Fleksör Tendon Yaralanmaları
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin
Biyolojik evrim insana onu diğer canlılardan ayıran iki organ hediye eder;
beyin ve el. Bu iki organın etkileşimi, bir müzik enstrumanının ustalıkla
çalınması veya bir uçağın kullanılması gibi karmaşık işlerin bile üstesinden
gelebilecek bir sistemi oluşturur. Elin birbirinden hiçbir zaman ayrılmayan
en temel iki işlevi beyine duyular yolu ile bilgi sağlamak ve beyinden gelen
komutları yerine getirmektir. Aristonun deyimiyle organların organı olan
el, hem duyusal hem de motor fonksiyonları açısından çok zengindir.Günümüzde kazalar, kavgalar, savaşlar, afetler sonucunda el yaralanmaları çok sık olmakta, yetersiz ve bilinçsiz yapılacak tedavilerle, tedavisi mümkün olmayan sakatlıklar oluşabilmektedir. Eldeki herhangi bir travma ya da hastalık nedeniyle oluşacak fonksyon kayıplarının tekrar kazandırılması, cerrahın el kinesiyolojisi hakkında yeterli bilgilere sahip olmasına bağlıdır.
El kinesiyolojisi açısından en başta gelen faktörlerden biri de şüphesiz tendonlardır. Elin diğer fonksiyonel elemanlarına karşın tendonların daha yüzeysel yerleşimi bu dokuların total ya da parsiyel kesilerini veya total kayıplarını ön plana çıkartmaktadır. Elin duyarlı ve ince yakalama, kavrama fonksyonları el ve parmaklardaki muskülotendinöz oluşumlar aracılığıyla olmasına karşın; kaba kavrama, destekleme ve yerleştirme hareketlerinde ön kol ve kol kasları ve buradaki muskülotendinöz oluşumlar öncelik kazanır.
Fleksör tendon yaralanmalarından sonra parmak fonksiyonlarının yeniden kazandırılması el cerrahisindeki en önemli problemlerden biri olmaya hala devam etmektedir. Tendon anatomisinin, beslenmesinin ve iyileşmesinin daha iyi anlaşılması ile onarım tekniklerinde başarılı sonuçlar elde etmemizi sağlayan pek çok gelişmeler olmuşsa da, tekniğin her zaman öğretilemeyen bir kişisel maharet gerektirmesi nedeni ile fleksör tendon onarımları bilimsel arenada hala bir çekişme konusudur. Tendon yapışıklığı ve eklem sertliği gibi onarım sonrası başarıyı engelleyen problemler hala görülmektedir. Nöro-vasküler yapıların da yaralanması durumu daha da zorlaştırmaktadır. Onarım sonrası iyi sonuçlar alınabilmesi için el anatomisi çok iyi bilinmeli, onarım atravmatik yapılmalı ve rehabilitasyon programına özen gösterilmelidir.
FİZYOLOJİ
Peacock ve Potenza (1965-1977) tarafından yapılan çalışmalar sonucunda tendon iyileşmesi konusunda önemli adımlar atılmıştır. Buna göre iyileşme, tendonu oluşturan hücrelerde bütünlüğün bozulması durumunda çevresel dokulardan olmaktadır. 3-4 gün sonra tip 3 kollajen yapımı olmakta, 5-6 gün içerisinde jelatinöz granülasyon, defekti doldurmaktadır (Kollajen organizasyon fazı). Yaklaşık 1 hafta sonra ilk kollajen lifleri gelişmekte ve 3. hafta sonuna doğru kalın bir kollajen band topluluğu bütünlüğü sağlar hale gelmektedir. Peacock bu bandın, büyük çekme kuvvetlerinin inceltmesi ve uzatması ile oluştuğunu daha sonra çeşitli fizyolojik yaklaşımlar sonucunda kayganlık fonksiyonunu kazandığını ortaya koymuştur.
HİSTOLOJİ
Tendonlar, sellüler ve ekstrasellüler elemanlardan oluşur:
SELLÜLER ELEMANLAR:
Tenositler, endotenon hücreleri, epitenon hücrelerinden oluşur.
Tenositler immatür fibroblastlardır ve primer tendon destelerinde bulunurlar. Genel olarak inaktiftirler ve tendon bakımından sorumludurlar. Tendon yaralanmalarında intrinsek tendon iyileşmesinde epitenon hücrelerine yardım ederler.
Epitenon hücreleri tendonun en dış yüzeyinde bulunurlar.
EKSTRASELLÜLER ELEMANLAR:
Kollajen, ara madde ve elastin liflerinden oluşur.
Kollajen kuru tendon ağırlığının %70’ini oluşturur. Tenositlerin endoplazmik retikulumunda sentezlenen tropokollajen daha sonra kollajen molekülüne çevrilir. Kollajen filamanları, fibrilleri, lifleri ve demetleri oluşturur. Tendon fasikülleri tip 1 kollajen ve tenositlerin oluşturduğu uzun, dar spiral şeklindeki demetlerden oluşurlar. Her demet endotenon tarafından çevrelenirken endotenonların septaları tendonu dıştan saran epitenonu oluşturur.
Ara madde tendon hareketi esnasında fibrilleri kayganlaştıran glikozaminoglikanlardan oluşur.
Elastin lifleri fasiküler seviyede yastık görevi yapar.
KOMŞU YAPILAR:
Bağ dokusu elemanlarının hakim olduğu tendonlar, kayganlığı sağlayan paratenon adı verilen daha gevşek bağ dokusu ile çevrilidir. Paratenon, visseral ve parietal kısımlardan oluşmuştur. Bu iki adventisya arasında protein, glikozaminoglikan ve glikoproteinleri içeren sinoviyal sıvı vardır. Bu sıvı, hem tendonun difüzyon yoluyla beslenmesini hem de kayganlığını sağlar. Kesi olduğunda paratenon, tendonların tek tek ayrılmasını engeller.
Tendonların beslenmesi 3 ana kaynaktan olmaktadır:
1. Endotendon içinde bağımsız kollajen demetlerini saran kapiller ağdan,
2. Vinkula tendineumdan,
3. Paratenon mevcut ise tendonun uzun aksına paralel seyreder;
a) Proksimal 1/3 ‘ü musküler damarlardan,
b) Orta 1/3’ü paratenon bağ dokusu içindeki damar yapısından,
c) Distal 1/3’ü osseotendinöz periosteal damarlardan gerçekleşir.
Vinkula, üçgen şeklinde veya ince iplikler halinde bağ dokusu elemanlarından meydan gelmiş yapılar olup, embriyonel mezotenon artıklarıdır. İki tane digital arterden çıkan dallardan dört tane digital ark meydana gelir. Bu arklar, proksimal ve orta falanksların boyunlarında ve proksimal kısımlarında bulunurlar. Bu arklardan dört tane vinkula çıkar. Birinci ve ikinci vinkulalar yüzeyel tendonları, üçüncü ve dördüncü vinkulalar derin tendonları beslerler. Segmental beslenmenin uzunluğu müskülo-tendinöz bileşkeden sonra 2 cm, vinkulalar yolu ile 1-2 cm’dir. Bu arterler tendona dorsal yüzünden girerler ve korunmalıdırlar. Vinkulalar dorsal yüzde dallanırlar ve genelde bu dallanmalar diğer vinkular dallanmalarla anastomoz yapmazlar. Bunların arasından digital arter kökenli olan tendon vasküler yapıları geçerek epitenon aracılığıyla tendonun vaskülarizasyonunu sağlar.
El yaralanmalarının tedavisinde başarılı olunması, tendon onarımlarının doğru ve fonksiyonel bir şekilde yapılabilmesi, komplikasyonların en aza indirilebilmesi için iyi anatomi bilgisine sahip olmak gerekir.
EL ANATOMİSİ
Deri:
El sırtını ve avuç içini örten deri örtüsü arasında büyük farklılıklar vardır. Elin dorsali ve bilek bölgesi, ince deri tabakası ve minimal subkütanöz doku ile örtülüdür. Palmar fasya longitudinal, oblik ve vertikal düzenli liflerden oluşan direngen ve fibröz dokulardan oluşur. Transvers lifler, parmak araları (webspace) ve mid-palmar bölgelerde yoğunlaşmışlardır. Palmar transvers liflerin oluşturduğu sistem Skoog’un tanımladığı Transvers Palmar Ligamanı(TPL) oluşturur. TPL, geçen fleksör tendonlar için proksimal makara (pulley) sistemini oluşturur. Metakarpofalangeal eklem düzeyinde lifler fleksör tendon kılıfının yanında aşağıya doğru uzanan digital arter ve sinirin üzerinden veya derininden geçen spiral bantlar şekline dönüşürler. Sıklıkla nörovasküler demetleri saran bu bantlara Spiral Bantlar adı verilir. (McFarlane)
Beslenme:
A.Brachialis, kubital fossa seviyesinde Ulnar ve Radial arterlere ayrılır. Ulnar arter, el bileği hizasında medialinde N. Ulnaris ile beraberken palmar fasya altından ilerler ve os psiformenın radyalinde fleksör retinakulum üzerinden geçer ve derin ve yüzeyel palmar dallarını verir. Radial arter, baş parmak ekstansör tendonlarının derininden ilerler ve I. Dorsal interosseos kasın içindeki bir arktan geçerek avuç içine geçer ve derin dalını verir. Yüzeyel dalını ise fovea radialis öncesi distal radius düzeyinde verir. Bu dal, yüzeyel palmar arkı oluşturur. A.ulnaris ve A. radialis, el ayasında derin ve yüzeyel palmar arkları oluşturarak birbirleriyle birleşirler. Bu arteryel arklardan dik açıyla çıkan digital arterler parmakların her iki yanında ilerleyerek parmak distaline uzanırlar. Elin dorsal arteri, proksimal olarak dorsal interosseos arterden ve volar interosseos arterin dorsal perforan dalından çıkar. Bu arterlere, radial ve ulnar arterlerden gelen dallar katılarak dorsal karpal ark oluşur. Dorsal metakarpal arterler, bu arktan çıkarlar parmakların yanından distale ilerlerler.
Elin venöz dönüşü ise dorsalden gerçekleşir; buradan başlayan V.Basilica ve V.Cephalica yüzeyel venöz sistemlerdir.
Sinirler:
Ön kol ve elin sinirleri, Medulla Spinalisin Servikal 5-6-7-8 ve Torakal 1 bölümünden kaynaklanır. Daha sonra Brachial Pleksustan N.Radialis, N.Ulnaris ve N.Medianus oluşur. Bunlar tüm kol ve ele motor, duyu ve sempatik dallar verirler.
a) Motor İnnervasyon:
- N. Radialis: Brakial pleksustan ayrıldıktan sonra kol medialinde seyrederken M. Triceps Brachii’ye motor dal verir. Humerus üzerinde adını taşıyan sulkusta oblik olarak seyreder. Daha sonra ön kolun tüm ekstansör kaslarının motor innervasyonunu sağlar. N. Radialisin kesilmesi halinde “Düşük El” oluşacaktır. Deformitenin ağırlığı, kesinin proksimalde olmasıyla doğru orantılıdır.
- N. Medianus: Brakial pleksustan ayrıldıktan sonra, kolun iç kısmında seyrederek kubital bölgeye gelir ve kolun 1/3 proksimalinde fleksör kasların innervasyonunu gerçekleştirir. Daha sonra karpal tünelden geçerken tünel çıkışında tenar bölge kaslarına giden motor dalını verir. Median sinir kesilerinde, fleksiyon yapılamaması ve tenar bölge kaslarında gerçekleşen inaktivasyon atrofisi sonucu “Maymun Eli” deformitesi oluşur. Baş parmak oppozisyon hareketini gerçekleştiremez.
- N. Ulnaris: Ön kolun ulnar yüzünde seyreder. İnterosseal ve hipotenar kaslara motor dal verir. Ulnar sinir hasarında, parmakların adduksyon ve abduksyon hareketi gerçekleşmeyecektir. Buna bağlı, hipotenar bölge kaslarındaki ve interosseal kaslardaki atrofi sonucu “Pençe El” deformitesi oluşacaktır.
b) Duysal İnnervasyon:
Median, ulnar ve radial sinirlerin palmar ve dorsal bölgede farklı innervasyon bölgeleri vardır. Palmar bölgenin iç kısmı yani 5. parmağın tamamı ve 4. parmağın yarısına rastlayan bölge N.Ulnaris, baş parmağın IP eklemin altından el bileğine kadar olan, yaklaşık 4 mm’lik şerit halindeki bölge N.Radialis, palmar bölgenin diğer kısımları ise N.Medianus tarafından innerve edilir. El sırtında ise ulnar sinirin innervasyonu tıpkı palmar bölgede olduğu gibidir. Diğer parmakların distal falankslarının dorsal bölgeleri ise N.Medianus tarafından, bunun dışındaki tüm el dorsumu N.Radialis tarafından duyulandırılır.
Kaslar:
Ön kolun fleksör kasları süperfisiyal ve derin olmak üzere iki gruba ayrılır.
SÜPERFİSİYAL GRUP:
1.Pronator Teres
2.Fleksör Karpii Radialis
3.Palmaris Longus
4.Fleksör Digitorum Süperfisiyalis
5.Fleksör Karpii Ulnaris
DERiN GRUP:
1.Fleksör Digitorum Profundus
2.Fleksör Pollisis Longus
3.Pronator Quadratus
Parmak fleksörleri:
Fleksör Digitorum Süperfisiyalis,
Fleksör Digitorum Profundus,
Fleksör Pollisis Longus,
Parmağın ekstirinsik fleksörleridir.
Lumbrikaller, parmağın intrinsik fleksörleridir.
Ulnar sinir tarafından innerve edilen 3. - 4. Lumbrikaller ve Fleksör Digitorum Profundus kasının ulnar kısmı dışıda hepsi Median sinir tarafından innerve edilir.
Fleksör Digitorum Profundus tendonları medialdeki dört parmağın distal falankslarına ve Fleksör Pollisis Longus tendonları başparmağın distal falanksına yapışırlarken Fleksör Digitorum Süperfisiyalis tendonları medialdeki dört parmağın orta falakslarına yapışırlar.
Fleksör Digitorum Profundus ve Fleksör Pollisis Longus tendonları kendi parmaklarındaki bütün eklemlere fleksiyon yaptırırlar. Fleksör Digitorum Süperfisiyalis tendonları D.I.P eklemlere fleksiyon yaptırmazlar.
Orta palmar bölgede derin fleksör tendonların radiyal kısımlarından başlayıp medialdeki dört parmağın ekstansör mekanizmalarına katılan lumbrikaller bu parmakların M.C.P Eklemlerini ayrı ayrı fleksiyona getirirken interfalengial eklemlerini ekstansiyona getirirler.
Fleksör Digitorum Süperfisiyalis kası’nın Humeroulnar kısmı Humerus’un Medial Epikondilinden, Radial kısmı Radius’un üst yarısının anterior kenarından başlayıp tendonları ikinci ve beşinci parmakların orta falanks kemiklerine kadar uzanırlar. Tüm yüzeyel fleksörler, median sinir tarafından innerve edilir. Medialdeki dört parmağın orta falankslarının fleksiyonunu sağlarken birinci parmağın da fleksiyonuna yardımcı olur. Her süperfisiyal tendon ayrı bir kastan köken aldığından parmakların haraketleri birbirinden bağımsızdırlar. Karpal tünelde işaret ve küçük parmağın yüzeyel fleksörleri orta ve yüzük parmağının yüzeyel fleksörlerine göre daha derin planda seyrederler.
Fleksör Digitorum Profundus kası ulna’nın antero-medialinden başlayıp tendonları ikinci ve beşinci parmakların distal falanks kemiklerine kadar uzanır. Ulnar kenarı Ulnar sinir, radial kenarı Median sinir tarafından innerve edilir. Başta distal falankslar olmak üzere ikinci ve beşinci parmakların bütün falankslarını ve eli el bileği seviyesinde fleksiyona getirir. Bütün tendonlar tek bir kastan köken aldıkları için parmak hareketleri birbirleriyle bağımlıdırlar.
Fleksör Pollisis Longus kası’nın radial kısmı Radius’un anterior kenarından humeral kısmı Humerus’un medial epikondilinden başlarken tendonu birinci parmağın distal falanks kemiğine uzanır. Parmakların derin fleksör tendonuna eşdeğer başparmak IP eklem fleksörüdür. Median Sinir’in Anterior Interosseus dalı tarafından innerve edilir. Birinci parmağın distal falanksını fleksiyona getirir.
Ön koldan başlayan bu kaslar ekstrinsik fleksörlerdir. Sayıca dört adet olan Lumbrikal kaslar elin intrinsek fleksörleridirler. Ekstansör mekanizma ile derin fleksörler arasında ki ahenkli fonksiyonu yaratırlar. Orta palmar bölgede derin fleksör tendonların radiyal kısımlarından başlayan bu kaslar proksimal falanksların kenarları boyunca yol alıp M.C.P eklemleri 30 derecelik açılarla çaprazlarlar ve dorsumda parmakların ekstansör mekanizmalarına katılırlar. Birinci ve ikinci lumbrikallar median sinir, üçüncü ve dördüncü lumbrikaller ulnar sinir tarafından innerve edilirler. Medialdeki dört parmağın M.C.P Eklemlerini ayrı ayrı fleksiyona getirirken interfalengial eklemleri ekstansiyona getirirler.
Toplam dokuz tane digital fleksör tendon ve üç tane el bileğine kadar uzanan fleksör tendon distal ön kolda başlarlar. Cilt-cilt altı dokunun hemen altındadırlar. Dokuz tane digital fleksör tendon el bileği seviyesinde median sinirle beraber Karpal Tünel’e girerler. Burada süperfisiyal grup derin gruba göre daha yüzeyeldir ve bu ilişki süperfisiyal tendonların M.C.P eklemin distalinde proksimal falanks düzeyinde aralarından profundus tendonlar geçecek şekilde ikiye ayrılıp tekrar birleşerek “Kamper Kiazması” nı oluşturdukları yere kadar devam eder. “Kamper Kiazması” P.I.P Eklemlerin volar kısmındadır ve daha sonra tekrar ikiye ayrılıp orta falanksa bağlanır.
Fleksör pollisis Longus tendonu kendi sinoviyal kılıfı olan Radial Bursa içinde seyrederken süperfisiyal ve derin tendonlar Ulnar Bursa’da yer alırlar. Ulnar Bursa ikinci, üçüncü ve dördüncü parmaklarda Metakarp kemiklerin yarısında kör bir cep olarak son bulurken beşinci parmakta parmağın sinoviyal kılıfı olarak devam edip distal falanksa kadar uzanır. Radial Bursa, Fleksör Pollisis Longus kasının tendonunu distal falankstaki insersiyosuna kadar sarar.
İkinci, üçüncü ve dördüncü parmakların sinoviyal kılıfları Metakarpal kemiklerin distalinden profundus tendonun insersiyosuna kadar uzanırlar. Kılıfın içini döşeyen sinoviyum sinoviyal sıvı salgılar. Bu sıvı tendon hareketliliği ve difüzyon yolu ile tendon beslenmesi açısından önemlidir. Bu seviyedeki tendon onarımlarından sonra tendon hareketliliğini kısıtlayan adezyonlar görülür.
Fibröz Fleksör Kılıf, M.C.P eklemlerin “Palmar Plate”lerinden başlar. M.C.P’lerin palmar plateleri dördüncü ve beşinci parmaklarda distal palmar çizginin altında ve ikinci parmakta proksimal palmar çizginin altında iken üçüncü parmakta bu ikisinin arasında yer alır.
Pulley (Makara Mekanizması):
Fleksör tendonlar metakarp boynundan geçerken distal falanks proksimaline dek uzanan bir fibroosseoz tünele (digital kılıf) girerler. Bu tüneli oluşturan 5 anüler, 3 krusiat(çapraz) pulley vardır. Anüler pulleyler mekanik stabiliteyi, krusiat pulleyler esnekliği sağlar. Tendonun eklem üzerinde bulunduğu yerlerde fibröz kılıf fleksiyona izin verecek şekilde ince ve esnek, falanksların üzerinde tendonu alttaki kemik yapıya yaklaştıracak şekilde kalın ve güçlü olmalıdır. Makara sistemi: Palmar makara (En büyük makaradır, tüm parmak fleksörleriyle ilgilidir, Transvers Karpal Ligaman adını alır), Baş parmak makara sistemi (2 tane anüler,1 adet oblik pulley), diğer parmakların makara sistemi (5 adet anüler, 3 adet çapraz pulley).
Beş tane anüler, üç tane çapraz bağ vardır:
A1:M.C.P Eklemin ‘palmar plate’inden
A2:Proksimal Falanksın proksimalinden
A3:P.I.P Eklemin ‘plate’inden
A4:Orta Falanksın proksimalinden
A5:D.I.P Eklemin ‘plate’inden köken alırlar ve periosteum orijinlidirler.
C1,C2 ve C3 halka bağların arasında yer alırlar.
Baş parmaktaki pulley sistemin yapısı diğerlerine göre değişiktir. Proksimal halka bağ diğer parmaklardaki A1 halka bağa benzer. M.C.P eklemin palmar plate’inden köken alır. Baş parmağın diğer majör bağı proksimal falanksın proksimal ulnar kenarından distal radiyal kenarına doğru uzanan oblik bağdır. Diğer parmaklardaki A2 ve A4 bağlara benzer ve fleksiyonda en az onlar kadar önemlidir. A2 distal interfalengeal eklemin palmar ‘plate’nden köken alır. A1 ve A2 pulleylerin yokluğu fleksiyonda önemli bir kayıp yaratmazlar.
Halka bağlar fleksiyon esnasında tendonu alttaki kemik yapıya yaklaştırırlar ve kaslar kasıldığında eklemlerdeki fleksiyonunu maksimuma ulaştırırlar. Bu sayede hem parmağın hem de el bileğinin fleksiyonu için tendonun 9 cm. hareket etmesi gerekirken el bileği nötral pozisyonda tutulurken sadece parmağın fleksiyonu için 2,5 cm. hareket yeterli olur.
A2 ve A4 halka bağlar ve başparmakta oblik bağ biyomekanik açıdan en önemli bağlardır ve kayıpları parmak hareketliliğini kısıtlar, fleksiyon kontraktürlerinin oluşmasına yol açar. Bu bağlar 500-700 mmHg basınca dayanıklıdırlar ve kırılma kuvvetleri 40-80 kg‘dır. Halka bağlarla fleksör tendonlar arasındaki basınç aktif fleksiyon esnasında 75 mmHg’ye kadar çıkar. Bu bağların önemli bir kısmının kaybı bu basıncı arttırarak rüptürlerine yol açabilir.
Tendon hareketiyle eklem rotasyonun sağlanması için pulley sisteminin sağlamlığı şarttır. Tendon tamiri esnasında çapraz bağlar ve zorunlu kalınmadıkça A1,A3,A5 halka bağlar dışında hiçbir bağ kesilmemelidir. Çünkü parmaktaki halka bağların kaybı fleksör, intrinsik ve ekstensör tendonlar arasındaki dengenin kaybolmasına, fleksiyon hareketinin kısıtlanmasına ve interfalengial eklemlerde kontraktürlere yol açar. A2 ve A4 halka bağlar o kadar sıkıdırlar ki tamirleri esnasında sütür materyali bu bağları yırtar.
TANI VE ACİL BAKIM:
Uyumlu hastalarda fleksör tendon yaralanmalarının tanısı kolay olsa da uyumsuz hastalarda ve çocuklarda tanı koymak zordur.
Geniş bir anamnez ile yaralanmanın nasıl ve ne zaman olduğu, lokalizasyonu, hastanın mesleği ve hobileri gibi tedavi planını etkileyecek olan bilgiler ortaya konulur. Yaralanmanın şekli, lokalizasyonu, yaranın durumu ve yaralanan elin postürü inspeksiyon ile muayene edilir, palpasyon ve aktif hareketler ile tanı kesinleştirilir. Yaralanma, sinerjist etkili tendonların bulunduğu lokalizasyonda ise o zaman hasta tendon kesik olmasına rağmen hareketi yapabilmekte, ancak hareket hem ağrılı gerçekleşebilmekte hem de fazla kuvvet gerekmektedir.
El supinasyonda iken tamamen gevşetilip kaldırıldığında el bileği otuz derecelik dorsifleksiyona geçer. M.C.P eklemler işaret parmağında kırk derece, orta parmakta elli derece, yüzük parmağında altmış derece ve küçük parmakta yetmiş derece olacak şekilde fleksiyondadırlar.
İstirahat halindeki elin bu postürünün sebebi fleksör tendonların tonusudur. Tendonların durumundaki en ufak değişiklik elin bu postürünü bozar.
Eğer bütün tendonlar el bileği seviyesinde hasara uğrarsa ön kol supinasyonda iken bütün parmaklar ekstansiyona geçer.
Bir parmağın hem yüzeyel hem de derin tendonları tamamen kesilirse o parmak diğer parmakların aksine tam ekstansiyona geçer.
Bir parmağın sadece derin tendonunun kesilmesi D.I.P Eklemde fleksiyon kaybına yol açar. Bu da parmak ucunun diğerlerine göre daha dışarda görülmesine yol açar. Hiperekstansiyon derin tendon avülsiyonlarında görülür.
Bir parmağın sadece yüzeyel tendonu kesildiğinde postürde bir değişiklik olmaz. Vinkulum kısa olduğundan parmağın bu tür kesilerinde hiperekstansiyon görülmez. Bu nedenle yüzeyel ve derin tendonların muayeneleri ayrı ayrı yapılmalıdır. Cilt kesisinin distalindeki bütün eklemlerin hareketliliği ayrı ayrı muayene edilmelidir. Parmakların palmar kesilerinde süperfisiyal tendon yaralanmasından önce mutlaka derin tendon yaralanır. Fakat derin tendon fonksiyonun yokluğu süperfisiyal tendonun yaralanmadığı anlamına gelmez.
Bir parmağın orta falanksı ekstansiyonda tutulurken hastanın distal falanksını fleksiyona getirebilmesi derin tendonun sağlam olduğunu gösterir. Diğer parmakların ekstansiyonu ile derin tendonun blokajı sağlandığında hastanın orta falanksını fleksiyona getirebilmesi süperfisiyal tendonun sağlam olduğunu gösterir.
Süperfisiyal tendonun muayenesi sırasında derin tendon blokajı yapıldığından işaret parmağı (bu parmağın derin tendonu diğerlerine göre daha bağımsız olduğu için) dışındaki parmaklarda P.I.P eklem fleksiyona gelirken D.I.P eklem ekstansiyonda kalır.
Muayene esnasında bazı noktalara dikkat edilmelidir. Eğer tendon parmak fleksiyonda iken kesilmişse distal parçanın proksimali cilt kesisinden daha distalde olabilir. Beşinci parmağın yüzeyel tendonunun yokluğu çok yaygındır ve genellikle bilateraldir. Ayırıcı tanı karşı taraf beşinci parmağın muayenesi ile yapılır.% 90’ı kesilen bir tendon muayene esnasında parmağa fleksiyon yaptırabilir ve daha sonra büyük bir olasılıkla yırtılır. Eğer muayene çok hızlı yapılırsa derin tendonun avülsiyon yaralanmaları gözden kolaylıkla kaçabilir.
Genelde nöro-vasküler yapıların yaralanmaları da olaya eşlik ettiğinden distal falanksın his muayenesi de yapılmalıdır. İki digital arterin kesilmesinde dahi parmak yaşayabilirse de deri fleplerinin yaşayabilirliği tehlikeye girer, kaçınılmaz parmak iskemisi tendon ve sinir iyileşmesini olumsuz yönde etkiler ve soğuk entoleransı görülür. Bu gibi durumlarda bir ya da iki digital arterin onarılmamasının hiçbir özürü olamaz.
Her el yaralanması mutlaka direk grafiler ile değerlendirilmeli ve yaralanmanın bütün yönleri tesbit edilmelidir. Son yıllarda tendon laserasyonları, rüptürleri, kılıf zedelenmeleri ve onarım sonrası komplikasyonların tanısında M.R.I ve U.S.G kullanılmaya başlanmışsa da hikaye ve fizik muayene tanıda cerrahın en önemli araçlarıdır.
GENEL PRENSİPLER:
1980’de Rotterdam’da yapılan el cerrahisi kongresinde ilk günde yapılan onarım primer, 2. ve 14. günler arası yapılan onarım gecikmiş primer ve 15. günden sonra yapılan onarım ise sekonder onarım olarak kabul edilmiştir.
Primer onarımın bazı avantajları vardır;
1) Tendonun ilk gerçek uzunluğu korunabilir.
2) Eklem sertliği daha az görülür.
3) Tendonu kullanmama süresi daha kısadır.
4) Sekonder tenolisis gerekirse sonuçları daha iyidir.
Primer onarımın yapılmaması gereken durumlar;
1) Yara ezilmiş, ölü dokular içeriyorsa,
2) Pulley sistemi zarar görmüşse,
3) Hasta uyumsuz ise,
4) Yara ciddi şekilde kontamine ise,
5) Cerrah deneyimli değilse,
6) Hastanın genel durumu kötü ise,
Eğer hastanın ve yaranın durumu ilk 15 gün içerisinde onarıma izin vermemişse, yaranın iyileşmesi ve dokunun yumuşaması için 2-4 hafta daha beklenir ve daha sonra sekonder onarım denenir. Kesilen tendon uçlarının ödemi, kas kontraktürleri ve oluşan skar doku nedeni ile sekonder onarım oldukça güçtür. Bu nedenle en iyi sonuçlar primer onarımlardan sonra elde edilir.
Kemik kırığı varsa tendon onarımından önce internal fiksasyon sağlanmalıdır. Nöro-vasküler onarım ise tendon onarımından sonra yapılır.
Onarım özel aletlerin, uygun ışığın, turnike kontrolünün ve mikroskopun bulunduğu ve asistansın yeterli olduğu ameliyathane şartlarında yapılmalıdır. Rejiyonel blok anestezisi ve havalı turnike yardımı ile operasyon sahasının kansız olması sağlanmalıdır. Turnike hastanın normal sistolik basıncının 100 mm Hg basınç üzerinde şişirilir ve ortalama 2.5 saat güvenli bir şekilde kalabilir. Operasyon uzayacaksa çıkarılır ve 20 dakika beklendikten sonra tekrar yerleştirilir.
İnsizyon:
İnsizyon yapılırken üç nokta her zaman akılda tutulmalıdır;
1) Bütün yapıların kanlanması mümkün olduğunca korunmalıdır.
2) Oluşacak olan skar fleksiyon kontraktürüne yol açmamalıdır.
3) Tendon kılıfı bütünüyle görülebilmelidir.
Parmağın palmar yüzündeki bütün longitidunal insizyonlar fleksiyon kontraktürüne yol açar. Bu nedenle 1918’de Bunnel tarafından digital nöro-vasküler yapılara göre anterior ve posterior olmak üzere ‘midlateral insizyonlar’ geliştirilmiştir. 1977’de Littler fleksiyon esnasında birbiri ile temas eden parmak derisinin oluşturduğu eklemler üzerindeki elmas şeklindeki bir bölgenin kesilmesinin fleksiyon kontraktürüne yol açacağını göstermiştir. Bu şekilde elmas şeklindeki bu bölgelerin dahil edilmediği ‘zig-zag’ insizyonlar geliştirilmiştir. Bunların en popüler olanı ‘Bruner insizyonu’dur.
Kan akımını olabildiğince korumak için normal arteriyel anatomiye ve önceki skarlara dikkat edilmelidir. Posterior mid-lateral insizyonla vinkulaların korunması oldukça güç olduğundan anterior mid-lateral insizyon ve ya ‘zig-zag’ insizyonlar tercih edilmektedir.
Mid-lateral insizyonda daha fazla diseksiyon yapmak gerekir ki bu lateral bantlar, kollateral ve retinakülar bağlara zarar verme riskini arttırır. Bu yapıların hasarı eklem sertliğine veya fleksiyon kontraktürlerine yol açabilir.
İnsizyonun planlanmasında yaralanmanın nasıl olduğu da önemlidir. Eğer laserasyon sırasında parmaklar fleksiyonda ise tendon kesisi cilt kesinin daha distalinde bulunur. Bu nedenle insizyon distal ucu bulmak için distale doğru uzatılır. Eğer mid-lateral insizyon tercih ediliyorsa bu insizyon üç digital palmar çizgiyi birleştirecek şekilde olmalıdır. Bu insizyon ikinci, üçüncü, dördüncü parmaklarda ulnar kenarda; beşinci parmakta radial kenarda yapılır. Eğer bu insizyon distal digital palmar çizgisinin distaline uzatılacaksa insizyon parmağın ortasına uzatılmalı parmak izlerinin ortasında bitirilmelidir. Bu sayede digital nöro-vasküler yapının uçlarına zarar verilmemiş olur.
Eğer ‘Bruner’ insizyonu yapılacaksa üçgen şeklindeki fleplerin uçları digital palmar çizgilerin en fazla 1mm. distalinde olmalıdır. Flep uçlarının açıları en az 45 derece olmalıdır ve genelde 90 dereceden büyük planlanırlar. Potansiyel kontraktürlerini önlemek için insizyon digital palmar çizgileri çaprazlamayacak şekilde planlanır. Eğer gerekirse insizyon palmar bölgeye eğri bir şekilde uzatılalabilir.
İnsizyonlar planlanırken eski ya da yeni diğer cilt yaraları ve eşlik eden nöro-vasküler yaralanmalar da göz önüne alınmalıdır. Önceden kalan yara izleri insizyonlara dahil edilmezse hem skarın çevrelediği cilt dokunun kanlanması bozulabilir hem de parmaktaki skar doku gereksiz yere artmış olur.
Fleksör Tendon Onarımında Dikiş Teknikleri:
Tendon kalınlığının distale göre değişiklik göstermesi, cerrahı farklı tekniklere yönlendirmiştir. Tendonoplasti sırasında kullanılacak olan dikiş materyalinin özenle seçilmesi, başta gelen prensiplerden biridir. Bu amaçla çelik teller, ipek dikiş materyalleri günümüze kadar kullanılırken 1970’lerden sonra kullanıma giren sentetik dikiş materyalleri tedavi başarısında dönüm noktası olmuştur. Paslanmaz çeliğin gerilim gücünün naylon ve poliesterinkinden daha fazla olmasına rağmen manüplasyonu oldukça zordur. Hem tendon tamirinde gerilim gücü en önemli şey değildir. Eğer uygun gerilim uygulanırsa onarım hattında gerilim olmaz ve tamirin bütünlüğü sütür materyalinden bağımsız olur. Kliniğimizde, buna uygun olarak prolen veya buna benzer sentetik materyalleri kullanmaktayız.
1959 yılında Bunnell tarafından ortaya konulmuş olan dikiş tekniğinden sonra Kessler, Wılhelm, Buck-Gramco gibi çeşitli otörler çeşitli teknikler geliştirmişlerdir. Kliniğimiz vakalarında modifiye Kessler ve Bunnell teknikleri kullanılmaktadır. Her iki teknikte de düğüm, tam anastomoz hattına oturmakta böylece yapışıklıklara rastlanılmamaktadır. Distal falanksta ise deri ve tendonun ortak devamlılığının sağlandığı devamlı dikiş teknikleri kullanılabilir.
Genel anlamda tendon yaralanmalarını açık veya kapalı diye sınıflayabiliriz. Kapalı yaralanmalar, tendon yırtılmaları, parçalı kopmalar ve total rüptürler şeklinde ayrılabilir. Açık tendon yaralanmalarında ise primer yaklaşım esas olup tedavi ona göre planlanmalıdır. Açık yaralanmalarda hastanın tedaviye getiriliş süresinin kısa olması şüphesiz başarı oranını arttırmaktadır.
Tüm el onarımlarında olduğu gibi postoperatif fizyolojik pansuman ve pasif-aktif hareketler ameliyatın başarısına katkıda bulunacaktır. Erken postoperatif dönemdeki immobilizasyon atel, bandaj ve çeşitli pansumanlar ile sağlanabilir.
Onarım:
Tendon onarımında asepsi, antisepsi yanında atravmatik yaklaşım önem kazanmaktadır. Tendon onarımlarında kesik uçlara yapılacak en büyük travma onları pens veya penset ile tutmaktır. Operasyon sırasında tendon uçlarının kayganlığının sağlanması mutlak gerekmekte bu yüzden peroperatif serum fizyolojik ile yıkama yapılmalıdır. Daha sonra 25 numara iğne ucu ile sütür yerleştirilmesi sırasında retraksiyonu önlemek için cilde sabitlenir. Tendon uçları daha sonra tazelenir. Sadece bu işlem esnasında tendon uçları metal aletlerle tutulabilir. Tendon metal aletlerle sıkılmamalı, ezilmemeli ve gereksiz cerrahi travmadan kaçınılmalıdır.
Proksimal uç M.C.P eklemleri ve el bileğini fleksiyona getirerek veya ön kol kaslarına kompresyon uygulayarak operasyon sahasına getirilebilir. Eğer bu manevralarla başarı sağlanamazsa bir tendon yakalayıcı kullanılabilir. Bu sırada tendona ve kılıfa zarar vermemeye özen gösterilmelidir. Tendon yakalayıcı ile de başarı sağlanamazsa tendon palmar bölgeye yapılacak bir transvers bir insizyon ile bulunur.
Yaralanma tendon kılıfının içerisinde ise A2 ve A4 halka bağlar korunacak şekilde kılıfa ‘L’ şeklinde bir insizyon yapılarak tendona ulaşılır. Eğer distal uç operasyon sahasına getirilemiyorsa tamir tendon kılıfına distalde yapılan bir insizyon ile oluşturulan bir pencereden yapılır.
Tendonlar uzunlamasına liflerden oluştuklarından yerleştirilecek olan basit sütürler kolayca çıkarlar. Eğer yerleştirilen sütür gerilimi kollajen liflerine paralel olacak şekilde sağlarsa birleşme özellikle dokunun yumuşadığı ilk dönemlerde zayıf olur. Sağlam bir onarım sağlamak için tendonun lateralinin kullanıldığı özel teknikler geliştirilmiştir. Bu teknikler sayesinde sütürün longitidunal çekim gücü oblik ve transvers kompresyon güçlerine çevrilir.
“Core Sütüre” :
Kolayca yerleştirilebilmelidir.
Düğümlendikten sonra açılmamalıdır.
Tendonlar düzgünce uç-uca gelmelidir.
Uçlar arasında potansiyel boşluk kalmamalıdır.
Tendon beslenmesini en az etkilemelidir.
Erken rehabilitasyona izin verecek kadar güçlü olmalıdır.
1980’lere kadar Bunnel’in klasik ‘Çapraz sütür tekniği’ standart metod idi. Günümüzde Kessler’in tarif ettiği ‘Grasping tekniği’ nin modifiye edilmiş şekli oldukça yaygınlık kazanmıştır. Modifiye edilmiş tekniğin orjinalinden tek farkı düğümün onarım hattının içine yerleştirilmesidir. Bu yöntemler tendonun beslenmesine daha az zarar verirler.
Savage, Tsuqe, Tajima, Strikland, Becker tarafından tarif edilen tekniklerin hepsi adezyon oluşumunu azaltırken güçlü bir tamiri hedeflemişlerdir. 1995’te Mc Carthy ve arkadaşlarının yaptığı bir ankette cevaplandırıcıların % 72’sinin Kesler’in modifiye edilmiş sütür tekniğini kullandıkları saptanmıştır.
İğne seçimi cerraha bağlıdır. Tendonun beslenmesi dorsal yarıda olduğundan ‘core sütüre’ mümkün olduğunca palmar yarıya yerleştirilir. ‘Core sütüre’ yerleştirilirken iki tendon ucundanda üç geçiş yapılır.
Daha sonra iki tendon ucu arasındaki ilişki değerlendirilir ve aralarında bir boşluk olmayacağından emin olunduktan sonra sütür materyali diğer tendon ucundan da geçirilir. Burada sütürün ilmikleri bütün geçişler tamamlanana kadar sıkılmaz. Daha sonra portegue ve hooklar yardımı ile düğüm sıkılır. Burada akordiyon deformitesinin oluşmamasına dikkat edilmelidir. İki tendon arasında olacak şekilde düğüm yerleştirilir. Daha sonra tendon yumuşayacağından açılmasını önlemek için en az dört defa düğümlenir ve iplerin uçları 2 mm. kalacak şekilde kesilir.
Onarılan epitenondan intratendinöz liflerin cıkmamasına özen gösterilmelidir. Eğer epitenonda yırtık varsa ya da intratendinöz liflerin eversiyon riski varsa Lembert sütürü kullanılabilir. Bu epitenonda başlayıp tendon ucuna ulaşmadan epitenondan tekrar çıkarılarak yerleştirilen, bu sayede inversiyonun sağlandığı bir vertikal matress sütürdür. Periferik devamlı sütür tamamlandığında tendon uçlarında şişkinlik olmamalıdır.
Tendon kılıfının onarımı tartışmalıdır. Geçmişte adezyon formasyonunu önlemek için onarım çevresindeki kılıf eksize edilirdi. Kılıf tamirinin gerekliliğini savunanlar kılıfın tendon beslenmesindeki önemini öne sürerkeler. Lunborg, Lank ve Manske tendon iyileşmesinde sinoviyal sıvı difüzyonunun vinkular kan akımından daha önemli olduğunu göstermişlerdir. Lister kapalı sinoviyal ortamın korunması için her zaman kılıfın onarılması gerektiğini savunmuştur. Ekspoze tendonun üzerinde bir iki gün içerisinde ince bir hücre tabakası oluşmaktadır. Bu gözlem pulley sisteminde bir hasar yok ise kılıf onarımının ne kadar gerekli olup olmadığı sorusunu akla getirmektedir.
Kılıf 6/0 monofilaman naylon sütür ile onarılır. Onarım kılıfın kapatılması için en az gerilim gereken kenardan başlanan devamlı sütür ile yapılır. Onarım bittikten sonra tendon kılıfın altında rahatça hareket etmelidir. Epitenon sütüründen farklı olarak burada forseps kullanılmalıdır. En uygun olanı mikrocerrahi kuyumcu forsepsidir.
Tendon ve kılıf onarıldıktan sonra parmak fleksiyon ve ekstansiyona getirilerek tendonun kılıf içindeki hareketliliği gözlenir. Turnike indirilir ve hemostaz sağlanır. Yara stabil olarak kapatıldıktan sonra el bileği 30-40 derece, M.C.P Eklem 60-70 derece fleksiyonda, proksimal ve distal interfalengeal eklemler tam ekstansiyonda olacak şekilde kısa kol ateli uygulanır.
ZONLARA GÖRE FLEKSÖR TENDON ONARIMLARI:
Fleksör tendonların ve kılıfların anatomisine dayanarak çeşitli zonlara ayrılmıştır. Bu zonlar ilk defa Verdan tarafından tanımlanmış Kleinert tarafından geliştirilmiştir. Bu zonlar prognoz ile önemli şekilde ilişkilidir.
Zon 1:
F.D.S. tendonunun yapışma yeri distalindeki bölgedir. Sadece F.D.P tendonu yaralanır. Yaralanma laserasyon veya avülsiyon tarzında olabilir. Sadece bu tendonun fonksiyonları kaybolsa bile özellikle aktif hastalarda tamir önerilmektedir.
Laserasyonlar: Vinkulum sağlam kaldığı için proksimal tendon ucu geriye çekilmemiştir. Onarım esnasında orta falanksın ortasında bulunan A4 pulley korunmalıdır. D.I.P eklem seviyesinde bulunan çapraz bağlara yapılan insizyonlarla tendona ulaşılır.
Distal tendon ucu onarım için yeterli ise 4-0 ‘core sütüre’ ve 6-0 epitendinöz primer sütür ile onarım sağlanır.
Eğer distal tendon ucu ‘core sütüre’ yerleştirmek için yeterli değil ise Kleinert proksimal ucun ilerletilip distal falanksa tutturulmasını önermiştir. Proksimal tendon ucuna yerleştirilmiş olan monofilaman sütür materyali ile distal falanksa ilerletilir. Daha sonra sütür materyali tırnak yatağında yapılan oblik deliklerden geçirilir ve bir düğme ile tırnak üzerine pull-out sütür olarak düğümlenir. Bu yöntemde profundus tendonu 1cm’den fazla ilerletilmemelidir. Aksi taktirde etkilenen parmakta ekstansiyon deformitesi görülür.
Lister alternatif bir yöntem önermiştir. İki adet 20 numara hipodermik iğne ucu parmağın pulpasından tırnak ucundan 3mm. anteriorda ve aralarında 5 mm. olacak şekilde yerleştirilip distal falanksın palmar yüzeyinden geçerek tendonun distal ucundan çıkacak şekilde geçirilir. Daha sonra ‘core sütüre’ün proksimal tendon kısmı yerleştirilip iğnenin ucu kesildikten sonra iplerin uçları iğnelerin içlerinden geçirilir ve bu şekilde sütür yerleştirilir.
Diğer seçenekler artrodez ve tenodezdir.
Avülsiyonlar: En çok amerikan futbolu oyuncularında görülür ve ‘’Jersy finger’’ olarakta bilinir. Olguların %75’inden daha fazlası ikinci parmakta görülür. Bu yaralanmalar ilk önce yumuşak doku zedelenmesi tanısı alırlar ve aylar sonra D.I.P eklemini fleksiyona getiremeyen hasta doktora başvurur. Parmağın lateral grafilerinde tendona bağlı kemik parçaları görülebilir.
Onarım Robins ve Dobyns tarafından modifiye edilmiş olan Leddy-Packer sınıflandırmasına göre planlanır.
Tip 1: F.D.P tendonu palmar bölgeye çekilmiştir. Tedavi 7-10 gün içinde yapılmalıdır.
Tip 2: F.D.P tendonu P.I.P eklem seviyesine çekilmiştir. Vinkular kan akımı korunmuştur. 3 aylık bir süre içersinde yapılacak olan tedavi başarılıdır.
Tip 3: F.D.P tendonu bir distal falanks kemik parçası ile beraber ayrılmıştır. A4 pulley tendonun palmar bölgeye çekilmesini önlemiştir. Açık redüksiyon ve kemik parçasının internal fiksasyonu önerilen tedavi yöntemidir.
Tip 3B: Robins ve Dobyns tarafından 1975 yılında tanımlanmıştır. Bir kemik parçası distal falankstan tendon ucu da kemik parçasından ayrılmıştır. Tendon kemik fragmandan ayrılıp daha palmara geçerse Tip3B olur. Kemik parçanın açık redüksiyonu ve tendon seviyesine göre onarımın planlanması tercih edilen yöntemdir.
F.D.P. tendonun çekilme seviyesi M.R görüntüleme yöntemi ile belirlenir.
Avülsiyonların tedavisindeki son gelişmeler tendonun falanksla olan ilişkisinin tekrar sağlanması ile ilişkilidir. Geleneksel yöntemde ‘pull-out sütürü’ distal falankstan yapılan iki adet drill deliğinden çıkarılır ve bir düğme ile tie-over sağlanır. Bu sütür potansiyel olarak germinal matrikse zarar verebilir. Bu amaçla çengellerin kullanımı parmağın dorsumundan penetrasyon ihtiyacını kaldırarak germinal matriksteki potansiyel hasarı önler.
Zon 2 : (No Man’s Land)
Bu alan avuç için distal krizinden PIP eklem düzeyine kadar olan bölgedir. Süperfisiyal ve derin tendonların ortak sinoviyal kılıf içinde birbirlerine çok yakın bulundukları Zone 2’ye Bunnel’in ‘’No-Man’s Land’’ demesinin sebebi bir zamanlar primer onarım sonuçlarının F.D.S ve F.D.P arasında gelişen skar doku nedeni ile oldukça kötü olmasıdır. Zone 2 tarih boyunca el cerrahlarını en cok uğraştıran bölge olmuştur. Bunnel bu bölgede primer onarımdan kaçınılmasını önermiştir. Bunnell’ın önerisi derinin kapatılması ve sonra tendon grefti kullanılmasıydı. Son yıllarda gelişen atravmatik cerrahi teknik ve erken kontrollü postoperatif fizik tedavi sayesinde bu bölgede başarılı sonuçlar alınmaya başlanmıştır.
Zone 1’de olduğu gibi burada da halka bağlar korunmalıdır. A2 halka bağının distalindeki ve A4 halka bağın proksimalindeki çapraz bağlara yapılan insizyonlarla genellikle distal tendon ucunun en azından 1 cm.’ lik kısmına ulaşılır. Proksimal uçta operasyon sahasına getirildikten sonra 25 numara hipodermik iğne ile cilde tesbit edilir. Kor sütür düğümler onarım sahasının içinde kalacak şekilde yerleştirilir. Tendon uçlarının toplanmamasına ve arada boşluk kalmamasına özen gösterilmelidir.
6/0 naylon ile devamlı epitendinöz sütür tamiri sıkılaştırmak ve daha düzgün bir yüzey oluşturarak yapışıklık oluşumunu azaltmak için yerleştirilir. Onarılan tendonun hareketliliği pasif olarak kontrol edilir.
Eğer süperfisiyal tendon deküsasyondan sonra zedelenmişse iki kolu da ayrı ayrı onarılır. Önce süperfisiyal sonra derin tendon onarılmalıdır.
Strikland, Taras ve Lister mümkünse derin ve yüzeyel tendonların ikisinin de onarılması gerektiğini savunurlar. Fakat bu tendon hareketliliğini önleyecek ise profundus ile beraber süperfisiyal tendonun sadece bir kolu onarılırken diğer kolu eksize edilir ya da bütün süperfisiyal tendon vinkulanın proksimaline kadar eksize edilir. Tang A2 halka bağın hemen altındaki tendon yaralanmalarında sadece profundus tendonun onarılması gerektiğini, bu sayede adezyonların ve rüptür şansının daha az olacağını savunur.
Grabbelar ve Hudson çocuklardaki zon 2 tendon yaralanmalarında iki tendonun da onarılması gerektiğini savunmuşlardır. 38 vakalık serilerinde tenoliz operasyonuna hiç gerek duymamışlar ve bunu çocuklardaki yapışıklıkların daha esnek olması ile açıklamışlardır.
Tendon kılıfının tamiri tendon ile kılıfın zedelenmiş olan kısımları arasında yapışıklık oluşumunu önler. Kılıf onarılmayacak kadar hasar görmüşse bu kısım tendon hareketliliğini arttırmak için eksize edilir.
Zon 3:
Karpal Tünelin distalinden A1 halka bağın proksimaline kadar uzanan bölgedir. Primer onarım sonrası prognoz genel olarak iyidir. Çünkü bu bölgedeki tendon yatağında yapışıklık oluşum riski oldukça azdır. Bu zondaki tendon yaralanmalarına genellikle nöro-vasküler yaralanmalar da eşlik eder. Bruner insizyonları ile ilk yara büyütülerek tendonlara ulaşılır. Hem derin hem de yüzeyel tendonlar onarılmalıdır. Tendon onarımı sonrası tamir sahasının komşuluğundaki palmar fasya yapışıklıkları önlemek için eksize edilir.
Zon 4:
Karpal Tünelin proksimal ve distal kenarları arasında kalan bölgedir. Medial ve lateraldeki kemik yapılar ve kuvvetli transvers karpal ligaman nedeni ile bu bölgede fleksör tendon zedelenmelerine çok az rastlanmaktadır. Fleksör tendonlar median ve ulnar sinirlere, ulnar artere ve palmar arka komşudurlar. Bu nedenle genellikle beraber zedelenirler.
Bu bölgede derin ve süperfisiyal tendonların ikisi de onarılmalıdır. Ödemli ve hemorajik sinoviyumun bir kısmının eksizyonu genellikle gerekebilir. Transvers karpal ligaman Z-plastiye uygun şekilde açılır, girişim sonunda mutlaka kapatılmalıdır.
Zon 5:
Karpal Tünelin proksimalindeki volar ön kol bölgesidir. Derin laserasyonlarda tendonlar, Median ve Ulnar Sinirler, Radiyal ve Ulnar arterler genellikle beraber zedelenirler.
Bu zonda asıl problem tendon uçlarını eşleştirmektir. Yara ilk açıldığında cerrah kanlı synoviyumla karşılaşır.
İlk yapılması gereken sinoviyektomi ile distal tendon uçlarını bulmaktır. Bütün distal tendon uçları bulunduğunda hangilerinin süperfisiyal, hangilerinin derin tendonlar olduklarına karar verilir. Ortak sinoviyal kılıf ve aralarındaki ilişkiler nedeni ile özellikle derin tendonlar el bileği seviyesinde muayene için proksimale doğru çekildiklerinde komşu parmakları da bir miktar fleksiyona getirirler. Esas parmağın pulpasına iletilen çekim gücü komşu parmaklara göre daha güçlüdür. Bu sayede tendonun esas parmağı tesbit edilir.
REHABİLİTASYON:
Son yıllarda fleksör tendon cerrahisinde sonuçların iyiye gitmesi fizik tedavi yöntemlerindeki gelişme ile bağlantılıdır. Günümüzde ameliyat sonrası immobilizasyon yalnızca küçük çocuklarda ve koopere olamayan hastalarda uygulanır.
Tendon cerrahisinde amaç kopma ve tendon yatağına yapışma olmadan iyileşmeyi sağlamaktır. Bu nedenle iyileşme sırasında kontrollü erken hareket uygulanır.
Burada anlatılan rehabilitasyon programları Duran, Houser, Lister, Kleinert ve Chow’un çalışmalarına dayanılarak geliştirilmiştir. Onarım sonrasında erken kontrollü hareket fikri adezyonları önlemek için karşılıklı gevşeme ve yeterli pasif tendon hareketi temeline dayanır. Erken kontrollü hareketin yarattığı stress sinovyal çevre içerisinde bir intrinsek iyileşme cevabı başlatır ve yapışıklık oluşumu azalır. Bu sayede gerilim kuvveti daha erken kazanılır.
Eşlik eden bir yaralanma yok ise bütün fleksör tendonların rehabilitasyonu benzerdir. Gerekli seçeneklerin kullanılması için iyileşme süreci yakinen takip edilir.
Kleinert metodunda dorsal koruyucu atel ve elastik bandajlar kullanılarak aktif ekstansiyon ve pasif fleksiyon sağlanır.
Postoperatif 1-3 haftalar:
Onarımdan bir iki gün sonra el bileği 30-40 derece, M.C.P eklem 50-70 derece fleksiyonda; I.P eklemler ekstansiyonda olacak şekilde dorsal koruyucu atel uygulanır. Tırnağa uygulanan elastik band palmar bölgedeki bir makaradan geçirilip ön kola sabitlenir. Bu parmakta tam bir pasif fleksiyon ve aktif ekstansiyon sağlar. Dorsal koruyucu atel egzersizler hariç her zaman takılır.
Bir saatte on defa tekrarlanacak şekilde aşağıdaki egzersizler yapılır;
1. Parmaklar pasif olarak fleksiyonda iken aktif bilek fleksiyonu ve ekstansiyonu
2. Duran tarafından tanımlandığı gibi M.C.P eklemler sabit iken I.P eklemlerin pasif fleksiyonu ve pasif ekstansiyonu
3. Kleinert tarafından tanımlandığı gibi elastik bandların yardımı ile parmağın pasif fleksiyonu ve aktif ekstansiyonu
Atelde kontraktürleri önlemek için değişiklikler yapılabilir. Hastaya bu egzersizler yazılı olarak verilir. İki hafta sonra ödem kontrolü ve hafif skar masajına başlanabilir.
Postoperatif 3-4 haftalar:
Atel el bileğini nötral pozisyona getirecek şekilde değiştirilebilir ve gerekirse sadece onarılan parmağı ve komşu parmakları içerecek şekilde küçültülebilir. El bileği ve parmakların ayrı ayrı aktif fleksiyonu ve ekstansiyonuna başlanabilir. El bileğinin ve parmakların aynı zamanda ekstansiyonlarına veya tam ekstansiyonlarına izin verilmez. Hasta elastik band ile yaptığı egzersizlere devam eder. Eğer pulley onarımı yapıldı ise aktif fleksiyon egzersizleri esnasında el ile veya parmak yüzükleri ile korunmalıdır.
Aktif ve pasif hareketlilik mesafeleri incelenmelidir. Eğer D.I.F eklem aktif hareketlilik mesafesinin %25’ine sahip ise bu tendonun yavaş iyileştiğini, zayıf olduğunu ve bu nedenle rüptür riskinin yüksek olduğunu gösterir. Bu hastalar için program bir iki hafta geciktirilebilir.
Postoperatif 4. hafta :
Dorsal koruyucu atel egzersiz ve hafif günlük aktiviteler için çıkarılabilir. Parmakların ve bileğin beraber ekstansiyonuna neden olmayacak şekilde hafif günlük aktiviteler başlanababilir. Parmaklar fleksiyonda iken hafifçe nötral pozisyona fleksiyonu ve ekstansiyonuna başlanabilir.
Postoperatif 5. Hafta:
Hasta dorsal koruyucu ateli sadece geceleri kullanır. Eklem kontraktürleri gelişmiş ise düzeltici ateller kullanılabilir. Bilek ve parmakların aktif olarak beraber fleksiyon ve ekstansiyonlarına başlanabilir. Yazı yazma, diş fırçalama gibi hafif günlük aktif hareketlere başlanır.
Postoperatif 6 - 8. Haftalar:
Dorsal koruyucu atel artık kullanılmaz. Eğer kontraktürler hala devam ediyor ise dinamik atele geçilir. Pasif ekstansiyona ve dirence karşı yapılan egzersizlere başlanır. Ağır dirence karşı yapılan hareketler dışında bütün günlük hareketlere başlanır.
Postoperatif 8 – 10. Haftalar:
Eğer gerekiyor ise düzeltici atele devam edilir. Sıkıca kavrama ve güçlü dirence karşı yapılan hareketlere başlanır.
Postoperatif 10 -12. Haftalar:
Hastanın bütün hareketleri yapmasınsa izin verilir. Cerrahi bir girişim gerektirecek hareket kısıtlılığı yok ise hasta önceki bütün hareketlerini yapabilecek kapasitededir.
KOMPLİKASYONLAR :
A) Erken Komplikasyonlar:
Enfeksiyon
Rüptür :
Onarım sonrası tendon rüptürü önemli bir komplikasyondur ve tek tedavisi yeniden onarımdır. Genel olarak tanı kolayca konulabilse de M.R.I ve ultrason kullanımı tanıda yardımcı olabilir .
Geç Komplikasyonlar:
Eklem Kontraktürü :
Erken kontrollü hareket programlarından sonra görülen en sık geç komplikasyon eklemlerde fleksiyon kontraktürü gelişmesidir. Bu kontraktürler erkenden farkedilir ve programda bazı değişiklikler yapılır ise daha fazla ilerlemeden önlenebilirler.
Tendon yapışıklıkları:
En sık görülen komplikasyondur. Ekstrinsek iyileşmenin bir sonucu olan yapışıklıklar operasyon sonrası erken kontrollü hareket programları ve dikkatli atravmatik teknik ile minimuma indirilebilir. Yapışıklık oluşma riski diğer dokulara olan travmanın artması ile artmaktadır.
Tendon iyileşmesindeki kimyasal mediatörler üzerinde intrinsek iyileşmeyi arttırarak yapışıklıkları önlemek amacı ile oldukça çalışılmıştır. Bu amaçla ibuprofen, indomethazin gibi N.S.A.I ilaçlar, steroidler, antihistaminikler, hidroksiprolin, hyalouranik asit kullanılmıştır.
Yapışıklık oluşumunu mekanik olarak önlemek için silikon, polietilen tüpler ve hidroksiapatit kılıflar kullanılmıştır.
Bütün rehabilitasyon programına rağmen eğer tendon hareketliliğinde bir gelişme sağlanamaz ise sekonder tenoliz yapılır. Tenoliz için bütün dokuların olabildiğince yumuşaması ve skar çevresindeki reaksiyonun minimal olması beklenmelidir. Parmağın pasif hareketliliği normal veya normale yakın olmalıdır. Taras üç aylık bir rehabilitasyon programına cevap vermeyen hastalarda operasyondan en az altı ay sonra tenoliz yapılması gerektiğini savunmuştur.
Pulley Yetmezliği:
Moment kolu arttığı için ekleme tam bir fleksiyon yaptırabilmek için tendonun normalden daha fazla hareket etmesi gerekir.
Operasyon sonrası dönemde hasta tendonun koptuğunu hissetmemişse veya aktif fleksiyon hareketi aniden kaybolmamışsa tendon rüptürü ve yapışıklık arasındaki ayırıcı tanıda M.R.I yardımcı olabilirse de ikisinin de tedavisi operasyon gerektirdiğinden M.R.I kullanımı tartışmalıdır.
Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi
İlgili Konular
Yasal Uyarı
Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!
Yağlı Boya Tablolarım
