Meme Rekonstrüksüyonu

Mastektomi sonrası Meme Rekonstrüksüyonu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

Meme yüzyıllar boyunca dişiliğin, bereketin, şefkatin, verimliliğin, şehvetin, anneliğin simgesi olmuş sekonder seks karakteridir. Genel olarak kadınların dokuzda biri hayatları boyunca meme kanseri ile tanışmaktadırlar. Meme kanseri kadınlarda akciğer kanserinden sonra en sık görülen 2. malignitedir ve kadınlardaki tüm kanserlerin üçte biri meme kanseridir. İkibinbir yılında Birleşik Devletler’de yaklaşık 192,200 hasta meme kanseri teşhisi almıştır. Sonraki 20 yıllık sürede 400.000 yeni vaka beklenmektedir. Bu sayı mastektomi sonrası deformitelerin sıklığı hakkında bilgi vermektedir.
Meme rekonstrüksüyonu hastası, ölüme çok yaklaşmışken kendisine yeniden yaşama şansı verilen ancak ne kadar daha yaşayacağı da herkesten daha fazla belirsiz olan kadındır. Aynı zamanda meme kanseri hastası olduğu unutulmamalıdır. Böyle bir hasta ile plastik cerrah daha meme kanseri tanısı konduğunda karşılaşabilir veya mastektomiden sonra karşılaşabilir.
Bugün meme kanseri radyolog, genel cerrah, medikal onkolog, radyasyon onkoloğu, patolog, psikiyatri ve hemşireden oluşan bir ekip tarafından tedavi edilmelidir. Plastik cerrah bu takımın bir parçası haline gelmiştir ve plastik cerrahın rolü fonksiyonel ve kozmetik sonuçları geliştirerek psikolojik etkileri azaltmak ve sonuçta hastaların yaşam kalitesini arttırmaktır. Birkaç yıl önce plastik cerrah tedaviden yıllar sonra rekonstrüksüyon için çağrılırdı. Bugün artık çoğunlukla rekonstrüktif cerrahi kanser tedavisinin ilk ameliyatında yan etkiler olmadan gerçekleştirilmektedir.

ANATOMİ
Meme toraks ön duvarında m. pektoralis major kasının üstünde kısmende lateralde m. serratus anterior kasının üzerinde yer alır. Anatomik sınırları üstte 2. ve 3. kosta, altta 7. ve 8. kosta, lateralde ön aksiller çizgi, medialde parasternal çizgidir. Meme yüzeyel fasiyanın iki yaprağı arasında bulunur. COOPER ligamentleri memeyi pektoral fasyaya asarak destekleyen yapılardır. Nipple ise 4. interkostal aralıkta midklavikular hattın lateralinde, midhumeral çizginin 2-3 cm altında yer alır.
Memenin beslenmesi temel olarak 3 arter tarafından sağlanır;
1) A. Mammaria interna(IMA): Bu arter meme beslenmesinin % 60’ını sağlar. Özellikle memenin medial bölümünü besler. Sternum lateralinde 6-10. kostalar arasından gelir ve areolaya da dallar verir.
2) A. Torasika lateralis: Subklavian arterin dalıdır. Memenin beslenmesinde 2. önemli vasküler yapıdır. Memenin %30’unu, üst dış kadranı besler.
3) 3., 4., 5. interkostal arterler.
Memenin venöz drenajı ise yüzeyel ve derin venler olmak üzere iki planda sağlanır. Derin venler vertebral ven ve V. Azygos aracılığı ile vena cava superiora olur. Yüzeyel sistem ise longitudinal ve transvers yönde uzanarak internal torasik ve alt boyun venlerine drene olur.
Memenin innervasyonu şu şekilde olur; üst kısım servikal pleksusun 3. ve 4. dalları ile olur. Lateral kısmı ise 2-7. interkostal sinirlerin anterior kutanöz dalları ile olur. Alt ve iç kısım ise anterior kutanöz sinirin medial dalları ile olur. NAK duyusu ise 4. interkostal sinirden gelen lateral kutanöz sinir ile olur.
Memenin 4 ana lenf sistemi vardır;
1) kutanöz,
2) internal torasik,
3) interkostal,
4) aksiller.

MASTEKTOMİ ÇEŞİTLERİ
En çok kullanılan mastektomi çeşitleri;
Lumpektomi
Kadrenektomi
Basit Mastektomi
Modifiye Radikal Mastektomi
Radikal Mastektomi
Subkutanöz Mastektomi.
Lumpektomide sadece kitle çıkarılır. Kadranektomide ise memenin bir kadranı alınır. Basit mastektomide sadece meme dokusu derisi ile birlikte çıkarılır. Radikal mastektomide meme dokusu derisine ilaveten pektoralis major kası çıkarılır ve aksiller diseksiyon yapılır. Modifiye radikal mastektomide ise pektoralis major kası çıkarılmaz. Subkutanöz mastektomide, meme bez dokusunun büyük bir kısmı çıkarılırken meme dokusu ve areola muhafaza edilir.
Halsted’in göğüs duvarındaki cilt ve kasın tamanını aksiller anatomiyi de içerecek şekilde yaptığı radikal mastektomiden günümüze geçen 50 yılda mastektomi teknikleri değişmiştir. Bugün biliyoruz ki direkt tümör ile invaze olmadığı sürece meme kanseri deri korunarak tedavi edilebilmektedir. Meme dokusu, NAK ve biopsi skarı mastektomi materyaline dahil edilerek mastektomi gerçekleştirilir. Birçok vakada bu oblik yerleşimli eliptik bir eksizyonla NAK ve biopsi skarını içerecek şekilde yapılabilir. Eğer meme kanseri teşhisi ince iğne biopsisi veya iğne-kor biopsisi ile konmuşsa mastektomi periareolar insziyon yoluyla yapılabilir.
İnframammarian kıvrımın ve üzerindeki cildin korunması en iyi rekonstrüktif sonuca ulaşmak için esastır. Başlangıçtaki mastektomi tekniklerinde inframammarian kıvrım üzerindeki doku ve altındaki adipöz dokuyu içerecek şekilde kostalara kadar çıkartılırdı. Meme derisinin korunması anatomik rekonstrüksiyona imkan tanımaktadır. Çeşitli uzun dönemli çalışmalarda meme derisini koruyucu mastektomi ile konvansiyonel mastektomi arasında lokal rekkürens açısından fark olmadığı gösterilmiştir.
“Sentinel” nod yaklaşımında aksiller lenf nodu metastazı olmayan meme kanserli hastaların % 70’inde aksiller lenfatik anatomi korunmaktadır. Aksiller anatominin korunması lenfödem riskini ve postoperatif ağrı sendromunu ortadan kaldırmaktadır.

REKONSTRÜKSİYON YÖNTEMLERİ
1. Sadece implant yerleştirilmesi
2. Doku genişletici uygulanması
3. Latissimus dorsi kas deri flebi ve implant uygulanması
4. TRAM flep
5. Gluteal free flep vb.

İMPLANT VE DOKU GENİŞLETİCİ İLE REKONSTRÜKSİYON
Modern meme rekonstrüksiyonu 1960’lı yıllarda silikon meme protezlerinin kullanıma girmesiyle hızla ilerlemiştir. Doku genişletici ile meme rekonstrüksiyonunda modern çağ 1970’lerin sonu ve 1980’lerin başında Radovan tarafından başlatılmıştır.
Protezle meme rekonstrüksüyonu, kas ve derisi iyi olan vakalarda endikedir. Protezle total meme rekonstrüksüyonu yapılan vakalarda elde edilen şekil çoğunlukla yuvarlaktır ve doğal pitozu sağlamak zordur. Bu nedenle vakaların yaklaşık % 60’ında simetriyi sağlamak için karşı taraf memeye mammoplasti yapmak gerekir. Protezle total meme rekonstrüksüyonunda iyi korunmuş pektoral kas ve protezin yerleştirilebileceği submusküler poş gereklidir. İnframammarian sulkus, karşı tarafa göre belirlenir. Bunun için ameliyat öncesi dikkatli bir değerlendirme ve oturur pozisyonda sulkusun işaretlenmesi gereklidir. Günümüzde pekçok protez seçeneğimiz vardır. Polemik silikon jel implantla yapılan çok sayıda epidemiyolojik çalışmalarda bunların herhangi bir malignite riski taşımadığı ancak otoimmün hastalığı indüklediği belirlenmiştir.
Farklı implant tipleri arasında bugün en uygun olanlar 3 grupta toplanmıştır.
1. Silikon kaplı, SF ile şişirilebilen implantlar.
2. Silikon jel içeren , belirli hacimde, yuvarlak veya anatomik şekilde olabilen implantlar
3. Doldurma sistemine göre geçici veya kalıcı olabilen ekspander protezler.
Tüm bu implantların yüzeyleri düz veya pürtüklü olmak üzere 2 tiptir. Yüzeyi pürtüklü olanın düz olana göre kapsüler kontraktür oluşturma riski daha azdır ama bu şimdiye kadar gösterilememiştir. Bunların tümünde komplikasyon görülebilir. Bunlardan en sık görüleni genellikle 6-12 ay sonra ortaya çıkan ve kozmetik sonuçları bozan kapsüler kontraksiyondur. Bu kontraktür ameliyattan sonraki 2 yıllık takiplerde en azından %15 oranında görülür. Çok şiddetli kapsüler kontraktürde cerrahi kapsülektomi gereklidir.
Birçok meme rekonstrüksüyonu serilerinde implantın çıkarılmasını gerektiren cilt nekrozu veya enfeksiyon oranı %2 civarındadır. Bu komplikasyon adjuvan tedaviyi birkaç haftadan 3 aya kadar geciktirebilir. Bu gecikme postoperatif adjuvan kemoterapi verilmesi gereken hastalarda sorun oluşturur.
Birçok cerrah, kalıcı implant ile meme rekonstrüksüyonu yerine dokularda ilerleyici genişleme sağlayan ekspander protezleri tercih etmektedirler. Bu subkütan bölgeye yerleştirilen bir valf sistemi ile şişirilebilen bir ekspander protezdir. Mevcut dokulardan onları genişletmek suretiyle yararlanmayı amaçlayan yöntemin rekonstrüksüyonunda kullanılması 1984 yılında ARGENTA tarafından literatüre sunulmuştur.
Ekspander pektoralis major kasının altına yerleştirilerek genellikle 2-3 haftada bir 50-100 cc şişirilir. Ekspander kalıcı protezle değiştirilirken belirli bir derecede pitoz elde etmek için hafifçe fazla ekspansiyon yapılır.
Diğer yandan ikinci ameliyattan kaçınmak için valfı aksillada kalacak kalıcı ekspander yerleştirilebilir. Bununla beraber uzun dönemli takiplerde kalıcı protezden daha iyi sonuçlar elde edilememiştir. Kontraktür oranları diğer implantlarla aynı orandadır. İnce derili bireylerde, mastektomi defektinin deri grefti ile örtüldüğü bireylerde, radyoterapi görmüş hastalarda uygun bir yöntem değildir.
Bostwick, ilginç bir şekilde hastalarına son seçeneğin doku genişleticiler olabileceğini uzun uzadıya açıklamasına rağmen onlardan yine de doku genişletici lehine seçim yaptıklarını yazmaktadır. Hastaların çoğunu bu karara ulaştıran sebep ilave skar olmayışıdır.
Geçici ekspanderların avantajlarından biri protezi koyma esnasında muhtemel sulkusun yeniden belirlenebilmesidir. Bu gibi ikinci operasyon simetriyi sağlamada imkan tanımakta fakat birçok hasta çok basamaklı işlemleri kabul etmek istememektedirler.
Anatomik doku genişleticiler rekonstrükte edilen memede alt kısmın daha dolgun olmasını sağlayarak daha doğal görünüm elde edilmesini sağlar. Pürtüklü yüzeye sahip doku genişleticiler ise azalmış kapsüler kontraktür riski ve doku genişleticinin sabit yerde kalması avantajına sahiptir. Maxwell ve Falcone valf sistemi üzerinde olan pürtüklü doku genişletici/implant ile meme rekonstrüksiyonu yapılan 84 hastada yaptıkları bir çalışmada Baker sınıflamasına göre III veya IV kapsüler kontraktür oranını %3 ve düşük infeksiyon oranı ile çıkarılan port kullanılanlara göre düşük bulunmuştur. Bu bulgular Spear ve Majidian’ın valf sistemi üzerinde olan pürtüklü yüzeyli doku genişletici/implant ile meme rekonstrüksiyonu yapılan 171 hastada yaptıkları çalışmada da desteklenmiştir. Bu hastalarda kapsüler kontraksiyon oranı %3, enfeksiyon oranı % 1.2, spontan deflesyon oranı % 0.6 bulunmuştur, valf disfonksiyonuna hiç rastlanmamıştır.
Doku genişletici/protez ile rekonstrüksiyonun diğer tekniklere göre avantajları sıralanacak olursak;
1) cerrahi işlemin basit olması,
2) renk, doku benzerliği ve duyu bakımından benzer etraf dokuların kullanılması,
3) donör saha morbiditesinin olmaması,
4) minimal insizyonel skar,
5) azalmış operasyon süresi, azalmış iyileşme sürecini sayılabilir.
Doku genişletici ve implant kullanarak meme rekonstrüksiyonu için çeşitli seçenekler vardır. Bu seçenekler arasında standart implant veya şişirilebilir implant ile tek basamaklı, eş zamanlı veya gecikmiş rekonstrüksiyon, daha sonradan kalıcı implant ile değiştirilen doku genişletici ile eş zamanlı veya gecikmiş iki basamaklı rekonstrüksiyon bulunur. Genelde doku genişletici/implant ile yapılan eş zamanlı rekonstrüksiyonlarda seroma oluşumu, cilt nekrozu, implant ekspozisyonu, valf fonksiyon bozukluğu, göllenme ve deflesyon gibi komplikasyonlar daha yüksek oranlarda bildirilmiştir.
Neredeyse mastektomi geçirmiş hastaların tümü doku genişletici/implant ile rekonstrüksiyona adaydır ancak en iyi sonuçlar orta büyüklükteki (500 gr veya daha az) memesi olan, minimal pitozlu ve sağlıklı yumuşak doku örtüsü olan hastalarda sağlanabilir. Büyük veya belirgin pitotik memesi olan hastalarda prostetik rekonstrüksiyon ile tatminkar sonuçlara ulaşabilmek için diğer memenin uyumunu sağlayacak ek işlemler gerekecektir. Daha önceden radyoterapi almış veya tedavilerinin parçası olarak alacak hastalar doku genişletici/implant ile rekonstrüksiyona genellikle uygun aday değillerdir. Radyoterapi görmüş hastalarda sadece doku genişletilmesi problem olmayıp bu hastalarda aynı zamanda kapsüler kontraksiyon, implant ekspozisyonu, enfeksiyon ve kosta kırığı riski artmıştır.

Tek Aşamalı Eş Zamanlı Meme Rekonstrüksiyonu
İmplant ile tek aşamalı eş zamanlı meme rekonstrüksiyonu için en iyi aday küçük, yuvarlak ve minimal veya hiç pitozu olmayan hastalardır. Meme büyüklüğü tipik olarak A veya B cup olan yaklaşık ağırlığı 300 gr’dan az olan hastalardır.
Teknik
İşlemin başarısı büyük oranda hastanın ameliyathaneye girmeden önce preoperatif işaretlenmesi ve doğru implant seçimine bağlıdır. Tüm meme rekonstrüksiyonlarında anahtar nokta inframamarian kıvrımdır. Bu nokta karşı taraf memede pitozu olmayan hastalarda eski kıvrım seviyesinde tam olarak belirlenmelidir veya hafif pitozu olan hastalarda 2 cm yukarıdan işaretlenebilir. Eğer pitoz 2 cm den fazla ise genellikle karşı taraf memenin simetrisini sağlamak için ek işlem gerekir. İmplant seçiminde göz önünde bulundurulması gereken temel faktör meme tabanının çapıdır. Bunun dışında diğer faktörler memenin yüksekliği,projeksiyonu ve hacmidir. Memenin hacmi mastektomi materyalinin intraoperatif ölçülmesi ile belirlenebilir. Genelde mastektomi materyalinin ağırlığını tartılması seçilecek implantın cm3 olarak belirlenmesinde yaralıdır. Yuvarlak implantlar en iyi yassı, yuvarlak memeli ve pitozu olmayan hastalarda kullanılır. Memesinin alt kısmında dolgunluğu olan ve minimal pitozlu hastalarda en iyi rekonstrüksiyon anatomik implant ile sağlanır.
İmplantın yerleştirileceği cebin hazırlanmasında ilk adım pektoralis major kasının lateral kenarının belirlenmesidir ve sonra elektrokoter ile kasın elevasyonu ile devam eder. İhtiyaç olduğunda implantın alt kısmınının subkutan dokunun altında uzanması için medial kenarın 2-3 cm’lik alt kısmı da serbetlşetirilebilir. Bu serbestleştirme işlemi memenin alt 1/3’lük kısmına en iyi projeksiyonu vererek kas kontraksiyonu ile implantın daha az distorsiyone olmasını sağlar.
Hastaya postoperatif 7 gün antibiyotik tedavisine devam edilir. Drenler 24 saatlik drenaj 30 cc’in altına inince çekilir ancak 14 gün geçmesine rağmen drenaj 24 saatte 30 cc’den fazla olsa da drenler çekilir. Bu seroma oluşumuna neden olabilirse de daiam zmanla çözülür.

Geçikmiş İki Aşamalı Meme Rekonstrüksiyonu
Hasta seçim kriterleri implant ile tek aşamalı eş zamanlı meme rekonstrüksiyonundaki ile aynıdır. İmplant seçimindeki dikkat edilecek ölçümlerde aynıdır. Gecikmiş rekonstrüksiyon eş zamanlı meme rekonstrüksiyonuna göe bazı avantajlara sahiptir. Daha az diseksiyon yapılması nedeniyle teknik olarak daha kolaydır ve fleplerin yaşayabilirliğine dair bir şüphe yoktur. İşlem eş zamanlı rekonstrüksiyona benzemekle beraber bazı noktalarda farklılıklar gösterir. İnsizyon daha önceki mastektomi skarı üzerinden yapılır ve eğer gerekirse kısmen ya da tamamen skar eksize edilebilir. Diseksiyon subkutan doku ve pektoralis major kası boyunca ilerler. Cilt flepleri ince olan hastalarda kas kesilerek fleplere dahil edilir ve böylece insizyonun üstünde ve altında kalan flepler daha güvenli hale gelir. Daha önce bahsedildiği gibi memenin alt kısmında dolgunluk sağlamak için kasın sternuma yapıştığı alt kısımlarında 2-3 cm’lik serbestleştirme yapılabilir.

Şişirilebilir İmplant ile Meme Rekonstrüksiyonu
Belirgin cilt eksikliği olan küçük memeli hastalarda şişirilebilir implant ile rekonstrüksiyonun çeşitli avantajları vardır. İmplant rekonstrüksiyon esnasında kısmen şişirildikten sonra istenen hacime ulaşıncaya kadar şişirilir. Küçük memeli, hafif pitozu olan hastalarda başlangıçta şişirme işlemi istenenden daha fazla yapılır ve en iyi simetriyi sağlamak için 3-6 ay sonra istenen hacime indirilir. İmplantın yerleştirilmesi diğer yöntemlerde olduğu gibidir ancak portun yerleştirilmesi ve daha sonra çıkarılacağı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Valf inframammarian sulkusun altına yerleştirilebileceği gibi şişirme sırasında implantın delinme riskini azaltmak için mümkün olduğunca uzağa başka yerede yerleştirilebilir.
Bu tür bir implant kullanmanın dezavantajları ise yüzeyel enfeksiyon ve portun neden olduğu çeşitli sorunlardır. Bunlar valfin fonksiyon bozukluğu ki bu sıklıkla çıkarılabilen port sistemi kullanıldığında görülür, portu çıkarma için gereken ek işlem ve ek skardır.

İki Aşamalı Eş Zamanlı Rekonstrüksiyon
Doku genişletici ile eş zamanlı rekonstrüksiyon mastektomiden sonra dokuların yetersiz olduğu veya istenen hacim ve şekile tek basmakta ulaşılamayacağı zaman yapılır. Mastektomi olmuş hemen her hastaya doku genişletici ve implant ile rekonstrüksiyon yapılabilir. Tek aşamalı rekonstrüksiyonda olduğu gibi belirgin pitozu olmayan küçük memeli hastaların rekonstrüksiyonu daha kolaydır. Bununla beraber doku genişletilmesi ve anatomik implantların kullanımı, ikinci aşamada cebin ayarlanması orta büyüklükte ve hafif pitozu olan hastalarda da rekonstrüksiyona imkan tanımaktadır. Büyük memeli ve/veya belirgin pitozu olan hastalarda simetriyi sağlamak için diğer memeye mastopeksi veya küçültme gerekir. Daha önce de belirtildiği gibi preoperatif veya postoperatif radyoterapi yalnızca implant ile rekonstrüksiyon için göreceli kontrendikasyondur.
Teknik
İşaretlemede inframammarian kıvrımın belirlenmesi diğer yöntemlerde olduğu gibi burada da en önemli noktadır. Eğer diğer memeye de bir işlem gerekiyorsa diğer memeninde işaretlenmesi yapılır ve doku genişleticinin yerleştirilmesi ile aynı zamanda yapılır. Bu diğer memenin final şeklini başlangıçta görmemizi sağlayarak bize ekspansiyon ve final implant seçiminde için kılavuzluk yapar. Doku genişleticinin seçimi diğer hastanın anatomisine ve diğer memeye bağlıdır. Valf sistemi üzerinde olan pürtüklü yüzeye sahip anatomik doku genişleticiler ile en iyi sonuçlar elde edilmektedir. Bunlarla kapsüler kontraksiyon ve valf disfonksiyonuna daha az rastlanmakta ve memenin alt kısmı tercihe göre daha fazla genişletilebilmektedir. İmplant ve doku genişletici seçiminde meme tabanının çapı, yüksekliği, projeksiyonu ve hacmi daima göz önünde bulundurulmalıdır. Yara kapatıldıktan sonra doku genişletici 300-500 cc şişirilir. Ek şişirme işlemlerine postoperatif 2-4 hafta sonra başlanır, her 2-3 haftada bir 100 cc arttırılır. Şişirmenin sıklığı ve miktarı hastanın işlemi tolere etmesine göre ayarlanır. Ekspansiyon miktarı mastektomi materyaline olduğu kadar karşı memeye görede belirlenir ve % 25 kadar fazla ekspansiyon yapılır. Eğer hasta radyoterapi alacaksa ekspansiyon radyoterapiden önce tamamlanmalıdır. Eğer hasta kemotrapi alıyorsa kalıcı implant ile değiştirme işlemi tedavi tamamlanıp kan değerleri normale dönene kadar ertelenir. Yuvarlak salin içeren implantlar yetersiz projeksiyonda, üst kısmı dalgalı ve üst kısmı çok fazla meme oluştururlar. Doku genişletici yerleştirilip implantın çıkarılması işlemi sırasında nipple’ın yeri de belirlenmelidir. Mastektomi skarı kısmen yada tamamen eksize edilebilir, diseksiyon kası geçerek alttaki doku genişleticiye kadar devam ettirilir. Kas implantın üzerini sağlıklı bir doku ile kapatmak için insizyonun altındaki ve üstündeki fleplerde bırakılır. İmplant yerleştirildikten sonra cilt kenarları gevşekce kapatılarak hasta oturur pozisyona getirilir ve simetri ve planlanan nipple’ın pozisyonu kontrol edilir. Karşı memede dahil olacak şekilde gerekli düzenlemeler yapılır. Aktif dren konarak yara kapatılır.

İki Aşamalı Gecikmiş Rekonstrüksiyon
Hasta seçimi ve teknik diğer yöntemlerde olduğu gibidir ancak mastektomi ile rekonstrüksiyon arasında 3-6 aylık bir zaman yaranın matüre olması ve kemoteapinin tamamanlanması için yeterli bir süredir.

Sonuç
Genelde küçük memesi olan ve minimal pitozu olan hastalar doku genişletici/implant ile rekonstrükisyona en iyi aday iken büyük memeli daha pitotik memeli hastalarda karşı memeyle simetriyi sağlamak için girişimler gereklidir. İmplant ile rekonstrüksiyonun diğer yöntemlere üstünlüğü cerrahi işlemin basit olması, renk, yapı ve duyusal olarak benzer özelliğe sahip çevre dokuların kullanılması, donör saha morbiditesinin olmaması, kısa operasyon ve iyileşme süresi olarak sayılabilir.
Yeni valf sistemi ile birleşik olan pürtüklü yüzeye sahip anatomik implantlar ile en iyi sonuçlara ulaşılabilmektedir. Eş zamanlı rekonstrüksiyon eğer mastektomi sonrası fleplerin yaşayabilirliğine dair bir şüphe yoksa en uygun zamanlamadır. Başarı dikkatli bir preoperatif planlama, eş zamanlı yapılan rekonstrüksiyonlarda onkolojik cerrah ile koordinasyona ve titiz postoperatif takibe bağlıdır.

OTOLOG DOKULAR İLE REKONSTRÜKSİYON
Otolog dokular ile rekonstrüksiyon 1977’de latissimus dorsi flebinin bu amaçla kullanımı ile başlamıştır. Bu yöntem, toraks duvarı bir implant ile doku genişlemesine uygun olmadığında seçilir. Toraks duvarının radyasyon hasarı kas-deri flepleri için iyi bir endikasyondur. Bu teknik, vakaların %30-40 ‘ında kullanılmaktadır. Bu amaçla en sık latissimus dorsi ve transvers rektus abdominis kas-deri flepleri kullanılmaktadır.

Latissimus Dorsi Flebi ile Rekonstrüksiyon
Latissimus dorsi kasının üzerindeki deri adası, göğüs ön duvarına kasla beraber transfer edilir. Cilt göğüs duvarındaki kayıp deriyi oluşturmak için, kas da protezin üzerini örtmek için kullanılır. Total otolog latissimus flebinin en iyi endikasyonu deri koruyucu mastektomi yapılan vakalardır. Bu flebin kullanıldığı birçok vakada, hacim sağlamak için protez gereklidir. Yalnızca küçük memelerde yalnızca flep ile hacim sağlanabilir.
Schneider ve arkadaşları tarafından 1977’de meme rekonstrüksüyonu için tarif edilen standart latissimus dorsi flebi günümüze kadar çok az değişmiştir. Bundan 6 yıl sonra 1983 yılında Yormuk ve arkadaşları da benzer deneyimlerini yayınlamışlardır. Kas hemen deri altındadır. Kasın üzerini örten deri tamamen bu kasdan gelen perforanlarla beslenir. Ayrıca kas kendi üzerinin etrafına düşen 3 cm’lik deri bölgesini de besler. Latissimus dorsi kası vasküler paterne göre kas sınıflandırmasında Tip V kas grubuna girer. Dominant vasküler pedikülü arteria torakodorsalistir. Dominant pedikülün mastektomiden zarar görmüş olması flep elevasyonu için bir engel teşkil etmez. Eğer serratus anterior kasına giren dal korunmuşsa flep yine güvenle kaldırılabilir. Kas en ince yerinde 1 cm, en kalın yerinde 2,5 cm kadardır. Humerusta intertüberküler oluğa yapışmadan hemen önce 3 cm kadar tendinöz bir seyir gösterir. Kasın hemen arkasında m. teres major vardır ve iki kas birlikte posterior aksiller kıvrımı oluşturur.
Horn ve arkadaşları implanta ihtiyaç kalmadan yeterli miktarda doku içeren latissimus dorsi kasının modifikasyonunu tanımlamışlardır. Germann ve St. Elnau orta büyüklükteki memesi olan kadınlarda geişletilmiş latissimus dorsi flebini tanımlamışlardır. Skapular yağ fasyasının myokutanöz flebe dahil edilmesi implanta ihtiyaç kalmadan ekstra bir hacim kazandırmıştır.
Latissimus dorsi flebi aynı zamanda parsiyel meme rekonstrüksiyonu içinde kullanılabilir. Bu yöntem radyoterapi almış ya da almamış hastalarda kullanılabilir. Bu yöntemle postoperatif radyoterapi almayacaksa eş zamanlı olarak gerçekleştirilebilir ancak radyoterapi alacaksa rekonstrüksiyon radyoterapiden sonra yapılır.
Kas ve çevreleyen yağ dokusunun genişçe hazırlandığı yeni bir teknik yüksek oranda otolog rekonstrüksiyon sağlamakta ve TRAM flebiyle rekonstrüksüyona iyi bir alternatif oluşturmaktadır. Bu flebin kanlanması güvenli, cerrahi ve rehabilitasyon süresi kısadır. Sonuçta oluşan sırttaki skar kozmetik açıdan kötüdür. En sık rastlanan postoperatif komplikasyon seromadır. Seroma 4-6 haftada geriler. Aktif dren beş gün tutulmalıdır.

TRAM Flebi ile Rekonstrüksiyon
TRAM flebi abdominoplasti ihtiyacı da olan ve implant istemeyen hastaların seçkin yöntemidir. Buna karşılık önceden abdominoplasti ameliyatı geçirmiş hastalarda ise perforanların kesilmiş olabileceği ihtimali nedeniyle kontrendikedir. TRAM ilk kez 1982’de HARTRAMPF tarafından tanımlanmış ve uygulamaya sokulmuştur. TRAM flebi yapılacak hastalar dört grupta ele alınırlar. Birinci grup; TRAM rahatlıkla yapılabilir. İkinci grup; TRAM titiz bir çalışma ile yapılabilir. Üçüncü grup; TRAM için marjinal hastaları kapsar. Dördüncü grup ise; TRAM yapılamaz. TRAM için sunulan risk faktörlerinden toplam 5’den çok kötü puanı olan vakalarda TRAM yapılmamalıdır. 2-5 arası kötü puanı olan vakalarda TRAM yapılabilir. İkiden az kötü puanı olanlarda TRAM seçkin bir yöntem olabilir. Risk puanlarına şu örnekler verilebilir; KOAH sahibi olmak 10 kötü puan demektir. Kronik kalp hastalığı 10 kötü puandır. İnsüline bağımlı diabetes mellitus 10 kötü puan, insüline bağımlı olmayan diabetes mellitus ise 5 kötü puandır. Daha önce TRAM yapmamış olmak 1 kötü puan demektir. TRAM’de deneyim önemlidir. Serbest TRAM yapılan bir merkezdeki 185 hasta üzerinde yapılan bir çalışma göstermiştir ki ilk 50 hastada komplikasyon oranı % 50’ye yakın iken sonraki vakalarda komplikasyon oranı deneyim kazanıldıkça yaklaşık % 20’ye inmiştir.
Bu, göbeğin altındaki yağ ve cildin horizantal olarak ada şeklinde transferine imkan tanıyan, bir veya iki rektus abdominis kası üzerinden kaldırılabilen kas-deri flebidir. Kan dolaşımı, göbek etrafına yerleşmiş, rektus abdominis kasının perforatörleri aracılığıyla üst epigastrik arterden gelir. TRAM flebini oluşturan kasın iki pedikülü vardır. Bunlardan inferior epigastrik arter superior epigastrik artere göre daha büyüktür. Bölge derisini drene eden venlerin kapakları göbek altında aşağı doğru akıma izin verirken, göbek üstünde yukarı doğru akıma izin verir ve bu ada flep şeklinde kaldırmalarda bazı venöz sorunlara yol açabilir. Karın duvarında başlıca 5 çift kas vardır; m. transversalis, oblikus internus, oblikus eksternus, rektus abdominis, m. piramidilis. Pubis ile kostalar arasında asıcı bir görev üstlenen ligamentler önemlidir ve ameliyat süresince mutlaka korunmalıdır. Linea alba ve iki adet linea semilunaris yani Spiegel hattı. Bunlar karın duvarının vertikal plandaki destekleridir. Birde transvers plandaki destekleri vardır. Anterior rektus kılıfı ve tendinöz inskripsiyonlardır. Posterior kılıfda transvers bir destek yapıdır ancak göbek ile simfisis pubisin tam orta yerinden aşağı bulunmaz ki bu anlamda destek olmak üzere piramidal kaslar vardır. Zaten anterior kılıf olmadan posterior kılıfa karın duvarı destekçisi olarak güvenilmemelidir. Karında başlıca fasya destekleri linea alba, Spiegel çizgisi ve transvers tendinöz bağlantılardır. Bunların korunmasına özen gösterilmelidir. Damar anomalilerine benzer tarzda fasya anomalileride %10 vakada görülebilir ki en sık rastlananı linea arkuatanın yüksek seviyeli yerleşimidir. Fasiya onarımı sorasında karın yan duvarlarında relaksasyon insizyonu yapmak doğruı değildir. Postoperatif fıtık oluşma ihtimali artar. Bir veya iki müsküler pedikülün kullanımı, rekonstrükte edilecek memenin cilt adası ihtiyacına bağlıdır. Ameliyat süresi ortalama 4-5 saat, hastanede kalış süresi ise 6.5 gündür. Bu yöntem, protez kullanmadan karşı taraf meme ile oldukça benzer şekilde rekonstrükte memenin doğal bir şekilde olmasını sağlar. Donör sahanın uzun skarı suprapubik bölgede saklanabilir. Bu yöntemde özellikle dikkat edilmesi gereken karın duvarının onarımıdır. Bipediküllü flep yapılan vakaların birçoğunda, karın duvarını güçlendirmek ve herni oluşum riskini azaltmak için absorbe olan mesh kullanılmalıdır. Tek pediküllü flep kullanıldığı zaman fascia, meshe ihtiyaç olmadan absorbe olmayan dikiş ile kapatılabilir.
TRAM flebindeki deri adası dört ayrı bölge kapsar. Birinci bölge; hemen kasın üzeri, ikinci bölge; komşu kasın üzeri, üçüncü bölge; birinci bölgenin laterali, dördüncü bölge; ikinci bölgenin lateralidir. İki pediküllü TRAMde iki tane birinci bölge ve iki tane üçüncü bölge vardır, buna karşılık II ve IV bölge yokturç tek pediküllü olarak kaldırıldığında zone IV derisi flep derisi olarak taşınmaz rezeke edilir. Maksimum miktarda doku ihtiyacı olup serbest doku aktarımı için uygun olmayan hastalarda “supercharged” işlemi veya bipediküllü flep uygulanır. “Supercharged” flepte flebin bir pedikülüne ek olarak flep dolaşımını arttırmak için mikrovasküler anostomoz kullanılır. Bipediküllü flepte flep vaskülarizasyonunu arttırmak için her iki rektus abdominis kası da kullanılır.
TRAM flebinin pedikülleri superior epigastrik damarlar veya derin inferior epigastrik damarlardır. Pedikül aynı taraflı, karşı taraflı ve seçilmiş vakalarda çift taraflı olabilir.
TRAM flebi delay yapılarak da kullanılabilir. Delay yapılmış TRAM flebinin başlıca amacı flebin kan dolaşımını arttırmaktır. Delay yapılmış TRAM fleplerinde superior epigastrik artereden gelen kan artmakta ve böylece yüksek riskli hastalarda güvenli bir otolog doku haline gelmektedir.
TRAM ile rekonstrüksyon, en iyi kozmetik sonucu sağlamakla beraber karın ön duvarının zayıflaması, skar ve flep nekrozu riski ameliyat öncesi hasta ile konuşulmalıdır.
TRAM flebi hastanın preşok veya şok durumunda olmasından bir hayli etkilenen bir flep olup ameliyat süresince ve postoperatif erken dönemde hematokritin %30’un üzerinde olmasına özen gösterilmelidir. Yakın zamandaki çalışmalar, kan kaybının kullanılan pedikül sayısı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Fakat kan kaybı, hemen meme rekonstrüsyonu yapılan mastektomi veya karşı tarafa yapılan mastopeksi gibi beraber olan cerrahi işlemler nedeniyle operasyon süresinin uzamasına bağlı olabilir.
Ameliyattan sonra;
• 3 hafta sütyen takılamaz,
• 8 hafta asla sigara içilemez,
• 6 hafta güneşlenilemez,
• 6 hafta bisiklete binilemez, tenis oynanamaz, yüzülemez,
• 3 hafta araba kullanılamaz,
• 3 hafta “skin tape”ler alınmaz,
• 4 hafta cinsel ilişkiye izin verilmez,
• 6 hafta ağırlık kaldırılmaz.
Sonuç olarak iyi bir estetik sonuç için diğer memesine bir ameliyat istemeyen hastalar hariç tek pediküllü teknik seçilmelidir.

Serbest Flepler ile Rekonstrüksiyon
İlk kez free flep ile meme rekonstrüksiyonu HOLMSTROM tarafından 1989’da TRAM flebi ile yapılmıştır. Mikrocerrahi için ideal hasta sigara içmeyen hastadır.
TRAM serbest flep olarak da kullanılabilir. Bu yöntemde flep küçük rektanguler rektus kas parçasıyla kaldırılır ve torakodorsal arter veya internal mammarian artere anostomoz yapılır.
Mikrocerrahi teknikler ve free flepler ile rekonstrüksiyon sayesinde abdominal sekeller minimize edilebilir. Flebe dahil edilebilecek kas subinguinal bölgeyle sınırlıdır. İnferior epigastrik damarlar 5-6 cm’lik kas stripi ile beraber diseke edilir. Flep torasik bölgeye aktarılarak vasküler pedikül mikroskop altında internal mammarian arterlere veya aksiller arterelere anostomoz edilir. Bu teknikte yakın zamandaki gelişmeler sayesinde herhangi bir kas rezeksiyonu yapmaya gerek kalmadan damarların rektus kasının içine tam diseksiyonu yapılabilmektedir. Bu teknik ne yazık ki yalnızca bu konuda özelleşmiş merkezlerde uygulanabilmektedir. Özelleşmiş merkezler haricindeki yerler için pediküllü flep iyi bir alternatiftir.
Derin inferior epigastrik perforatör flep (DIEP) yeni bir tekniktir. Bu teknikte flep abdominal deri ve subkutan dokuyu içerir fakat kas dahil edilmez. Kroll konvansiyonel TRAM’e göre azalmış abdominal ağrı ve donor saha morbiditesini bu flebin avantajları olarak vurgulamıştır. Kroll aynı zamanda anostomozda damar çaplarının aynı olmasını ve sigara kulanımının olmamasını özellikle vurgulamıştır. Serbest flep aktarımı uygulaması oldukça güç olmakla beraber vasküler tromboza sekonder total flep kaybı gibi bir irsk de taşımaktadır. Daha önceden radyoterapi uygulanmış olması pediküllü TRAM’le karşılaştırıldığında serbest TRAM’in daha fazla başarı oranlarına sahip olduğunu göstermektedir.
SHAW tarafından olgunlaştırılan yöntem superior gluteal arter pediküllü gluteus maksimus free flebidir. Bu flep kullanıldığında implanta gerek kalmamaktadır. Dezavantajları ameliyat sırasında pozisyon değiştirme zorluğu, pedikül kısalığı, damar grefti interpozisyonu gerektiriyor olmasıdır.
ELLIOT ve arkadaşlarınca lateral transvers uyluk free flebi 1990 yılında literatüre sunulmuştur. Transvers uyluk flebi daha uzun bir vasküler pediküle sahiptir, diseksiyonu kolaydır ve donör saha rahatça kapatılabilir. Ameliyat sırasında hastanın pozisyonuna değişmesine gerek kalmaz. Bu flep lateral femoral sirkumfleks arter pediküllü olup, arterin bağımsız boyu 6-9 cm’dir.
Derin sirkumfleks iliak arter flebi yani Rubens flep TRAM’in kullanıma girmesinden sonra yeni teknikler aranması sonucu bulunmuştur. Rubens flep ilk defa 1990’da meme rekonstrüksiyonu için kullanılmıştır. Rubens flep TRAM flebinin otolog doku ile rekonstrüksüyonda ikincil alternatiftir. Rubens flebinin diseksiyonu ve donör sahanın kapatılması TRAM’e göre çok daha zordur. Abdominal duvar bütünlüğü genelde korunabilir. Bu flep otolog doku ile meme rekonstrüksiyonunda ilk seçenek olmamalı ikinci seçenek olarak saklanmalıdır.
Bunların dışında omentum, latissimus dorsi, inferior gluteus maksimus free flebi kullanılabilir.
Free flep yapmaya karar verildiğinde karın duvarı derisi ve yağ dokusu uygunsa ilk seçenek TRAM olmalıdır.

NİPPLE-AREOLA REKONSTRÜKSİYONU
Nipple-areola kompleksinin yapımı kesinlikle en sona bırakılmalıdır. Nipple-areola kompleksini yapmadan meme yaptık demek mümkün değildir. Çünkü meme dediğimiz kabarıklık herhangi bir kabarıklıktan ancak nipple-areola kompleksi ile ayrılmaktadır. Bu işlem, ilk ameliyatta nipple’ın doğru yerini bulmak teknik olarak zor olduğu için genellikle ikinci aşamada yapılır. Nipple-areola kompleksinin yapımı son ameliyattan 3 ay sonraya bırakılmalıdır. Areola için kaynaklar şunlar olabilir:
• non spesifik deri grefti ve sonra tatuaj,
• karşı taraf areola grefti,
• labia minora grefti,
• yukarı ve iç kısım uyluk grefti,
• retroauriküler deri grefti ve tatuaj,
• tek başına tatuaj.
Nipple rekonstrüksiyonu için kaynaklar şunlar olabilir;
• diğer meme başından kompozit greft,
• paten flebi,
• mantar flebi,
• ayak parmağı pulpa grefti,
• kulak lobülü kompozit grefti,
• omega flep.
Areola rekonstrüksiyonu başlangıçta inguinal bölgeden alınan deri greftleriyle yapılırdı. Günümüzde mineral pigmentleri içeren dövme genellikle tercih edilmektedir. Karşı taraf ile renk uyumunu sağlamak için renk seçeneklerinin olması ve inguinal bölgede ek bir skarın olmaması önemlidir. Bununla beraber renk zamanla aynı kalmayabilir ve kaybolma eğilimindedir. Nipple, karşı taraf nipple hipertofik olduğu zaman buradan alınan parsiyel greftle veya tatuaj uygulanan lokal fleplerle rekonsrükte edilebilir. Ne yazık ki rekonstrükte edilen nipple’ın projeksiyonu vakaların yaklaşık %40’ında zamanla azalmakatadır. Areola ve nipple rekonstrüksiyonu genellikle lokal anestezi altında yapılır.

DİĞER MEME
Preoperatif olarak diğer meme mammografi ve fizik muayene ile dikkatlice değerlendirilmelidir. Aynı zamanda herhangi bir şüpheli semptom yoksa özellikle belirgin pitotik veya hipertrofik memelerde karşı tarafla uyumu sağlamak için operasyon gerekebilir.
Rekonstrüksiyon sırasında meme küçültme veya mastopeksi uygulanabilir. Hemen meme küçültme memenin histopatolojik olarak değerlendirilmesine olanak tanır.
Farklı çalışmalara göre diğer memede kanser görülme oranı yaklaşık % 7-20 arasındadır. Gustave Roussy Enstitüsünün çalışmalarına göre herhangi bir klinik veya radyolojik bulgu olmayan hastaların meme küçültme materyallerinde gizli maliniteye rastlanma oranı %4’dür. Bu gizli karsinomların yarısı infiltredir. Simetri sağlanırken modifiye memenin sabit pozisyona 6 ay sonra ulaşacağını düşünerek aşırı düzeltme yapılmalıdır.
Küçük memeli rekonstrüksiyon uygulanan hastalarda diğer memenin simetrisini sağlamak için augmentasyon gerekebilir. Augmentasyon amacı ile implant subpektoral veya subglanduler yerleştirilebilir.
Bazı hastalarda karşı taraf memeye profilaktik mastektomi gerekebilir. Bu hastalar birinci derece yakınlarında meme CA hikayesi olanlar, çok büyük yada yoğun meme dokusundan dolayı palpasyon ve mammografi ile takibi güç olan hastalar ve diğer memesinde lobuler karsinoması olanlardır. Diğer memede % 6.5 oranında lobuler karsinoma in situ, % 2.7 oranında duktal karsinoma in situ ve % 1.3 oranında da invaziv duktal karsinomaya rastlanmıştır. Bunun dışında BRCA1 veya BRCA2 geni taşıyan hastalarda diğer risk faktörlerine göre değerlendirilip profilaktik mastektomi düşünülmelidir.

RADYOTERAPİNİN MEME REKONSTRÜKSİYONU ÜZERİNE ETKİLERİ
Meme kanserinde radyoterapinin kullanımı lokal rekkürens azaltıcı etkisi ve hastanın sağkalımını arttırıcı etkisi nedeniyle geçtiğimiz yıllar içinde artmıştır.
Rayoterapinin terapötik etkileri belirlenmiş olsa da bazı potansiyel problemlerin kaynağıdır. Literatürdeki yayınlara göre radyoterapi uygulanmış hastalarda TRAM yada latissimus dorsi gibi otolog dokularla ile yapılan rekonstrüksiyon implant kullanılarak yapılan rekonstrüksiyondan daha iyi estetik sonuçlar vermektedir. Doku genişletici/implant ile yapılan rekonstrüksiyonu takiben komplikasyon oranı artmıştır bir yayında bu oran %30 olarak bildirilmiştir. Enfeksiyon ve yara ayrılması gibi komplikasyonlar radyoterapiden sonra geç dönemde görülebilir.
Birçok radyasyon onkoloğunun inancına göre radyoterapi ile en iyi sonuç alınabilecek pencere aralığı çok dardır bunun için radyotearpi zamanında verilmelidir. Eğer radyoterapi gecikirse elde edilecek sonuçlar yeterince başarılı olmamaktadır. Bunun için oku genişletici/implant ile rekonstrüksiyon planlanıyorsa önceden radyasyon onkoloğu ile konsültasyon yapılmalıdır.
Radyoterapi alacak hastalarda otolog dokular ile rekonstrüksiyon en iyi seçenektir. Williams ve arkadaşları radyoterapnin TRAM flep ile rekonstrüksiyona etkilerini araştırdıkları bir çalışmada radyoterapinin komplikasyon oranlarını arttırmadığını göstermişlerdir.

MEME REKONSTRÜKSİYONUNUN ZAMANI
Eş zamanlı meme rekonstrüksiyonu kanser tedavi merekezlerince güvenli bir ameliyat olarak kabul edilmektedir. Bununla beraber hala çözülmemiş bazı sorunlar vardır. Rekonstrüksüyona bağlı lokal komplikasyonlar adjuvan tedavinin başlanmasını geciktirebilir. Eş zamanlı meme rekonstrüksüyonu adjuvan kemoterapi gerekmediğinden in situ karsinomlu hastalarda güvenli bir ameliyat olarak düşünülür. Eş zamanlı meme rekonstrüksüyonu aynı zamanda gen mutasyonuyla beraber aile hikayesi olan vakalarda profilaktik mastektomi sonrası da güvenle yapılabilir. Mutasyondan dolayı hayatları boyunca yüksek meme kanseri gelişme riski olan hastalarda profilaktik mastektominin gereğini açıklar. Son yapılan EUSOMA konferansında Avrupa ve Amerika’dan 8 ülkeden katılan plastik cerrahlar profilaktik mastektomi için;
• Yüksek riskli popülasyonla sınırlı tutulması,
• Onkolog, genetik uzmanı, plastik cerrah ve hemşireden oluşan ekip tarafından geniş olarak tartışılmalı ve eğer mümkünse aynı operasyon mümkün olduğunca erken yapılması üzerinde anlaşmışlardır.
Uzun bir süre, en azından 6 ay bir sene kararı almadan önce sıkça görüşülmelidir. Hastaya komplikasyonlar ve kozmetik sonuçlarda olabilecek başarısızlılar hakkında net bilgiler verilmelidir.
İnfiltratif karsinom vakalarında eş zamanlı rekonstrüksiyon hala tartışmalıdır. Bu hastalarda rekonstrüktüf ameliyatlarla ilgili komplikasyonları birçok yazar düşük oranda bildirmiştir. İnfeksiyon veya protezin çıkarılmasından dolayı kemoterapinin gecikmesi pek sık görülmese de bu konuda karar vermek için geniş serilerde yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu nedenle tam ve açık olarak riskler hakkında bilgilendirilmiş olmasına rağmen ısrar eden vakalar dışında lokal ilerlemiş kanseri olan vakalarda rekonstrüksüyon ertelenmelidir.
Eş zamanlı meme rekonstrüksiyonu meme kanseri tedavisinde belirgin ilerleme göstermiştir. Total mastektominin getireceği psikolojik sorunları ortadan kaldırır. Eş zamanlı meme rekonstrüksiyonu, Obredanne’in pektoralis major kasını kullanarak meme restorasyonunu bilidirdiği 1906 yılında başlar. Ancak meme rekonstrüksiyonunda modern yaklaşımlar malign olmayan hastalıklardan sonraki mastektomilerin onarımı ile 1970’lerde başlar. Eş zamanlı meme rekonstrüksiyonunun avantajları;
1. psikolojik yararları,
2. kozmetik sonuçlar,
3. azalmış morbidite,
4. azalmış maliyetdir.
Psikolojik yararları; muhtemelen mastektomi sonrası eş zamanlı meme rekonstrüksiyonunun başlıca avantajı psikolojik olarak olumlu etkileridir. Eş zamanlı meme rekonstrüksiyonu yapılan kadınlar yeni memeyi vücutlarının bir parçası olarak daha çabuk benimserler. Buda hasatanın ameliyat gerginliğini azaltır.
Kozmetik sonuçlar; eş zamanlı meme rekonstrüksiyonu geçikmiş meme rekonstrüksiyonuna göre daha iyi kozmetik sonuçlara sahiptir. Bunun iki nedeni vardır. Doğal dokular mastektomiden sonra yumuşak doku kontraksiyonu ve skardan etkilenmeyerek aynı kalırlar. İnframammarian sulkus ve diğer önemli anatomik noktalar her kadının kendisine göre uygun şekilde belirlenir. Kalan meme derisi meme volümü tekrar yerine konduğunda doğal şekil ve simetriyi sağlar.
Azalmış morbidite; eş zamanlı meme rekonstrüksiyonu ablasyon cerrahisini ve rekonstrüksiyonunu tek basamakta birleştirir. Böylece 2 defa genel anestezi almak yerine 1 defa alınarak anestezi riski azaltılır. Hastanın günlük yaşamına dönüşü daha kolaydır çünkü hastanede kalma periyodu sadece bir defadır.
Azalmış maliyet; gecikmiş rekonstrüksiyonLa kıyaslandığında belirgin olarak maliyet azalır.

Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi

İlgili Konular

• Estetik Plastik Cerrahi Asistan Ders Notları
• Estetik Plastik Cerrahi öğrenci Ders Notları

Yasal Uyarı

Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.

--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!

Yağlı Boya Tablolarım