataklarla sınırlıdır. Tendon veya kemiklerin açıkta olduğu el yaraları, deri greftleri ile kapatılamazlar. Kendi vasküler desteklerine sahip olan flepler daha güvenilir, koruyucu kaplama sağlarlar. Deri greftleri daha büyük yaralarda uygun konturun oluşturulmasında başarısız kalırken, uygun fleplerin kullanımıyla konturların restorasyonu da mümkündür. Hem greftler hem de flepler için hastalardada bazen belirgin deformiteye yol açabilen donör alanlara gereksinim vardır. Uygun kaplama için en uygun donör alan seçilmeli ve bu konuda cerrahi öncesi hastaya mutlaka bilgi verilmelidir.

Rekonstrüktif Merdivene Göre Yumuşak Doku Kaplaması Teknikleri
A. Primer Kapama
B. Deri Grefleri
- Kısmi Kalınlıkta Deri Greftleri
- Tam Kalınlıkta Deri Greftleri
C. Lokal Flepler
- İlerletme (Advancement)
- Rotasyon (Rotation-Pivot)
- Transpozisyon
- İnterpolasyon
D. Uzak Flepler
- Direkt
- Tüp
E. Serbest flepler

ANATOMİ
Elin volar ve dorsal yüzeylerindeki deri birbirinden belirgin olarak farklıdır. Rekonstrüksiyon planlanırken kayıp derinin fonksiyonel özellikleri de göz önüne alınmalıdır. Palmar kılsız deri, dorsal deriye göre daha kalın ve daha yapışıktır. Bu deri, sıkıştırma ve kavrama fonksiyonu için adapte olmuştur. Ayrıca palmar deride kıllı deride olmayan Pacini ve Meissner korpüskülleri gibi özel duyu reseptörleri bulunmaktadır. Bu reseptörler avuç içi ve parmak uçlarının dokunmaya karşı olağanüstü derecede hassas olmalarını sağlar. Palmar deri yüzeyinde her bir parmağa özel karakteri sağlayan çok sayıda papiller katlantı (parmak izi) mevcuttur. Palmar deride ayrıca papiller katlantılarla beraber, derinin sürtünme katsayısını iyileştiren ve hassas kavramayı sağlayan ekrin ter bezleri de mevcuttur. Palmar deri, altındaki palmar fasya ve ve dijital tendon kılıflarına çok sayıda fibröz septa ile bağlıdır. Bu fibröz septalar kavrama sırasında deriyi gerilme kuvvetlerine karşı sabitler ve sürtünme katsayısını azaltır. Palmar deri fibröz septalar arasında yerleşmiş subkütan yağ bölmeleri ile desteklenmiştir.

Palmar deri aşırı derecede vaskülarizedir. Yüzeyel palmar arkla, ortak ve proper dijital arterlerden gelen çok sayıda kapiller aracılığıyla beslenir. El dorsumunun kan dolaşımını dorsal ve palmar vasküler arkadlar sağlar. Radyal arterin dorsal dalı anatomik enfiye kutusundan geçer ve ikiye ayrılır. Daha radyal tarafta olan dal derin palmar arkın bir parçasını oluşturmak üzere birinci ve ikinci metakarpların arasında seyreder. Ulnar dal ise dorsal radyokarpal arkı oluşturur ve 1,2,3 ve 4. dorsal metakarpal arterleri verir. Dorsal metakarpal arterler dorsal interosseos kasların fasyası içinde ekstansör tendonların arasında eşlik eden venleri ile beraber seyreder. Bu arterlerden gelen dallar dorsal deriyi ve subkütan dokuyu besler. Komünikan palmar perforan damarlar metakarp boyunlarının arasından çıkar ve dorsal metakarpal arterlerle anastamoz yapar. Volar dijital damarlar parmağın dorsumunu besler.

FLEPLER
En geniş anlamda flep, kendi vasküler desteğine sahip olan bir dokunun aktarımı olarak tanımlanabilir. Flep kapsadığı dokulara göre (fasyokütan, muskülokütan, osseokütan, fasya, kas, kemik), şekillerine göre (ada, yarımada, bilobed, trilobed, üçgen, dörtgen…), transfer şekillerine göre (rotasyon, ilerletme, transpozisyon, interpolasyon), aktarıldıkları yere yakınlıklarına göre (lokal, rejyonel, uzak) ve yaşamları için destek veren damar ve sinirlerle olan ilişkilerine göre sınıflandırılabilirler. Bu sınıflandırmalar sınırları çok iyi çizilmiş kesin sınıflandırmalar değildir, ancak çok önemli bir ayrım flebin beslenmesine destek veren belirgin bir damarın olup olmamasına göre yapılan random patern flep ve aksiyal patern flep ayrımıdır. Belli bir kanlanma sistemi olmayan ve vücudun herhangi bir yerinden yerleşim kısıtlaması olmadan hazırlanan ve sadece flebin eni ve boyu arasındaki ilişkiden etkilenen fleplere random paternli flepler denir. Pedikülünde belli bir arteri içeren, bu sayede daha uzak bölgelere taşınabilen ve en/boy kısıtlaması olmayan flepler aksiyel paternli flepler olarak adlandırılır. Bir flebin boyut ve içeriğinin esas belirleyicisi vasküler anatomisidir. Bir flebin, vasküler yapıya gerekli özen gösterilmeden planlanıp kaldırılması, oluşan kısmi ve tam nekrozların en büyük nedenidir.

El ve bilek bölgesi için kullanılan bir çok flebin donör alanı primer olarak kapatılabilir, ancak bazı fleplerin donör alanlarını greftlemek veya başka bir fleple kapatmak gerekebilir. Bunun yanı sıra flepler istenilenden hacimli olabilir veya flebin etrafıyla renk ve doku uyumu kötü olabilir. Bu nedenle ilk operasyondan sonra revizyonlar ve fleplerin inceltilmesi için ek cerrahi girişimler gerekebilir.

Elde özgün duyunun korunmasının önemli olduğu küçük parmağın ulnar sınırı ve orta ve işaret parmakların radyal sınırları gibi kritik bölgeler vardır. Seçilecek deri kaplama yöntemi bireyselleştirilmelidir. En uygun tedaviyi uygulayabilmek için hastanın mesleği ve genel sağlık durumu göz önünde bulundurulmalı, hastaya çok ayrıntılı bilgi verilerek kişisel hedef ve beklentilerine göre de tedavi planı şekillendirilmelidir. Bir el yaralanması sonucu agresif rekonstrüksiyon girişimlerinin mi yoksa amputasyonun mu o hasta için daha yararlı olacağını belirleyen kriterler mevcuttur. Yaranın büyüklüğü ve yerleşim yeri, defektin durumu, kan akımı ve hastanın genel durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Ekspoze olmuş tendonlar, kemikler, eklemler, implantlar ve vasküler greftlerin varlığında veya sekonder rekonstrüktif girişimler planlanıyorsa flep gereklidir. Fleple kaplama için genel endikasyonlar şunlardır:
- Basit deri greftlerinin tutmayacağı defektler
- Skar içindeki kritik ufak defektler (geç veya sekonder girişimler)
- Tek aşamalı rekonstrüksiyon gereksinimi
- Çok parmağı içeren travmalarda açığa çıkan parmak bankası
- Tekniğe ve sınırlamalarına aşinalık
- Cerrahın flep anatomisi bilgisi

El Cerrahisinde Kullanılan Fleplerin Sınıflandırılması
İçerdiği dokulara göre:
Fasyokütan
Muskülokütan
Osseokütan
Fasyal
Kas
Kemik
Kanlanmasına göre
Random patern
Aksiyal patern
Anterograt/retrograt
Ada flep
Serbest flep

Hareketine göre:
İlerletme
Transpozisyon
Rotasyon
İnterpolasyon
Bölgeye göre
Lokal
Rejyonel
Uzak

LOKAL FLEPLER
İlerletme Flepleri
A. V-Y ilerletme Flepleri
B. Palmar İlerletme Flebi

Rotasyon Flepleri

Transpozisyon
A. Z-Plasti
B. Çapraz Parmak Flepleri (Cross-Finger)
C. Arteriyalize Yan Parmak Flebi
D. Tenar Flep
E. Ada Flepler

İLERLETME FLEPLERİ
İlerletme fleplerinde derinin elastikiyetinin avantajı kullanılır; derinin esnekliğinden yararlanılarak geometrik konfigürasyonlar ve adaptasyonlar yapılmasıyla ilerleme sağlanır. İlerletme fleplerini oluşturmak için subdermal damar pleksusunun yer aldığı subdermal planının altında diseksiyon yapılarak bu dokunun sabitleyici etkisi aşılır ve minimal bir hazırlıkla defektler kapatılabilir.

Esnek olan el dorsumunda kullanılabilen çok sayıda random paternli iletme flebinin yanı sıra özel V-Y ilerletme flepleri ve palmar ilerletme flepleri, parmak ucu yaralanmalarında sık kullanılan fleplerdendir .

V-Y İlerletmeler
Ufak amputasyonlar, özellikle de dorsal kayıp volar kayıptan daha fazla ise lokal V-Y ilerletme flepleri ile başarılı bir şekilde onarılabilir. Bu flepler başparmak rekonstrüksiyonu için kullanılabilecekleri gibi diğer parmaklar için de uygundurlar. Flep tek bir palmar ünite içerebileceği gibi, onarım Kutler’in tarif ettiği şekilde iki taraflı lateral flepler ile de yapılabilir. Her iki yöntemde de flepler çok özenli diseksiyon gerektiren minyatür aksiyal paternli fleplerdir. İlerletmeyi sağlamak üzere vertikal fibröz septalar flepleri devaskülarize etmeyecek şekilde itinayla mobilize edilmelidir.

Kutler Lateral V-Y Flepleri
1947’de Kutler yaralanmış parmağın kenarlarında ampute parmak ucunu kapatmak amacıyla distale ilerletilen lokal V-Y ilerletme fleplerini tanımlamıştır. Bu flepler kemiğin açıkta olduğu, lateral dokunun korunduğu ve proksimal tırnak yatağının korunmasının amaçlandığı distal transvers yaralanma olan durumlara uygundur. Parmak ucu önce debride edilir, distal falankstaki açıktaki kemik çok az kısaltılır ve düzeltilir. Parmağın midlateral hattında bilateral üçgen flepler tasarlanır ve flep tabanlarının distal interfalangeal eklem fleksiyon çizgisinden proksimale taşmamasına dikkat edilmelidir. Önce deride insizyon yapılır, sonra deriyi alttaki kemiğe birleştiren fibröz septa dikkatli bir şekilde makasla diseke edilir. Dallanan dijital arterlerin ve septalardan fleplere gelen sinirlerin korunmasına özellikle dikkat edilmelidir. Flepleri ampute uca çekmek için dikkatli deri traksiyonu uygulanmalıdır, burada flepler orta hatta gerilim olmadan dikilmelidir. Distal tırnak yatağı dorsal flep uçlarına yaklaştırılır ve donör defektler bilateral olarak Y şeklinde kapatılır. Volar deri kenarları parmak ucu kontürünü düzeltmek amacıyla kesilebilir.

Volar V-Y Flepleri
Transvers tırnak ortası ya da dorsal yönde parmak ucu amputasyonları için uygun bu teknik ilk olarak Tranquilli-Leali (1935) tarafından tanımlanmış ve daha sonra Atasoy ve arkadaşları tarafından popülarize edilmiştir (1970). Yara debride edilir ve kemik ucu düzeltilir. Tek bir V şekilli volar flep kalan distal falanksta planlanır ve apeksinin distal interfalangial fleksiyon çizgisinde olması sağlanır. Sadece deri insize edilir ve fibröz septa makas diseksiyonu ile alttaki kemik ve tendon kılıfından serbestleştirilir, flep içinde seyreden nörovasküler lifler korunur. Flep hafif bir traksiyonla distal falanks üzerine çekilir ve bazal kısmı distal tırnak yatağının kesik kenarına gergin olmayacak şekilde dikilir. Lateral deri kenarlarının köşeleri ve distal flebin bir kısmı son kontürü sağlamak için kesilebilir. Donör defekti Y şeklinde dikilir.

Palmar İlerletme Flebi
Dijital uç rekonstrüksiyonu için nörovasküler ada fleplerinini kullanımı ilk olarak Littler (1956) ve Moberg (1964) tarafından bildirilmiştir. Başparmak ve parmak ucu rekonstrüksiyonu için uzunluk ve uç duyarlılığını koruyan farklı volar ilerletme flepleri tanımlanmıştır (Snow, 1967; O’Brien, 1968; Keim ve Grantham, 1969; Posner ve Smith, 1971; Macht ve Watson, 1980). Bölgesel blok anestezisi ve proksimal turnike kullanarak ampute uç debride edilir ve bilateral midaksiyel deri insizyonları interfalangeal eklem fleksiyon çizgilerinin dorsal tarafına yapılır. Parmağın tüm volar derisi flep içindeki nörovasküler lifler korunarak fleksör tendon kılıfı seviyesinde kaldırılır. Parmak fleksiyona getirilir ve flep uca doğru ilerletilir. Flep uçları konturu sağlamak amacıyla kesilebilir ve tırnak yatağının kenarına ve parmak kenarlarına dikilir. Bu teknik geniş yumuşak doku diseksiyonunu gerektirir ve tüm parmaklar için tanımlanmışsa da genellikle başparmak uç amputasyonları için iyi bir seçenektir. Flep tüm durumlarda yaklaşık 1 cm ilerletilebilir. Flep adaptasyonu için metakarpofalangial ve interfalangial eklemlerde fleksiyon yaptırılmalı ve üç hafta süreyle atelde tutulmalıdır. Bu tekniğin avantajı hemen hemen normal duyusu olan kılsız dokunun başparmağın kavrayıcı yüzeyine taşınmasıdır. Komplikasyonları flep nekrozu, soğuk intoleransı ve parmakta katılıktır. Bu nedenle tüm homodijital ilerletme fleplerinde olduğu gibi burada da aşırı ilerletmeden kaçınmak gerekir.

ROTASYON FLEPLERİ
Rotasyon flebi, üçgen şeklindeki bir defektin, eğrisel bir çizgi ile orjinal defekt boyutunun iki üç katı büyüklükte olacak şekilde genişletilmesiyle oluşturulur. İnsizyon yarım daire şeklinde kavislendirilir ve flep distalden proksimale doğru kaldırılır. Bir defekt rotasyon flebiyle kapatılacaksa, flebin boyutu önceden planlanmamalı, insizyon distalden proksimale doğru “cut as you go” şeklinde yapılmalıdır. Yeterli miktarda doku kaldırılıp, defekti kapatmak üzere rotate edilebildiğinde pivot noktada 90 derece açıyla “back cut” insizyon yapılmalıdır. “Back cut” insizyon yapıldığında flep daha mobil hale gelir ve defekt üzerine daha az gerginlikle yerleştirilebilir, ancak bu insizyon ne kadar uzun olursa flep tabanının vaskülaritesi o kadar azalır ve flebin yaşamı tehlikeye girer.

TRANSPOZİSYON FLEPLERİ
Elin yumuşak doku kaplaması için en sık kullanılan flepler transpozisyon flepleridir. Genellikle dörtgen şekillidirler ve defekt alana transpoze edildikten sonra donör alanlarının deri grefti ile kapatılması gerekir. Transpozisyon flepleri sıklıkla web aralığı rekonstrüksiyon ve genişletilmesi için, komşu dorsal deri kullanılarak volar dijital defektlerin onarımı için ve özel nörovasküler doku adalarının transferi için kullanılırlar.

Z-Plastiler
Tanspozisyon fleplerinin özel alt tiplerinden biri de Z-plastilerdir. İki üçgen flebin Z şeklindeki bir insizyonla transpoze edilmesi yoluyla oluşturuldukları için bu ad verilmiştir. Z’nin her üç ayağı da eşit uzunlukta olmalıdır. Z-plasti ile çifte kazanç elde edilir: skar uzatılır ve skarın pozisyonu veya yönü değiştirilebilir. Transpoze edilen üçgen flepler konsepti ilk defa 1837 yılında Horner tarafından ortaya konulmuştur. 1904’de Berger bu tip flepleri aksiler kontraktürleri gevşetmek için, 1914 yılında ise Morestin elde kontrakte skarları uzatmak için kullanmıştır. 1928’de Limberg geometrik prensipleri tanımlayarak ilk defa Z-plasti terimini kullanmıştır.

Z-plastiler planlanırken çok sayıda faktör göz önünde bulundurulmalıdır. Dizaynda en temel noktalar şunlardır: Z-plastinin üç kolunun uzunluğuna, fleplerin açılarına ve bir büyük Z-plasti mi yoksa daha küçük, çok sayıda Z-plasti mi kullanılacağına karar verilmesidir. Herhangi bir transpozisyon flebinde olduğu gibi Z-plastilerde de kar-zarar dengesi söz konusudur. Genişlikten harcanarak, uzunluk sağlanabilir. Z-plastinin ayakları ne kadar uzatılırsa skarlar o kadar uzatılabilir, ancak uzunlukta elde edilecek kazancın bedeli genişlikteki azalma ve horizontal kapamadaki gerginliktir.

Transpoze edilen fleplerin açıları artıp 90 derecye yaklaştıkça uzunluktaki net kazaç da artar; ancak 90 derecelik transpozisyon flebin tabanlarında dog ear oluşumu ile sonuçlanır, ayrıca bu kadar dik açıyla ilerletme fleplerin tabanındaki kan akımını bozabilir. Klinikte en iyi sonuç fleplerin 45 ile 60 derecelik açılarla transpoze edilmesiyle elde edilebilir.

Z-plasti gerektiren vakaların çoğunu yanmış el ve parmaklar veya travmaya bağlı skarlı kontraktürler oluşturur. Böyle vakalarda üçgen fleplerin tabanı asla skar üzerine oturtulmamalıdır. Özellikle yanık el rekonstrüksiyonlarında, uzatılması planlanan derinin karşı yönünde yeterli doku elastisitesi yoksa Z-plasti yapılmamalıdır.

Elde Lokal Flepler

Elde Lokal Flepler
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

İlgili Konular

Yasal Uyarı

Elde Lokal Flepler

Elde Lokal Flepler Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

İlgili Konular

Yasal Uyarı

Elde Lokal Flepler
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin