Kepçe Kulak Asistan Ders Notu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

Kepçe kulak deformitesi beyaz ırkta % 5 oranında görülür ve herediter otozomal dominant geçiş gösterir. Kepçe kulak deformitesinde kulağın üst-dış kenarı saçlı deriden 2 cm'den daha uzak, kafa ile arasındaki açı normalden geniş (normalde 23 derece) ve kulak kıkırdak kıvrımları siliktir. Bu görüntü kepçe kulak ve normalden büyük kulak izlenimi verir.

Özellikle okul çağındaki çocukları psikolojik olarak da etkileyen bu deformitenin düzeltilmesi için eskiden beri birçok cerrahi yöntem tarif edilmiştir. 150 yıl kadar önce Diffenbach kepçe kulak kıkırdağını mastoide dikerek düzeltmeye çalışmış, 1910 yılında ise Luckett tarafından deformitenin esas nedeni olan sığ veya hiç olmayan antihelikal katlantının oluşturulmasına yönelik girişim tarif edilerek yeni bir boyut kazandırılmıştır.

O zamandan beri bu teknikle yapılan ameliyatlarda görülen özellikle superior crusta olmak üzere keskin antiheliks ve derin scaphal çukurluğu önlemeye yönelik birçok girişim tanımlanarak, kulağın üst bölgesindeki kepçenin düzeltilmesi, önden bakışta her iki kulak heliksinin antiheliksin gerisinde görünür olması, heliksin tamamının düzgün olması, kulak arkası oluğunun aşırı azaltılmaması, heliksin başın temporal yüzeyinden 15 mm ile 20 mm arasında bir uzaklıkta olması ve her iki kulağın herhangi bir pozisyon için birbirinden farkının 3 mm içinde olması olarak özetleyebileceğimiz temel ilkeler ortaya konuldu. Bu ilkeler doğrultusunda uygulanan teknikler kıkırdağı sadece kalıcı dikişlerle şekillendirmek, kıkırdağı birkaç insizyon ile birlikte kalıcı veya geçici dikişlerle desteklemek ve kıkırdağı anterior scoring tekniği ile dikişsiz yada kalıcı veya geçici dikiş desteği ile şekillendirmek olarak özetlenebilir.

Günümüzde bu tekniklerden kulak kıkırdağının önden dilimlenmesi ile şekillendirilmesi dikişsiz veya bunun dikişlerle desteklenen şekli yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllardaki yayınlardan da anlaşılacağı gibi önden kıkırdağın dilimlenmesi dikiş ile desteklendiğinde yüksek oranlarda komplikasyonlarla sonuçlanmaktadır.

Anatomi

Kulak kepçesi iskeleti tek parça ince elastik bir kıkırdaktan oluşmuştur. Aurikulanın prominent rimi heliks olarak isimlendirilir. Heliks hemen aşağıya dönerken görülen küçük kabartı “darwin tüberkülü” olarak isimlendirilir. Heliksin anteriorunda ona paralel ikinci bir çıkıntı mevcutturki buna antiheliks denir. Antiheliks superiorda superior ve inferior crus a ayrılır. Bu iki crus arasında fossa triangularis bulunur. Heliks ve antiheliks arasında ise skafoid fossa bulunur. Antiheliks anteriorunda derin kaviteye konka denir. Konka crus heliks ile ikiye ayrılır. Üst kısım simba konka alt kısım kavum konka olarak isimlendirilir. Ayrıca tragus antitragus ve lobül de anatomik yapılar içerisindedir. Kıkırdağı örten deri lateral yüzde kıkırdağa sıkıca yapışmışken, medial yüzeyde oldukça gevşek bir bağ kurmuştur. Aurikula kartilajı 0.5-1 mm kalınlığında fleksibl sarı elastik fibrokartilaj yapısında ciltle arasında çokaz subkutanöz doku içeren bir kartilajdır.

Lobül sadece subkutan doku içermektedir. Kıkırdak bulunmaz. Aurikula ligamanları extrinsik ve intrinsik olmak üzere ikiye ayrılır. Extrinsik ligamanlara başa intrinsik ligamanlar kulağı dış kulak yoluna bağlarlar. Aurikula kasları rudimenterdir. Aurikula superior , anterior ve posterior kaslar ve deri ile kraniuma bağlanır.Kulağın lateral yüzü superfisal temporal arter tarafından beslenirken, medial %93 olguda external karotisin dalı olan postaurikuler arter tarafından beslenmektedir. %7 olguda aurikula medial yüzünün ana arteri oksipital arterdir.

Aurikula lateral yüzündeki venler superfisial temporal ven retromandibuler vene drene olurken ,medial yüzündeki venler external juguler vene drene olur. Aurikulanın innervasyonu ise 4 tane sinir ile olur. Kulağın lateral ve medial yüzünün alt yarısı nervus aurikularıs magnus(C2-C3) tarafından, üst lateral yüzü V3 dalı aurikulatemporal sinir (aynı zamanda dışkulak yolu anterior ve superiorunun duyusu) tarafından, üst medial yüzü nervus oksipitalis minor (lesser) tarafından, dışkulak yolu posterioru ve konka Arnold siniri (vagusun aurikuler dalı) tarafından innerve olur.

Kulak Embiryolojisi

Dış kulağın embriyolojik orijini halen tartışmalı olmakla birlikte Ewans’a göre aurikuler protrüzyonun 3 ayda artması nedeniyle malformasyonların büyük çoğunluğunun ilk trimesterde helikal magrinin ,antiheliks formunun ve antihelikal crusun son şeklini altıncı ayda alması nedeniylede prominent ear deformitesi 2.trimesterde şekillenir.

Dış kulak yolu 1. brankial kleft ve komşu 1.(mandibuler),2.(hyoid) brankial arklardan gelişir. 2 ayın sonunda ektoderm içeriye doğru çöker ve yelpaze şekilli bir depresyon yapar. Bu primer meatus olur. Kulak bir epitel hücresi bandıyla timpanik kaviteye bağlanır. Meatal plakta 7. ayda gelişen lümendende audituvar kanalın kemik kısmı oluşur.bu kanallar timpanik kavite arasında uzanan ince mezoderm diaframı timpanik zarı oluşturur.

Aurikula (kulak kepçesi) 5 haftalık embriyoda görülebilen 6 hillock(tümsek, yumru)
dan gelişir. Bunlar 1. brankial cleft etrafında toplanırlar. 3 ü 1.arkın posterior kenarında diğer 3 ü 2.arkın anterior kenarında yerleşirler. Bu yapıların özel pinnal yapılarla ilişkisi bilinmemesine rağmen araştırmalar kepçe kulak gelişmesinde katkının çoğunun hyoid arktan geldiğini göstermektedir. 1. ve 6. hillock’un pozisyonu sabittir.bunlardan tragus ve antitragus gelişir. Mandibuler arka ait 4.ve5. hillockların gelişmesiöne rotasyonu ile kulak kepçe sinin gelişimi tatmamlanır.

Önceleri aurikula ve primer external audituvar meatusun başın ventral yüzüne yakın uzanırlarken daha sonra superior ve dorsale doğru hareket ederler. Sonuçta primer meatus ve timpanik boşluk aynı seviyeye ulaşır, birleşme başlar. Bu embriyoljik gelişme 4-8 haftalar arasında olmaktadır. Bu haftalar arasında gelişmeyi durduracak herhangi bir faktör çeşitli derecelerde kulak kepçe si anomalilerine neden olmaktadır.
PROMİNEN EAR’IN 3 KARAKTERİSTİK ÖZELLİĞİ
1-Antihelikal foldun oluşmaması
2-Konkaskafal açının 90 derecen büyük olması
3-Konkal fazlalık

Kepçe Kulak Estetiği Amaçları

Kulak estetiği (otoplasti) amaçları 1969 da Mc Dowell tarafından belirlenmiştir.
-üst 1/3 deki protrüzyonun eliminasyonu
-karşıdan bakışta heliksler antihelikslerin arkasında kalmalı.
-helikler düz ve regüler kenara sahip olamalı.
-postaurikuler sulkus belirgin derecede azaltılmamalı ve distorsiye edilmemeli.
-özellikle erkeklerdeheliksin dış kenarı mastoid kemiğe çok yaklaştırılmamalı
-her iki kulağın herhangi bir pozisyon için birbirinden farkının 3 mm içinde olması

Tarihçe

prominent ear literatürde ilk kez 1845’te Dieffenbach tarafından opere edilmiştir. 1881 ‘de Ely konka kıkırdağını eksize ederek otoplasti gerçekleştirmiştir. 1900’li yılların başından beri literatürde bu deformiteyi düzeltmek için çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Buckett 1910, Erich 1958, Convers 1968,1963,1967’de tanımladıkları ortak nokta kartilaja insizyon yaparak antihelikse uygun şekil verme esasına dayanır. Mustarde ve Furnas kartilaj insizyonu yapmadan horizantal matres sütürle daha yumuşak bir antiheliks oluşturmuşlardır.1993’te Thomas postaurikuler cilt flebi ile kıkırdak eksizyonu olmadan otoplasti tanımlamıştır.

Cerrahi Teknikler

1.Medial yüzden sadece eliptik deri eksizyonu ile otoplasti(1845’te Dieffenbach tanımlanmıştır.
2.Konkamastoid sütür yöntemi: sefalokonkal açıyı küçültmek amacıyla konkamastoid periosteuma sütür ile tespit edilmiştir. 1903’te Moresttin tanımladığı bu teknik farklı dekadlarda taraftar bulmuştur.(1955’de Ovens ve Delgoda, 1962’de Stark ve Sounders, 1963’de Paletta Shir ve Van Norman, 1968’de Furnas 1969’da Spina ve ark.)
3.Kartilaj eksizyon tekniği(1910 luckett): Bu teknikle belirli prensiplere dikkat edilmelidir. Her şeyden önce 3 yaşından küçük çocuklar opere edilmemelidir. Yapılolan işlem prominent prosedürlerine uygun olmalıdır.
Lokal anestezi ve vazokonstruktif amaçla 1/100.000 veya 1/200.000 epinefrinli % 0.5 lik lidokain infiltrasyonu yapılır. Kulak arkadan mastoid tipe doğru bastırılarak kulak kartilajı katlanır ve antiheliks görüntüsü oluşturulur. Markerla boyanan düz uçlu iğne ile bu yeni antihelix boyunca iz yapılır. Deformiteye bağlı olarak gerekirse antiheliks in her iki krurası boyunca iz ilerletilir. Bu iz çizgi şeklinde değil noktalar şeklinde yapılır. Bu izler kartilajın posterior yüzünde görülür ve daha sonra yapılacak insizyonun yerini gösterir.
Posterior aurikuler sulkustan deformitenin dercesine bağımlı olarak genişliği 0.5-1.5 cm olarak değişen eliptik cilt eksizyonu yapılır.
Perikondrium intakt tutularak postaurikuler deri flebi oluşturulur. Bu flep işaretli noktalardan 4-6 mm serbestleştirilir. Böylece kartilaj sütürleri kolayca atılabilir. Daha sonra boyalı kısımlar boyunca kartilaja insizyon yapılır. Bu insizyon yapılırken ateriordaki cildin kesilmemesine özen gösterilmelidir. İnsizyon yukarı ve aşağı doğru planlanan cerrahi prosedüre yetecek kadar uzatılmalıdır. Bu insizyondaki hafif curve en arzu edilen durumdur. Alınması planlanan fakat alınmayan veya alınamayan ufak bir kartilaj dahi düzgün ve güzel bir antiheliks oluşumuna engel olur.
Aurikuler kartilajın lateral yaprağı mobilize edilir ve herşeyin finali olarak matres sütürlere gerek kalmadan yeni antiheliks oluşturulur. Bu esnada heliks kartilajı insize edilmez . eğer aurikuler kartilajın medial kısmı çok geniş görünüyorsa küçük elips şeklinde bir insizyon hafif dalgalı olacak şekilde yapılabilir. Böylece yeni antiheliks daha zarif bir curve ile şekillenir. Yeni antihelikste oluşabilecek keskin sınırı minimalize edebilmek için tek bir insizyondansa kartilaja birkaç paralel insizyon yapılması tercih edilir. Bu insizyonlarda kartilaj tam kat geçilmez kartilaja ince çizikler atılır.
Burada eğer cerrah tecrübeli değilse antiheliks çok keskin sınırlı olabilir veya aurikuler kartilajın üst ve alt kısmı protrüze olabilir.
Aurikuler kartilajın heriki ucu 4/0 beyaz mersilen ile matress sütürler ile birbirine yaklaştırılır. Tüm sütürler tek tek geçilir ve bırakılır, bağlanmaz. Sütürler düğümlenmeden yeni antiheliksin istenen pozisyonu alıp almadığına bakılır ve sonra düğümlenir. Sefalo aurikuler sulkus 5/0 prolenle sütüre edilir.
Postoperatif pansuman oldukça önemlidir. Aurikuler konveksileri doldurmak için vazelinli pamuk özenle yerleştirilir. Az bir miktarda posteriora konur. İmmobilizasyon amacıyla posteriora ve anteriora nemlendirilmiş gazlar konur. Bunun üzerine gece koruması için şapka gibi bir bant yerleştirilir. Pamuk stripler 1 hafta sonra kaldırılmalıdır. Luckett tekniğinin dezavantajı yeni oluşturan antiheliksde keskin bir sınır olma olasılığının artmasıdır. Bu teknik için kesin kontrendikasyon aurikuler kartilajın çok ince ve yumuşak olmasıdır.
4.Lateral kıkırdak yüzeyi intakt bırakılarak medial yüzde antihelikal fold boyunca kıkırdağın inceltilmesi ve böylelikle daha yumuşak bir kıvrım elde edilmesi (1947 Pierce ve ark.)Starks ve Saunders bu yöntemi kullananlar arasındadır.
5.Matres sütür tekniği(Mustarde 1963)kartilaj insizyonu yapmaksızın horizanetel matres sütürler konarak antiheliks oluşturma yöntemidir. Sütürün sıklığı istenilen yeni şekle göre iyice sıkılır veya biraz gevşek bırakılır. Matres sütürler tamamlandıktan sonra konka eğer çok fazla cup şeklini almışsa mastoid kemik periosteuma sütüre edilir. Veya heliksin superior kısmı fold dışa eğimli ise komşu temporal kemiğin periostuna kartilaj ve perikondrium sütüre edilir. Aynı şekilde eğer lobül prodrüde olursa benzer sütürler inferiora konulur.
Kulağın çıkıntısı derin konkayada bağlı olabilir. Derin konka ile relatif olarak normal antiheliks dir. Mustarde bu durumu matress sütürlerle antihelikd repozisyonu yaparak düzeltir.postaurikuler dikişlerin yeri doğru olmazsa konkayı öne doğru çekebilir buna dikkat etmek gerekir.
6. Medial yüzden deri eksizyonu , lateral yüz derisinin deviasyonu ortaya çıkaran aurikuler kıkırdağın antiheliks boyunca çizilerek zayıflatılması yöntemidir. Bu Mustarde’nin matres sütürleri ile desteklenebilir.
7.Kartilajın çizildiği yerlerden veya inceltildiği yerlerden karşı tarafa doğru eğilme eğiliminden faydalanma yöntemidir.(Stenstrom 1961)
8.1994’de Thomas Roma ve arkadaşları Posterior aurikuler cilt flebi tekniği ile otoplasti tanımladı. Bu teknikte standar postaurikuler insizyonun kanlanma ve sinirlenmenin normal şekillenmesini çaprazlayarak kestiğini post aurikuler sulkusun özelliğinin kaybolmasına zemin hazırladığını, geniş diseksiyon gerektirdiğini öne sürüp bunların önüne geçmek suretiyle bu tekniği kullanmışlar.
Bu teknikte postaurikuler cilt flebi kaldırılmış ve konka mastoid fiksasyon sütürleri ve Mustarde sütürleri ile kulak medialize edilmiştir. İlk önce elle kulak medialize edilir ve istenilen görünüm konum sağlandıktan sonra superior sulkus sınırının1 cm uzağından başlayan distale ve superolaterale doğru tasarlanan distal mustarde sütürü hizasına kadar ilerletilen ve inferolateraldede son Mustarde sütürüne kadar uzanan insizyon hattı belirlenir. Eğer lobul medializasyonuda isteniyorsa insizyonun alt sınırı lobulun arka yüzüne ilerletilir. İnsizyon hattı postaurikuler sulkusun mdialine ve arkasına doğru ilerletilir. İnsizyon hattına ve posterior cilt flebine 1/200.000 epinefrin içeren %5 lik lidokain enjekte edilerek hem anestezi sağlanır hem vazokonstruksiyon hemde hidro diseksiyon sağlanır. İnsizyon yapılıp posterior bazlı flep eleve edilir. Aurikuler medializasyonu daha önce yerleri belirlenen sütür fiksasyonu ile yapılır. Kıkırdağın medializasyonu tamamlandıktan sonra postaurikuler flep fazlalığı eksize edilerek yerine adapte edilir. Flebin postaurikuler sulkusa oturması ve sulkusun açılmamasına sağlanır. Mastoid sargi 5. gün açılır.

Cerrahi Planın Preoperatif Değerlendirilmesi

Preoperatif dönemde fizik muayene ve hikayeye yoğunlaşılır. Ebeveynler çocuğunun operasyonunu onun farklı olmaması için ister. Çünkü çoğunlukla diğer çocukların sataşması ve alayı operasyon için güçlü bir motivasyon nedenidir. Operasyonun amaçları çocuğun anlayabileceği dilde ve ailesi ile konuşulmalıdır. Hastaye yatmadan önce gece saçlar yıkanmalıdır . operasyon öncesi saç kesilmesi gerekli değil ve operasyon odasında saçlar kesilmemelidir. Çocuklarda lokal anestezi destekli genel anestezxi tercih edilmelidir. Lokal anestezik olarak 1/100.000 lik epinefrin içeren 1% xylocaine kullanılır.elmas blok için konkal cup tan infiltrasyon yapılarak vagusun aurikuler dalları uyuşturulur.

Operasyon Sahasının Preoperatif Hazırlanması:
Cerrahın tercih ettiği ajan ile dış kulak ve kulak yolunun temizliği yapılır. Kulağın görünmesine izin verecek şekilde baş drape ile kapatılır. Kulak yoluna bir adet pamuk yerleştirerek kulak kanalı yoluyla timpanik membran üzerinde kan birikmesi engellenir.
Sonra arzu edilen antiheliksin belirlenmesi için hafifce parmak ile helikse bastırılarak antiheliks oluşturulur ve deri işaretlemsi yapılır. Kartialajın patonsiyel tantuajından kaçınmak için hint boyası kullanılmadan boylu boyunca kartlaj iğne ile boyanır.

Postaurikuler Yüzey Yönetimi Ve Deri Eksizyonu
Posterior deri eksizyonu(Luckett) derin postaurikuler sulkusu ortalayacak şekilde yapılır.insizyon şekli oval veya dambıl şeklinde olup daralarak v şeklinde incelerek biter bu düzgün bir kapanma sağlar.postaurikuler deri eksizyonu altındaki subkutan doku posterior kas ve fibrokartilajanöz çevre doku ile beraber yapılır. Eksizyon sırasında extenal auditor kanal posterior duvarındaki kartilaja zara vermemeye dikkat etmelidir.

Postaurikuler Yüzeyin Hazırlanması Ve Heliks Kuyruğunun Belirlenmesi
Postaurikuler deri dış kenarda anti helikse kadar geniş olarak diseke edilir. Helikal rim boyunca diseksiyon inferiorda heliks kuyruğu ile karşılaşanakadar devam ettirilir. Heliks kuyruğu medialinden kartilajın kenarından anterior yüze dönülür. Heliks kuyruğunun serbestleştrilmesi ile heliks kuyruğunu kullanarak lobul pozisyonu tahmin edilebilir.

Yeni Antiheliks Elde Etme
Antiheliks in skoring işlemi sonrası memnun edici curvaturu elde ettikten sonra tekrar posteriora dönüyoruz.tecrübe ile örenildiği gibi skoring işlemi yapılmış kartilajın tekrar eski düz halini almaması için Mustarde nin önerdiği ve Ellott un vurguladığı kalıcı horizantal matres sütürleri koymak gerekir. Tercihen 3 ila 6 sütür yerleştirilir fakat bunlar hemen düğümlenmez hepsi konulduktan sonra superiordan inferiora doğru düğümlenir. Düğümleme işlemi sırasın anteriordan kartilajın pozisyonu kontrol edilir.

Heliks Kuyruğu Kontrolü ile Lobulun Yönetimi
Laterale deplase lobulün yönetiminde heliks kuyruğunun rolü webster tarafından gösterilmiştir.posterior kartilaj yüzyin serbestleştirilmesi sonrası heliks kuyruğun posteriora konka üzerine kalıcı sütürlerle hareketlendirilmesilobulunde hareketlenmesini sağlamaktadır.

Konka Rezeksiyonuna Karşı Konkanın Repozisyonu Ve Kulağın Pozisyonu
Konkomastoid sulkustaki fibroyağ dokusu ve posterior kas dokularının önceden temizlenmesi gerekliliği Furnas tarafından tanımlanmıştır. Konkanın yeni pozisyonu konkanın anterioruna hafif bastırılarak mediale rotasyonla anlaşılır. Heliks ile mastoid arası mesafe yaklaşık 15mm olacak şekilde 2 ila 3 adet kalıcı sütür konur. Eğer aşırı medial rotasyon gereken durumlarda zorlu set back yapılırsa belirgin biçimsizlikler veya arasıra tragusun deformasyonu ile sonuçlanır. Bu durumda conka redüksiyonu yapılmalıdır.

Konkal Redüksiyon:
Antiheliks kenarından konka işaretlenir ve insizyon yapılır. İnsizyon bölgesi residual skarı doğal gölge çizgisine denk geldiği için maskelenir. Konkal kasenin içi epinefrin içeren xylocaine ile subperikondrial planda hidrodiseksiyon yapacak şekilde yapılır. Eğri insizyonla girilerek tüm konkal kase geniş bir şekilde diseke edilir. Sonra helikse hafif bastırarak konkal kartilajın lateral fazlalığı görünür hale gelir ve bu eksize edilir.kartilaj non absorbabl sütür ile tespit edilir. Cilt cerrahın tercihine bağlı olarak kapatılır.

Erken dönem komplikasyonlar
Prosedürün ilk saatlerinden ilk günlere kadar olanları içerir. Ve şunlardır.
Hematom: Hematom eğer uygun cerrahi teknikleri uyulduysa ve doku planlarına sadık kalındıysa düşük tek basamaklı hanelerde kalır. Vazokonstruktif ajanların metabolizmasını takiben erken postop dönemde kanama görülebilir. Tetikleyici ajanlar kötü cerrahi teknik yada yetersiz hemostaz gibi lokal faktörleri ve hipertansiyon yada tanı konulmamış kanama diyatezi gibi sistemik faktörleri içerir. Aşırı ağrı aurikuler hematomun habercisidir, özellikle unilateral veya simetrik ise kanama açısından araştırmayı zorunlu kılar. Eğer bir hematom varsa yara hemen açılmalı pıhtılaşmış kan uzaklaştırılmalıdır. Kanayan damar koterize edilmelidir. İnsizyon gevşek olarak pernöz dren konularak kapatılmalıdır ve uygun ve rahat bir pansumanla kapatılarak geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. Eğer herhangi bir zaman periyodu boyunca tedavisiz bırakılırsa postop ciddi bir deformite yaratabilecek yara yeri enfeksiyonu, perikondritis veya frank kondriti gelişebilir.

Enfeksiyon: Kulak estetiği sonrası enfeksiyon sık değildir beklenmez. Sıklıkla postopertif 1. haftada ağrı ve eritem gibi semptomlarla ortaya çıkar yara kenarından pürülan akıntı olabilir. Katkıda bulunan faktörler aşırı basınç veya hematom oluşumu gibi lokal , immun yetmezlik gibi sitemik faktörler olabilir. Enfeksiyon riski tekniğin steril olmasına kesin uyum, perioperatif parenteral veya topikal AB uygulamsı ve sütür hattına postop AB merhem uygulaması ile azaltılır. Enfeksiyon tedavisi standart olarak drenaj ve AB irrigasyon tedavisini ve anti psödomonal AB sistemik uygulamasını içerir. Lokal yüzeyel bir enfeksiyon için lokal AB ler yeterlidir. Ancak kondrit gelişmesi durumunda hastane bakımı i.v. tedavi önerilir. Ğer gerekli ise ölü doku ve eskar iyileşmesi artırmak için debride edilmelidir.

Deri ve kartilaj nekrozu: Kartilaj nekrozu bazen ciddi bir enfeksiyon sonrası ortaya çıkar ancak deri nekrozu her zaman kurslu bir teknikle ilişkilidir. En sık aşırı koterizasyon, subdermal ve aksiyal desteğini bozan kötü cerrahi diseksiyon ve çok sıkıştıran veya kulağı katlayan pansuman deri ve kartilaj nekrozuna neden olabilir. Cerrahi girişimle orantısız ağrı en sık şikayettir. Tedavi hematom tedavisi ile aynı ek olarak expose kartilajı kapatmak ve sekonder kondriti engellemek için deri grefti veya fleple rekonstruksiyon gerekebilir.

Geç dönem komplikasyonlar:
Haftalar veya aylar içerisinde ortaya çıkan, zor algılanan veya aşamalı şikayetlerle kendini gösteren komplikasyonlardır.
Hasta memnuniyetsizliği: Bu belkide otoplasti sonrası veya herhangi bir fasial estetik girişim sonrası rastlanan en sık komplikasyondur. Cerrahi sonrası memnuniyet sıklıkla hasta seçimi ve hastanın preoperatif beklentileri ile ilişkilidir. Preoperatif görüşme mükemmelden daha az ancak daha düzeltilmiş sonuç olasılığını vurgulamalıdır. Otoplasti sonrası ikşi taraf arasında 2-3 mm hafif asimetriler kabul edilebilirdir ve genel cerrahi tecrübeler arasında iyi kabul edilmektedir. Hastalara bu konuda güven verilmelidir. Ancak uygun görüldüğünde revizyonlar yapılabilir.
Sütür komplikasyonları: Bir dizi problem otoplastide sütür kullanımına sekonder gelişir. Absorbe edilebilen sütürler lokalize deri inflamasyonunun ve kısa dönem dikiş absesi oluşumunun en sık kaynağıdır.diğer taraftan kalıcı örgülü sütürler daha sık olarak subklinik enfeksiyonları ve yabancı cisim granülomlarına neden olur. Bu durumlarda olaya karışan sütürün çıkarılması küratifdir. Ancak bu prosedür intrinsik iyileşmenin devamı için aylarca ertelenebilir. Monoflaman sütürler daha az reaktif olmalarına rağmen kozmetik sonuçları negatif yönde etkileyebilecek bir özellik olan kaymaya meğillidirler. Diğer sütür ilişkili komplikasyonlar teknikteki spesifik hatalara bağlı olabilir. Skafokonkal Mustarde sütürleri konkomastoid sütürlere göre özellikle süperior polde subkutan plan daha yüzeyel olduğu için görünmeye meğillidir. Eğer anti helikal folda çok distalde yerleştirilirlerse bu sütürler bow-string deformitesine neden olur. Bu hem estetik hemde fonksiyonel bir deformitedir. Bunlar genellikle gözlük kullanan insanlar için problem olamaktadır. Bu deformiteye eğilim postaurikuler deri eksizyonu fazla olan durumlarda alevlenir. Son olarak uygunsuz sütür yerleştirilmesi external aurikuler kanal oklüzyonuna neden olan konkal kartilajın anteriora yer değiştirmesine neden olur.

Düzeltme kaybı: Korreksiyon kaybı %6.5-12 arasında bildirilen görülme sıklığıyla en sık görülen komplikasyonlardan biridir. Kartilaj koruyucu teknik kullanımı sırasında en sık görülür ve eğer teknik eksikliği ile ilişkili ise postop 1 ayda görülür. Teknik kusurlar uygunsuz sütür lokalizasyonu aşırı gerginliğe ve bir veya birden fazla sütürün çekmesine sebep olacak az sayıda sütür yerleştirilmesi yada operasyon sırasında over korreksiyonun az yapılmasıdır. Alternatif olarak teknik başarısızlık sadece sütür yerleştirilmesi ile değil, konkanın yetersiz geri çekimi yada kısmi olarak kalın ve esnek olmayan kartilajın yetersiz zayıflatılması ile ilgili olabilir.İlişkili external travma geç dönme düzeltme kaybında sık görülen katkıda bulunan faktördür. Bu komplikasyonun insidansı sütür çekmesini önlemek için anterior perikondriumda yeterli kazanç sağlayacak sütür yerleştirilmesi ve konko temporal gerilim azaltıcı sütür yerleştirilmesi ile azaltılabilir.

Kötü skarlaşma: Hipertrofik skarlaşma ve keloid oluşumu ne sık ve spesifik olarak Afrikalı Asyalı ve İskandinavyalı duyarlı bireylerde gelişir. Genç hastalar da özellikle postaurikuler insizyonlarda duyarlıdır. Koruyucu önlemler sütür hattında gerilimi engelleme , doku travmasını ve enfeksiyonu minimal seviyede tutmayı içerir. Eğer oluşurlarsa keloidler vücudun diğer bölgelerindeki gibi tedavi edilir.
Hipostezi: Otoplasti sonrası kalıcı parestezi ve duyu defisiti nadirdir. Büyük aurikuler sinir hasarı bu semptomların sebebi olabilir. Bunlar aylar sonra kaybolur. Otoplasti sonrası aurikuler kan dolaşımının bozulmasına bağlı olabilecek soğuk insensitivitesi soğuk ısırığı riskini artırır. Hastalar bu yönden uyarılmalıdır.

Spesifik Estetik Teknik Komplikasyonlar:
Telefon Kulak Deformitesi: Daha öncede ima edildiği gibi bu deformite aşırı konkal setback yada aurikulanın orta 1/3 ünden post aurikuler deri eksizyonun fazla yapılması nedeniyle superior ve inferior pollerin göreceli olarak daha çıkıntılı durması ile olur. Superior crusun yetersiz düzeltilmesi veya düzeltme kaybı yada cauda heliksinde yetersiz düzeltilmesi veya düzeltme kaybıda sebeb olabilir. Böyle bir aşırı düzeltmeye dikkat edilmelidir.

Ters telefon deformitesi: Bu deformite genellikle aşırı midkonkal duvar yüksekliğinin tanınamaması veya yetersiz değerlendirilmesinden kaynaklanan orta 1/3 çıkıntının devam etme durumudur bu durumda retropozisyon denenebilir ancak konkal setback yapılmazsa izole anti helikal katlama ile başarılı olunamaz. Karakteristik bir konkal kötü hizalama ortaya çıkar.
Vertikal Direkt Deformitesi:Bu takma ad oblikten çok vertikal olarak yerleştirilmiş bir mustarde sütürün sebep olduğu belirgin abartılmış vertikal skafal katlanma ve bükülmüş helikal rime denir. Bu deformite heliks ve anti heliksin doğal eğrisel arkına uyan uygun sayıda sütürün sağ görülü olarak yerleştirilmesi ile önlenebilir.

Aşırı düzeltme ve gizli heliks deformitesi: Aşırı konka rezeksiyonu yada deri eksizyonu aşırı düzleşme yada kulağa doğal olmayan aşağı saplanmış görünüm veren konka geri çekilmesine sebep olur. Bundan daha sık olarak görünen durum ise konkanın az düzeltilmesi ve bunu telafi edici antihelikal katlantının aşırı düzeltilmesinin fazla yapılmasıdır. Bu durum ise anti heliksin önden bakışta en lateraldeki çıkıntılı yapı olarak göründüğü saklı heliks deformitesi olarak adlandırılır.

Antihelikal büzüşme: Çok yakın yerleştirilmiş kartilaj segmentini içine alan veya çok sıkı düğümlenmiş Mustarde sütürleri istenilen anti heliksin yumuşak yuvarlaklığına uymayan kaba bir creas üretir. Benzer olarak 6mm daha geniş ısırıklar skafada buruşma ve dalgalanmaya neden olur.

Antihelikal malpozisyon: yeni anti helikal katlantının doğal olmayan helikse göre anteriordaki pozisyonu kulak için çok geniş bir skafaya sebep olur.

Belirgin tragus: Bu senaryo karşılayacak yeterli postaurikuleer doku eksizyonu olmadan yapılan belirgin konkal setback girişimi sırasında olur. Dolayısıyla belirgin postaurikuler doku anteriora ve dışa doğru konka üzerine karşı basınç uygulayarak belirgin tragusa neden olur.
Kulakta Sıralı Kabartılar: İnsizyonel kartilaj kesme teknikleri aurikuler kartilajı belirgin olarak destabilize eder. İyileşme süresince değişen gerilim kuvvetleri görünür basamak deformitelerine ve kabartılara neden olur. Bu nedenle kesme tekniklerimizi hafif abrazyon veya belirgin sert kartilaj varlığında nadir olarak anterior antihelikal yüzeyin skoringi ile sınırlandırılmalıdır. Bu şekilde görünür kontur bozuklukları engellenir.

Asimetrik kulak: Her iki tarafada sütür yerleştirilmesi ve herbir konkamastoid sütürün çekme vektörlerinin eşit olması superior inter aural simetriyi sağlanması açısından kritikdir. Bu ihtiyacın yeterli karşılanmaması yüksek derecede kabul edilemez asimetri ile sonuçlanabilir. Prosedür boyunca sık yapılan yeniden değerlendirme ve her iki kulağın karşılaştırılması doğal ve kalıcı bir sonuç elde etmeyi kolaylaştırır. En son sütür düğümü sıkılaştırılması cerrah kesin ve doğru sütür yerleştirdiğinden emin olana kadar ertelenmelidir.

photo of

Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Tıp Fakültesi
+905322744366

Kepçe Kulak Estetiği ile ilgili konular


Yasal Uyarı

Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.

--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!

Yağlı Boya Tablolarımyağlı boya tablolarım