Plastik Cerrahi ye giriş ve Flep Cerrahisi Ders Notları

Plastik Cerrahi ye Giriş ve Flep Cerrahisi

Plastik Cerrahi, yanık, travma, kanserli dokunun çıkarılması gibi çeşitli sebeplerle oluşan doku eksikliklerinin ya da kas-iskelet sistemini ilgilendirebilen vücut şekil bozukluklarının bazen flep ya da greft yardımıyla düzeltilmesi ile uğraşan özelleşmiş bir branştır. Plastik Cerrahi’nin kökeni çok eski devirlere kadar uzanmaktadır. Çok eski devirlerde yüzde oluşan deformitelerin düzeltilmesi özellikle burnu kesilen insanlarda yeniden burun yapılması ile ilgili cerrahi girişimlere rastlanmaktadır. Ancak yüzyıllar sonra 19. yüzyılda Plastik Cerrahi’nin temel prensipleri ve teknikleri yüz dışında diğer bölgelerde de uygulanmaya başlanmıştır. El cerrahisi ise daha çok yirminci yüzyılda gelişmiştir. Oluşan doku defektinin onarımında önceleri sadece şekil düzeltmek amaçlanırken daha sonra işlevin de önemi kavranarak hem form hem de fonksiyonun düzeltilmesi temel prensip haline gelmiştir.

Hindistan’da M.Ö. 5.-6. yüzyıllarda esirlerin veya mahkumlara yaygın olarak uygulanan ceza, burunlarının ampute edilmesiydi. Bu yıllarda burun veya kulağı kesilen insanlara uygulanan onarım yöntemleri ilk defa Sushruta tarafından, “Sushruta samhita” adlı kitapta tarif etmiştir. Daha sonra Celsus ise M.Ö. 25 ile M.S. 50 yılları arasında ilk defa yaklaştırma fleplerini kullanmış, Paulus Aeginata M.S. 625-690 yılları arasında Hindistan ve Arabistan ile batı arasında tıp eğitiminin köprüsünü oluşturmuştur. Bu nedenle günümüz Plastik Cerrahisinin temel taşlarından biri olarak anılmaktadır. Aeginata ilk defa burun ve çene kırıklarının tedavi prensiplerini tarif etmiştir. Paulus Aeginata’nın ölümüyle tıbbi ve cerrahi bilgilerin yükseliş devri sona ermiştir. M.S. 8. yüzyılda Sushruta’nın tecrübelerini yazmış olduğu kitabı Latinceye tercüme edilmiş ve bilgilerin daha geniş kitlelere yayılması sağlanmıştır.

Rönesans ve toplumsallaşmanın yeniden doğuşu 14. yüzyıla rastlar. Onbeşinci yüzyıl ilk yarısında yine Branca ailesi Sicilya adasında Plastik Cerrahi’nin merkezi haline geldi. Antonio Branca ilk defa hint metodları yerine farklı bir uygulama olarak koldan hazırladığı flebi kesilen kulak ve dudakların onarımında kullandı. 16. yüzyılda ise Bolonyalı Gaspare Tagliacozzi özellikle burun rekonstrüksüyonu konusunda yoğunlaşan kitabını 1597’de yayınlamıştır. Bu kitapta Tagliacozzi burun onarımı için koldan hazırlanan geciktirmeli flebi tarif etmiştir. Tagliacozzi’nin ölümünden sonra Plastik Cerrahi tekrar gerileme devrine girmiştir.

Birinci Dünya savaşı günümüzdeki Plastik Cerrahi konseptinin gelişiminde dönüm noktası rolünü oynamıştır. Özellikle maksillofasiyal yaralanma olan askerlerin tedavisinin önemi anlaşılır. Amerika 1917’de savaşa girdiği sıralarda, Cerrah General Gorgas, ilk defa Cerrahi bölümü altında “Ağız ve Plastik Cerrahi” birimini kurdu. Birimin başına Vilray Blair getirildi. Blair 1912’de “Ağız ve Çene Hastalıkları” adlı meşhur kitabı yazmıştı. 1920’li yıllarda ise Plastik Cerrahi’ye ilgi azalmıştı. Bu defa doğumsal bazı defektlerin giderek artması, otomobil ve endüstri kazalarının ve yanıkların görülmeye başlaması, estetik veya kozmetik olarak adlandırılan yeni bir branşın doğmasına sebep oldu. Berlin’de ortopedik cerrah olarak çalışan ve modern korrektif rinoplastinin kurucusu olarak kabul edilen Joseph, Aufricht ve Safian il birlikte rinoplasti kursları vermeye başladı. Bu sıralarda Fransa’da ise Passot ve Noel, yaşlı yüz ameliyatlarına başlamışlardı. 1921’de ise Amerika’da Ağız ve Plastik Cerrahi Derneği kuruldu. Derneğin ismi, 1941’de “Amerikan Plastik Cerrahlar Birliği” şeklinde değiştirildi.

İkinci Dünya savaşı sırasında Plastik Cerrahi yine hızlı bir gelişim gösterdi. İngiltere’de hem sivil hem de askerlere hizmet veren Plastik Cerrahi servisleri kuruldu. Özellikle acil girişimler konusunda Sir Harold Gillies çok önemli hizmetler yaptı. Benzer merkezler Amerika’da askeri hastanelerde kuruldu. Bunun yanısıra kurulan el cerrahisi merkezleri plastik cerrahi birimleri ile birlikte çalıştılar.

Ülkemizin tıp tarihine göz attığımızda, Plastik Cerrahi'ye ait ilk uygulamaların Şerafettin Sabuncuoğlu ile başladığını söyleyebiliyoruz. İlk modern tıp fakültesi ise 1827 yılında Sultan Mahmud tarafından askeri amaçlı olarak İstanbul'da kurulmuş olup, Fransızca eğitim veren bu fakülte, ancak 1866-1867 yıllarında tamamen sivil olarak düzenlenmiştir. Plastik cerrahi ile ilgili ilk modern literatür bu dönemden itibaren başlamıştır. Dr. CemalettinTopuzlu 1893-1897 tarihleri arasında 758 cerrahi olgusunu içeren serisinde 120 plastik cerrahi girişimi takdim etmiş olup, Achilles tendonu kontraktürlerinin düzeltilmesi amacıyla "Z-plasti" yi öneren ilk kişidir. Ülkemizde internasyonal anlamda, tıp alanındaki olanak ve çalışmaların geliştiği ve ileriye yönelik ilk atılımların arttığı yıllar 1940-1950 yılları olmuştur. Bu tarihlerde, Avrupa ve Amerika'da yapılanların Türkiye'de de uygulanması için kişisel ve bölgesel çalışmalar bugün "Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi" branşının içerisindeki konularda da kendini göstermeye başlamıştır.

FLEP CERRAHİSİ

Form ve fonksiyon oluşturmak amacıyla, kanlanması orijinal yerinden ayrılmadan ya da aktarıldığı yerde devam edecek şekilde başka bir vücüt bölgesine aktarılan doku parçalarına, flep adı verilir. Bu tanıma uyan tüm dokulardan örneğin deri, kas, kıkırdak, kemik, tendon, sinir yapılarından flep hazırlanabilir. Aktarılan doku parçasının kanlanması devam etmeyecek şekilde aktarılırsa, bu defa greft adını alır. Hazırlanan flep birden fazla doku içeriyorsa, adına “kompozit” terimi eklenir. Örneğin bir santimetre çapında bir burun kanadı defektinin onarımında seçeneklerden biri, kulak sayvanından alınan deri ve kıkırdak içeren kompozit grefttir.

Geçmişi neredeyse ikibinbeşyüz yılı aşan flep kullanımı, çeşitli sebeplerle oluşan yaraların kapatılmasında çok üstün sonuçlar sağlamıştır. Neredeyse otuz yıldır da, günlük uygulamalar arasına girmiştir. Mikrocerrahi olanakların artmasıyla seçenekler de çoğalmış, yerel fleplerin uygun olmadığı durumlarda, uzak bölgelerden serbest doku aktarımı uygulanır hale gelmiştir. İnsan vücüdu damarsal yapıları, bazı bölgelerde deri kas ve kemik dokuların blok olarak kanlanmasını sağlayacak yapıdadır. Bu blok dokuya kan getiren ana damarla birlikte beslediği yapılar, vücüdun başka bir bölgesine taşınmaktadır. Bu damarsal yapılar şekillerine, sayılarına göre aksial, random, muskülokütane, fasyokütan, septokütan gibi isimler almışlar ve değişik özelliklere göre farklı flep sınıflamaları yapılmıştır. Örneğin Nakajima ve arkadaşları, on farklı flep tipi tarif etmiştir. Nahai ise fleplerin kanlanmasında deri altında bulunan fasya tabakasının birlikte alınmasının önemini vurgulamıştır.

İnsan vücut derisi iki ana şekilde kanlanmaktadır:
1. Muskülokütan arteriyel sistem,
2. Septokütan arteriyel sistem.
a. direkt kütanöz arteriyel sistem,
b. fasyokütanöz arteriyel sistem.

flep

Muskülokütan arteriyel sistem, vücutta daha yaygın ve hakim olan sistemdir. Bu sistemde aortadan ayrılan ana dal (segmental arter), belli bir anatomik bölgede, bir kasın içine girer. Bu arter bir taraftan kasın kanlanmasını sağlarken, belli aralıklarla kasa genellikle dik açıyla seyreden muskülokütan perforatör dalları verir. Bu dallar, o kasın üzerindeki derialtı yağ dokusu içinde bulunan dermal-subdermal pleksusa açılırlar. Başka bir deyişle, insan derisinin büyük kısmı, altındaki kastan gelen arter dalları ile kanlanır.

flep

İnsan vücüt derisinin bazı bölgelerinde ise farklı bir dolaşım mevcuttur. Aortadan ayrılan segmental arter bu defa kasa hiç uğramadan belli bir anatomik bölgede doğrudan derialtı yağ dokusu içine girerek daha kısa dallarla dermal-subdermal pleksusa açılır. Bu sisteme direkt kütan arteriyel sistem denir. Yine bu segmental arter bazı bölgelerde kasların üzerini saran fasya tabakalarına dal verir. Bu fasya yapılarında oluşan arter ağından ayrılan dallar, üzerindeki dermal-subdermal pleksusa açılır. Bu sistem ise fasyokütan arteriyel sistem denir.

Bu kanlanma sistemlerinden yola çıkarak Plastik Cerrahi gelişim süreci içinde birçok farklı flep kullanıma girmiştir.

Kanlanmasına göre Flep çeşitleri:
1. Random flep
2. Aksiyel paternli flepler
3. Aksiyel paternli ada flepleri
4. Kas-deri flepleri
5. Fasyokütan flepler
6. Serbest flepler

Random Flep:
Random, rastgele anlamına gelmektedir. Vücudun herhangi bir yerinden, yerleşim kısıtlaması olmadan hazırlanabilir. Tek kısıtlama, boyutları ile ilgilidir. Boyu eninin iki katından fazla olamaz. Belli bir kanlanma sistemi yoktur. Dikdörtgen ya da dil şeklinde hazırlanan flep üç kenarının kesilmesi ile oluşturulur. Bağlı kalan ve kanlanmasını sağlayan sap kısmına “pedikül” adı verilir.

Aksiyel Paternli Flepler:
Bu flepler, direkt kütan arteriyel sistemle kanlanırlar. Belli bir arterleri vardır. Flep arteri ortalayacak şekilde hazırlanır. Bu flebin olumlu özelliği, boyunun enine göre 5-6 kat fazla olabilmesidir. Bu sayede flep daha uzak bölgelere taşınabilmektedir. Temporal süperfisyel arterle kanlanan alın flebi (frontal flep) ve ilyak sirkümfleks eksterna ile kanlanan kasık flebi (inguinal flep) örnek verilebilir.

Aksiyel Paternli Ada Flebi:
Bu flep aksiyel patern gibi hazırlanıp, sapı oluşturan deri bağlantısının da kesilmesi ile hazırlanır. Sadece flebi besleyen damarlar ve varsa sinir korunur. Örnek olarak kaş rekonstrüksüyonu amacıyla saçlı deriden hazırlanan temporal süperfisyel arter pediküllü ada flebi verilebilir.

Kas-deri Flebi:
Bu uygulamada, aktarılacak olan deri adası, altındaki kastan beslenir. Başka bir deyişle kas ve deri birlikte aktarılır. Bu flep muskülokütan arteriyel sistemden yararlanılarak hazırlanır. Kas deri fleplerinin diğerlerine göre birtakım avantajları vardır. Özellikle hacimsel doku defektlerinin onarılmasında kolaylık sağlarlar. Berberlerinde damar yapılarının da taşınması nedeniyle özellikle damardan fakir hale gelmiş bölgelerdeki doku defektlerinde veya atonik yaraların kapatılmasında tercih edilirler. Yine derin defektlere neden olan bası ülserlerinin tedavisinde hem hacimsel nedenle, hem de kanlanmasının diğer fleplere göre daha güvenilir olması nedeniyle tercih edilirler. Kas-deri flepler kasa giren damarların sayısı ve özelliklerine TipI ‘den Tip V’e kadar beş sınıfa ayrılmıştır. Örnek vermek gerekirse, trokanterik bası ülserlerinde kullanılan tensor fasya lata, sakral bası ülserlerinde kullanılan gluteus maksimus kas-deri flebi, perineal ve skrotal bölgede grasilis, tibia orta 1/3 defektlerinde gastroknemius sayılabilir.

Fasyokütan flepler:
Fasyokütan arteriyel sistemden yararlanılarak hazırlanırlar. Deri flebi kaldırılırken, altındaki fasya ile birlikte kaldırılırak kanlanmasının artması sağlanır (Şekil 6). Bu fleplerin de boyları aksiyal flepler gibi eninin 5–6 katı kadar olabilmektedir. Ancak vücut derisinin bazı bölgelerinden fasyokütan flep hazırlama imkanı vardır. Bu flepler ilk defa 1980’de İsveç’li Plastik Cerrah “Ponten” tarafından tarif edilmiştir. İlk tarif edilen flep, baldır bölgesinde gastroknemius kası üzerinde yukardan aşağı doğru uzanan üstten pediküllü bir flepti. Daha sonra tüm vücut fasya yapılarının anjiografilerle haritaları çıkarılmış ve günümüzde fasyokütan flepler TipA, B, C, D olmak üzere dört guruba ayrılmıştır.

Serbest Flepler:
Serbest flepler (“free flap”) diğer fleplere göre teknik olarak uygulaması daha zor ancak sonuçları daha yüz güldürücüdür. Serbest flep, mikrocerrahi şartlarda, mikroskop altında ve mikrocerrahi aletler kullanılarak vücudun bir donör alanından damarlarıyla alınan bir doku parçasının defekt alanındaki damarlara anastomoze edilmesi ile gerçekleştirilir. Serbest olarak aktarılan bu fleplerin pedikülü oluşturan damarları ortalama 2-3 mm kalınlıktadır. Bu flebin uygulanması için cerrahın mikrocerrahi tecrübesi olması gerekir. Anatomoz dikişlerinde olabilecek en ufak hata, anastomoz hattında trombozlara, dolayısıyla gelişebilecek nekroz sonucu tüm flebin kaybına neden olabilmektedir. Bu yöntemin diğerlerine üstünlüğü, donör saha kısıtlaması olmamasıdır. Örneğin ayak sırtında kemik ve tendonların üzerinin açık olduğu bir deri defektinin kapatılmasında en uygun seçenek, koldan hazırlanan radyal arter pediküllü önkol serbest flebidir. Eğer defekt alanında kemik defekti de varsa bu durumda fleple birlikte kemik aktarılması da gerekebilir. Diğer örnekler arasında skapular bölgeden hazırlanan, deri, kas hatta kemik dokusunun da aktarılabildiği skapular flep, transvers rektus abdominus serbest flebi sayılabilir.

Hazırlanış Şekline Göre Flep Çeşitleri:
1. Rotasyon flebi
2. Transpozisyon flebi
3. İnterpolasyon flebi
4. V-Y plasti
5. Yaklaştırma flebi
6. Z-plasti

Rotasyon flebi:
Defektin hemen kenarından yay şeklinde ya da dairenin bir parçası şeklinde bir flep hazırlanır ve doku parçası döndürülerek defekt üzerine dikilir. Flep alınan verici bölgede sekonder doku defekti oluşmaz.

Transpozisyon flebi:
Defekt kenarında dil şeklinde bir flep hazırlanır ve genellikle 90 derece çevrilerek defekt üzerine dikilir. Bu uygulamada, flep verici bölgesinde sekonder doku defekti oluşur. Bu defekt kenarlar yaklaştırılarak primer kapatılmaya çalışılır. Kapanmayan kısım olursa burası deri grefti ile örtülür.

İnterpolasyon flebi:
Defekt bölgesinin hemen yanındaki dokular flep hazırlamaya uygun değilse bu durumda flep arada normal doku bırakarak biraz daha uzaktan kaldırılır. Normal doku üzerinden atlatılarak defekt üzerine dikilir. Bu uygulamada flebin artan kısmının düzeltilmesi için ikinci bir ameliyat gerekir. Bu ameliyat, üç hafta sonra yapılır. Üç hafta beklenmesinin nedeni, aktarılan doku parçasının defekt yatağından yeterli oranda vaskülarize olmasını beklemektir. İkinci ameliyatta flebin artan kısmı kesilerek donör sahaya geri dikilir ya da rezeke edilir.

V-Y plasti:
Flebin V şeklinde kesilip, Y şeklinde dikilmesidir. Kullanım alanlarından biri, sakral dekübitüs ülserlerinin kapatılmasıdır. Yine giyotin kesisi şeklinde oluşan parmak pulpa amputasyonlarının tedavisinde eğer ampute olan parça dikilmeye uygun değilse, defektin onarımında V-Y plasti kullanılabilir.

Yaklaştırma flebi:
Defekt alanının kenarından iki paralel kesi yapılarak defekte distal pediküllü bir flep oluşturulur. Flep defektin karşı kenarına doğru yaklaştırılarak dikilir.

Z-Plasti:
Aslında iki adet üçgen flebin hazırlanıp, çapraz olarak yerlerinin değiştirilip dikilmesi işlemidir. Skar kontraktürlerinde özellikle büzülmeye neden olan skarların uzatılmasında kullanılan bir yöntemdir. Şekilde z-plasti işleminde hazırlanan “a” ve “b” flepleri çapraz olarak yer değiştirilerek dikilir. Sonuçta, “x” ve “y” noktalarının arasındaki uzaklık artar. Bu sayede kontraktür ya da büzülmeye neden olan doku gevşetilmiş olur. Ayrıca daha önce “x” ve “y” noktalarını düz bir skar birleştirirken ameliyat sonunda bu skar hattı uzatılmış ve kırılmış olur.

Flep Yaşam Testleri:
Flep hazırlandıktan sonra gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası devrede oluşabilecek komplikasyonların erken devrede tespiti ve flebin nekroz olmadan kurtarılması, flebin bir takım yöntemler kullanılarak kısa aralıklarla yakından takibine bağlıdır. Flep cerrahisinde en sık komplikasyon kanamadır. Kanama sonucu oluşan hematom, flepte parsiyel veya total nekrozlara neden olabilir. Bunun dışında enfeksiyon diğer önemli komplikasyondur. Bunların önlenmesi için en başta, defekt alanında ameliyattan önce enfeksiyonların giderildiğinden emin olunmalı, debridman ve aralıklı bakteriyel kültürlerle kontrol edilmelidir. Damar tıkanıklığının farkedilmesi ve anastomoz hattının revizyonuna kadar geçen kritik iskemi süresinin domuzlarda hazırlanan deri fleplerinde 7 saat olduğu bildirilmiştir. Dolaşım 8-12 saat süreyle tekrar sağlanamazsa, flebin kurtarılması imkansız hale gelir.

Mikrocerrahi yöntemlerin kullanıma girdiği ilk yıllarda, flep beslenmesinin takibi, flebin rengi, kapiller dolum ve dermal kanama gibi birtakım klinik gözleme dayalı metodlarla yapılırdı. Flebin üzerine parmakla basılınca oluşan beyazlığın, parmak çekildikten sonra kaybolma süresinin uzaması, kapiller tekrar dolumun yavaşladığını ve arterial yetmezlik olduğunu gösterir. Flep renginin soluk veya beyaz olması ya da mor olması durumu kanlanma durumunda bir sorun olduğunu gösteren belirtilerdir. Ancak bu ve benzeri takiplerin sürekklilik ifade etmemesi, cerrahın bu yöntemleri çok kısa aralıklarla uygulama imkanı veya zamanının olmaması, ve değerlendirmeler arasında farklar ortaya çıkması bu metodları tartışılır ve güvenilmez hale sokmuştur. Hatta bazı flepler örneğin inguinal flep veya latissimus dorsi serbest flebi, ameliyat sonrası ilk günlerde tipik olarak soluk renk almaktadır. Bu nedenle değerlendirmeler daha da güçleşmektedir. Daha sonra birçok değişik yöntem kullanıldı ancak en uygun metod konusunda kesin bir konsensus sağlanamadı.

Flep yaşam testleri arasında güvenilir sonuç verenler arasında, elektromanyetik flovmetre, flebe gelen kan akımını kesin olarak ölçebilmekte ancak metodun klinik olarak rutin uygulamaya sokulmasında büyük zorluklarla karşılaşılmıştır. Arteriografi, teknisyum 99 radyoizotop kemik skeni, manyetik rezonans, kripton 85, sodyum 22, ksenon 133 radyoizotop klerensi gibi metodlar süreklilik özelliğine sahip olmaması, aralıklı olarak uygulanabilmesi nedeniyle kullanışlı değildir. Bunlar arasında özellikle vaskülarize kemik aktarımlarında ameliyat sonrası 5-7 günler arasında yapılan teknisyum 99 kemik skeni, güvenilir ve faydalı sonuçlar vermektedir. Son olarak ta ideal yöntem, hem gözle görülebilen hem de vücut içine gömülen, dıştan görülemeyen fleplerin de takibine olanak sağlamalıdır.

İNTRAVENÖZ FLORESEİN
Flep uygulaması sırasında intravenöz yolla verilen 10-15 mg/kg floreseinin ultraviyole ışık altında floresans oluşturması, flep ameliyatı sırasında uygulana gelen bir işlemdir. Bu dozlarda floreseinin deriden temizlenmesi 12-18 saat sürer. Bu şekilde sonraki takipleri bu süre içinde olanaksız kılar. Bunun yerine florosken cihazı ile gözle görülemeyen floresansın ölçülmesi düşük doz (1.5 mg/kg) floresein yapılması ile sağlanmıştır. Bu sayede aralıklarla test tekrarlanabilmektedir.

TRANSKÜTANÖZ OKSİJEN BASINCI
Doku içi oksijen basıncının ölçülmesi çok güvenilir bir parametre olarak kullanılmıştır. Oksijen basıncının 20-25 mm cıva basıncının üzerinde olması yeterli perfüzyonu gösterir. Doku oksijen basıncının aniden 20 nin altına düşmesi ve hastaya % 100 oksijen verilmesine rağmen (oksijen yanıt testi) düzelmemesi arterial tıkanıklık olduğunu gösterir. İlk serilerde doku oksijen basıncı transkütanöz yolla ölçülmüştü. Ancak son zamanlarda geliştirilen oksijen basınç elektrodları, gömülü fleplerin de takibine imkan sağlamaktadır.

DOKU pH’sı
Doku pH’sının ölçülmesi yoluyla yapılan flep takibinin, özellikle deneysel şartlarda daha güvenilir sonuçlar verdiği bildirilmiştir. Tavşanlarda yapılan epigastrik fleplerde doku pH’sı ölçüçü, doku oksijen basıncının ölçülmesinden daha doğru sonuçlar vermiştir.

PULS OKSİMETRİ
Puls oksimetri, ışık yayan iki diyottan oluşmaktadır. Bu ışınlar görülebilir kırmızı (660 nm) ve görülemeyen kırmızı (940 nm) dan oluşur. Bu iki diyottan gelen ışınları bir fotodiyot alıcı ölçer. Fotopletismografik yöntemle çalışan bu cihaz, pulsatil akımı tanımlar. Oksihemoglobin ve redükte hemoglobinin bu ışınları farklı oranlarda emmesi, doku oksijenasyonunun ölçülmesini sağlar. Arterial kanda oksijen satürasyonu % 94, venöz kanda ise % 70 tir. Puls oksimetri, sürekli bir takip sağlar. Ayrıca bu cihaz, hastanın derisindeki pigmentasyonlardan etkilenmez. Örneğin bir parmak replantasyonunda, replante edilen parmağın tırnağı üzerinden ölçüm yapılabilir. Oksijen satürasyonu % 95 üzerinde tutulduğunda parmak canlılığını koruyacaktır. Pulsatil akımın kaybolması, arterial tıkanıklığı, oksijen satürasyonunun % 85 altına inmesi ise venöz tıkanıklığı gösterir. Cihazın, oksijen satürasyonunun önceden belirlenen değerin altına düşmesi halinde sesli alarm özelliği de mevcuttur. Bu özellik, hemşirenin flep dolaşımı ile ilgili bir yorum yapması gereksinimini de ortadan kaldırmaktadır.

FOTOPLETİSMOGRAFİ
İnfrared diyottan çıkan ışın, flebin 3 mm derinine kadar penetre olur. Daha sonra ışın yansıyarak fotoelektrik hücreye ulaşır. Dei flebindeki kan hacımlarında değişmeler, geri yansıyan ışın miktarını etkiler. Bu yöntem birçok serbest flep uygulamasında denenmiştir. Ancak oluşan yansıma dalgalrının değerlendirilmesi oldukça fazla güçlükler çıkarmıştır. Dalganın yüksekliğinin azalması, özellikle ameliyat sırasında damar anastomozunda problem olduğunu göstermiştir. Fotopletismografi, birçok deri ve kas flebi uygulamasında kullanılmış olup, sürekli bir takip sağlamaktadır.

ISI TAKİBİ
Serbest inguinal fleplerde yüzey ısısının ölçülmesi ilk defa 1976 ‘da Baudet tarafından yapıldı. Özellikle parmak replantasyonlarında kullanılan bu yöntemde, diğer parmaklara göre 2.5 dereceden fazla fark olması durumunda ya da ısının 30 derece altına düşmesi dolaşım bozukluğunu gösterir.

LAZER DOPLER
Helyum Neon lazerışınının uniform dalga boyu, flep yüzeyinden 1.5 mm derinliğe penetre olabilir. Bu ışının bir kısmı, 1 mm3 doku içinde bulunan kapillerler içindeki alyuvarlardan geri yansır. Verilen ışın ile geri yansıyan ışın arasındaki frekans kayması kapiller kan akımı ile doğrudan orantılıdır. Lazer dopler flovmetre ile iki parametre ölçülebilir: Akım değeri, frekans farklarının ortalama hızı ile belirlenir. İkinci bir değerlendirme ise, yansıyan ışının toplam yoğunluğu ölçülerek yapılır. Bu değer ise, 1 mm3 doku içinde bulunan kan miktarını verir. Yöntemin olumsuz özellikleri de vardır. Öncelikle yöntem, flebin kan dolaşımı hakkında mutlak sayısal bir değer vermez. İkinci olumsuzluk ise, ölçümlerin beş saniyede bir yapılması nedeniyle değerlendirmelerin tecrübesiz biri tarafından yapılmasının güçlüğüdür. Ayrıca reseptör kablosu hastanın nefes alma verme hareketleri sırasında farklı ölçümler yapabilmektedir.

SONUÇ
Mikrocerrahide son 30 yılda inanılmaz gelişmeler yaşanmasına rağmen, flep monitörizasyonunda en güvenilir yöntemin hangisi olduğu belirlenememiştir. Ayaktan ele parmak aktarımlarında puls oksimetre, güvenilir bir yöntemdir. Ayrıca serbest deri fleplerinde, kas-deri fleplerinde ve üzerine deri grefti uygulanan kas fleplerinde klinik gözlemle birlikte 30 dakikada bir yapılan ölçüm güvenilirdir. Cerrahların tecrübelerinin giderek artması, anastomoz hatasına bağlı kayıpları giderek azaltmakta ve buna bağlı olarak en iyi monitörizasyon yönteminin belirlenmesi de daha güçleşmektedir. Hatta bazı merkezlerde ameliyat sonrası monitörizasyonun gerekli olup olmadığı tartışılır hale gelmiştir. Şurası da gerçektir ki özellikle gözle görülmeyen bölgelere uygulanan fleplerin takibi için monitörizasyon her zaman gerekecektir. Yapılan istatistik çalışmalar da deri fleplerine göre gömülü fleplerde başarısızlık oranınının daha yüksek olduğunu göstermiştir.