Maksillofasiyal Travmalar

Maksillofasiyal Travmalar
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

1- ETYOLOJİ , EPİDEMİYOLOJİ
Maksillofasiyal travmanın günümzdeki en sık etkeni trafik kazalarıdır. Bunun dışında kavgalar, iş kazaları, ateşli silah yaralanmaları, düşmeler ve spor yaralanmaları sayılabilir.
Tüm vücut yaralanmalarının %75 ‘inde baş-boyun bölgesinde de yaralanma mevcuttur.Maksillofasyal travma erkeklerde, risk grubuna girdikleri için bayanlara oranla 3 kat fazla görülmektedir. Görülme sıklığı 16-30 yaş aralığında daha fazladır. Ensık kırılan kemikler arasında mandibula , burun, zigoma ve maksilla gelmektedir. Total olarak bakıldığında maksillofasiyal travmalarda mortalite oranı %5,9 olarak göze çarpmaktadır.

2- EMBRİYOLOJİ
Baş boyunun gelişimindeki en tipik özellikler brankial veya faringeal arkuslar tarafından oluşturulur. Bu arkuslar gelişimin 4 ve 5. haftalarında ortaya çıkar ve embriyonun karakteristik dış görünümüne büyük ölçüde katkıda bulunurlar. Başlangıçta bu arkuslar, faringeal veya brankial kleft denilen derin yarıklarla ayrılmış mezenşimal doku sütunlarından ibarettir. Arkus ve kleftlerin gelişimiyle, aynı zamanda dışarı doğru çıkıntı yapan bir dizi kesecik halindeki faringeal poşlar ise, ön barsağın en kranial bölümü olan faringeal barsağın lateral duvarları boyunca ortaya çıkar. Bu poşlar, çevrelerindeki mezenşimin içine girer, fakat dış kleftlerle açık bir ilişki kurmazlar.
Faringeal arkuslar sadece boynun oluşumuna katkıda bulunmakla kalmaz aynı zamanda yüzün oluşumunda da önemli bir rol oynarlar. Dördüncü haftanın sonunda yüzün merkezi, birinci faringeal arkus çifti tarafından çevrelenmiş stomodeum tarafından oluşturulur. Embriyo dört buçuk haftalık olduğunda, 5 adet mezenşimal çıkıntı görünür hale gelir: stomodeumun kaudalindeki mandibuler çıkıntılar (1.faringeal arkus); stomodeumun lateralindeki maksiller çıkıntılar (1.faringeal arkusun dorsal parçası); stomodeumun kranialindeki hafifçe bir yükselti şeklindeki frontonasal çıkıntı. yüzün gelişimi daha sonra nasal çıkıntıların oluşumuyla tamamlanır.
Her faringeal arkus, dıştan yüzey ektodermi ve içten de endodermal kökenli epitel ile kaplı mezenşimal bir çekirdek dokudan meydana gelir. Her arkusun çekirdeği, yüzün iskelet komponentlerine katkıda bulunmak üzere, arkuslara göç eden önemli sayıda nöral krest hücresini de alır. Arkusların orjinal mezodermi, yüz ve boynun kas yapısını oluşturur. Böylece her faringeal arkus kendine ait kas komponenti. İle tanımlanır. Her arkusun kas komponentleri kendisine ait siniri taşır ve nereye göç ederse etsin kendi kranial sinir komponentlerini de beraberinde sürükler. Ek olarak her arkusun kendisine ait bir arterial komponenti de vardır.

Faringeal Arkusların Türevleri ve Bunların İnnervasyonları
Faringeal arkus Sinir Kaslar Iskelet

1 mandibular (Meckel kıkırdağı) arkus N.Trigeminus’un mandibular dalı • Çiğneme kasları (temporal, masseter, lateral ve medial ptergoid kaslar)
• Mylohyoid kas
• Digastrik kasın ön karnı
• Tensor palatini ve tensor timpani • kuadrat kıkırdak
• inkus
• malleus
• meckel kıkırdağı
• malleusun ön ligamenti
• sfenomandibular ligament
• mandibulanın bir bölümü
2 Hyoid arkus (Reichert kıkırdağı) N.Fasialis • mimik kasları
• Digastrik kasın arka karnı
• Stylohyoid kas
• M.Stapedius • Stapes
• Stiloid çıkıntı
• Stilohyoid ligament
• Hyoid kemik cisminin üst kısmı ve küçük boynuzu
3 N.Glosofaringeus • Stilofaringeal kas • Hyoid kemik cisminin alt bölümü ve büyük boynuzu
4-6 N.Vagus
• sup.laringeal dal (4.arkusun siniri)
• Rekürrent laringeal dal (6.arkusun siniri) • Krikotroid kas
• M.levator palatina
• Farinks konstrüktörleri
• Larinksin intrinsik kasları • Larinks kıkırdakları

3- ANATOMİ
Yüzün Kan Damarları
Yüz bölgesini a.facialis, a.maxillaris (r.buccalis,r.infraorbitalis) ve a. temporalis superficialisin r.transversa faciei dalı besler.
A. Facialis: Os hyoideumun üst kenarının hemen üzerinden arteria carotis externa’dan çıkar. Mediale doğru ilerledikten sonra Masseter kası ile glandula submandibularis arasından geçer. Corpus mandibulayı üstten kateder. Medial kantus hizasına kadar yukaıya ve mediale doğru ilerler.
Ramus palatina assendens, tonsillaris, glandularis ve boyunda submentalis dallarını verir. Yüzde ise r. labialis inferior ve superior, r. nasalis lateralisi vererek arteria carotis externa ve arteria carotis interna arasında bağlantı sağlamak için a. ophtalmicanın r. palpebralis ve r.nasalis dorsalisi ile anastomoz yapan a. angularis olarak sonlanır.
A. Temporalis superficialis: Collum mandibulanın arkasında a. carotis externanın küçük terminal dalı olarak çıkar ve meatus acusticus externusun anteriorunda scalpe doğru yükselir. Nervus auriculotemporalis ile komşuluk yapar. Arcus zygomaticus ve altta ductus parotideus arasında masseter kasını kat ederek öne geçen a. transversa facie’yi verir. Dalları r. zygomaticoorbitalis, r. temporalis media, r. auricularis anterior, r. frontalis ve r. parietalistir.
A. Maxillaris: Collum mandibulanın arkasında a. carotis externa’nın geniş terminal dalı olarak çıkar. Collum mandibulanın derininde seyreder ve fossa infratemporalise girer. Bu fossada a.auricularis profunda, a.tympanica anterior, a.meningea media, a.alveolaris inferior, a.buccalis, a.temporalis profunda dallarını verir. Fossadan a.sphenopalatina şekilnde çıkar ve yüzün beslenmesine katkıda bulunan a.infraorbitalis dalını verir.
V. Facialis: V. supraorbitalis ve v. supratrochlearis bileşimi ile oluşan v. angularis olarak başlar. V.angularis, orbital marjin alt yüzeyinde v. facialis olarak devam eder. A.facialisin dallarına uygun şeklide dallar verir. V. Retromandibularis ile birleşerek v. facialis communisi oluşturabilir ya da vena jugularis interna ya doğrudan direne olabilir.

Vena Retromandibularis: V. Maksillaris ve v. temporalis superficialis bileşimi ile oluşur. V. facialis ile anteriorda birleşerek v. facialis communisi v. auricularis posterior ile posteriorda birleşip vena jugularis externayı oluşturur.

YÜZÜN İNERVASYONU:
N. Trigeminalis: Yüzün duysal inervasyonunu sağlar.
-N. ophtalmicus: Üst göz kapağı, burun dorsumunun üzerinde bulunan bölgelerin derisini innerve eder. Dalları: N.supraorbitalis, n.supratrochlearis, n.infratrochlearis, n.nasalis externa, n.lacrimalistir.
-N. Maxillaris: Gözlerin altında ve üst dudağın üzerinde kalan yüz bölgesini inerve eder. Dalları: n. zygomaticofacialis, n.zygomaticotemporalis ve n.infraorbitalistir.
-N. mandibularis: Alt dudağın altında kalan bölgeyi inerve eder. Dalları: N.auriculotemporalis, n.buccalis, n.mentalistir.
N. Facialis: Foramen stylomastoideumdan geçerek gelir. Glandula parotideanın posteriorunda belirir. Glandula parotidea içinde yüze dağilan beş adet dal verir. R. temporalis, r. zygomaticus, r. buccalis, r. mandibularis marginalis, r. cervicalis. Mimik kaslarını inerve eder ve kulak kasları ile oksipital kasa r. auricularis posterior dalını gönderir. Ayrıca m.digastricus venter posterior ve m.stylohyoideumu inerve eder.
Deri dermiste bulunan elastik liflerden dolayı belirli miktarda elastikiyete sahiptir. Elastik liflerin çoğu spiral şekilde kollajen liflerin etrafında yer almaktadır. Bu elastikiyet derinin belirli gerilimi korumasını sağlamaktadır. Yaşlanmış deride elastik dokunun dejenerasyonu derinin gevşemesine ve yüz çizgilerinin oluşmasına sebebiyet verir. Yüzün gerilim çizgileri, derinin en az gerilim olan bölgeleridir. Bu çizgilere paralel olan insizyonlar iyileşirken çok az gerilime maruz kalırlar ve az skar bırakırlar.

4- ACİL ÖNLEMLER
Yüz yaralanması olan bir hasta ile karşılaşıldığında kırıkların ve kesilerin tedavisine başlamadan önce mutlaka düzeltilmesi gereken acil sorunlar olabilir. Bunların başında hava yolunun açılması gelir. Hava yolu; ağız içindeki yabancı cisimler, gıda artıkları, diş kırıkları, protez parçası ya da pıhtının aspire edilmesi sonucukapanabilir. Bu durumda önce ağız içinin temizlenmesi, yabancı cisimlerin çıkarılması gerekir. Bazen dil kökü geriye doğru giderek hava yolunu tıkayabilir. Bu durumda da dil öne doğru tutulup çekilir. Hasta bilinci kapalı veya koopere değilse dilden kalın bir dikiş geçirilerek dil öne çekilerek tespit edilir.
İkinci sırada solunumun sağlanmaı gelir. Solunum biraz önce anlatılan yöntemlerle düzelmediyse oral veya nazal entübasyon yapılır. Bu da yeterli olmazsa son çare acil trakeostomidir.
Üçüncü sırada kanamanın durdurulması gelir. Baş-boyun bölgesi damardan çok zengindir. Bu damarlardan oluşabilecek kanamalar hastayı birkaç dakika içinde ölüme götürecek şiddette olabilir. Bu yüzden hastanın kanaması var ise bir an önce durdurulmalı, gerekiyorsa intravasküler replasman yapılmalıdır.

5- TANI
a)Anamnez
Bilindiği gibi muayene anamnez ile başlar. Hastanın ne tür bir travma geçirdiği, olayın nezaman olduğu, bilinç kaybı bolup olmadığı hastaya yada yakınlarına sorularak araştırılmalıdır.
b)İnspeksiyon
İnspeksiyonda yüzde asimetri olup olmadığı, ödem ve ekimozun bulunup bulunmadığı, burun kulak ve ağızdan kanamanın olup olmadığı gözlenmelidir. Ağız içi inspeksiyonu da büyük önem taşır. Ağız içerisinde diş kırığı. Mukoza yırtığı, alveol arkda seviye farkı olup olmadığı, ağız içerisinde yabancı cisim araştırılmalıdır. Hastaya istemli çene hareketleri yaptırılarak hareketlerin normal olup olmadığı, oklüzyon değerlendirilmelidir.
c)Palpasyon
Palpasyonda tüm yüz kemikleri her iki elle simetrik olarak aynı anda incelenmeli kontur bozukluğu,seviye farkları, krepitasyon değerlendirilmelidir.
Dış kulak yoluna işaret parmakları sokulup parmak pulpası ile kondil hissedildikten sonra hastaya ağzını açıp kapaması söylenip kondil başı makara hareketleri değerlendirilmelidir. Kırık var ise o tarafta kondil başı makara hareketleri alınamaz. Buna Virenque belirtisi denir.

6- RADYOLOJİK İNCELEME
Maksillo-fasiyal cerrahide görüntüleme yöntemleri bu anatomik bölgenin önemi, içerdiği hayati organları koruyucu özelliği sebebiyle ve bir çeşit kemik kasa yapısından dolayı ağırlıklı olarak kemik dokunun görüntülenmesine yöneliktir.
1985 yılında ilk olarak Röntgen tarafından tanımlanan X ışını aradan geçen yüzyılı aşkın sürede tanı amaçlı olarak çok hızlı bir gelişme göstermiştir. Kabaca X ışınları atomlardan enerji açığa çıkması sonucunda elde edilen dalga teorisine uyum gösterir davranış eğilimine sahip foton hareketlerinden oluşmaktadır. Hızları ışık hızına eşittir. Geçtikleri ortamda enerji transferinde bulunurlar. Maddeyi geçerken abzorbe olduklar gibi saçılmaya da uğrarlar.
X-ışını üreten cihazalarda elektrik enerjisi kullanılarak radyoaktif enerji döngüsü sağlanır. Anod ve katod arasında oluşturulan yüksek gerilim sonucunda koparılan elektronlar anodtaki elementte enerji düzey değişikliğine yol açar ve açığa çıkan enerji x-ışınıdır.
X-ışını penetrasyon ve floresans özellikleri sayesinde tanısal amaçlı olarak kullanılır. Madde ile karşılaşan X-ışını maddeyi geçerken kısmen abzorbe olur insan vücudu farklı atom ağırlığındaki ve kalınlıkta ki dokulardan oluştuğu için absorbsiyon düzeyindeki farklılıklar penetre olan ışın miktarında değişikliklere yol açabilecektir. X-ışını bazı maddelere çarptığında floresans özelliği gösterir. Sonuçta açığa çıkan U.V. ışınları ile hassas film yüzeylerinde radyografik görüntüler elde edilir.
Bu şekilde radyolojik görüntü alınması ve sonuçta elde edilen görüntülerin iki boyutlu olarak filme alınmasına ve sonuçta elde edilen görüntülerin iki boyutlu olarak filme geçirilmesine düz radyografiler veya konvansiyonel radyolojik inceleme adı verilmektedir. Bu yöntemleri hala kullanımda olan ancak popülaritesi azalma gözlenen bir grup incelemeyi içermektedir.
Direkt grafilerde x-ışını kaynağı ile film arasındaki objenin bütün kalınlığı tek planda iki boyutlu olarak izlenir. Dolayısıyla organizmanın değişik düzeylerinde elde edilen görüntüler üst üste düşer buda görüntünün kalitesini düşürür. Tomografide bu üst üste olma hali ortadan kaldırılarak istenen vücut kesiti incelenebilir. Bu amaçla incelenmesi istenen düzey merkez alınacak şekilde tüp ve film kaseti karşıt yönlerde hareket ettirilir. Böylece merkezdeki görüntü net olarak izlenirken alt ve üst düzeylerde ki görüntüler farklı yerlere odaklanacakları için netlik kazanamazlar. Sık olarak kullanılan bu yönteme lineer tomografi adı verilir.
Maksillo-fasiyal cerrahi söz konusu olduğunda akla ilk olarak travmaya çok açık olan bu bölgede yumuşak doku ve kemik hasarı ile kendini gösteren yüz kırıkları gelmektedir. Daha sonra sırasıyla yüz bölgesinde maksiller sinüsler, nazal boşluk, orbita içinden, mandibula kökenli veya yüz kemiklerini saran kas, bağ dokusu, cilt kökenli benign ve malign tümörler akla gelmektedir. Ayrıcalıklı bir yapıda olan yüz bölgesinin tek fonksiyonel eklemi olan temporomandibular eklemin görüntülenmesi de bu başlık altında incelenebilir.
Maksillo-fasiyal cerrahide inceleme yöntemleri tanının desteklenmesi yada doğru yapılması için önemli bir yardımcıdır. Ancak ağır yaralı veya multiple travmaya sahip bir vakada özellikli olarak yapılması gereken bir muayene yöntemi değildir. Bu şekilde gelen bir hastada hayati destek uygulmaları ve uygun monitörizasyonu takiben hasta başında yapılacak radyolojik incelemeler uygun klinik yaklaşımla birlikte hekimi doğru teşhise götürecektir.
Radyolojik incelemeler baş ve yüz yaralanması olan bir olguda tanıda çok gerekli ancak klinik muayenenin önüne geçmemesi gereken bir tanı yöntemidir.
Direkt yüz grafileri, tomografik incelemeler ve bilgisayarlı tomografik incelemelerin yaygınlık kazanmasından önce en sık başvurulan tanı yöntemleri iken aksiyal BT incelemeleri bunların yerini almıştır.
Yüz bölgesinin kemik anatomisinin en iyi şekilde değerlendirilebildiği direkt grafiler Waters, Caldwell, Towne, Submentoverteks ve yan kafa grafileridir. Ayrıca mandibula antero-posterior, oblik ve özel bir yöntem olan panaromik grafi ile en iyi şekilde değerlendirilir. Orta ve üst yüz bölgesi BT incelemeleri ile yeterli düzeyde değerlendirilir. Frontal kemik, sinüsler, orbita ve yüz orta kısmı aksiyel ve koronal BT kesitlerinde net olarak görüntülenir.

YÜZ KIRIKLARINDA GÖRÜNTÜLEME
Paranazal sinüsler ve etrafındaki kemikler yüz kasları için tutunma bölgeleri oluşturur, maksiller dişleri destekler, orbita boşluğu, nazal fossa ve ağız boşluğunu çevrelerler. Değişik kalınlık ve yapıdaki yüz kemikleri bal peteği şeklinde bir araya gelmiştir ve direkt travma ile karşı karşıya olan bir bölgede tampon görevi yaparlar. Genellikle yüzeyel yüz kemikleri daha güçlüdür ve yüzün orta kısmına gelen travmalardan koruma görevi yaparlar. Bal peteği şeklinde yapılanmış olan yüzün orta üçte birindeki kemikler vertikal yönde gelişen çiğneme kuvvetlerine karşı direnç noktalarıdır. Dışarıdan yüzün ortasına doğru uygulanan kuvvetler merkezdeki bu yapıyı bozabilmesine rağmen sadece bir bölgeyi harap eder ve oranın çökmesine sebep olur.
Fasiyal travmaya sebep olan büyük kazalarda, yüz iskeleti, yüz yumuşak dokusu, beyin ve dural mesafelerin tam olarak değerlendirilmesi için bilgisayarlı tomografi tercih edilir. Teşhiste klinisyene en iyi bilgiyi sağlayan aksiyal ve koronal bilgisayarlı tomografidir. Tek planlı bilgisayarlı tomografi çalışmaları (aksiyel veya koronal), ortogonal iki planlı inceleme kadar çok bilgi vermez. Hastanın klinik durumu sebebiyle koronal bilgisayarlı tomografi kullanılamayacak olursa, aksiyal olarak elde edilen kesitlerden koronal tomografi çıkarılabilir. Spiral bilgisayarlı tomografi iki boyutlu tomografilerle kıyaslanınca sağladığı üç boyutlu rekonstrüksiyon nedeniyle bazen tercih edilebilir. Ancak üç boyutlu görüntülerde bazı ayrıntılar kaçırılabilir. Üç boyutlu serilerde elde edilen görüntülerde kırık segmentleri ve bunların birirbirleriyle olan ilişkileri iki boyutlu görüntülere göre daha iyidir. En son geliştirilen üç boyutlu görüntüleme yöntemlerinde ekran üzerinde kırık segmentlerinde manipülasyon yapılabildiği için klinisyen tedavi planlaması veya tedavi sonuçları hakkında bilgi sahibi olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) inflamatuar reaksiyonları ve ödem sıvısını kandan ayırt etmede yardımcı olur. Bu sıklıkla yaralanmadan an az 48 saat sonra sinüs içindeki kanda artan methemoglobulin miktarına bağlı olarak sağlanır. Ancak bu ayrım nadiren klinik öneme sahiptir. Direkt olarak kemiği gösteremediğinden MRI, yüz kırıklarında küçük, unstabil, nondeplase kırıkları göstermeyebilir. Sonuç olarak BT fasiyal travma hastalarında tercih edilen yöntemdir.
Maksillofasiyal travmalı bir hasta ile karşılaşıldığında hastanın ilk değerlendirmesi yalnızca maksillofasiyal bölgeye yönelik olmamalı, hasta bütün olarak değerlendirilmelidir. Başlangıçta hayatı tehdit eden durumlar saptanmalı ve bunların tedavisine yönelik önlemler alınmalıdır.
Maksillofasiyal travmalı bir hastada hangi radyolojik inceleme yönteminin isteneceğine klinik muayene bulgularına göre karar verilmelidir. Ancak böyle bir hasta için Acil Servis’ten çağrıldığımızda şu direkt grafilerin hazırlanmasını istemeliyiz:
1. posteroanterior kafa grafisi
2. lateral kafa grafisi
3. Water’s grafisi
4. Caldwell grafisi
5. Towne grafisi
6. submentoverteks grafisi
7. lateral ve oblik mandibula grafileri.
Maksillo-fasiyal bölgede en sık kullanılan konvansiyonel görüntüleme yöntemleri arasında yer alan bazı teknikleri inceleyecek olursak:
Waters Grafisi: Ağzın açık pozisyonda olduğu ve yüz kemiklerinin ön-arka ve oblik konumda değerlendirildiği orbita, malar bölge ve zigomatik arkın değerlendirildiği ayrıca maksiller, sfenoid, frontal sinüslerin net olarak izlendiği bir grafidir. Bu grafi ile maksilla kırıkları, maksiller sinüs, orbita tabanı, infra orbital rim, zigomatik kemik ve zygomatik ark değerlendirilir. Nazal kemik, supra orbital rim, maksiller nazal proçes hakkında daha kısıtlı görüntü vermektedir.
Caldwell Grafisi: Ön-arka projeksiyonda frontal sinüsler, frontal kemik, anterior etmoidal hücreler ve zigomatiko-frontal sütür hakkında bilgi verir. Orbita duvarları, maksiller sinüs laetral duvarı, petröz kemik ve mandibula ramusu yeterli oranda görüntülenir.
Fronto-oksipital Projeksiyon Grafisi: Bu yöntem hastanın prone pozisyonunda veya oturur vaziyette iken yapılan inceleme şeklidir. Bu yöntemle orbita ve sfenoid kemik küçük-büyük kanatları, frontal ve ethomoid sinüsler, nazal septum, sert damak, mandibula ve üst alt diş arkları rahatça görüntülenebilir.
Ters Waters Grafisi: Hastaya prone da pozisyon verilemediği durumlarda mento-oksipital pozisyon verilerek yüz kemikleri görüntülenir. Bu projeksiyon ile orbita, maksiller sinüs, zigomatik kemik ve ark kırıkları rahatça görüntülenebilir.
Optik Kanal(Oblik Orbital Pozisyon) Grafisi: Bu pozisyonda optik kanal, posterior etmoidal ve sfenoidal sinüsler değerlendirilir. Frontal sinüs lateral duvarı ve orbita tavanının değerlendirilmesi amacıyla kullanılır.
Submentoverteks Grafisi: Kafa tabanının görüntülenmesi amacıyla kullanılır. Bu grafi aksiyel yönde mandibula projeksiyonunu sağlar., koronoid proçes ve kondiller rahatça izlenebilir. Mandibular ramus, petröz kemik piramisi, sfenoid sinüs, posterior etmoid, maksiller sinüsler, kemik septum izlenir.
Semiaksiyel Projeksiyon(Titeringon Pozisyonu): Zigomatik ark, fasiyal kemikler ve orbita en iyi şekilde görüntülenir.
Latero-anterior Projeksiyon(Fuchs Pozisyonu): Zigomatik arkın görüntülenmesi ve maksiller sinüs lateral duvarının görüntülenmesinde kullanılır. Bu projeksiyon zigomatik ark üzerine süperpoze olan görüntülerden kurtularak serbestçe görüntülenmeyi sağlar. Maksiller sinüs lateral duvarı bu pozisyonda rahatça izlenir.
Lateral Yüz Grafisi: Bu projeksiyonda yüzün yandan izlenebilen maksiller ve mandibular yapıları arasındaki ilişki izlenir. Frontal kemik vertikal yönde ve nazal kırıklar hakkında bilgi verir.
Nazal Grafi: Nazal kemiklerin lateral görüntüsü filme yakın olan bölümde kemik yapı ve yumuşak doku hakkında bilgi verir. Bu grafilerde nazal kemikler, nazal spin ve maksilanın frontal proçesi gösterilir. Nazal kemiklerin aksiyel yöndeki görüntülenmeleri ile yan grafilerde izlenemeyen lateral ve medial yöne deviasyonlar izlenir.
Supero-inferior Oklüzal Sert Damak Grafileri: Sert damaktaki kırıklarda supero-inferior projeksiyonlu oklüzal grafiler ile kırık hattı saptanabilir.

KOMPRESYON OLUŞTURAN OSTEOSENTEZ:
Kompresyon Plakları: En çok bilinen iki sistem Luhr ve AO/ASIF plaklarıdır. Luhr vitalyum alaşımlı, AO/ASIF titanyum alaşımlıdır. Ayrıca Becker ve Machtens plakları vardır.
Plakların vidalanması sırasında hem vidaların şekillerine hem de plakta bulunan deliklerin özelliklerine bağlı olarak kırık parçalarının birbirlerine yaklaşmaları ve belirli bir oranda basınç uygulamaları esasına dayanır. Plaklar basınçsız osteosentez yönteminde olduğu gibi yerleştirilir. Basınçlı osteosentez yönteminde vidalama işlemi ayrıcalık gösterir. Proksimal korteks tarafında, vidanın çapından daha geniş bir delik açılır. Daha sonra vida sıkıştırılır. Böylece vidanın kıvrımları sadece distal kortekse tutunur. Vida sıkılırken vidanın başı, distal fragmanı kırık hattına yaklaştırır.
AO/ASIF kompresyon plakları dinamik kompresyon plakları (DCP) ve eksantrik dinamik kompresyon plakları (EDCP) olarak ikiye ayrılır. DCP’nin özelliği; kayma prensibine sahip vida delikleri olmasıdır. Vida sıkıştırılırken vertikal harekete ek olarak horizontal yönde kayma sağlar. Daha sonra yapılan çalışmalar horizontal kompresyonun yeterli olmadığını ortaya koymuştur. Bunun üzerine plağın uzağında da kompresyon oluşturulması düşüncesi ile plaktaki lateral delikler ortadaki deliklerin yönü ile 45 derecelik bir açı yapacak şekilde düzenlenmiş ve bu yeni şekliyle plağın, yerleştirildiği bölgenin uzağında da basınç oluşturduğu çalışmalarda gösterilmiştir (Eksantrik Dinamik Kompresyon Plağı-EDCP). Luhr'un bu kompresyon plağında ortada basınç oluşturan delikler ve yanlarda sabitleyici vida delikleri bulunmaktadır. EDCP aksiyal kompresyona ek olarak hafif yukarı rotasyon etkisi gösterir.
DCP osteogenezi stimüle etmez, sadece kırık segmentleri arasında rijit fiksasyon ve tam bir temas sağlayarak iyileşmesinin hızlı ve fizyolojik olarak gelişmesini sağlar. Bikortikal vida yerleştirilerek DCP ile rijit internal fiksasyon uygulaması, primer kemik iyleşmesini sağlar. Ancak bazı yazarlar monokortikal vida ile kırık parçaları için yeterli rijit internal fiksasyonun sağlanacağını öne sürmektedirler. Ewers’e göre 2 mm kalınlığındaki kemik doku, rijit fiksasyonda vida tespiti için yeterlidir. Champy’e göre ise iyileşme için kompresyona gerek yoktur, sadece rijidite yeterlidir.
Kompresyon plakları; aşırı deplase kırıklarda, bilateral mandibula kırıklarında, mandibula angulus kırıklarında, dişsiz veya az dişli mandibula kırıklarında kullanılırlar. Bunun yanında; doku kaybı olan kırıklarda ve aşırı atrofik mandibula kırıklarında kullanımı uygun değildir.
Kompresyon Vidaları: Kemiğe vida çapından daha küçük bir delici ile delik açıldıktan sonra, bu deliğin boyu ölçülür ve uygun boyda vida yerleştirilir. Böylece vida sıkıldıkça kırık parçalarının birbiri üzerine basınç uygulayarak yaklaşması sağlanır. Eğer vida kırık hattına dik olarak yerleştirilirse iyi bir kompresyon sağlanır, ancak fragmanlar birbiri üzerinden kayabilir. Vida kemiğin uzun aksına dik olarak yerleştirilirse kayma ve yerinden oynamalar en aza indirilir, ancak iyi bir kompresyon sağlanamaz. En iyi oryantasyon, her iki yaklaşımın oluşturduğu açının ortasından geçen bir aksa sahip vida ile sağlanabilir.

RİJİT İNTERNAL FİKSASYON TEKNİĞİ:
Pek çok plak ve vida sistemi olmasına rağmen mekanizma aynıdır. Bunlar; dokuya uyumu mükemmel, çıkarılması gerekmeyen metallerdir. Çocuklarda kullanıldığında veya kemik grefti üzerine koyulduğunda ise çıkarılmalıdır. Çocuklarda postoperatif olarak 4-5. haftalarda çıkarılması önerilir. Çünkü potansiyel büyümeye engel olunmamış olur. Kemik grefti üzerinde kullanıldığında 3-4. aylarda çıkarılır. Böylece kemik grefti üzerindeki fonksiyonel stres yeniden sağlanır. Bir yarada farklı metal sistemleri kullanılmamalıdır. Çünkü farklı metallarin karşılıklı etkileşmesi sonucu ortaya çıkan galvanik akım, kemikte demineralizasyona neden olur. Büyük segmentlerin rijit plak ve vida fiksasyonu yapılmadan önce küçük segmentlerin fiksasyonu paslanmaz çelik tellerle yapılmalıdır. Eğer aralarında bir temas yoksa bu durum, metaller arasında herhangi bir elektriki etkileşime sebep olmaz. Bir vakada kullanılan materyalin tipi, daha sonra çıkarılırken doğru tornavidanın kullanılması açısından önemlidir. Hangi sistem olursa olsun dril yavaş olarak kullanılmalı ve bol soğutucu irrigasyon sıvısı ile ıslatılmalıdır. Böylece sürtünmeye bağlı ısının minimalize edilmesi ve kemik yaşayabilirliğinin maksimalize edilmesi sağlanır. Fonksiyonel stabiliteyi sağlamak için kompresyon plakları kullanılmıştır. Bu yöntemde kompresyon plağı, redükte edilmiş olan kırık alan üzerine yerleştirilir ve bu esnada tam oklüzyon sağlanmaya çalışılır. Plağın hafiçe bükülmesi ile her iki korteksteki vidalar sıkıldıktan sonra kompresif kuvvetler karşı taraf kortekse de uygulanır. Deliklerden öncelikli olarak kırığa yakın olan açılır. Daha sonra deliğin boyu ölçülür. Aynı uzunluktaki vida gevşek olarak takılır. Plak kendi ekseni etrafında döndürülür. Karşı taraftaki en yakın vida deliği açılır. Plak tekrar yerine oturtulur. Vidalar karşılıklı olarak sıkılır. Bu işleme kompresyon tam olarak sağlanıncaya kadar devam edilir. Daha sonra kırık hattından uzak olan diğer iki delik açılır. Bunlara da vidalar uygulanır. Eğer kırık parçaları tam olarak redükte olmuş ise her iki vida ve plağın yerleştirilmesinden önce abartılı hareketlerle ekstra kompresyondan kaçınılmalıdır. Aksi halde vida etrafında yeni kırıklar oluşabilir.

8-MANDİBULA KIRIKLARI
Yüzün en büyük ve en güçlü kemiği olan mandibula havayolu stabilitesinin sağlanmasına yardım eder, alt dişler için zemin oluşturur,dil ve komşu kaslara destek sağlar, çiğnemede önemli rölü vardır ve yüzün alt kısmının şeklini büyük oranda belirler. Böyle önemli görevleri olan mandibulanın devamlılığının bozulması fonksiyonel ve estetik kayıplara yol açar ki, bu nedenle rekonstrüksiyonu gerekmektedir.
Mandibula, yüzde en sık kırılan kemiktir. Mandibula kırığı olan hastalarda en çok görülen şikayetler; ağrı ve maloklüzyondur. İntraoral ekimoz veya hematom, basamak belirtisi, diş kayıpları genellikle altta yatan kırığın iyi birer bulgusudur. Eğer bir kırık inferior alveoler sinir veya mental sinirde kesilme ya da hasarlanma oluşturursa alt dudak ve çevresinde uyuşukluk meydana gelir.
Mandibular seri dediğimiz bir grup radyografik tetkik ile mandibulanın farklı radyolojik açılardan görüntülenmesi, farklı bölgelerin izlenmesini sağlar. Panaromik mandibula grafisi direkt grafiler içinde en çok bilgi verecek olan tetkiktir. Koronal ve aksiyel planda çekilmiş BT tüm yüzkırıklarında olduğu gibi mandibula kırıklarında da altın standarttır.
Mandibula kırıklarını değerlendirirken mandibulayı hareket ettiren çiğneme kaslarını iyi bilmek gerekir. Bu kaslar çok güçlüdür ve kırığın nereye deplase olacağını, tedavide hangi kuvvetlere nasıl karşı koyacağımızı belirlerler.
Çiğneme kasları; masseter, medial ve lateral ptergoid, temporal kas ve hyoid üstü kaslardan geniohyoid, mylohyoid ve digastrik kasın ön karnından oluşur.
Masseter kası; yüzeyel ve derin demetler halinde ramusun dış yüzünde alt köşeye yapışır. Medial ptergoid kas ile sinerjistik çalışır ve mandibulayı yukarı ve öne çeker. Masseterin derin lifleri temporal kasın yüzeyel liflerine karışır. Odontojenik enfeksiyon bu kas liflerini etkilediği zaman kas spazmı ve trismus meydana gelir. Mandibula kırıklarının tedavisi ve osteotomiişlemleri sırasında medial ptergoid ve masseter yapışıklıkları bozulabilir ancak kaslara gelen nörovaskuler yapılar daha yukarıda olduğu için zarar görmezler. Masseter ve medial ptergoid kaslar mandibulanın şeklinde rol oynarlar. Osteotomi sırasında kas yapışıklığı ayrılıp yeni şekil verilen vakalarda birkaç ay sonra kasların yeniden kemiğe yapışmasından sonra başlangıçtaki şekle dönüş olabilir.(relaps)
Temporal kas; yelpaze şeklindedir. Temporal fossanın üzerini örter. Ön lifleri aşağıya doğru uzanıp mandibulaya yapışır ve mandibulayı kaldırma hareketi yapar. Arka lifler daha yatay konumdadır ve mandibulayı geri çekme hareketi yaparlar. Temporal kas lifleri iki kalın tendon oluştururlar. Bu tendonlardan bir tanesi prosesus coronoideus’a diğeride trigonum retromolareye yapışır. Mandibula korpusunun oblig kırıklarında kuvvetli kaslar olan masseter, medial ptergoid ve temporal kaslar yukarıdaki parçayı üste çekerler ve hyoid üstü kaslarla zıt şekilde çalışırlar.
Medial ptergoid kas; büyük bir bölümü fossa ptergoideaya ve kısmende prosessus sfenoidalis ossis palatiniye yapışarak başlayan bu kas, arkaya ve aşağıya doğru giderek ramus mandibularenin iç yüzündeki tuberositas ptergoidea ve çevresine, angulus mandibulaya yaygın bir şekilde yapışarak sonlanır. Mandibulayı yukarı ve öne çeker.
Lateral ptergoid kas; lateral ptergoid laminadan ve skafoid fossadan çıkar. Yapıştığı yer prosessus kondilaris, eklem kapsülü ve diski olduğu için mandibula hareketlerinde etkilidir. Mandibulaya açma ve medial ptergoid kas ile birlikte yan hareketleri yaptırır. Kondil boynunda meydana gelen kırıklarda lateral ptergoid kas kondili öne ve mediale çekerek mandibuler fossadan tamamen çıkarır ve infra temporal boşluğa girmesine neden olur.
Hyoid üstü kaslar; hyoid üstü kaslardan geniohyoid, mylohyoid ve digastriğin ön karnı hyoid kemik ile mandibula arasında bulunurlar ve mandibulayı aşağı çekerler. Bu işlem sırasında m. stilohyoideus hyoid kemiği sabit tutarak kasların rahatça mandibulayı aşağıya çekmelerine destek verir. Mandibular retrognati ve open bite gibi yüz deformitelerinde suprahyoid kas hareketleri cerrahi rekonstrüksüyonun sonuçlarını olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle kasların mandibulaya olan yapışıklıkları kaldırılır.
Tedavide temel kurallar; çene ve dişler arasındaki normal fonksiyonel ilişkinin kazandırılması, kırık hatlarının yeterli ve doğru olarak kaynaması, yüzde simetrinin sağlanması, enfeksiyonun önlenmesi ve sekellerin azaltılması esasına dayanır. Temel prensip kırık parçalarının redüksiyonu ve immobilizasyonudur. Buna yönelik en basit ve en yararlı tedavi en çok tercih edilecek olandır. Açık kırığı olan hastalarda antibiyoterapi yapılır. İmmobilize hastalarda oral hijyenin sağlanması çok önemlidir. Pek çok mandibula kırığında sadece İOBT yapıldığında, kırık stabil olmayabilir. Açık redüksiyon ve internal fiksasyona gerek duyulur. En iyisi, interosseöz fiksasyon yapılmadan önce İOBT’nin tamamlanmasıdır. Böylece doğru oklüzyon sağlanabilir.Sıklıkla intraoral girişimler tercih edilir. İnferior bukkal sulkus insizyonları çoğu mandibula kırığına ulaşmayı sağlar. Özellikle anterior bölgede mukoza altında çok yüzeyel seyreden mental sinir varlığına dikkat edilmelidir.
Simfizis, parasimfizis, korpus, angulus fraktürlerinde hem alt hem üst sınıra rijit internal fiksasyon uygulanır. Parçalı kırık yok ise kompresyon plağı kullanılabilir. Parçalı kırıklarda, kemik fragmanın eksik olduğu kırıklarda kompresyon plağı kullanılmamalıdır. Böyle durumlarda kırık hattının yükünü de taşıdığı için rekonstrüksiyon plakları kullanılır. Posterior korpus ve angulus parçalı kırıklarında submandibular insizyon ile çalışılabilir. Burada da subplatizmal olarak seyreden marjinal mandibular sinire dikkat edilmelidir.
Kondil kırıklarında 2 hafta İOBT sonrası erken kontrollü mobilizasyona geçilir. Subkondil kırıklarının tedavisi halen kesinlik kazanmamıştır. Fakat genel olarak ;
-Fraktür hattının düzgün olduğu
-Ramusun vertikal boyunun korunduğu
-Kondil dislokasyonunun olmadığı subkondil kırıkları İOBT ile 4-6 hafta takip edilir.
Subkondil kırıklarında cerrahi endikasyonları;
-Ramus vertikal boyunun kısalması
-Angulasyonun 30 dereceyi aşması
-Kırık uçları arası mesafenin 5 mm ‘yi aşması
-Kondilin laterale veya orta kraniel fossaya deplase olması
-Kondil dislokasyonu
-Mandibulada multıpl fraktür olması
-Maksiller kırığın da eşlik etmesi

Mandibula Dislokasyonu
Kondil başının tuberkulum artikularenin önüne geçtiği durumlarda mandibula dislokasyonundan bahsedilir. Muayenede açık ısırım hali vardır ve çene ucu öne doğru kaymıştır. Tedavide başparmak çıkık tarafın alt çene dişleri üzerine konarak diğer dört parmakla da korpus iyice kavranır. Çiğneme kaslarının gücünü yenmek için önce aşağı öne, sonra arkaya yukarı doğro itilir.

9-BURUN KIRIKLARI
Burun, yüzün çıkıntılı bir lokalizasyonunda olduğu için, yüz iskeletinde en çok görülen kemik kırıklarından biridir. Ayrıca düşük dirençli yapısından dolayı kırığa karşı daha duyarlıdır.Tanıda en yardımcı direk grafi nazal grafidir. Çoğu nazal fraktürde kapalı redüksiyon uygulanır. Nazoorbito-etmoidal veya Lefort fraktürleri gibi yeterli redüksiyon ve stabilizasyonun sağlanamayacağı ciddi kırıklarda açık redüksiyon gerekir.
Kapalı teknikte; düz bir elevatör deprese fragmanların altına yerleştirilir. Sonra dışa-öne doğru hafifçe kuvvet uygulanarak deprese fraktürlerin redüksiyonu sağlanır. Öbür el ile dışardan elevasyon derecesi kontrol edilerek fragmanlara uygun pozisyon verilir.
Septumun muayenesinde redüksiyonun yetersiz olduğu görülürse Asch forseps yardımıyla septum redükte edilir. Redüksiyonu takiben burna tampon yerleştirilir. 7-10 gün alçı-atel uygulanır.
Submukoperikondrial kanama ve kan birikmesi sonucu septal hematom oluşur. Kıkırdağın kanlanması perikondrium ile sağlandığı için hematom kıkırdağın beslenmesini bozarak avasküler nekroza yol açabilir. Tedavi edilmezse ; septum kalınlaşması, fibröz skar gelişebilir.

10-MAKSİLLA KIRIKLARI
Maksilla ve palatin kemiğin sagittal kırıkları, diğer tip Le Fort ve maksilla kırıklarından daha az görülmektedir. Bu kırıklar; alveoler yapının yarısının kalan maksilladan ayrıldığı izole bir alveol kırığı veya orta yüz iskeleti içerisinde yukarıya doğru uzanan daha komplike bir Le Fort kırığının bir parçası olarak ortaya çıkabilirler.
Le Fort Kırıkları:
Réne Le Fort 1901 yılında kadavralardaki deneysel çalışmalar sonucunda maksilla kırıklarında bir klasifikasyon oluşturmuştur. Le Fort, kırık seviyelerini göstermek için üstte fasiyal kemikler ile kranial kemiklerin ayrıldığı yeri kriter olarak ele almıştır. Kırık seviyeleri, orta yüz iskeletinde kırığa predispoze zayıf alanlarda ortaya çıkmaktadır.
Le Fort 1 kırığı (Guerin kırığı); alt maksiller alveolün superior orta yüz iskeletinden ayrıldığı transvers veya horizontal kırıktır. Kırık hattı maksiller diş kökleri üzerinde apertura priformisten lamina pterygoideusa kadar uzanır.
Le Fort 2 kırığı; maksillanın pramidal kırığıdır. Burada santral nazomaksiller segmentin zigomadan ve üst lateral orbital bölgenin orta yüz iskeletinden ayrılması söz konusudur.
Le Fort 3 kırığı; kranium tam olarak fasiyal kemiklerden ayrılır ve “kraniyofacial disjunction” ortaya çıkar. Kırık zigomatikofrontal bileşkeden başlayıp lateral, inferior ve medial orbita duvarlarından geçer ve maksillanın frontal proçesi, nazal kemikler ve glabellada sonlanır. Le Fort 3 kırığı, karşı taraf Le Fort 2 kırığı ile birlikte yaygın olarak tek taraflı ortaya çıkar. Bazen yüksek bir Le Fort 2 veya 3 kırığı maksiller mobilitenin az gösterilebildiği veya hiç gösterilemediği tek bir parça olarak karşımıza çıkabilir. Bu kırıklar minimal deplase olurlar ve yalnızca hafif okluzal bozukluk ile kendilerini gösterirler. Bilateral periorbital ekimoz varlığı değişkendir. CT’de maksiller ve etmoid sinüsler içinde hava-sıvı seviyeleri görülebilir.
Maksiller kırıklarında klinik bulgular; maksiller mobilite, krepitasyon, rinore, epistaksis ve maloklüzyondur. Le Fort 2 ve 3 kırıklarında bilateral periorbital ekimoz mevcut olacaktır. Fasiyal ödem görülür. Le Fort 2 ve 3 kırıklarında serebrospinal sıvı (CSF) fistülü meydana gelme oranı %25-50’dir. Tedavi edilmemiş vakalarda sıklıkla uzamış ve anterior “open bite” deformitesi ile birlikte geriye doğru gitmiş orta yüz görülür. Zigomatik, nazal, nazoetmoidal, orbita tabanı ve medial orbital kırık bulguları olabilir. Bazen, deplase olmuş, ancak mobil olmayan bir Le Fort kıırğı da olabilir.
MMF, hastanın uygun oklüzyonda orta yüz iskeletinin alt bölümünün projeksiyonunun düzeltilmesi için temel tedavi prensibidir. MMF yaralanmadan sonra mümkün olan en kısa zamanda yapılmalıdır. Bu işlem sırasında kırığı daha fazla deplase etmemek için, fiksasyonu minimal seviyede tutmak gerekir. MMF, sağlam mandibula sayesinde kırık segmentinin normal pozisyonununa getirilmesini sağlar. Orta yüz iskeletinin stabilite ve projeksiyonu ise açık redüksiyon ve rijit internal fiksasyon ile sağlanmalıdır. Eğer uygunsa kemik greftleri de kullanılabilir. Tüm Le Fort 1 kırıklarında cerrahi yaklaşım olarak bilateral gingival-bukkal sulkus insizyonu kullanılabilir. Böylece ameliyat edilecek alan ortaya çıkarılmış olur. Le Fort 2, 3 kırıklarında cerrahi yaklaşım olarak orta yüz iskeletinin üst bölümünü ortaya çıkaran subsiliyer kas-deri flebi insizyonu ve bikoronal insizyon kullanılır. Nazomaksiller ve zigomatikomaksiller segmentler plak ve vida fiksasyonu kullanılarak stabilize edilirler. Eğer kemik defekti 5 mm’nin üzerinde ise bu uygulamaya kemik grefti de eklenir. Zigomatikofrontal sütür, orbita tavanı, frontal kemik, frontal sinüs ve nazoetmoidal bölgenin ortaya çıkarılmasında koronal insizyon kullanılır. Orbita alt bölümü ve zigoma subsiliyer kas-deri flebi insizyonu ile açığa çıkarılır. Zigomatik ark ise koronal insizyon yapıldıktan sonra temporal fasya altından diseksiyon yapılarak açığa çıkarılır.

11)ZİGOMA KIRIKLARI
Zigomatik bölge kırıkları orta yüz bölgesinde ikinci sıklıkta görülmektedir. Zigoma kırıkları izole yaralanmalar şeklinde veya Le Fort kırıkları gibi diğer kırıklar ile kombine olabilirler. Zigoma kırıklarının mevcudiyetini gösteren önemli klinik bulgular vardır. Bunlardan en değerlileri periorbital ekimoz ve subkonjunktival hemorajidir. Ayrıca; diplopi, göz hareketlerinde kısıtlılık, enoftalmus, kırık bölgesinde çöküklük, epistaksis, basamak belirtisi, duyu kaybı, çene hareketlerinde kısıtlılık diğer önemli klinik bulgulardır.
Cerrahi endikasyonlar;
- Yüz kontur bozukluğu
- Enoftalmus, ekzoftalmus, diplopi
- Kas, sinir sıkışması
- Çene hareketlerinde kısıtlılıktır.

Zigoma kırıklarında fraktür hattının eksplorasyonu için bazı insizyonlar ve yaklaşımlar şunlardır;

1) Anterior Yaklaşım
- Gingivobukkal sulkus insizyonu (Zigomatikomaksiller)
- Subsilier insizyon (İnferior orbital rim)
- Lateral kaş insizyonu (Zigomatikofrontal)
2) Gillies Yaklaşımı
3) Posterior Yaklaşım
- Koronal insizyon

Bir çok zigoma kırığında redüksiyon için subsiliyer ve gingival-bukkal sulkus insizyonları ile anterior yaklaşım kullanılabilir. Ancak lateral deplasman veya zigomatik arkın parçalı kırığı görülemeyebilir. Malar eminensin aşırı derecede deplase olduğu kırıklar ve sfenoidin büyük kanadının parçalandığı durumlarda zigomatik ark laterale deplase olur ve bütün bu deformitelerde koronal yaklaşım faydalıdır. Anterior insizyonlar (gingival bukkal sulkus ve alt göz kapağı kas-deri flebi, bununla birlikte zigomatikofrontal sütürün gözlenmesi için lateral kantusun ayrılması) ve ek olarak koronal insizyon ile arkın ve lateral orbitanın görünümü sağlanır.
Zigomatik ark kırıkları genelde mediale deplasedir ve redüksiyon sonrası genelde stabildir. Bu da tedavide Gillies yöntemiyle redüksiyonu çoğu zaman yeterli kılmaktadır.

12)ORBİTA KIRIKLARI
Bir orbita tabanı veya orbita duvarı kırığının semptomları; periorbital ekimoz ve subkonjoktival hemorajidir. Sıklıkla orbita tabanı kırıklarında infraorbital sinir dağılım bölgesinde hipostezi veya anestezi görülür. Kırığın uzanımı ve göz kaslarına verdiği hasara bağlı olarak görme fonksiyonu bozukluklarına, göz hareketlerinde kısıtlılığa ve diplopiye neden olabilir. Eğer kırık orbital volümde ekspansiyona neden olursa enoftalmus görülebilir (“blow-out” kırığı). Eğer kırık orbital volümde azalmaya neden oluyorsa bulbus öne doğru deplase olabilir (“blow-in” kırığı).
Orbita kırıkları aksiyal ve koronal CT kesitleri ile değerlendirilmelidirler. Cerrahi tedavinin gerekli olup olmadığı orbitadaki volüm değişikliklerine ve diplopili hastada kırık segmentinin pozisyonunun kas ile olan ilgisine bağlıdır. Bu nedenle cerrahi tedavi için iki genel endikasyon vardır: Volümün düzeltilmesi ve sıkışmış orbital dokuların serbestleştirilmesi. Ayrıca diğer endikasyonlar:
1. Ekstraoküler kas hareketlerinin sınırlanması ile diplopi ortaya çıkması.
2. Kırığın deplase olması sonucu ortaya çıkan enoftalmus veya ekzoftalmusun 2-3 mm’den fazla olması (2-3 mm’nin üzerindeki volüm değişiklikleri, globta pozisyonel değişikliklere neden olur).
3. Globun vertikal ya da horizontal olarak ortaya çıkan pozisyonel değişiklikleri estetik açıdan arzu edilmemektedir.
4. Bir orbital kenar kırığı özellikle inferior orbital foramene bası yaptığında, yüzde duyusal innervasyon kaybının olması
Superior ve inferior orbital fissürlerin lokalizasyonlarının bilinmesi kolay eksplorasyon yapılmasını sağlar. Optik sinirin de kesin lokalizasyonu akılda tutulmalıdır. Optik foramen inferior orbital kenarın 40-45 mm posteriorundadır. Orbita taban kırıklarında eğer inferior orbital kenar sağlam ise defekt, kemik grefti veya alloplastik materyal ile onarılmalıdır. Günümüzde Medpor tercih edilen bir materyaldir. Çünkü küçük defektlerde kemik konturunu benzer olarak sağlamaktadır. Gerek greft gerekse alloplastik materyaller tel veya vida kullanılarak orbital kenara fikse edilmeli ve orbital kemik stabil hale getirilmelidir. Eğer internal orbita kırıklarına orbital kenar kırıkları da eşlik ediyorsa, orbital kırık parçaları başlangıçta teller ile bağlanmalı ve anatomik pozisyonuna getirildikten sonra plak ve vida fiksasyonu ile stabil hale getirilmelidir.
 

Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi

İlgili Konular

• Estetik Plastik Cerrahi Asistan Ders Notları
• Estetik Plastik Cerrahi öğrenci Ders Notları

Yasal Uyarı

Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.

--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!


Yağlı Boya Tablolarım