Mandibula Rekonstrüksüyonu

Mandibula Rekonstrüksüyonu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

GİRİŞ
Yüzün en büyük ve en güçlü kemiği olan mandibula havayolu stabilitesinin sağlanmasına yardım eder, alt dişler için zemin oluşturur,dil ve komşu kaslara destek sağlar, çiğnemede önemli rölü vardır ve yüzün alt kısmının şeklini büyük oranda belirler. Böyle önemli görevleri olan mandibulanın devamlılığının bozulması fonksiyonel ve estetik kayıplara yol açar ki, bu nedenle rekonstrüksiyonu gerekmektedir.

ANATOMİ
Mandibula, at-nalı şeklinde bir gövde ve bir çift ramusdan meydana gelmiştir. Gövde ve ramuslar her iki yanda angulus mandibulada birleşirler.

1)Mandibula Gövdesi
A.External Yüz:
Doğumda gövdenin her iki yarımı orta hatta mandibular symphisisde sert, fibröz doku ile birbirine tutturulmuş haldedir. Kemiklerin füzyonu iki yaş civarında olur ve birleşme hattı aşağı doğru mental tuberküller olarak genişleyen zayıf bir çatı ile kendini belli eder. Gövdenin her iki yarımında ikinci premolar dişlerin inferiorunda mental foramenler bulunur ve bunların içinden trigeminal sinirin mandibular bölümünün bir uzantısı olan inferior alveolar sinirin mental dalı geçer.
Gövdenin dış yüzüne şu kaslar tutunur:
1. Buccinator
2. Mentalis
3. Depressor labii inferioris
4. Depressor anguli oris
5. Platysma
B.İnternal Yüz:
Gövde iç yüzündeki mylohyoid kasın insersiosu olan mylohyoid çizgi sublingual glandın yerleştiği sublingual fossa ile digastrik kasın anterior karnının yerleştiği digastrik fossayı birbirinden ayırır.
Mylohyoid çizginin anterior ucunun hemen superiorunda genioglossus ve geniohyoid kasların tutunması için genial tuberküller yer alır.
C.Alveolar Köprü:
Alveolar köprü mandibula gövdesinin üst yüzü boyunca uzanır; her bir tarafta dişler için sekizer adet kavite içerir.

2)Mandibula Ramusu
A.External Yüz:
Angulus mandibula hizasında gövde keskin bir açıyla yukarı döner ve arkada üstte boyun ve condyloid process ile sonlanırken; ön tarafta üstte coronoid process bulunur ve aşağı doğru oblik çizgi ile devam eder. Condyloid process temporal kemikte artikülasyon için condyle diye adlandırılan yuvarlak yapılı bir baş içerir. Lateral pterygoid kas ramus boynuna tutunurken , ramus anterior sınırından yukarı doğru uzanan coronoid processe temporalis kası tutunur. Ramus üzerindeki çok sayıdaki küçük çıkıntı masseter kasının tutunması içindir. Condyloid process ile coronoid process arasında mandibular çentik yer alır.
B.İnternal Yüz:
İnternal yüzde bulunan mandibular foramen, mandibular kanala açılır, bu kanalda trigeminal sinirin inferior alveolar dalı yer alır. Lingula adı verilen üçgen şekilli çıkıntı mandibular foramenin ön yüzünde bulunur ve sfenomandibular ligaman için tutunma yeridir. Mylohyoid oluk lingulanın hemen altından başlar ve mylohyoid çizginin inferioruna doğru uzanır. Bu yapı içinde inferior alveolar sinirin mylohyoid dalı yer alır. Medial pterygoid kas ise angulus mandibula hizasında ramusun iç yüzüne yapışır.

3)Mandibulanın Artilukasyonu
Mandibula iki temporal kemikle eklem yapar.

EMBRİYOLOJİ
Mandibula Meckel kıkırdaklarının dış yüzünü çevreleyen mezenşimal dokunun membranöz ossifikasyonu sonucu oluşur. Meckel kıkırdakları sağda ve solda birer tane olmak üzere 2 adettir ve birinci faringeal arkusun (mandibular arkus) kıkırdak parçasını oluşturur. Proksimal veya kranial parçası kulak kapsülüyle bağlantılıdır; distal parçaları symphisisde mesodermal doku ile birbirine tutturulmuştur. Ossifikasyon fetal hayatın altıncı haftasında Meckel kıkırdağının ventral ucunun dış yüzeyini kaplayan membrandan başlar ve onuncu hafta civarında kesici dişlerin alt ve arkasında yer alan Meckel kıkırdağı membranöz kemikle dolar.
Doğumda kemik fibröz symphisis ile birleştirilmiş iki parça halindedir ve burada kemikleşme hayatın ilk bir yılı boyunca da devam eder.

Doğumda mandibular kanal büyüktür ve kemiğin alt sınırına yakın seyreder ve mental foramen birinci molar süt dişi hizasındadır. Angulus mandibula 175 derecedir ve kondiloid çıkıntı neredeyse gövdeyle aynı hizadadır. Koronoid çıkıntı göreceli olarak büyüktür ve kondil seviyesi üzerinde yer alır. Doğumdan sonraki ilk iki yıl içinde kemiğin iki segmenti simfizde aşağıdan yukarı doru birleşir.

Gelişimle birlikte gövde her yönde ancak en çok yeni üç dişe yer açmak üzere mental foramenin arkasında büyüme gösterir; çıkacak dişlerin köklerini destekleyebilmek için derinliği artar. Mandibular kanal mylohyoid çizgi seviyesine çıkar ve mental foramen erişkindeki yeri olan ikinci premolar diş hizasına gelir. Angulus mandibula açısı giderek küçülür; dördüncü yaş civarında 140 derece, erişkinde ise 110-120 derecedir.
Yaşlılıkta ise dişlerin kaybına ve alveolar çıkıntıların absorbsiyonuna bağlı olarak kemik kütlesi büyük miktarda azalma gösterir, bunun sonucunda angulus mandibula genişler (140 derece), kondil ise az veya çok miktarda arkaya doğru eğilir.

MANDİBULA REKONSTRÜKSİYONUNDA HEDEFLER
Mandibula rekonstrüksiyonunda fonksiyonel ve estetik hedefler eşit derecede göz önünde bulundurulmalıdır. Sadece kemik devamlılığının sağlanması başarılı bir rekonstrüksiyon için yeterli değildir. Çiğneme, yutkunma, konuşma ve oral kompetansın korunması rekonstrüksiyonun başarısında yer alan önemli faktörlerdir. Mandibula rekonstrüksiyonunun spesifik fonksiyonel hedefleri temporomandibular eklemin ikili hareketinin maksimal açılma sağlanarak korunması ve oklüzyonun sağlanmasıdır. Çok sayıda dişin eksilmiş olduğu daha ciddi vakalarda, daha sonradan yapılacak dental rehabilitasyon için normal interark mesafesinin restorasyonu kritik öneme sahiptir. Estetik hedeflerdeki anahtar noktalar ise simetrinin sağlanması, alt fasiyal yüksekliğin ve anterior çene projeksiyonunun korunması ve submandibular yumuşak doku ile boyun defektlerinin düzeltilmesidir.

MANDİBULA DEFEKTLERİNİN ETYOLOJİSİ
Mandibula defektlerinin çoğu kanser nedeniyle oluşur. Vakaların çoğunda epidermoid karsinoma etyolojik nedendir. Osteojenik sarkomsa en sık ikinci neden olmakla beraber, en sık görülem kemik tümörüdür. Diğer tümörler ise şunlardır:
Mukoepidermoid karsinoma
Adenoid kistik karsinoma
Leiomyosarkoma
Fibröz histiyositoma
Diğerleri
Mandibula defektlerinin az sayıda bir bölümü yaygın benign kistik veya fibrotik kemik hastalıklarından kaynaklanır.
Ateşli silah yaralanmaları en sık travmatik neden olmakla birlikte, tümörlerle karşılaştırıldığında sayıları oldukça azdır.
Enfeksiyonlara bağlı segmental kayıplarsa oldukça nadirdir.

REKONSTRÜKSİYON GEREKTİREN MANDİBULA DEFEKTLERİNİN SINIFLANDIRILMASI
Rekonstrüksiyon gerektiren mandibula defektleri bazen sadece segmental kemik kaybına bağlıdır. Ancak çoğunluğu sıkça komşu intraoral yumuşak dokuyla birlikte submandibular boyun yumuşak dokusunu da içerir. Bazı kemik defektleri mukoza yerine eksternal deriyi içerirken; çoğunluğu kemik, mukoza ve deriyi birlikte içerir.
Mandibula defektlerinin sınıflandırılmasında iki ana şema kullanılmıştır, bunlardan daha pratik olan Jewer’s sınıflandırması kemik kaybını segmentler şeklinde belirtir:

C=Santral Segment:İki kanin diş arası
L=Lateral Segmentler
H=Hemimandibula segmentleri
Hemimandibula ve lateral segmentler benzerdir ancak hemimandibula kondili de içerirken, lateral segmentler içermez.
Rekonstrüksiyon gerektiren bir defekt sıklıkla birden fazla segmentin kombinasyonu şeklindedir:LC, HC, LCL gibi.
Yumuşak doku kaybına göre sınıflama ise şöyledir:
1) Yumuşak doku kaybı olmayan
2) Deri kaybı olan
3) Mukoza kaybı olan
4) Tam kat kayıp olan.

HASTANIN PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ
Hastanın preoperatif değerlendirilmesinde tütün ve alkol kullanımı, nutrisyonel durumu, tıbbi geçmişi ve komorbiditeleri, preoperatif dental durumu ve yaşı göz önünde bulundurulmalıdır.
Tütün ve Alkol:
Oral tümörü veya kazanılmış mandibular defekti olan hastaların çoğu tek başına veya alkolle beraber tütün kullanmaktadır. Tütün kullanan hastalar kötü yara iyileşmesi ve kısalmış flep sağ kalımı riskleriyle karşıkarşıyadırlar. Bunlar nikotinin sempatomimetik etkisi, karbonmonoksidin oksijen-hemoglobin etkileşimi üzerine olumsuz etkisi, aterosklerozun başlama veya hızlanmasına yol açma ve kesin olarak kanıtlanmış olan mikrodolaşım ve koagülasyon sistemindeki olumsuz etkilerinin bir kombinasyonudur.
Yüksek miktarlarda alkol tüketen hastalarda ise yoksunluk ve delirium tremens gibi perioperatif komplikasyonlar yanında alkole bağlı kötü nutrisyonel durum da yara iyileşmesinde bozukluğa yol açabilir.
Tütün ve alkol kullanımı tamamen önlenemiyorsa, özellikle operasyondan birkaç hafta önce tütün kullanımı bıraktırılmalıdır; böylelikle anestezi öncesi pulmoner fonksiyonlarda iyileşme sağlanabilir.
Nutrisyonel Durum:
Malnutrisyon baş-boyun kanseri olan hastaların %30-50’sini etkileyen mortalite ve morbiditeyle ilişkili kanser tedavisinde kötü bir prognostik faktördür. Protein-kalori malnutrisyonu, vitamin ve mineral eksiklikleri, tümörün salgıladığı IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa ve IFN-alfa gibi anaroksiye yol açan sitokinlere bağlı olabileceği gibi oral kavite ve çeneyi etkileyen primer hastalığın trismusa , çiğneme ve yutma güçlüklerine de yol açmış olmasına bağlı olabilir. Cerrahi öncesi nutrisyonel durum klinisyen tarafından iyice değerlendirilip, + nitrojen balansı sağlanmaya çalışılmalıdır.
Tıbbi Geçmiş ve Komorbiditeler:
Mandibula rekonstrüksiyonu yapılan bir hastada en ciddi postoperatif problemler kardiyopulmoner orijinlidir. Gr(-) pnomoniler, aritmiler ve myokard enfarktüsü operasyon sonrası ortaya çıkabilecek hayatı tehdit eden problemlerdir. Bu bakımdan kırk yaş üstü tüm hastalara pulmoner fonksiyon testleri yaptırılmalı ve asemptomatik kardiyovasküler hastalık açısından detaylı olarak hastalar araştırılmalıdır.
Bu hastalarda sıklıkla karşımıza çıkabilecek diğer bir komorbidite ise diabetes mellitusdur. Hastalık yara iyileşmesinde bozukluklara ve lokal enfeksiyon oranında %10’lara varan bir artışa yol açabilir. Bazı sistemik tedavilerse yara iyileşmesini yavaşlatır ve yara gücünü azaltır. Bunlardan en yaygın kullanılanları antikoagülanlar ve kortikosteroidlerdir. Diğer yara iyileşmesini bozan ilaçlarsa kemoterapotik ajanlar, kolçisin, yüksek doz salisilat ve nonsteroid antienflamatuarlardır.

Dental Durum:
Üzerinde diş bulunan mandibula ile kıyaslandığında dişsiz mandibulanın yoğunluğu ve vertikal yüksekliği çok daha azdır; dişsiz mandibula atrofiye gider, mental foramen üst tarafa doğru göç eder ve inferior alveolar kanal ve nörovasküler yapıların yerleri değişir. Bu yüzden güvenli diseksiyon için preoperatif panoromik grafiler iyice değerlendirilmelidir.
Mandibulanın vasküler kaynağının kalitesi cerrahi sonrası prognozu belirleyen önemli bir faktördür. Bu vaskülarize kemik fleplerinde daha az önem arzederken , osseointegre implantlarda çok daha önemlidir. Diş yokluğu, inferior alveolar arterin olmayışı ile korelesyon gösterir ki böyle hastalarda mandibulanın major vaskülarizasyonunu subperiostal pleksus sağlar. Bu nedenle dişi olmayan hastalarda major vasküler kaynağı zedelememek için subperiostal diseksiyon çok geniş yapılmamalıdır.

Yaş:
Oral defekti olan hastaların çoğu yaşlı ve genel durumu bozuk, büyük rekonstrüktif prosedürlerden çok fazla yarar görmeyecek hastalardır. Medikal morbiditeler ve yara yeri komplikasyonları 65 yaş üstü hastalarda iki kat daha fazla görülmektedir. Yaşlı ve düşkün hastalarda yumuşak doku defektlerinin basitçe, hacim oluşturacak şekilde rekonstrüksiyonu yeterli olabilmektedir. Ancak lateral ve posterior mandibular defektler plaklarla tedavi edilmediğinde mandibular drift ve maloklüzyon ortaya çıkabilirse de bu fonksiyonel defektlerin çoğu yaşlı hastalarda iyi bir şekilde tolere edilebilmektedir.

PREOPERATİF PLANLAMA
Mandibula rekonstrüksiyonu uygulanacak hastalar için diş hekimliği merkezleriyle yapılacak konsültasyonlar çok yararlıdır. İntermaksiller fiksasyon, intraoperatif diş çekimi, çeşitli splintlerin fabrikasyonu ve diğer yardımcı prosedürler en iyi şekilde konuyla ilgilenen profesyonellerin işbirliği ile gerçekleştirilebilir. Ayrıca yapılacak konsültasyonlarla postoperatif olarak klasik takma dişler veya osseointegre implant teknolojisi ile gerçekleştirilecek dental rehabilitasyon için hastanın durumunun değerlendirilmesi çok önemlidir.

Estetik sonuçların iyileştirilmesi için yapılması gereken iki spesifik preoperatif çalışma vardır. Bunlardan birincisi birebir oranda ve transverse planda mandibulayı tüm şekliyle görüntüleyecek bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntülemedir. Diğeri ise mandibulanın sagital planda şablonunun çıkartılmasını sağlayacak lateral sefalogramdır. Elde edilen görüntüler direkt olarak veya akrilik plastik materyale aktarılarak greft şeklini belirlemek için kullanılabilir. Böylelikle oluşturulacak şablonlar sayesinde donör sahada vasküler pedikül intakt bir şekilde greft iskemi süresi minimuma indirilerek en doğru şekillendirme sağlanır.

Fibula donör sahası kullanılacağı zaman preoperatif anjiografi çekilmesi bazı durumlarda yararlı olabilir. Bunlardan ilki bir vasküler anomali olarak dominat peroneal arter bulunan vakalarda fibula flebinin alınmasından sonra bacağın iskemiye gitme riskidir. Anjiografinin asıl endikasyonu ise periferik vasküler hastalığın semptomları olan vakalardır; gerçi ciddi vasküler hastalığı olan olgularda bile fibula ile rekonstrüksiyon başarıyla gerçekleştirilebilmektedir.

REKONSTRÜKSİYON METODLARI
Mandibula rekonstrüksiyonu çeşitli yöntemler kullanılarak yapılabilir:
1) Non-vaskülarize Kemik Greftleri
2) Pediküllü Flepler
3) Metal Plaklar
4) Serbest Flepler

NON-VASKÜLARİZE KEMİK GREFTLERİ
Mandibula rekonstrüksiyonunda kullanılabilecek kemik greftleri otojen, homolog ve heterolog greftlerdir.
Heterolog (Xenojenik) kemik greftlerinin kullanımında farklı cinsler arasında kemik transferi olmaktadır. 1950 ve 1960’lı yıllarda popüler olan bu yöntem fazlasıyla antijenite potansiyali nedeniyle bugün terk edilmiştir.

Homolog (allojenik) kemik greftleri aynı cins içinde bulunan bireylerden yani farklı insanlardan elde edilmektedir. Genetik olarak benzerlik göstermedikleri için bu greftlerin de antijen olarak davranma potansiyalleri fazladır. Antijeniteleri liyofilizasyon denen bir işlemle azaltılabilir. Otojen kemikten farklı olarak allojenik greft yaşayan hücreleri içermemektedir. Allojenik greftteki hücrelerin osteoinduktif elemanları içerdikleri ve bu elemanların hastadaki pluripotent hücreleri osteoprogenitor hücrelere çevirdikleri düşünülmektedir. Günümüzde bu yöntem de kullanılmamaktadır.

Otojen kemik grefti hastanın kendisinden alınmaktadır. Otogreftler mandibula rekonstrüksiyonunda non-vasküler greft kullanılacaksa tercih edilecek seçenektir çünkü immunolojik olarak uyumlu osteoblast hücrelerini ve osteoblastlara dönüşebilen mezenkimal hücreleri sağlamaktadır. Otojen kemik greftleri üç şekilde elde edilebilir: Spongioz, kortikal ve kortikospongioz.

Spongioz kemik greftleri medullar kemik ve kemikiliğini içermektedir. Bu tip greft en fazla sayıda yaşayabilecek durumda transplante edilen hücreleri içermektedir. Partiküler yapısı ve geniş yüzey alanı nedeniyle spongioz kemik çok çabuk revaskülarize olabilmekte ve böylelikle bir çok sayıda hücre yaşayabilmektedir. Spongioz kemik kullanımı, mandibulanın yapısal bütünlüğünün korunması gerekmeyen küçük kayıplarda iyi sonuçlar vermektedir; kayıp daha büyük olduğunda ve periost bulunmadığı durumlarda saf spongioz kemik yeterli sertliği sağlayamamaktadır.

Kortikal kemik greftleri neredeyse aselüler, osteoblast kaynağı olarak fakir ve çok yavaş vaskülarize olan lamellar kemik parçalarıdır. Kortikospongioz greftler, hem kortikal kemiği hem de altında bulunan spongioz kısmı birlikte içerirler; böylelikle sadece yaşayan osteoblastların kaynağı olmaları yanında kopukluğu giderebilecek yapısal bütünlüğü de sağlamaları en büyük avantajlarıdır. Ancak kortikal kısmın revaskülarizasyonunun yavaş olması, spongioz kemiğin sürekliliğini de azaltıp, osteoblastların reperfüze olmadan ölmesine ve greft kırıklarının meydana gelmesine yol açabilir.

Kazanjian 1952 yılında kemik greftleriyle başarılı mandibula rekonstrüksiyonu için gerekli koşulları ortaya koymuştur. Bunlar:
1)Kemik grefti uygulanacak yerin sağlıklı bir yumuşak doku ve deri örtüsüne sahip olması gereklidir
2)Alıcı saha yeterli vasküler desteğe sahip olmalıdır,
3)Komşu kemik dokusu ve greft arasında geniş bir kontakt alanı sağlanmalıdır,
4)Yeterli güçte ve sürede fiksasyon yapılmalıdır.

Hiç yumuşak doku kaybı olmayan veya minimal yumuşak doku kaybı olan, özellikle benign hastalıklar sonucu oluşan ve alıcı kemik kanlanmasının iyi olduğu kısa kemik defektlerinin (3 cm’den kısa) rekonstrüksiyonu için non-vasküler kemik greftleri kullanılabilir.

İliak krest segmenti ve kosta sıklıkla kullanılan donör alanlardır. Bunlardan başka fibula,skapula, humerus, radius ve metatarsus gibi donör alanlar da kullanılabilir. Lindeman tarafından 1916 yılında iliak krestten elde edilen kortikospongioz kemik greftlerinin kullanımı tanıtılmış ve uzun yıllar boyunca orta büyüklükteki defektlerin onarımı için en tercih edilen yöntem olmuştur. Ekspoze spongioz kemiğin olmayışı ve revaskülarizasyon hızının yavaşlığı nedeniyle tam kosta greftlerinin başarısı daha azdır. Bazı geniş defektlerde vaskülarizasyonu hızlandırmak üzere spongioz yüzleri yumuşak dokuya ekspoze edilerek kullanılan split kosta greftleriyle oldukça yüksek oranda başarı elde edilmiştir. Kemik grefti olarak sıklıkla 9. ve 10. kostalar tercih edilmiştir. 1979 yılında Yormuk ve arkadaşları 2. kosta greftinin kullanımını tanıtmışlardır.

Kavramsal ve teknik olarak basit olan bu metod uzun dönemde mandibula stabilitesini sağlayabilse de diğer alternatiflerin kullanımı nedeniyle nadir bir uygulama haline gelmiştir.  Kemik kemiğe tam kontağın sağlanabilmesi için greft, periostu sıyrılmış komşu kemik fragmanlarının arasına yerleştirilir. Fragmanlar arası oluşabilecek küçük boşluklara ve birleşim hatlarına spongioz kemik kırıntıları yerleştirilerek, bunlar daha hızlı revaskülarize olacağı için bütünleşme hızlandırılabilir. Eğer yeterli fiksasyon sağlanabilirse ve defekt çok büyük değilse bütünleşme süreci sorunsuz olur. Kemik fiksasyonu en iyi miniplaklarla sağlanır. Bu yöntem güvenilir, etkili ve güçlüdür. Ayrıca fiksasyon için preforme rekonstrüksiyon plakları da tercih edilen diğer bir yöntemdir. Fiksasyon için interosseos tellerin kullanımı gibi diğer yöntemler özellikle multiple osteotomiler yapılmış kemik grefti üzerindeki torsiyonel strese yeterli rezistansı gösteremeyebilir. İntermaksiller fiksasyon yöntemi, fiksasyonun sağlanması için yardımcı yöntem olarak kullanılabilir; esas rolü lateral greftlerin yerleştirilmesi sırasında oklüzyonun sağlanabilmesidir. Daha önceleri lateral segmentleri stabilize etmek için kullanılmış olan eksternel fiksatörlerin günümüzde mandibula rekonstrüksiyonunda yeri yoktur.

PEDİKÜLLÜ FLEPLER
Oral kavitedeki, yumuşak doku eksikliğini kapatmak için kullanılabilecek kutanöz ve myokütanöz fleplerin başlıcaları şunlardır:

1) Trapezius myokutanöz flebi: Transverse servikal, dorsal skapular damarlarla beslenir. Scapula ile taşınabilir.
2) Pektoralis Major Myokutanöz Flepi: Torakoakromial arter ve ven ile kanlanır. Kosta ve sternumu taşımak için kullanılabilir.
3) Latissumus Dorsi Myokutanöz Flebi: Torakodorsal arter ve ven ile kanlanır. Kostayı taşıyabilir.
4) Sternocleidomastoid Myokutanöz flebi: Klavikulayı taşımada kullanılır.
5) Temporalis Kas Flebi: Derin Temporal arter ve ven ile kanlanır.
6) Deltopektoral Kutanöz Flebi: İnternal mammarian arterin dalları ile beslenir.

Mandibular rekonstrüksiyonda sıklıkla pediküllü flep olarak trapezius ve pektoralis osteomyokutanöz flepleri kullanılır. Bu donör alanların kullanımlarının primer nedeni baş bölgesine yakın olmaları böylece vasküler kaynaklarından kopmadan bölgeye taşınabilmeleridir. Bu bir avantaj olarak ortaya çıkmakla beraber çeşitli dezavantajları da vardır. Birincisi bu flepler kullanıldığında uzak bir donör alandan doku alınmasına kıyasla primer yara boyutunun daha büyük olmasıdır. Bu da rekonstrüksiyon alanındaki potansiyel morbiditeyi arttırır. Daha önemlisi flep volümünün önemli bir bölümü alıcı sahaya ulaşmak için kullanılır. Flebin distal bölümü ki esas rekonstrüksiyon için kullanılacak bölümdür. Sıklıkla marjinal vasküler desteğe sahip olur ve böylelikle iskemik nekroz riski altındadır. Muhtemelen bu fleplerin kullanımını kısıtlayan en önemli faktörse, uygun konfigurasyonda yeterli miktarda doku sağlayamamalarıdır.
Pektoralis major kası kullanımıyla (kosta) ve trapezius kası kullanımıyla (spina scapula) sağlanan kemik miktarı serbest flep alternatiflerine kıyasla daha kısıtlıdır. Pektoralis anterior mandibula; trapezius lateral mandibula rekonstrüksiyonu için kullanılabilirlerse de mandibula rekonstrüksiyonunda primer metod olarak önerilmemektedirler.

METAL PLAKLAR
Prostetik mandibula replasmanı hala kabul edilebilir bir rekonstrüksiyon yöntemi olmakla birlikte, bugün için sınırlı uygulamaları vardır. 1970’lerde yapı iskelesi olarak kullanıma giren kemik greft kırıntılarıyla doldurulmuş dacrondan yapılmış mesh tabakalar, segmental kemik defektlerinin rekonstrüksiyonu için kullanılmıştır. Ancak uzun dönem izlem, bu metodun inefektif olduğunu göstermiştir. Plağın dışarı çıkması ve kemik greft bozulması ile ilgili problemler sıkça ortaya çıkmıştır.

Ortopedik metallerdeki ilerlelemeler sonucu metal rekonstrüksiyon plakları geliştirilmiştir. Bu plaklar bugün çeşitli tip ve uzunluklarda mevcuttur. Paslanmaz çelik, vitallium ve titanium mandibula rekonstrüksiyonunda en çok kullanılan metallerdir. İçlerinde biyolojik olarak en uyumlu olduğu düşünülen titaniumdur; fakat yeterince elastisiteye sahip olmaması nedeniyle kırılgan ve şekillendirilmesi zordur. Bu önemli bir faktördür çünkü plakların kullanımlarındaki en önemli faktörlerden biri adaptasyonlarındaki kolaylıktır. Bu nedenle vitallium ve paslanmaz çelik daha sıklıkla tercih edilmiş metallerdir.

Metal rekonstrüksiyon plakları kemik donör sahasına gereksinim olmaması, operasyon süresinin kısalması gibi avantajlar sağlar. Ancak önemli dezavantajları da mevcuttur: Dışarı çıkma (exposure), enfeksiyon, plak kırılma riski, dental rehabilitasyona engel olma ve yeterli hacmi sağlayamayan ince yapı. Diğer bir önemli dezavantajsa kondili de içeren hemimandibula defektlerinde metal plak kullanımında görülen fonksiyonel kısıtlamalardır. Doğal yapının yerini almada metal kondil yetersiz kalmaktadır. Metal kondilin doğal glenoid fossa içindeki uzun dönem etkileri bilinmemektedir ve kondili de içeren metal plaka ile sağlanan oklüzyon sıklıkla yetersiz kalmaktadır.

Rekonstrüksiyon plakları yeterli miktarda yumuşak doku kaplamasına gereksinim göstermektedir. Yumuşak doku flepleriyle desteklenmeyen plaklar ile gerçekleştirilen rekonstrüksiyon başarısızlığa mahkumdur. Yumuşak doku kaplamasını sağlamak için sıklıkla pektoralis major myokutanöz flebi kullanılır. Buna rağmen özellikle flep üzerindeki gerilimin en fazla olduğu anterior rekonstrüksiyonlarda plakların dışarı çıkması görülebilir.

Yumuşak doku olarak pediküllü fleplerin kullanıldığı her üç rekonstrüksiyondan biri başarısızlığa uğrar. Yeterli doku sağlayan ve gerilimsiz yerleştirilebilen free fleplerle sağlanan kaplama en güvenilir olanıdır. İdeal doku karakteristiklerinden ve uygun yerleşiminden dolayı sıklıkla ön kol donör alanı kullanılır. Bu yaklaşımın osteokutanöz serbest fleplere tek üstünlüğü uygulamasının hızlı olmasıdır. Dezavantajı ise iki komponent içermesinden kaynaklanan enfeksiyon, yabancı cismin dışarı çıkması ve serbest flep başarısızlığıdır. Yumuşak doku serbest flep ve rekonstrüksiyon plağının kombinasyonu, kötü prognozu olan yaşlı hastaların lateral defektlerinin onarımı için kullanılmalıdır. Yaşlı hastalar kısa operasyon süresinden avantaj sağlayacak ve diş defektlerinden gençlere oranla daha az etkileneceklerdir.
Metal implantların kullanılmasında bir önemli sorun da radyoterapi uygulamaları üzerine etkileridir. Yapılan çalışmalar plakların giriş kısmında radyasyonda artışa ve çıkışta veya implantın derin kısmında radyasyonda azalışa neden olduğunu göstermiştir. Mutlaka radyasyon onkologlarının plağın varlığı hakkında uyarılmaları gerekmektedir.

SERBEST FLEPLER
Mandibula rekonstrüksiyonunda birçok teknik ve metod denenmiştir. Öncelikle alloplastik materyaller ve nonvaskülarize kemik greftleri kullanılmış, daha sonra kemik greftleri yumuşak doku flepleriyle kombine edilmiştir. Mikrocerrahinin gelişimiyle birlikte vaskülarize kemik transferleri mandibula rekonstrüksiyonunda bir opsiyon olarak ortaya çıkmıştır. Sonuçta osteokutanöz serbest fleplerin mandibula rekonstrüksiyonunda en efektif rekonstrüksiyon metodu olduğu görülmüş ve bu yöntem diğer tüm tekniklerin yerini almıştır. Eğer hasta prosedürü tolere edebilecekse, osteokütanöz serbest fleplerle onarım mutlaka ilk tercih olmalıdır, çünkü estetik ve fonksiyonel sonuçlarının diğer tekniklere göre çok daha üstün olduğu kanıtlanmıştır.

Bu flepler hem yumuşak doku hem de kemik komponent içerdiklerinden dolayı kompozit doku problemlerinin çözümü için optimal konfigurasyona sahiptirler. Vaskülarize doku transferinin başarısı çok büyük oranda mikrovasküler anastomozların bütünlüğü ve devamına bağlıdıır. Neyse ki, kullanılan donör sahaların hepsi damar çap ve uzunluğu açısından mükemmel pedikül kalitesine sahiptir ve önceki cerrahi müdahaleler veya radyoterapiye rağmen baş-boyun bölgesinde mükemmel alıcı damarlar bulmak mümkündür. Sonuçta flep başarı oranları %95 civarındadır.

Flep donör alan seçimi:
Bir mandibula defektinin vaskülarize kemik transferiyle rekonstrüksiyonuna karar verildikten sonraki en önemli adım donör saha seçimidir. Serbest fleplerle mandibula rekonstrüksiyonu uygulamalrının ilk dönemlerinden itibaren çok sayıda kullanılabilecek donör saha tanıtılmıştır. Kosta, metatars ve ilium ilk geliştirilen fleplerdir.

1971 yılında McKee kosta ile mandibula rekonstrüksiyonu yaparak, mandibular rekonstrüksiyonda ilk serbest kemik flebini kullanan kişi olmuştur.
1975 yılında Taylor fibular flebi kullanmış, yine Taylor ve arkadaşları 1979 yılında vaskülarize iliak krest kullanımını tanıtmışlardır.

1979 yılı içinde Rosen ve arkadaşları metatarsı kullanmışlardır. 1981 yılındaysa Teot ve arkadaşları sekonder mandibula rekonstrüksiyonu için skapular flep kullanımı önermişlerdir.Aynı yıl Yang ve çalışma arkadaşları serbest radial önkol deri flebini tanıtmışlardır.

Donör saha seçiminde göz önünde bulundurulması gereken bazı önemli kriterler vardır. Bunlardan en önemli iki tanesi gerekli olan kemiğin kalite ve kantitesi ile gerekli olan deri-yumuşak dokunun miktarıdır. Gereken kemik ve yumuşak dokunun kombinasyonu flep seçimini büyük oranda belirleyecektir.

Rezeke edilmiş kemik segmentinin boyu, şekli ve lokalizasyonu değerlendirilmelidir. Farklı segmental rezeksiyonlar, rekonstrüksiyon için farklı miktar ve kalitede kemik gerektirir. Örneğin anterior ark rekonstrüksiyonunda arkın şeklinin sağlanabilmesi için çok sayıda osteotomi gerekir ve dental implantın yerleştirilebilmesi için kemik yeterince kalın olmalıdır; ayrıca çiğneme stresine dayanabilmesi için yeterince güçlü olmalıdır. Lateral segment defektleri özellikle de asendan ramus defektleri dental implantalara gereksinim olmadığından daha az miktarda kemik gerektirir; ufak segmental defektler içinse osteotomilere hiç gereksinim duyulmayabilir.

İyi fonksiyonel ve estetik sonuçlar için deri ve yumuşak doku gereksiniminin ortaya konması, gereken kemik miktarının saptanması kadar önemlidir. Eğer dil veya ağız tabanının önemli bir bölümü rezeke edilmişse, dilin mobilitesinin sağlanabilmesi ve oral sulcusun rekonstrüksiyonu için intraoral deri adasıyla replasman gereklidir. Rezeke edilen eksternal deri ile yanak, çene ve submental bölgedeki yumuşak doku mutlaka replase edilmelidir.

Flep donör alan seçiminde daha az önemli faktörlerse pedikül uzunluğu, alıcı damarların durumu, donör saha morbiditesi ve donor saha diseksiyon kolaylığıdır. Osteokutanöz fleplerin herbiri farlı kemik ve yumuşak doku karakteristiklerine sahiptir. En iyi sonucu alabilmek ve en doğru donör sahayı seçebilmek için tüm bu faktörler göz önünde bulundurulmalı ve eğer mümkünse tek bir flep kullanılmalıdır.
En sık kullanılan osteokutanöz flepler şunlardır:
1) Fibula
2) Radius
3) Scapula
4) İlium

Fibula:
Popliteal bölgenin distal sınırında popliteal arter, anterior tibial arter ve posterior tibial artere ayrılır. Fibular osteokutanöz serbest flebi posterior tibial arterin dalı olan peroneal arter ile beslenir. Peroneal arter popliteal arterden popliteal bifurkasyondan 2-3 cm sonra ayrılır ve fibulanın medialinde tibialis posterior ve fleksör hallucis longus kasları arasında aşağı doğru uzanır.

Fibula donör alanı birçok avantaja sahiptir. Fibula 25 cm’e kadar ulaşabilen uniform, bikortikal kemik sağlar ki bu da çoğu mandibula defektinin rekonstrüksiyonu için yeterli uzunluktadır. Diğer donör sahalardan farklı olarak periostal vasküler desteği, segmental tiptedir böylelikle segmentleri devaskülarize etmeden çok sayıda osteotomi yapılarak uygun şekil sağlanabilir. Vasküler pedikülü yeterli uzunluktadır (8 cm) ve geniş çaplıdır. Pedikül uzunluğu flebin proksimal kısmında periost sıyrılarak kolaylıkla arttırılabilir. Elde edilen kemik dental implantların yerleştirilmesi için çok elverişlidir. Posterior sınırında bulunan fleksör hallucis longus kası submandibular bölgedeki komşu yumuşak doku defektlerini doldurmak için idealdir. Hastaların yaklaşık %91’inde fibulayla birlikte güvenilir deri adası bulunur; ön kol derisinden kalın ancak scapula derisinden incedir. Büyük miktarlarda deri alınabilir, ancak donör sahanın deri greftiyle kapatılması gerekebilir. Tüm donör sahalar içinde fibula donör sahası baş-boyun bölgesine en uzak olanıdır; rekonstrüksiyon için iki ekibin aynı anda kolaylıkla çalışması mümkündür.

En büyük dezavantajı hastaların %9’unda güvenilir deri vasküler desteğinin olmayışıdır ve ne yazık ki risk altındaki hastaların saptanmasını sağlayacak preoperatif bir yöntem yoktur. Böyle bir sorunla karşılaşıldığında ikinci bir serbest flep kullanımı gerekebilir bunun için de ön kol deri flebi kullanılabilir. Diğer bir dezavantajı ise hastanın ambulasyonunun gecikmesidir.
Sonuçta radius veya skapulanın donör olarak tercih edildiği birkaç özel durum dışında, fibula mandibula rekonstrüksiyonlarının büyük bir kısmında tercih edilen seçenektir. Özellikle anterior defektler için çok uygundur, çünkü ağız tabanını rekonstrükte etmek üzere deri adası, üzerinde rotate edilebilir; fleksör hallucis kası da mandibula anterior arkında oluşan ölü boşluğu doldurmak ve boyun üst konturunun sağlanması için çok uygundur.

Radius:
Radial önkol osteokutanöz serbest flebi vasküler kaynağını radial arterin 9-17 fasiyal dallarından alır. Radial arter, önkolun lateral intramuskuler septumu boyunca fleksör carpi radialis ve brakioradialis kasları arasında uzanır. Radial önkol serbest flebinin alınması, radial arter bütünlüğünde tam bir bozulmaya yol açar ve el dolaşımı tamamen ulnar arter kalır. Bu nedenle planlama sırasında mutlaka Allen Testi yapılmalıdır.

Radius diğer donör sahalarla karşılaştırıldığında en iyi deri adasına sahip olanıdır. Deri adası ince, esnek ve geniştir. Vasküler pedikülü de idealdir, çünkü alıcı damar problemi olan durumlarda boyun karşı tarafına ulaşılmasını sağlayabilecek kapasitede uzun ve büyük çaplı damarları vardır.

Bunun yanında diğer seçeneklerle kıyaslandığında kemik kalitesi en kötü olanıdır. Osteotomilerle kolayca devaskülarize olabilen, pronotor teres ve brakioradialis kaslarının insersiyoları arasında kısa (8-10 cm), unikortikal kemik elde edilebilir. Eğer osseointegre implanta ve/veya osteotomilere ihtiyaç duyulacak uzunlukta kemiğe gereksinim varsa kullanımı uygun değildir. Ayrıca donör sahada postoperatif fraktürleri önleyebilmek için radius çok dikkatli olarak ayrılmalıdır. Yumuşak doku içeriği de submandibular boyun defektlerini doldurabilecek hacimde değildir. Postoperatif donör saha çoğu zaman greftleme gerektirir.
Sonuçta rekonstrüksiyon gerektiren mandibula defektlerinin az bir grubunda radius kullanımı endikedir. Bunlar büyük miktarda intraoral uzanım gösteren assendan ramus veya küçük lateral segment kemik defektleridir. Sahip olduğu nispeten kılsız deri adası büyük posterior mukozal defektlerin örtülmesi için kullanılabilir.

Anterior defektlerin çoğu için radius kullanımı kontraendikedir. Çünkü bunlarda en iyi estetik ve fonksiyonel sonuçların sağlanabilmesi için büyük miktarlarda yumuşak doku ve kemik hacmi gereklidir. Önkol sahasının en uygun olduğu durum metal plağın kemik kaplamaya gereksinim olmadan yumuşak doku serbest flebi olarak kullanımıdır.

Skapula:
Cirkumflex scapular arter, skapulanın arka yüzünü kaplayan deriyi ve skapulanın lateral sınırındaki periostu besler. Cirkumflex scapular arter aksillar arterin bir dalıdır ve lateral sınırı triceps kası, inferior sınırı teres major kası ve superior sınırı teres minor kası tarafından oluşturulan muskuler üçgen içinde yer alr. Bu üçgeni terketmeden lateral skapular sınıra birkaç dal ve teres minor kasına 2-3 dal verir. Muskuler üçgenden çıktıktan sonra ise 14*21 cm boyutlara kadar ulaşabilen skapulayı çevreleyen fasiyokutanöz alana horizontal ve vertikal dallar verir. Vertikal uzanan (paraskapular) veya horizontal uzanan (skapular) damarlarla beslenen fleplerin kullanımı mümkündür. Vasküler pediküller 6-9 cm uzunluğunda ve 2-3 mm çaplıdır. Kullanılabilecek flep alanı üstte skapular spin, altta inferior açının yaklaşık 3cm üstü, medialde vertebral kolonun 2 cm mediali ve lateralde posterior aksiller çizgi ile sınırlandırılmıştır.

Diğer donör sahalarla karşılaştırıldığında skapula en büyük miktarda yumuşak dokuyu sağlayan donör sahadır. Gerektiğinde latissumus dorsi kasını da içerecek şekilde 30cm uzunlukta deri adası elde edilebilir. Deri adası radial ön kolla kıyaslandığında daha kalındır. Skapulanın fibulaya üstünlüğü ise vaskülarize deri adası ve kemik arasındaki mesafenin çok daha uzun olmasıdır; mesafe uzun olduğu için deri adası daha haraketlidir ve üç boyutlu şekillendirme kolaylıkla yapılabilir.

Lateral skapuladan yaklaşık 14 cm uzunluğunda ince bir kemik elde edilebilir. Kemik segmental vasküler desteğe sahip değildir ancak torakodorsal arterin uç dalı olan anguler arter kullanılarak iki pediküllü flep hazırlanıp, osteotomiler yapılabilir.

Skapular flep kullanımının olumsuz bir tarafı, flep sırttan alındığı için aynı anda iki ekip çalışmasına izin vermemesidir. Hastanın birkaç defa pozisyonunun değişmesi gerekebilir. Bu nedenle ameliyat süresi uzayabilir. Diğer bir sorunsa, skapular flep alındıktan sonra oluşabilecek omuzda güçsüzlük ve omuz haraketlerinde kısıtlanma riskidir.

Skapular serbest flebin mandibula rekonstrüksiyonunda kullanımının en iyi endikasyonu büyük miktarlarda yumuşak doku kaybı olan, özellikle lateral segmentlerdeki, orta büyüklükteki kemik defektlerinin onarımıdır.

Çok nadiren gerekmekle birlikte, özellikle radikal boyun diseksiyonundan sonra ortaya çıkan büyük doku defektlerinin rekonstrüksiyonu için kombine skapula ve latissumus dorsi flebi kullanılabilir. Skapular fleple mandibular rekonstrüksiyon sağlanırken latissumus dorsi boyun konturunun restorasyonunu sağlar ve expoze olmuş damarları korur. Bu sonuçları oldukça iyi olan ancak uygulaması zor bir tekniktir.

İlium:
İliumu dört vasküler pedikül besler: Superfisiyal cirkumflex iliak arter, derin cirkumflex iliak arter, gluteal arterin superior derin dalı ve lateral cirkumflex arterin assendan dalı. İki lateral damar flep transferi için kullanılabilir. Superfisiyal cirkumflex iliak arter, iliak krest üzerindeki deriyi besleyen dominant damardır ancak çok farklı anatomik varyasyonları vardır ve alttaki kemiğe az miktarda vaskülarizasyon sağlar. Bu yüzden osteomyokutanöz flep için kullanımı uygun değildir. Eksternal iliak arterin lateral kısmından kaynaklanan derin cirkumflex iliak arter bazlı iliak osteokutanöz flep uygulanması daha uygundur. Derin cirkumflex iliak arter iliuma hem endosteal hem de periosteal beslenme sağlarken, kutanöz perforatörlerle üzerindeki deriyi de besler.

İlium hemimandibular bir defektin yerini alabilecek yüksek miktarda kemik sağlar, ancak vasküler desteği bozmadan osteotomilerin yapılması çoğu zaman mümkün olmaz. Bu yüzden anterior segment defektlerinin rekonstrüksiyonu için şekillendirilmesi ve kullanımı uygun değildir.

Çoğu hastada iliumla birlikte sağlanan deri adasının güvenilir dolaşımı yoktur. Bununla birlikte, flebin yumuşak doku komponenti fazlasıyla hacimlidir ve kemik üzerindeki mobilitesi zayıftır. Tüm bunlar flebin yumuşak doku komponentinin kullanımını zorlaştırır. Bazı yazarlar uygun yumuşak doku elde etmek için alternatif metod olarak internal oblik kasın bir kısmının fleple birlikte kullanımını önermektedirler. Bu kas ağız içinde kulanılacağı zaman bir deri grefti ile kaplanmalıdır.

İliumun donör saha olarak kullanılmasının bir dezavantajı da donör saha kapatılmasının zor olmasıdır. İlium osteokutanöz serbest flebi alındıktan sonra hastalarda abdominal lateral duvar hernileri oluşabilir. Donör saha çok ağrılıdır ve erken mobilizasyonu önleyebilir.
Sonuçta bugün ilium kullanımının endikasyonları çok sınırlıdır. Belki de en iyi endikasyon mukozal replasman gerektirmeyen kısa lateral veya hemimandibula defektleridir. Diğer donör sahaların hiçbirinin kullanımın mümkün olmadığı durumlarda ilium osteokutanöz serbest flebinin kullanımı daha doğru olacaktır.

İkili serbest flep kullanımı:
Eş zamanlı ikili serbest flep kullanımıyla en iyi yumuşak doku ve kemik kalitesi elde edilebilir. Çoklu flep kullanımı bu açıdan çok uygun bir seçenek gibi görünse de ikili serbest flebin uygulanmasından kaynaklanan artmış riskler ve zaman mandibular defektlerin rekonstrüksiyonunda bu yöntemin kullanımını kısıtlamaktadır.

Çok büyük miktarlarda deri ve kemik dokusu gerektiren, intraoral uzanım gösteren defektlerde ikili flep kullanılabilir ve bunun için de en iyi seçenek fibula ve önkol flebinin birlikte kullanımıdır. Fibula deri adası genellikle eksternal kaplama için kullanılırken, radial önkol flebi intraoral defektin restorasyonu için kullanılabilir. En iyi estetik ve fonksiyonel sonucun elde edilebilmesi için ikili flep kullanım kararı alındıysa en iyi yöntem iki flebi aynı anda kaybetme riskini azaltmak için flep damarlarının ayrı ayrı damarlara anastomoze edilmesidir.Yine de çoğu durumda tek fleple sıklıkla da fibula flebiyle yeterli miktarlarda kemik ve yumuşak doku sağlanabilir.

Serbest Flep uygulamasında kullanılan alıcı damarlar:
Kemiğin yerleştirilmesinden sonra mikrovasküler anastomozlar yapılır. Alıcı damar olarak genellikle fasiyal arter kullanılır. Bundan başka eksternal carotid arter (end-to-side) ve superior tiroid arter kullanılabilecek iyi seçeneklerdir. Lingual arter genellikle tercih edilmez çünkü özellikle parsiyel glossektomi yapılan durumlarda olmak üzere lingual arter kullanımıyla dil nekrozu oluşabilir.

Eğer kullanım için uygunsa eksternal juguler ven alıcı ven olarak tercih edilir, çünkü kolaylıkla end-to-end anastomoz yapılabilir. İnternal juguler vense diğer bir seçenektir, ancak teknik olarak kullanımı daha zordur (yara dokusunun derininde end-to-side anastomoz yapmak gerekir).

KONDİLER DEFEKTLERİN REKONSTRÜKSİYONU
Mandibula defektleri posterior mandibula ve kondili de içerebilir. Temporomandibular eklem, üzerinde kondilin tutturulduğu öne-arkaya ve yana doğru haraket edebildiği kompleks bir eklemdir. Uzun yıllar boyunca rutin tedavi metodlarında rezeksiyon sonrası kondil ihmal edilmiş ve serbest-sabit olmayan ramusla hasta hayatını idame ettirmiştir; oluşan fonksiyonel ve estetik sorunlar giderilememiştir.

Kondiler rekonstrüksiyonda hedefler yeterli açıklığın sağlanabilmesi, çiğneme kaslarının stabilizasyonu sağlanacak şekilde mandibular eklemin ikili fonksiyonunun korunması ve preoperatif oklüzyonun elde edilebilmesidir.

Kondiler rekonstrüksiyon için birkaç yöntem tarif edilmiştir. Tek taraflı kondiler defekt kontralateral eklem yeterli stabilizasyonu ve eklem haraketini sağlıyorsa rekonstrükte edilmeyebilir ancak sonuç genellikle malokluzyondur. Bir altenatif kemik flebinin arkasına prostetik kondilin eklenmesidir. Ancak unutulmamalıdır ki kondilin özel bir yapısı vardır ve ebadı bireyler arasında çok büyük farlılıklar gösterir. Bu yüzden prostetik kondilin doğal kondilin yerini alması çok zordur; şekil ve boyuttaki farlılıklar fonksiyonel sonuçları etkileyebilir. Ayrıca metal protezlerin glenoid fossa içindeki uzun dönem güvenirlilikleri daha net değildir. Ancak protezlerin başarıyla kullanıldığı ve glenoid fossada harabiyete rastlanılmayan çalışmalar bildirilmiştir.

Diğer bir seçenekse serbest flebinin arkasının kondile benzer biçimde şekillendirimesi veya serbest flep arkasına şekillendirilmiş kısa bir kosta segmentinin konmasıdır. Doğru şeklin sağlanabilmesinin oldukça zor olmasına rağmen kabul edilebilir fonksiyonel sonuçlar alınabilmektedir. FDA spesifik defekte uygun olarak üretilen total eklem protezinin kullanımına onay vermiştir. Bu cihazlar temporomandibular eklem rekonstrüksiyonunda kullanılmaktadır. Ancak bu cihazın kanser rekonstruksiyonunda kullanımını araştıran bir çalışma yoktur.

Kondiler rekonstruksiyon için en efektif metod doğal kondilin ototransplantasyonudur. Onkolojik olarak bir engel yoksa doğal kondil rekonstrükte edilmiş mandibulaya retransplante edilip plak ve vidalarla fikse edilebilir ki, kontralateral eklem intakt ise bu yolla rekonstrüksiyon yapılan hastaların çoğunda temporomandibular eklem fonksiyonu normale yakın hale dönmüştür. Eğer kondil ototransplante edilemiyorsa, kemik rekonstrüksiyonun proksimal kısmı kondil gibi şekillendirilip, araya sokulan ufak fasiya parçasıyla eklem haraketi sağlanabilir.

POSTOPERATİF DÖNEM
Postoperatif dönemde mümkün olduğu kadar erken mobilizasyon önerilir. Fibula kullanılmış olsa bile postoperatif ilk bir hafta içinde ambulasyon mümkündür. 48 saat içinde nasogastrik ile beslenmeye başlanabilir. Hijyenin sağlanması için oral kavitenin irrigasyonuna birinci haftadan sonra başlanmalıdır. Operasyon öncesi trakeostomi yapıldıysa, hastada ek bir cerrahi girişime ihtiyaç duyulmayacağı kesinlik kazanana kadar 10 günle iki hafta arasında tutulabilir.

Serbest fleple mandibula rekonstrüksiyonu yapılan vakaların çoğunda kemik gömülü olduğu ve deri adası oral kavite içinde yer aldığı için doğru olarak flep monitorizasyonu yapmak mümkün değildir. Flebin vasküler pedilülünün monitorizasyonu için konvansiyonal doppler kullanılabilir. Boyun damarlarından uzak bir bölgede mandibula üzerinde net bir arteriyal sinyal alınmalıdır; nadiren de olsa venoz hum duyulabilir. Eksternal deri adası yoksa yüzeyel ısı problarının kullanımının bir yararı yoktur. Flep viabilitesi ile ilgili bir şüphe varsa iğne batırılmasıyla kanamanın olup olmadığının test edilmesi güvenilir bir metoddur.

Kullanılan donör sahalara yönelik fizik tedavi nadiren gerekir. Takipte periyodik panoromik grafilerin çekilmesi yeterli olacaktır. Radyonüklid taramalar veya diğer yöntemlerin kullanımı gerekli değildir. Mandibula rekonstrüksiyonu yapılmış bir çok hastada postoperatif dönemde radyoterapi uygulamasına gerek vardır. Mikrovasküler anastomozların varlığı radyoterapinin zamanlamasını değiştirmez. Tam bir yara iyileşmesi ve düzelme sağlandıktan hemen sonra radyoterapi uygulanabilir, ki bu süre yaklaşık dört haftadır.

Dental rehabilitasyon sağlanmadan mandibula rekonstrüksiyonu fonksiyonel olarak tamamlanmış sayılmaz. Eğer hastanın defektin her iki yanında dişi mevcutsa konvansiyonel diş protezleri uygulanabilir. Ancak rekonstrüksiyon plağı varsa bunun üzerine protez uygulaması mümkün değildir.

Konvansiyonal yöntemler uygun veya efektif olmadığında osseointegre implantlar rekonstrüksiyon için kullanılabilecek diğer bir metoddur. Bu implantlar kemik greft üzerine yerleştirilebilir ve vidalarla tutturulacak dental protez için destek sağlar. İmplantlar genellikle hastanın tamamen iyileştiğinden emin olunduktan sonra, altı aydan kısa olmamak üzere yaklaşık bir yıl civarında yerleştirilirler. Uzun bir dental defekt için üç yada dört implant yeterli olur.

Radyoterapi almış hastaların greftleri ossseointegre implant yerleştirilmesi için uygun değildir. İmplant radyasyona maruz kalmış kemiğe integre olmaz, olursa da stabil kalmaz. Bunun için radyoterapi uygulanacak hastalarda rekonstrüksiyon sonrası osseointegre implantın hemen yerleştirilmesi önerilmiştir. Radyasyon öncesi integrasyon sağlanabilir ancak radyasyon sonrası akibetleri kesin değildir. Hemen yerleştirilen implantların, greft viabilitesini tehdit etme, doğru yerleşimin sağlanamaması ve prosedürün çok uzaması gibi dezavantajları da vardır. Bu nedenlerle implantın hemen yerleştirilmesi sıklıkla uygulanan bir yöntem değildir.

KOMPLİKASYONLAR
Mandibula rekonstrüksiyonunun potansiyal olarak üç grup komplikasyonu vardır:
1) Genel medikal komplikasyonlar,
2) Baş ve boyun yara yerine ait komplikasyonlar,
3) Donör sahaya ait komplikasyonlar,
Pulmoner ve kardiak sorunlar en sık görülen genel medikal komplikasyonlardır.
Baş boyun bölgesinde oluşabilecek komplikasyonlar arasında serbest flep başarısızlığı en önemlisini oluşturur. Neyse ki sorunlu fleplerin çoğu kurtarılabilir; total flep kaybı %3 ile %5 arasında değişmektedir. Rekonstrüksiyon plağının ‘exposure’ı ve intraoral yara ‘dehiscence’i (orokütanöz fistüle neden olabilir) diğer ciddi problemleri oluşturur.
Donör saha komplikasyonları çok sık karşımıza çıkmaz ve çok çok nadiren ek cerrahi girişime ihtiyaç duyulur. Bunlar: İlium donör sahasında görülen abdominal duvar hernisi, skapula donör sahasında görülen seroma formasyonu, radius donör sahasında görülen kırık veya tendonların ortaya çıkması, fibula donör sahasında görülen gecikmiş deri grefti iyileşmesidir. Bunlara ek olarak tüm donör sahalarda ve baş boyun bölgesinde selülit oluşabilir.
Mandibula rekonstrüksiyon vakaları çok komplike durumlar olmalarına rağmen, postoperatif komplikasyonların insidansı ve ciddiyeti oldukça azdır.

İlgili Konular

• Estetik Plastik Cerrahi Asistan Ders Notları
• Estetik Plastik Cerrahi öğrenci Ders Notları

Yasal Uyarı

Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.

--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!


Yağlı Boya Tablolarım