Estetik Lazer Cerrahisi

Estetik Lazer Cerrahisi
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

TARİHÇE:
Son yıllarda önemli gelişmeler gösteren lazer, tıp, biyoloji ve diğer bilim alanlarından önce radar, iletişim araçları ve silah teknolojisinde uzun yıllardan beri kullanılmıştır.
Albert Einstein 1916 yılında Kuantum teorisini geliştirdiğinde, lazerin gelişmesine ön ayak olan uyarılmış emisyon prensiplerinin temel teorisini de tarif etmiştir.
Uzun bir aradan sonra 1954 yılında Townes ve Gordon, lazerin pratikte kullanımına ait ilk çalışmalarını gerçekleştirmiş ve geliştirdikleri cihazı M.A.S.E.R. (Microwawe Amplification by Stimulated Emission of Radiation = Uyarılmış Radyasyon Emisyonu ile Çoğaltılmış Mikrodalga) olarak isimlendirmişlerdir.
1960 yılında Theodore Maiman, Ruby kristali ile 690 nm dalga boyundaki kırmızı L.A.S.E.R. (Light Amplification by Stimulation Emission of Radiation = Uyarılmış Radyasyon Emisyonu ile Çoğaltılmış Işık) ışınını üretmiştir ve ilk (Ruby) lazer cihazını tarif etmiştir.
Tıpta lazeri ilk kullanan ise Leon Goldman’dır. Goldman 1960’da Ruby lazer ile pigmente cilt lezyonlarını tedavi etmiştir.
Lazer çok büyük bir hızla nöroşirürjiden genel cerrahiye kadar tıbbın pek çok dalında kendine yer edinmiştir. Plastik cerrahi ise tedavi edilen lezyonların çoğunun yüzeyel olması nedeniyle oftalmoloji ve otolarengolojiden sonra lazerin en çok araştırılıp geliştirildiği üçüncü uzmanlık dalı olmuştur.

LAZER BİYOFİZİĞİ
L.A.S.E.R.: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation kelimelerinin baş harflerinden oluşan bir akronimdir.
Lazer,yoğun monokromatik düz bir doğrultuda dağılmadan giden etkili bir ışık demetidir.
Olayın temel mekanizması şöyledir; Her atomun bir çekirdeği ve çevresindeki yörüngelerde elektronları vardır. Dış yörüngedeki elektronların enerji seviyesini yükselterek daha yüksek enerji seviyesindeki yörüngeye çekmek, ancak dışarıdan yapılacak bir uyarı ile mümkündür. Bu durumdaki atom kararsızdır ve eski haline dönmek için kazandığı enerjiyi foton şeklinde atarak elektronu kararlı enerji seviyesindeki yörüngeye yerleştirir. Bu işlem spontan radyasyon emisyonu olarak bilinir. Aynı yönde hareket eden benzer fotonlar uyarılmış radyasyon emisyonunu oluşturur. Yeterli sayıda uyarılmış radyasyon emisyonunun aynı yönde ve benzer hareketlere başlaması ile hızlandırılıp yoğunlaştırılması sonucunda lazer ışını oluşur.
Lazer ışını, elektromanyetik spektrumda ultraviyole ile infrared bölge arasında yer alır. Genel olarak dalga boyuna göre görülebilir yada görülemeyen ışın spektrumu şeklinde iki ana gruba ayrılır.
Bütün lazerler dört kısımdan oluşur:
1-Lazer ortamı
2-Optik kavite veya rezonasyon tüpü
3-Güç kaynağı ve pompa
4-Nakil sistemi
1-Lazer ortamı: Lazer ortamı, lazerin tipini belirler. Katı, gaz, boya veya yarı iletken olarak dört tipi vardır. Katı faz lazerleri arasında ruby (694.3 nm) ve Nd:YAG (1064 nm) vardır. Gaz lazerleri bir veya birden çok gaz karışımı kullanır. Helium-Neon (637.8 nm), CO2 (10,600 nm), kripton ve argon lazerlerini içerir. Boya lazerleri lazer ortamını oluşturan boyanın çeşidi ve konsantrasyonu değiştirilerek görülebilir spektrum etrafında farklı dalga boyları elde edilebilen lazerlerdir. Bunlara ayarlanabilir (tunable) lazerler de denebilir. En son olarak geliştirilen yarı iletken lazerler düşük güçlü lazerlerdir. Galyum arsenid diod lazeri (830 ve 904) bir örneğidir.
2-Optik kavite- Rezonatör: Lazer ortamını içinde barındıran iki ucuna paralel aynalar yerleştirilmiş kapalı bir boşluktur. Arka ayna % 100 reflektif iken ön taraftaki ayna kısmi olarak geçirgendir.
3-Güç kaynağı: Elektrik kaynağı, radyo frekansı, kimyasal reaksiyonlar, ışık kaynağı ve hatta başka bir lazer şeklinde olabilir. Lazer ortamındaki atomları uyarılmış yayınım yapabilmeleri için bazal seviyeden uyarılmış seviyeye çıkartacak olan enerjiyi sağlar.
4-Nakil sistemi: Ortaya çıkan enerji kontrollü bir şekilde yarı geçirgen ayna ve nakil sistemi vasıtasıyla hedef dokuya götürülür. Fiberoptik kablolar veya aynalı dirsekler içeren bu nakil sisteminin ucuna bir lens veya başka bir fokus cihazı takılarak enerjinin ufak bir noktaya yönlendirilmesi sağlanabilir.

LAZER IŞINININ DOKULAR ÜZERİNE ETKİLERİ
Doku üzerine düşen bir lazer ışını hem yüzeyde hem de dokunun derinliklerinde yayılır.
Bu ışının ne kadar yüzeyden yansıyacağı (reflection), ne kadarının doku tarafından emileceği (absorption) veya geçirileceği (transmission), ne oranda ortamda dağıtılacağı (scatter) ışının dalga boyuna ve dokunun fiziksel ve optik özelliklerine bağlıdır. Bu optik etkileşimler sonucu lazerin termal ve termal olmayan etkileri ortaya çıkar.
1-Termal etkiler; Lazerin biyolojik etkileri arasında bugün cerrahide primer olarak kullanılan etkileri termal etkileridir. Fotokoagulasyon ve fotovoparizasyon istenilen termal etkilerdir.
37 oC ve 60 oC arasındaki ısılarda kalıcı hasar oluşmadan hücrelerde büzüşme olur.
60 oC ve 100 oC arasındaki ısıda protein denatürasyonuna bağlı olarak fotokoagulasyon oluşur.
100 oC ve üzeri ısılarda ise fotovoparizasyon olayı meydana gelir. Hücre içindeki su kaynayarak buhar fazına geçmiştir. Faz değişimi sırasında hücre içeriğinin 1000 kat genişlemesi nedeni ile hücre zarı patlar; suyun buharlaşması sonucu ortada kalan debris lazerin ışığı altında 300 - 400 oC’ye kadar yükselerek karbonizasyona uğrar.
2-Termal olmayan (Fotokimyasal) etkileri; Dokuların lazer ışınını absorbsiyon spektrumu birbirinden farklılıklar gösterir. Bu farklılıkların kaynağı dokulardaki kromoforlardır. Lazer ışını ile doku etkileşiminde dokunun yapısındaki en önemli faktör sudur. Su elektromanyetik spektrumun kızılötesi (infrared) kısmını güçlü bir şekilde absorbe eder (CO2 ve Ho:YAG lazere özgü etki). Hemoglobin spektrumun yeşil kısmını güçlü bir şekilde absorbe eder (Argon lazer). Melanin, ksantofil ve diğer doku kromoforlarının (Nd:YAG lazer) herbirinin kendine özgü absorbsiyon karakteristiği vardır ve bunlar hedef ile çoğunlukla lazer ışık enerjisi için yarışırlar ve bu nedenle sıklıkla istenmeyen doku hasarı meydana gelir.

LAZERİN ÇALIŞMA MODLARI:
CW modda maksimal güçle ortalama güç çıkışı birbirine eşittir, yani güç yoğunluğu zamanla değişmez. PW modda ise gerektiğinde peş peşe tekrarlanan şekilde enerji dalgaları üreten, genellikle 10 μsn ile 1msn arasında değişen pulse süresi olan, normal pulse (uzun pulse) modunda çalışan lazerlerdir.
Saniyede milyon pulse’a varan frekanslarda çalışan lazerler üretilmiştir ve bunlarda optik kavite içerisinde aynaların arasında, ışın geçişinin hızlı bir şekilde açılıp kapanmasına imkan verebilecek bir örtücü sistemi vardır. Bu işleme Q-switching adı verilir. Q-switched bir lazer normal pulse da çalışan aynı tip bir lazere göre daha düşük enerji yayar ancak bu enerji çok kısa bir zaman periyodu içerisinde verilmektedir ve bunların maksimal güçleri gigawatt lara kadar çıkabilmektedir. Q-switched mod, dokular üzerinde lazerin istenmeyen etkilerini azaltması açısından önemlidir.
Ultrapulse lazer, yüksek dozda radyofrekansların çok kısa bir zaman sürecinde lazer tüpüne süperşarj edilmesidir. Ultrapulse modunda çok kısa zaman süreçlerinde yüksek enerjiler çevre dokulara zarar vermeden istenen etkiyi gösterme imkanına sahip olmaktadır.

LAZER IŞINININ GÜVENİLİRLİĞİ:
Lazer ışını hem hasta hem de cerrah için bir çok potansiyel tehlike taşır. Özellikle gözlerin lazer ışınına maruz kalması önlenmelidir. Cerrah ve ekibi uygun filtreli gözlükler ile, hastanın gözleri ise uygun koruyucu apareyler ile korunmalıdır.
Özellikle uygulama alanında yanıcı gazlar, endotrakeal tüpler, steril örtüler ve hatta drapeler lazer ışını ile temas ettiklerinde alev alırlar. Bu nedenle örtüler ıslak tutulmalı, yanmaz drapeler kullanılmalıdır. Lazer ışınının parlak yüzeylerden yansıyıp çevreye zarar vermesini önlemek amacıyla cerrahi aletlerin matlaştırılmış olması gerekmektedir.
Anal bölgede çalışırken intestinal gazların patlama tehlikesi vardır.
Lazer uygulamaları sırasında oldukça önemli miktarda buhar ve duman ortaya çıkar. Hem hasta hem de cerrah için irritan olan bu dumanı ameliyathane dışına çıkarmak için özel aspiratörler geliştirilmiştir. Özellikle lazerin düşük güçte kullanıldığı kutanöz lezyon evaporasyonlarında duman içinde canlı mikroorganizmalar olabilir ve bunlarda inhale edilebilir.

CERRAHİDE KULLANILAN LAZERLER
1-Görünebilir Işık Spektrumu:
Argon Lazer
Tunable-dye lazer
Copper vapor lazer
Frequency Doubled Neodymium-YAG Lazer (KTP Lazer)
Ruby-Rod Lazer
Alexandrite Lazer
Helium-Neon Lazer
2-Görülmeyen Işık Spektrumu:
-Nd:YAG Lazer
-Ho:YAG Lazer
-Excimer Lazer
-Erbium Lazer
-CO2 Lazer

SIK KULLANILAN LAZER TERİMLERİ:
Güç yoğunluğu: Birim yüzeye düşürülen enerji miktarıdır. Lazerin enerjisi Joule, gücü Watt cinsinden ölçülür. Güç yoğunluğu bir lazerin koagüle etme, buharlaştırma veya kesme kabiliyetini belirler.
Enerji fluensi: Tedavi sırasında dokuya yöneltilen toplam enerji miktarıdır. Joule olarak ölçülür. Odaklanmış durumdaki bir lazer geriye çekilerek defokus durumuna getirildiğinde aradaki mesafe ile doğru orantılı olarak demet çapı büyür ve güç yoğunluğu azalır.
Termal Relaksasyon Zamanı: Lazer ışını doku tarafından emildiğinde kinetik uyarılma bir diğer deyişle ısı oluşumu ile sonuçlanır. Çevre dokulara doğru ısı yayılmaya başlar. Bu şekilde lazer ışınını emen dokuların ısınması ve çevre dokulara yayılmasına termal relaksasyon adı verilir. Doku içine yayılan ısının iletimi için geçen zaman, ulaştığı uzaklığın karesi ile doğru orantılıdır. Termal relaksasyon zamanı, lazere maruz kaldıktan sonra çevre dokuya ısı iletimi olmaksızın doku sıcaklığının %50 oranında düşmesi için gereken zamandır. Cilt dokusu için bu süre 1/1000 sn (1 msn) olarak hesaplanmıştır.
Koagülasyon: Dokudaki koagülasyon etkisi ısının etki (yayılma) derinliğine bağlıdır. Lazer ışınının doku tarafından emilme özelliği ve termal relaksasyon bu derinliği etkileyen ana öğelerdir.
Ablasyon (Kazıma): Yoğun bir lazer enerjisi dokuya uygulandığında, doku sıvısı buharlaşırken, doku artıkları duman şekline geçer ve temiz bir kazıma işlemi gerçekleşir. Bu işlemi karbonlaşma olmadan ve çevre dokulara zarar vermeden gerçekleştirilecek bir cihazın tercih edilmesi gerekir.
Selektif fototermoliz: Anderson ve Parrish tarafından 1983 de prensipleri ortaya konan selektif fototermoliz lazer tedavisinden çevre dokulara zarar vermeden yalnızca hedef dokuya etki ederek nasıl daha yararlı sonuçlar alınabileceğini açıklamaktadır. Burada hedef dokuya uygun dalga boyu, süre ve enerjide lazerin seçimi esastır.

VASKÜLER LEZYONLARDA LAZER TEDAVİSİ
Vasküler yapılar için hedef, bir kromofor olan oksihemoglobindir. Oksihemoglobin, 418, 524, 577 nm dalga boylarındaki ışınları en fazla miktarda absorbe eder. Vasküler lezyonların tedavisi için kullanılan ilk lazerler CW-argon (488-514 nm), CW-CO2 (10,600 nm) ve Nd:YAG (1064 nm) lazerdir. CO2 lazer telenjiektazileri tedavi etmekte ancak kromoforunun su olması nedeniyle doku destrüksüyonu non-selektif olmakta ve epidermis ve dermisin destrüksüyonu skar oluşumu ve pigmentasyon değişikliklerine yol açmaktadır. Nd:YAG lazer, argon ve CO2lazerden daha derine penetre olmaktadır.
Vasküler lezyonların tedavisinde selektif fototermoliz prensipleri doğrultusunda ilk uygulanan lazer, flashlamp-pumped pulsed-dye lazerdir. Bu lazer 585 nm dalga boyunda sarı ışık üretir. Son zamanlarda argon-pumped tunable-dye, copper vapor (bakır buharı), copper bromide (bakır bromid) gibi diğer sarı ışık lazerlerin ve kripton lazerin telenjiektazilerin tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir.
Porto Şarabı Lekesinin Tedavisi: Pulsed-dye lazer çoğu pediatrik çağ porto şarabı lekesinin tedavisinde seçilecek yöntemdir. Tamamen tedavisi için birkaç seans gerekebilir. Matür yetişkin çağ porto şarabı lekesinde bu lazerle yanıt alınamayabilir. Bu durumda daha agresif lazer sistemlerine ihtiyaç vardır.
Hemanjiom tedavisi: Pulsed-dye lazer tedavisi yüzeyel kutanöz hemanjiomların tedavisinde çok önemli yer tutmaktadır. Bu lazerle hemanjiomun proliferasyon fazı yavaşlatılmakta hatta durdurulmakta ve involüsyon fazını hızlandırmaktadır.Tedavi proliferatif faz boyunca 2-3 haftalık intervallerle yapılır. Bu fazda lazer daha efektif olmaktadır. Tedavi 2-3 aylık bir zamanda tamamlanır. Derin kavernöz, subkütan yerleşimli hemanjiomlar lazer tedavisine yanıt vermez.
Telenjiektazilerin tedavisi: Pulsed-dye lazer ile telenjiektaziler ve spider anjiomalar bir yada iki seansta tedavi edilebilir. Tedavi sonrası gelişebilecek olan purpurik lezyonlar intense pulsed light yada KTP lazerle iyi sonuçlar alınabilir.
Hipertrofik skarların tedavisi: Eritematöz ve hipertrofik skarlar pulsed-dye lazer yada intense pulsed light ile tedavi edilebilir. Vasküler yapılar oblitere edildiği gibi kollojen sentezi de engellenmektedir.

DÖVMELERİN LAZERLE TEDAVİSİ
Er:YAG lazer: Etkisini doku koagülasyonu şeklinde gösterir. Dermabrazyonun doku etkisini taklit eder. Demir ve titanyum oksit içeren dövmelerde, fasial kozmetik dövmelerde ve kozmetik sonuçları ne olursa olsun bir çok seansta dövmenin uzaklaştırılacağı vakalarda kullanılır.
Pulsed dye lazer: Selektif fototermoliz prensipleriyle hareket edildiğinde dövme pigmentinin rengi seçilecek lazerin dalga boyunu belirler. Dövmelerde en sık siyah boya kullanılırken mavi, yeşil, kırmızı, sarı ve portakal rengi bunu takip eder. Siyah renk pigmenti tüm dalga boylarını emer ve epidermiste melanin pigmenti ile yarışır. Mavi ve yeşil renk pigmenti 625-755 nm dalga boylarındaki ışınları emer. Kırmızı renk için bu değer 575 nm nin altında, sarı renk için 520 nm dir. Amatör dövmeler genellikle karbon esaslıdır ve profosyonel dövmelerden daha farklı yanıt verir ve pek çok farklı boya içerir bazen de metalik elementlerle karışmış haldedir.
Q-Switched Ruby Lazer: Amatör, profesyonel, travmatik ve medikal dövmelerin tedavisinde en kullanışlı lazerlerden birisidir. Mavi, siyah ve yeşil renk dövmelerde mükemmel klinik sonuçlar bildirilmiştir. Koyu renk tenli insanlarda melanin de absorbe ettiğinden uzamış fakat genellikle geçici hipopigmentasyon bildirilmekle beraber doku değişiklikleri ve skar oluşumu nadirdir.
Q-Switched Nd:YAG lazer: Dalga boyu 1064 nm olan bu lazerde melanin tarfından absorbsiyon azalmış ve dermal penetrasyon artmıştır. Mavi, siyah, kırmızı, turuncu, mor ve sarı renk renk dövmelerde çok iyi sonuçlar alınır. Koyu renk tenli hastaların tedavisinde postoperatif pigmentasyon değişikliklerinin daha az görülmesi nedeniyle daha avantajlıdır. Bu etkisi Q-switched ruby ve alexandrite lazere göre daha üstündür.
Q-Switched alexandrite lazer: Dalga boyu 755 nm dir. Mavi, siyah, yeşil renk dövmelerde mükemmel sonuçlar alınırken diğer renklere hiçbir etkisi olmaz.

PİGMENTE LEZYONLARIN LAZERLE TEDAVİSİ
Hangi lezyonların tedavi edileceği bundan daha da önemlisi hangilerine lazerle müdahale edilmemesi gerektiğinin ayrımının yapılması çok önemlidir.
Lazerle tedavi endikasyonu olan lezyonlar:
1-Epidermal pigmente lezyonlar: Lentigolar, kafeola lekeleri, çiller, nevosellüler nevüs, nevus spilus, seboreik keratoz, pigmente aktinik keratoz
2-Dermal pigmente lezyonlar: Mavi nevüs, ota nevüs, ito nevüs, dermal ve epidermal pigment, kompound nevüs, postinflamatuar hiperpigmentasyon, melazma
Klinik pratikte en çok lazerle tedavi edilen lezyonlar solar lentigolar ve güneş lekeleridir. Daha sonra ise çiller ve postinflamatuar hiperpigmentasyon gelir.
Lazer tedavisi için uygun olmayan lezyonlar: Displastik nevüs, melanom, pigmente bazal hücreli karsinom, nodüler, asimetrik, ülsere, değişik renkte, irregüler, 10 mm den büyük ve giderek büyüyen ve değişen lezyonlar, tanısı şüpheli olan pigmente lezyonlar
Herhangi bir pigmente lezyona ablatif lazer tedavisi uygulanmadan önce mutlaka biyopsi alınmalıdır. Hasta tedaviden önce bir dermatologla konsülte edilmeli ve tüm vücut deri kanseri açısından muayene edilmelidir.
Hastaya Yaklaşım:
Lazer tedavisine başlamadan önce hasta ve cerrah amaçları, beklentileri, sınırlamaları ve riskleri tartışmalı, hastaya tedavi için birkaç seansın gerekebileceği açıklanmalıdır. Komplikasyonların minimuma indirilebilmesi için aşağıdaki faktörler akılda tutulmalıdır.
-Cilt tipi 4,5,6 olan hastalarda lazer tedavisinden kaçınılmalıdır. Bu grup hastalarda komplikasyon oranı yüksektir.
-Hidrokinon, kojik asit, tretinoin (Retin A) kullanılarak tedavi öncesi renk açılması işlemi kullanılabilir. Tetrasiklin, griseofulvin, siprofloksasin, naproksen, amiodaron, tiazidler ve piroksikam gibi ilaçlar fotosensitiviteyi artırdığından hastalara bu ilaçları kullanıp kullanmadığı sorulmalıdır. İsotretinoin (Accutane) kullanımı özellikle araştırılmalıdır. Accutane kullanan hastalara lazer tedavisi verildiğinde hipertrofik skar gelişimi bildirilmiştir. Kesin bir kural olmamakla birlikte çoğu lazer cerrahı lazer tedavisine başlamadan önce Accutane kullanımına en az 2 yıl ara verilmiş olmasını ister.
-Bronzlaşmış ciltlerde rengin açılması bekledikten sonra lazer tedavisi başlamalıdır.
-Isıyı uzaklaştırmak için epidermal soğutma yapılmalıdır.
-Tedaviye fotoğraf çekerek ve düşük enerjilerle test yapılarak başlanmalıdır. Hasta test yapılacak bölgeyi olası yan etkileri göz önüne alarak kendisi seçmeli tedavi planı hastanın sosyal yaşantısı, tatilleri, iş planı vs e dikkat ederek yapılmalıdır. Lazer uygulaması sırasında olabilecek ağrı anlatılarak hastaya gerekirse EMLA krem reçetesi verilmelidir.

LAZERLE CİLT YENİLEME
LSR (Laser Resurfacing), rejüvenizasyon cerrahisinin önemli bir parçası haline gelmiştir. Tek başına uygulanabildiği gibi, transkonjuktival blefaroplasti, yüz germe, endoskopik alın germe gibi bir çok cerrahi işlemle birlikte de kullanılabilir. Lazer, ablasyon derinliğinin tam kontrolünü sağladığı için cerrahın ihtiyaca göre derinliği ayarlamasına izin verir. Bu üstünlüğünün yanında LSR, dermisi önemli ölçüde ısıttığından kollojen lifleri sıkılaşır ve fibroblastlar tarafından yeni kollojen sentezi stimüle edilir.
Günümüzde yüz cildinin yenilenmesinde esas olarak 2 farklı dalga boyunda lazer kullanılmaktadır. CO2 ve Er:YAG. Ayrıca bu iki lazerin kombine edildiği yada ardışık kullanıldığı uygulamalar da mevcuttur. Cilt yenileme işleminde kullanılan en yeni jenerasyon lazerlerde aynı ünite içinde Er:YAG ve subablatif CO2 lazer kombine edilmiştir.
CO2 ve Er:YAG lazerin doku etkilerinin karşılaştırılması:

Er:YAG lazer Özellik CO2 lazer
2940 nm Dalga boyu 10,600 nm
10X Su tarafından absorbsiyon X
Düşük Termal hasar Yüksek
25-30 μm Uzaklaştırılan doku miktarı 50-100μm
5μm Çevre dokuya termal iletim 30-50 μm
1.5 J/cm2 Eşik ablasyon fluensi 4-5 J/cm2
Kollojen ve termal proteinler abs.eder Etki yeri Dermisteki hücre dışı su buharlaşır

Endikasyonlar:
CO2 Lazer Kullanımı İçin Endikasyonlar:
Perioral vertikal kırışıklıklar, periorbital dinamik çizgiler (kaz ayakları), orta derecede dermatoşalazis, glabellar dinamik çizgiler, aktinik hasar, yüzde yaygın elastozis, derin olmayan skarlar ve dermal epidermal lezyonlar sayılabilir. Kaz ayağı dinamik çizgilerine uygulandığında, hastaya bu çizgilerin istirahat halinde kaybolacağı ancak gözlerini kıstığında ortaya çıkacağını (Botulinum toxin tipA kullanılmadığı sürece) anlatmakta fayda vardır.
Er:YAG Lazer Kullanımı İçin Endikasyonlar:
Aktinik lezyonlar ve/veya yüzeysel kırışıklıkları olan hastalar Er:YAG lazer için ideal adaylardır. Ayrıca hızlı iyileşme ve erken dönemde normale dönmek isteyen, aylarca kırmızı bir yüzle dolaşmak istemeyen hastalar için de önemli bir alternatiftir. CO2 lazerden farklı olarak Er:YAG lazer boyun cildi, göğüs bölgesi ve ellerde kullanım için de güvenilirdir. Ayrıca bu lazer kullanıldığında, cilt tipi IV-V olan hastalarda gelişebilen hiperpigmentasyon riski düşüktür.
Preoperatif değerlendirme
Preoperatif dönemde hastanın kırışıklıklarının ciddiyeti değerlendirilmeli ve bölgeler 1-6 arasında derecelendirilmelidir (1:Kırışık yok, 6: Çok derin kırışık mevcut). En iyi sonucu almak için tedavinin tekrarlanması gerekebileceği hastaya anlatılmalıdır. Özellikle ciddi kırışıklıkları olan hastalarda bu şekilde düşünülerek tedavi planlanmalıdır. Tedavi araları genellikle 4 aydır. Hastanın güneşe cevabına göre belirlenen cilt tipi (Fitzpatrick sınıflaması) de tedavi öncesinde kaydedilmelidir. Tip VI siyahlarda, Tip IV Asyalılarda, tip V İspanyol ırkında görülür. Bunlarda tedavi sonrasında hiperpigmentasyon gelişme ihtimali yüksek olduğundan tedaviden önceki 4 hafta boyunca günde 2 kere % 5-8 hidrokinon, % 1 hidrokortizon, % 0.05-0.1 Retin-A kombinasyonu içeren kremler uygulanarak cilt rengi biraz açılmalıdır.
Kesin kontrendikasyonlar arasında, aktif akne, akneye bağlı derin çukur ve delikler, 2 yıl öncesinde Acutane kullanımı (Acutane sebase glandları hedef alan ve kistik akneler üzerine etkili bir ilaçtır. Fakat gland fonksiyonlarını engellemesi cilt reepitelizasyonunda da yetersizliğe yol açarak skar oluşumu riskini artırır. Sigara kullanımı, standart ritidektomiye bir üstünlük olarak kontrendike değildir.
Fitzpatrick Sınıflaması (Güneşe cevaba ve bronzlaşmaya göre cilt tipleri)
Tip I: Beyaz, daima yanar, asla bronzlaşmaz.
Tip II: Beyaz, genellikle yanar, güçlükle bronzlaşır.
Tip III: Beyaz, bazen hafif derecede yanar, ortalama bir bronzluk sağlanabilir.
Tip IV: Esmer, nadiren yanar, kolaylıkla bronzlaşır.
Tip V: Koyu esmer, çok nadiren yanar, çok kolay bronzlaşır.
Tip VI: Siyah, asla yanmaz, çok kolay bronzlaşır.
Tedavide dikkat edilecek noktalar:
Er:YAG lazerden farklı olarak, CO2 lazerde (tek başına yada kombine kullanımda) demarkasyon çizgilerinden kaçınmak için tüm yüze uygulanması tercih edilir. Bu, iyileşme sırasında kamuflajı kolaylaştırması yanında cilt kalitesi ve birbirine komşu bölgeler arasında uyumsuzluğu önlemek için de önemlidir. Tedavi esnasında iki önemli faktör akılda tutulmalıdır. Birincisi, sonuçlar ve morbidite arasında daima bir denge sağlanmalıdır. Göz kapaklarında tam tabaka yaralanma yada sikatrisyel ektropiondan kaçınılmalıdır. Eğer önemli derecede dermatoşalazis varsa blefaroplasti düşünülmelidir. Benzer olarak ciddi fasial elastozis varsa ritidektomi yapılmalıdır. İkinci önemli nokta, CO2 için watt, Er:YAG için Joule değerleri önerilen değerlerin altında bir değere ayarlanmamasıdır. Unutulmamalıdır k, karbonlaşma olmadan ablasyon yapabilmek için gerekli olan enerji yeterince verilmelidir. Güç çok düşük güçlere ayarlanırsa dokuda lazerin etkisiyle buharlaşma yerine ısınma olacaktır. Bu da istenmeyen bir etkidir.
Preoperatif Ayrıntılar: Herpes proflaksisi için hastalar işlemden iki gün önce başlayarak günde 2 defa 500 mg Valocyclovir almalıdır. Bu tedavi postoperatif 10.güne kadar devam ettirilmelidir. İntravenöz yada intramüsküler herhangi bir medikasyona gerek yoktur. Rejyonal blok % 0.25 Marcain ve 1:200000 epinefrin içeren solüsyonun foramenin periosteumuna verilmesi şeklinde yapılır. Mental sinir bloğu, intraoral yolla simfizin 2-3 cm lateraline yapılan enjeksiyonla sağlanabilir. İnfraorbital sinir bloğu da yine intraoral yoldan kanin fossa üzerine enjeksiyon ile yapılır. Supraorbital sinir bloğu, eksternal olarak çentik yada foramen palpe edilerek gerçekleştirilir. Supraorbital, infraorbital ve mental sinir foramenlerinin düz bir vertikal çizgi üzerinde bulunduğu unutulmamalıdır.
CO2 lazer işlemi LSR yapılacak hastalarda ayrıca % 1 lidokain ve 1:200000 epinefrinden oluşan solusyonla subdermal lokal anestezi gerekebilir. Her tedavi bölgesine 2 ml den az olmak üzere küçük miktarlarda enjeksiyon yapılması önemlidir. Çünkü fazla yapılan lokal anestezik kırışıklıkların distorsiyonuna neden olabilir. Boya ile işaretleme boyanın güvenli tedavi seviyesinin görülmesini engellemesi tehlikesi nedeniyle kullanılmamalıdır. Hastanın konforu ve enjekte edilen anestetiğin dağılması için lazer işlemi yarım saat sonra yapılabilir. Er:YAG ile LSR ağrısız değildir ancak CO2 lazere göre daha az ağrılıdır. EMLA krem (Eutectic Mixture of Local Anesthetics) uygulamasından 2 saat sonra yeterli topikal anestezi sağlanmış olur.
Periorbital bölgede çalışılacağı zaman globun korunması için gözlere metalik lazer kalkanının yerleştirilmesi gerekir. Topikal anestezi için % 0.5’lik tetracain oftalmik damla kullanılır. Kalkanın kayganlaştırılması korneal abrazyonu önlemek bakımından önemlidir. Uygulamayı yapan kişi ve yardımcılarının gözlük takması gerekir. En son olarak da tutuşma ve yanma tehlikesine karşı sahada oksijen bulunmaması sağlanmalıdır.
İntraoperatif Ayrıntılar:
CO2 lazer için: Cilt lezyonları ve aktinik bölgelerin uzaklaştırılması birbirini takip eden ablatif paslar sonucunda gerçekleşir. Lezyonun tabanı uzaklaştırıldığında yada mid-retiküler dermis derinliğine ulaşıldığında işlem bitirilir. Bu derinliğe gelindiğinde güderi-kahverengi bir renk görülür ve toplu iğne başı şeklinde kanama alanları görüldüğünde işlem bitirilir.
Optimal kamuflaj için uygulama yapılan estetik ünite bağlantıları ile karıştırılarak buralara da lazer uygulanır. Tüm yüze uygulama yapılıyorsa çene çizgisinin yaklaşık iki parmak altına kadar inilmek suretiyle keskin bir demarkasyon hattının oluşumundan kaçınılmalıdır. Benzer olarak tedavi saç çizgisi içine de uzatılmalıdır. Saç çizgisi ve kaşların ıslatılması yanmalarını engelleyecektir.
Genel olarak, ardışık paslar watt küçültülerek yapılır. Ancak önce bölge izotonik NaCl’e batırılmış steril gazlarla silinir. Çevre dokularda termal hasarın azaltılması için tek pulse (overlap olmadan) ile çalışılmalıdır. Göz kapağına CO2 lazer uygulamalarında nadiren iki pas üzerine çıkılır. Çünkü göz kapağı cildinde dermis çok incedir.
Kırışıklıkların tedavisi direk olarak kırışık üzerine lazer uygulaması şeklinde yapılır. Uygulanan lazer kırışıklığı derinleştirmez. Kırışık tabanını yeniden düzenler (remodelling) ve uygun dermal kollojen ısınması avantajını sağlar. Daha sonra kırışıklık düzleşir. Kural olarak, lazerle sadece gerektiği kadar derine gidilmelidir. (Kesinlikle bu son nokta midretiküler dermistir.) Kırışığa komşu bölgeler ise ablatif paslarla tedavi edilir. Bu paslar ayrıca kırışıklıkları da içermelidir. Daha az kırışmış komşu bölgelere sadece üst retiküler dermis derinliğine kadar uzanan (gri bir rengi vardır) dermal ablasyon yapılabilir. Periferal estetik ünitelere ise yalnızca çok yüzeyel ve üst papiller dermise kadar (pembe renkte görünür) işlem yapılır. Bu çok katlı teknik sayesinde sadece gereken alanlara agresif tedavi yapılmış olur. Böylece morbidite ve olası komplikasyonlar en aza indirilir.
Er:YAG lazer için: Overlap oranının %10 olması dışında teknik olarak CO2 lazere benzer. CO2 lazerde olduğu gibi overlap ten kaçınmanın kritik önemi yoktur çünkü, doku debrisi oluşmaz. Bununla beraber aynı noktanın tekrar tekrar yakılması ciltte çukurluk oluşmasına neden olur. Ayrıca paslar arasında silmenin yada silerek mekanik olarak aşındırma da gereksizdir.
Er:YAG lazer tarafından koagülasyon nekrozu oluşturulamadığından pulsed CO2 lazerle görülen ciltteki ulaşılan derinliğe bağlı karakteristik renk değişiklikleri gözlenmez. Kullanışlı bir derinlik indikatörü olarak papiller dermiste toplu iğne başı şeklinde kanamanın görülmesi kullanılabilir. Eğer sızıntı devam ederse bölgeye lidokain-epinefrin emdirilmiş tamponlarla 15-30 sn baskı yapılır. Er:YAG lazerde duman emicisinin kullanımı şarttır. Çünkü bu yüksek güçlü lazer cildin yüzeyel tabakalarını havada dağılabilen çok küçük parçalar haline çevirir. Bu nedenle maske takılmalıdır. Göz kapağına genellikle üç pastan fazla Er:YAG lazer uygulanmaz.
Kombine (Derma K) lazer için: Bu uygulama Er:YAG ile aynı şekilde gerçekleştirilir. Subablatif CO2enerjisi nedeniyle daha az pas uygulaması gerekir. Sızıntı, ısıtma özelliği nedeniyle nadiren görülür.
CO2 ve Er:YAG lazer ardışık uygulaması için: Bu tekniğin amacı, CO2 lazer ile esas cilt yenilemenin yapılması ve oluşan termal nekroz zonunun Er:YAG lazer ile soyularak uzaklaştırılmasıdır. Termal nekroz zonu ısı ile hasarlanmış dokudur. Bununla birlikte CO2 lazer ile gözlenen eritem uzun sürelidir ve derin dermis kısmı ısındığı için fibroblastlar stimüle edilir. Böylece yeni kollojen sentezi gerçekleşir.
Genel olarak bir pas CO2 lazer uygulandıktan sonra bölge 2-3 pas Er:YAG lazer uygulanarak temizlenir. Periorbital bölgenin LSR’sinde bir pas CO2 lazer uygulandıktan sonra iki pas Er:YAG lazer uygulanır. CO2 lazerin penetrasyon derinliği her pas için 62.5 μm iken Er:YAG lazerde bu değer 20 μm dir. Eşdeğer fluenslerde 3 adet Er:YAG lazer pası sonucunda tek CO2 lazer pası sonucunda ulaşılan derinliğe ulaşılır. Bununla birlikte iyileşmeyi yavaşlatan ve inflamasyona yol açan termal nekrozun çoğunun uzaklaştırılması için yeterlidir.
Postoperatif Ayrıntılar:
Kapalı yara bakımı sistemi ile pansuman yapılarak iyileşmenin nemli bir ortamda gerçekleştirilmesi ve eksudatif fazın engellenmesi mümkündür. Böylece reepitelizasyona engel olan ve bu yolla enfeksiyon ve skar oluşumuna neden olan kabuk oluşumu önlenmiş olur. Ek olarak, tüm yüze uygulama yapıldığında, işlem sonrası gelişen ağrı azalır ve kamuflajı olası kılar. Postoperatif 2.günden sonra kapalı pansuman alınır. Yüzeysel Er:YAG lazer için daha sonraki iki gün boyunca yüzü nemli tutmak için %2 lik baktroban merhem sürülür. Periorbital uygulama yapılmışsa tobramisin % 0.3’lük oftalmik merhem kullanılır. Böylece ayrıca psödomonas gibi enfeksiyon ajanlarına karşı da korunma sağlanmış olur.
Postoperatif ikinci günden sonra hasta günde 2-3 kez yüzünü antiseptik sabun ile yıkamalıdır. Hastaya yüzünü ovalamaması ve nazik bir şekilde kurutması anlatılmalı. Bu işlemler cilt yeniden epitelize olana kadar devam eder.
Postoperatif dönemde rutin kullanılan ilaçlar arasında, Ciprofloksasin500 mg günde 2 defa, postoperatif 5 gün psödomonas proflaksisi için kullanılır. Herpes proflaksisi için uygulamadan 2 gün önce başlayan, günde 2 defa 500 mg valocyclovir postoperatif 10.güne kadar devam ettirilir. Rutin preoperatif antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Çoğu otör yalnızca herpes proflaksisinin yeterli olduğuna inanır. Reepitelizasyon tamamlandıktan sonra, hastaya UV-A ve UV-B’ye karşı koruyabilen ve en az 25 SPF’nin üzerinde koruma sağlayan güneşten koruyucular önerilir.
Komplikasyonlar
1-Eritem: CO2 ile LSR den sonra bir miktar eritem beklenmelidir. Klinik gözlemlere göre tip I cildi olan hastalar inatçı eritem geliştirmeye meyillidir. Bu gibi durumlarda hidrokortizon % 2.5’lik kremler günde 2 defa, 3-4 hafta süreyle kullanılır. Genellikle bu tedaviye normal yara iyileşme sürecini etkileyeceği için reepitelizasyonun tamamlandığı 6-8 haftadan önce başlanmaz. Yeşil ağırlıklı makyaj en iyi kamuflajı sağlayabilir. Bir çok hasta için kalıcı eritemin birkaç kırışıktan daha önemli olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
2- Hiperpigmentasyon: Tedavisinde %1’lik hidrokortizon, %5’lik hidrokinon, % 0.05’lik Retin A içeren krem karışım günde 2 kez 1 ay boyunca kullanılıp 1 ay ara verilerek tamamen düzelene kadar devam edilir. Ciddi vakalarda hidrokinon komponenti % 8’e kadar, kalın sebase ciltlerde Retin A % 0.1’e kadar yükseltilebilir. İkisi birlikte aynı anda ciltte önemli iritasyona yol açabileceği için yükseltilmemelidir. Genellikle 6-8 haftada düzelir. İnatçı vakalarda % 30-50’lik glikolik asit ile ardışık mikropeeling yapılabilir.
3- Enfeksiyon: Postoperatif 2.günden sonra görülen şiddetli ağrıda bakterial, viral yada fungal enfeksiyon akla gelmelidir. Bu konuda oldukça uyanık olmak gerekir. Çünkü bulgular subklinik olabileceği gibi hastanın ağrı eşiği de yüksek olabilir. Enfeksiyon kaynağı genellikle psodomonas ve candidadır. Fungal enfeksiyon kendini uydu lezyonlar şeklinde, eritem ve reepitelizasyonun yavaşlaması şeklinde gösterir. Candidanın tedavisinde 100-200 mg flucanozole günde 1 defa alınır. Ketokanazolden daha pahalı olmasına rağmen daha az yan etki ve ilaç etkileşimi olduğundan tercih edilir. Topikal olarak ise clotrimazol %1’lik krem kullanılır. Herpes enfeksiyonu için valosiklovir 1000 mg, günde 3 defa, 10 gün boyunca kullanılır. Şu ana kadar medikal tedavi ile düzelmeyen yada sekel bırakan herpes enfeksiyonu bildirilmemiştir.
4-Skar gelişimi: Hipertrofik skar tedavisine bulgu verir vermez başlanmalıdır. Erken dönemde temovate %0.05’lik krem günde 2 kez 2 hafta süreyle kullanılır. Tedavi 2 haftayı geçmemeli ve haftada 50 gr’dan fazla kullanılmamalıdır. Ayrıca slikon jel kullanımı ile de gerileme sağlanabilir.
Kombine Prosedürler
Botulinum Toxin A, özellikle kaz ayağı gibi dinamik çizgilerde LSR ile birlikte kullanılabilecek iyi bir alternatiftir. LSR problemin cilt komponentini çözerken, Botox kas komponentine faydalıdır. Özellikle kaş arasındaki vertikal kırışıklık ve kaz ayaklarında kullanımı önerilir.
Transkonjuktival blefaroplasti, ve periorbital LSR’de mükemmel bir kombinasyondur. Yaşlanan alt göz kapağında iki problem vardır. TCB, yalancı fıtıklaşmış yağların tedavisinde kullanılırken, LSR cildin laksisitesini düzeltir. Retroseptal TCB esnasında cilt-kas kompleksine zarar verilmediğinden alt göz kapağı cildine lazer uygulaması güvenilirdir. Benzer olarak alına LSR uygulaması ile birlikte subgaleal yada subperiosteal kaş kaldırma prosedürleri (endoskopik kaş kaldırma gibi) güvenilir olarak uygulanabilir. Cilde insizyon yapıldığında (geleneksel üst göz kapağı blefaroplastisi gibi) genellikle LSR’nin aynı seansta uygulanması önerilmemektedir.
Ritidektomi ve LSR’de diğer bir mükemmel kombinasyondur. Ciddi fasial elastozis, ciddi aktinik hasarı olan hastalar bu kombinasyon için uygundur. Otörler önce face-lift operasyonunun gerçekleştirilmesini, 3-4 ay sonra da LSR yapılmasını önermektedirler. Böylece ritidektomi skarlarına da lazer uygulanmış olur. İkisinin aynı seansta yapılmasını uygun bulmayan otörler, undermining yapılmış fleplerin LSR’sinin riskli olduğunu, özellikle derin olmayan planlarda diseksiyon yapıldığında tam kalınlıkta cilt kaybı olabileceğini ileri sürmektedirler.
Özet
LSR için en uygun lazerler CO2 ve Er:YAG lazerlerdir. CO2lazer ile cilt yenileme yapılan hastalarda iyileşme en az 7 gün sürer, eritem ise 3-4 aya kadar devam eder. Ancak bunun yanında da çoğu hastada cilt gerginliğinin sağlanması ve kırışıklıkları düzelmesi konusunda mükemmel yanıtlar alınır. Koch ve arkadaşları yaptıkları çalışmada (PRS 2000 105:2039-2048) CO2 lazeri takiben cilt elastisitesinde % 18.2 oranında artış olduğunu, periorbital ciltte ise bunun % 22’ye ulaştığını bildirmişlerdir. Bu çalışmalarında CO2 lazerin gerçek bir cilt sıkılaştırıcı etki yaptığını öne sürmektedirler.
CO2 lazerin neden olduğu termal hasar iyileşme sürecini uzatmakla birlikte daha iyi sonuçlar alınmasına neden olmaktadır. Er:YAG lazer kullanıldığında hastalar 4-5 günde iyileşmekte ve eritemin ömrü kısa olmaktadır. Ancak buna karşılık kırışıklıkların düzelmesi ve cildin gerginliği daha az tatmin edicidir.
Ardışık lazer kullanımı ile optimal sonuçlar alınabilir. Bu kombinasyonla yara iyileşmesi, Er:YAG lazerin tek başına uygulandığında olduğu gibi yaklaşık 4 gün, cildin gençleştirilmesi, kırışıklıkların kaybolması ve cilt sıkılaşması konularında hasta memnuniyeti ise CO2 lazerin tek başına uygulamasında olduğu gibi çok yüksektir. Otörler yalnızca CO2 in neden olduğu hasarlı dokunun uzaklaştırılması nedeni ile değil, aynı zamanda daha iyi sonuçlar alındığı için Er:YAG lazerin birlikte kullanılmasını önermektedirler. Derma K’da benzer bir sonuç profili sunmaktadır.
LSR’nin klinik etkisinin esas olarak ısının neden olduğu ani kollojen sıkılaşması ve yaralanmaya cevap olarak sellüler düzeyde sitokin salınımı sonucu yara iyileşmesi sürecinin başlaması olarak ileri sürülmektedir. Nowak ve arkadaşları yaptıkları çalışmada pulsed CO2 lazer enerjisinin keloid ve normal dermal fibroblastların in vitro olarak büyüme faktörleri salgılamasına olan etkisini araştırmışlardır. LSR’de sıklıkla kullanılan bir fluens olan 4.7 J/cm2 de keloid üreten ve normal dermal fibroblast gruplarında b FGF’nin sekresyonunu artırdığı, TGF-β1’i inhibe ettiği gösterilmiştir. LSR etkisi ile b FGF’nin salınımı organize kollojen yığınlarının oluşumunu sağlamaktadır. Doku fibrozisine neden olan TGF-β1’in inhibisyonu, iyileşme süreci boyunca skar oluşumunu minimalize ederek koruyucu rol oynar. Lazer, bu durumda yara iyileşmesi sürecini başlatan bir biositimülatör gibi düşünülebilir.

NONABLATİF FOTOREJÜVENİZASYON
Fotorejüvenizasyon, güneş ışınlarının yada çevresel faktörlerin ciltte sebep olduğu hasarların çeşitli ışık kaynakları kullanılarak geri döndürülmesi ve düzeltilmesi anlamına gelir. Nonablatif terimi ise bu işlemin cildin en dışında yer alan epidermise hasar vermeden yapılmasını anlatır. Bu amaçla laser kriyojen soğutmalı epidermal korumalı 1319/1320 nm ve 1450 nm ve 1540 nm infrared ve düşük fluensli pulsed-dye lazerler geliştirilmiştir.
Dermal yapısal elemanların reorganizasyonu ve dermal volümün artırılması nonablatif fotorejüvenizasyonun amaçlarıdır. Bu da yeni kollojen ve ekstrasellüler matriks sentezinin indüksiyonu yoluyla üzerindeki epidermise zarar vermeden kırışıklıkların düzeltilmesi temeline dayanır. Nonablatif rejüvenizasyonun ikinci amacı da akne skarları gibi skarların remodelizasyonudur. Total ablatif rejüvenizasyonda ayrıca foto-yaşlanma nedeniyle meydana gelen, yapısal değişikliklerle bağlantısı olmayan bazı görünür değişikliklerin de düzenlenmesi mümkündür. Bu bağlamda, yüzeyel dispigmentasyonun (dermal ve epidermal) düzeltilmesi, dermal telenjiektazilerin tedavisi, daha pürüzsüz bir cilt elde edilmesi mümkündür. Bu tekniğin popüler olmasının altında yatan sebepler yara bakımı gerektirmemesi, iyileşme süresinin kısa olması ve maliyetinin düşük olmasıdır.
Fotomodülasyonla fotorejüvenizasyonun amacı, spesifik fibroblast etkinliğini aktive veya inhibe etmek ve melanosit aktivitesini, inflamasyon cevabını, kan akışını, ciltteki kök hücre aktivitesini modüle etmektir. Amaç belli dalga boylarında çok düşük enerjiler kullanılarak hücre sinyal iletimini artırmak ve böylece kollojen ve ECM sentezini artırmaktır.
Nonablatif fotorejüvenizasyonda kullanılan lazer ve ışık kaynaklarının sınıflaması
1-Görünür ışık lazerleri
-Frequency doubled Nd:YAG, KTP (yeşil, 532 nm)
-Pulsed dye lazer (sarı, 585-595 nm)
2-Görünür ışık kaynakları
-IPL (Intense pulse light)
-LED (Low energy light emitting diodes)
3-İnfrared lazerler (melanin, hemoglobin ve su tarafından absorbe olanlar)
-Long pulse Nd:YAG (1064 nm)
-Short pulse Q-switched Nd:YAG (1064 nm)
-Diode lazer (980 nm)
4-İnfrared lazerler (yalnızca su tarafından absorbe olanlar)
-1320,1319 nm Nd:YAG
-1450 nm diode lazer
-1540 nm Erbium glass
5-Radyofrekans, mikrodalga,ultrason

LAZERLE İNSİZYONEL CERRAHİ
CO2 lazerle insizyonel cerrahi ilk defa yaklaşık 3 dekat önce uygulandı. Ancak termal hasar nedeniyle yara gerilim kuvvetinin azalması ve çoğu vakada kabu edilemeyecek bir skarla iyileşme nedeniyle kullanımı terk edildi. Yeni jenerasyon lazer sistemlerinin geliştirilmeye başlamasıyla 1990 ların ilk yıllarında CO2 lazerle insizyonel cerrahi yeniden gündeme geldi ve yara kenarlarında termal hasarın az olduğu gözlendi. 1999 da CO2 lazerden daha az termal hasara yol açan Er:YAG lazerle insizyonel cerrahi gerçekleştirildi.
CO2 lazer ile insizyon, diğer insizyon metodları ile (bistüri, monopolar koter, kontakt lazer uçları ) karşılaştırılmıştır. Bistüri yada makasla insizyon cildi kesme esnasında termal hasara yol açmadığından hala altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak, bistüri yada makasla kesme esnasında mevcut damarlar da kesilmekte ve bunların termal koterizasyonu gerekmektedir. Bu koterizasyon teknikleri arasında yer alan monopolar, bipolar ve sıcak-uçlu araçlar belirli alanlarda termal hasara yol açmaktadır. Ayrıca kanama kontrolü amacıyla kesme işlemine sık sık ara verilmesi cerrahi süresini uzatmakta bu da ödem, ekimoz oluşumu gibi istenmeyen sonuçların oluşumuna neden olmaktadır. Yapılan bir çalışmada blefaroplasti bir grupta CO2 lazerle diğer grupta ise bistüri ile yapılmış iyileşme zamanları ve operasyon süresi karşılaştırıldığında lazer cerrahisinin biraz daha fazla avantajlı olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Monopolar koter ile insizyonun da bistüri ile insizyon ile karşılaştırıldığında aynı anda insizyon yapması ve koterizasyon yapması bakımından avantajı olmasına rağmen oluşan termal hasar nedeniyle skar problemleri olabilmektedir. Lazerle göz kapağı ve periorbital bölge cerrahisinin perioperatif hemostaz ve buna bağlı olarak gözkapağının nazik ve ince anatomik detaylarının görülebilmesini sağlaması gibi avantajları yanında korneal lazer yanığı, glob perforasyonu, prematür yara ayrılması, inferior oblik kasta hasar, skar oluşumu, levator aponevroz yaralanması gibi komplikasyonları olabilir.

LAZER EPİLASYON
Koyu renkli istenmeyen tüyler hem kadınlarda hem de erkeklerde oldukça yaygın bir kozmetik problemdir. Goldman ve arkadaşları ilk defa 1963 yılında ruby lazerin kıl folliküllerine zarar verdiğini göstermişlerdir. Ancak lazer kıl folliküllerini etkilerken epidermis de ciddi olarak hasar görmekteydi. Selektif fototermolizin anlaşılmasından sonra komşu dokulara zarar vermeden yalnızca hedef doku yıkımı yapılabilmiştir.
Tüm kılların aktif büyüme (anagen), geçiş (katagen) ve dinlenme (telogen) olmak üzere 3 fazdan oluşan siklusu vardır. Vücudun değişik bölgelerinde kılın uzunluğunu belirleyen anagen fazın süresidir. Bu faz boyunca kıl matriksi hızla bölünür ve kıl gövdesi boyunca ilerler. Bu dönemde kıl lazer yada diğer ışık kaynaklarının ısı etkisine karşı çok duyarlıdır. Anagen fazda melanin miktarı en fazladır. Bundan dolayı lazerin en fazla etkisi anagen fazda görülür. Tedavinin güvenilir olması için follikül zararlanması yanında özellikle epidermis olmak üzere çevredeki tüm dokular ısının neden olduğu skar ve kalıcı pigmentasyon değişikliklerinden korunmalıdır.
Tedavi Kılavuzu:
1-Hasta seçimi: Tedavisi en kolay hasta grubu çok açık ten rengi ve çok koyu kıl rengi olanlardır. Kıl rengi açılıp cilt rengi koyulaştıkça tedavi zorlaşır.
2-Anestezi: Soğutma sistemleri duyuyu kısmi olarak azaltmakla birlikte EMLA gibi topikal anestezik kremler de kullanılabilir.
3-Hasta hazırlığı: Hasta tedaviden birkaç hafta önce tüylerini almaması konusunda uyarılmalıdır. Topikal anestetik krem uygulamadan hemen önce tüyler traş edilir. Anestezik krem silindikten sonra tedavi edilecek alan işaretlenir ve fotoğrafı çekilir. Eğer soğutucu jel kullanılacaksa bu aşamada uygulanır.
4-Tedavinin zamanlaması: Anagen fazdaki tüylerin en fazla olduğu anda tedavi yapılmalıdır. Baş bölgesinde telogen faz 6-12 hafta sürer ve tedaviye birer ay ara verilirken gövde ve ekstremitelerde telogen fazın süresi 12-24 haftadır. Bu nedenle tedaviye iki ay ara vermek uygundur. Sırt bölgesi 2 aylık intervaller halinde tedavi edilir.
5-Tedavi sayısı: Tedavi kıl follikülü sayısı makul miktarlara düşünceye kadar devam edilir. Bu da yaklaşık 2-6 seanstır.
Diğer Endikasyonlar ve Uygulamalar:
1-Kanser sonrası baş-boyun rekonstrüksiyonunda kullanılan fleplerdeki (örneğin radial ön kol, serbest fibula, alın flepleri) kılların uzaklaştırılması
2-Konjenital deformiteler: Treacher-Collins sendromu, hemifasial mikrozomi, Goldenhar’s sendromu gibi durularda düşük saç çizgisi nedeniyle kulak rekonstrüksiyonunda kullanılacak fleplerde (doku genişletme, temporoparietal fasia flebi) kıl bulunması nedeniyle daha sonra epilasyon yapılması gerekebilir.
3-Estetik: Ritidektomi ameliyatının bir sekeli olarak erkek hastalarda sakallar posteriore kayar. Kulağın ön kısmında sakalları normal eski yerine getirmek gerekebilir. Ancak bu endikasyonda başarı oranı sınırlıdır. Çünkü erkek face-lift popülasyonu yaşlıdır ve sakalların rengi gri yada beyazdır.
4-Avuç içindeki defekt için üst ekstremite rekonstrüksiyonunda ters radial ön kol flebi kullanıldığında avuç içinden kılların uzaklaştırılması gerekir.
5- Kronik pilonidal sinüs hastalığında sinüs traktının uzaklaştırılması düşük morbiditeli alternatif bir tedavi metodu olarak kullanılabilir.
Epilasyonda kullanılan lazer sistemleri: 1-Nd:YAG Lazer 2-İntense pulse light: EpiLight
3-Ruby Lazer 4-Alexandrite lazer 5-Diode lazer

Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi

İlgili Konular

• Estetik Plastik Cerrahi Asistan Ders Notları
• Estetik Plastik Cerrahi öğrenci Ders Notları

Yasal Uyarı

Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.

--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!

Yağlı Boya Tablolarım