Meme Büyütme Prof. Dr. Kutlu Sevin

Meme Büyütme Asistan Ders Notu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

Meme Büyütme, meme boyutunun çeşitli nedenlerle normalden küçük kaldığı durumlarda yapılır. Meme büyütme en sağlıklı ve kalıcı olarak silikon meme protezi ile yapılabilir. Günümüzde meme büyütme amacıyla birçok kremler ilaçlar satılmaktadır. Bunlar hiçbir zaman ameliyatla alınan sonucu sağlamazlar.

Meme dokusu, embriyolojik gelişim sırasında ektodermden köken almaktadır. 6. haftada her iki tarafta, aksilla ve inguinal bölge arasında süt çizgisi adı verilen bir ektodermaL kalınlaşma meydana gelir. Bu çizgilerden, pektoral bölgedeki devam eder, diğer bölgelerdekiler silinir. Diğer bölgelerde süt çizgisinin silinmemesi halinde aksesuar meme dokusu oluşması izlenebilir.

Süt çizgisinde pektoral bölgede başlangıçta kalınlaşma olur, sonra lobüllü bir yapı ortaya çıkar. Daha sonra solid kordonlar oluşur. İçe doğru uzanarak bir tüp halini alan bu yapılar duktusları ve glandları oluşturacaktır. Areoa ve nipple, deride hafif kalınlaşma şeklinde kendini belli eder. Doğumdan kısa bir süre sonra meme başı kabararak normal görünümünü alır. Doğumdan kısa süre sonra memelerde tek ya da iki taraflı büyüme saptanır. Yeni doğanların yarısında bu büyümeye meme başından salgı gelmesi de eşlik eder. Bu durumi anneden geçen hormonların etkisi ile gerçekleşmektedir. Yaklaşık 3 hafta sonra kaybolur.

Gelişim Bozuklukları
1. Amastia: Memenin yokluğu anlamına gelir. Unilateral ya da bilateral olabilir. Unilateral olanlarda embriyolojik dönemde kolun pektoral bölgeye basısı sonucunda ortaya çıkabileceği düşünülmektedir. Bu duruma tek taraflı pektoral kasın yokluğu da eşlik edebilir.
2. Polimastia: Unilateral ya da bilateral çok sayıda meme olmasıdır. Normalde silinmesi gereken süt çizgisinin devamı olarak ortaya çıkar. Aksesuar meme olarak da adlandırılır. Tam olarak ya da kısmen gelişebilir. Süt çizgisi üzerinde lobuler yapısı palpe edilebilir.
3. Politelia: Normal yerleşimli meme üzerinde birden fazla meme başının bulunmasıdır. Bu yapıların süt çizgisi üzerinde olması şart değildir.

Anatomi:
A) Lokalizasyon ve yapı
Meme, vertikal olarak 2. ve 6. kosta arasında horizontal olarak parasternel çizgi ile orta aksiller çizgi üzerinde yer alır. Büyük bir bölümü pektoral kas üzerine oturur. Bazen yukarı, aksillaya doğru uzanabilir. (Spence’in aksiller kuyruğu)
Meme, superfisiyal fasyanın yüzeyel ve derin yaprağı arasında yer alır. Derin fasya pektoralis major kasını örtmektedir. Derin ve yüzeyel fasya arasında loose areolar plan bulunur. Subglanduler augmentasyon işlemi sırasında meme gland yapısının alt yüzünde yüzeyel fasyanın derin yaprağı seçilebilir. Submuskuler planda implant yerleştirilecekse bu derin fasya elastik olmadığından yeterli disseksiyon yapılmazsa implant sıkışır ve istenen projeksiyon elde edilemeyebilir.

Meme bezleri loblardan oluşur. Genellikle 10-15 tane olan loblar, asinilerden oluşan lobüllere ayrılmıştır. Her lob meme başına 12-20 laktiferöz kanallar ile açılır. Meme, üzerindeki deriyle beraber pektoralis kası fasyasına Cooper ligamanları ile asılmıştır. Areolada Montgomery bezleri denen çıkıntılar bulunur. Memede, laktiferöz kanallar, lobuller normalde bakteri içermektedir.Çünkü deriye açılan duktuslari bakteriler için yol oluşturur. Meme eksizyon materyalleinde en sık izole edilen mikroorganizma, Staphyloccus epidermitis’tir. Memenin yağ içeriği, yaş, hormonal nedenler, gebelik ve emzirme dönemlerinde değişir. Menopozdan sonra memede yağ dokusu artarak gland yapıları azalır. 40 yaş öncesinde meme dokusu daha glanduler yapıdadır ve mammografi le değerlendirmek daha güçtür.

B) Dolaşım
Meme, posterior interkostal arterin dalları, A. Thorasica lateralis (aksiller arterin dalı) ile üst dış bölümünün yanı sıra arteria mammaria interna ile zengin bir kan akımına sahiptir. Meme derisi esas olarak bu subdermal pleksus aracılığıyla beslenmektedir. Meme flepleri eleve edilirken subdermal pleksusun korunmasına özen gösterilmelidir. Memenin kan akımı yaş, genel sağlık durumu, mikrosirkülasyon ve endokrin aktivite ile yakından ilişkilidir. Menopozla birlikte glanduler dokunun azalmasına kan akımının azalması da eşlik eder. Venöz dolaşım ise superfisiyal olarak subdermal venler ile areola etrafında başlar ve derindeki parankimal venler ve pektoral venler ile bağlantılar kurar. Derin venöz drenaj genelde arterlere eşlik eder ve pektoral vene boşalır. Venler, ayrıca interkostal venlere, V. Azygos’a, vertebral venlere ve aksiller vene de drene olabilir. Lenfatik dolaşımın bilinmesi, özellikle meme malignitelerinin metastazını araştırmak adına önemlidir. Memede lenfatik drenaj, deri, areola ve gland lenfatikleri olarak üç grupta incelenir. Deri lenfatikleri nipple-areola hariç meme derisi lenfatiklerinden oluşur ve aksiller lenf nodullerine drene olur. İç kadranda sternuma yakın yerler karşı taraf memede ya da aksiller lenf nodlarında sonlanabilir. Areolar lenfatikler subareolar (Sappey) pleksusuna gider, bu da iç ve dış kadranlar olmak üzere iki kanalla önce anterior pektoral lenf nodullerine, (Rotter nodulleri) bunlar da aksiller lenf nodullerine drene olur. Memenin üst ve alt iç kadranları, internal mammarian lenfatiklere drene olur.

C) İnnervasyonu:
Servikal pleksustan gelen supraklaviküler sinirler meme derisinin üst kısmını innerve ederler. Lateral interkostal sinirler, latissimus dorsi kasının kenarı boyunca ilerler ve memenin lateral yarısını innerve eder. Lateral yarı, anterolateral ve anteromedial interkostal sinirlerce de innerve edilebilir. 3.-6. anterolateral interkostal sinirler de meme derisi lateralinin büyük çoğunluğunu innerve etmektedir. İkinci anterolateral interkostal sinir, diğer adıyla interkostobrakiyal sinir, aksilladaki yağ dokusundan geçerek kolun iç yüzünü innerve eder. Aksiller yaklaşım ile augmentasyon işlemleri sırasında bu sinir zedelenecek olursa kolun iç kısmında duyu kaybı meydana gelir. 2.-6. anteromedial interkostal sinirler, meme derisinin iç bölümünü ve santral bölümü innerve ederler. Craig ve sykes, nipple-areola kompleksinin memenin derininden gelen 3.- 5. anterior kutanöz sinirlerden ve 4.-5. lateral interkostal sinirlerden innerve olduğunu gözlemlemişlerdir. Curtiss ve Goldwyn ise 4. İnterkostal sinirin lateral kutanöz dalının nipple-areola kompleksini tek başına inneve ettiğini belirtmişlerdir. Çalışmalar, 4. interkostal sinirin nipple areola kompleksinin innervasyonunda çok önemli olduğunu ancak tek sinir olmadığını desteklemektedir. 4. interkostal sinirin latera dalı iki uç dala ayrılır: Superfisiyal dalı yüzeyel seyreder ve nipple-areola kompleksinin innervasyonunu sağlar. Derin dalı ise meme dokusunun altından pektoral kas üzerinde seyreder ve meme dokusunun inferolateralinde bir loop yaparak nipple areola kompleksine girer.

D) Meme ile ilişkili kaslar:
Memenin santrali üst ve medial kısımları, pektoralis major kası üzerindedir. Memenin alt kısmı; serratus anterior kasının lateral kısmını ve inferolateralde external oblik kasının üst bölümünü örter. İnferomedialde ise meme dokusunun altında rektus abdominis kasının alt bölümleri vardır. Memenin kan akımının, innervasyonunun ve lenfatik drenajının çok önemli kısmı bu kaslardan geçerek sağlanır.

ESTETİK DEĞERLENDİRME
Meme estetiği hem görsel hem de dokunma duyusu üzerine kuruludur. Görsel açıdan simetri, duruş, oranları ve kontur yanı sıra duyusu, yumuşaklığı, sıvaklığı, göğüs ön duvarı üzerindeki mobilitesi de estetik özelliklerini tamamlamaktadır. İdeal meme , elastik deriye sahip olmasının yanı sıra memeyi destekleyen ve onu derindeki yapılara asan fasya elemanlarına sahip. Genelde 300-500 gr ağırlıktadır. Ön arka planda meme areola üzerinde daha az dolgun görünürken alt kutupta daha çok areoalanın lateralinde daha dolgun görünümdedir. Meme, göğüs ön duvarı ile ortalama 45 derece açı yapacak şekilde hafif laterale uzanım gösterir. Meme hacim ve konturu, thoraks, gövde bel ve kalça ile uyumlu olmalıdır.

Nipple, normalde %10-15 kadar medial ve hafif superior yerleşimlidir.Genelde midsternal çizgiden 9-11 cm ve mid aksiller çizgiden 13 cm uzaklıktadır. Nipple ile inframammarian fold arası mesafe ortalama 7-8 cm dir. Bu mesafe, memenin büyüklüğü hacmi, maturasyonu ve pitoz derecesine göre değişir. Klavikuladan inframammarian fold’a kadar ölçülen meme boyu yaklaşık 26-29 cm dir. Orta hattan lateral meme çizgisine olan genişlik 18-22 cm arasınadır. Areola çapı 3.5-4.5 cm arasındadır. Nipple çapı 5-8 mm dir. Nipple projeksiyonu ortalama 4-6 mm dir. İdeal meme profili, posteriorda kalça projeksiyonu ile uyumlu olmalıdır. Meme projeksiyonu 2. 3. kosta hizasında başlar. Nipple, genelde 4. veya 5. interkostal hat üzerindedir. İnframammarian fold genelde 6. veya 7. interkostal aralıktadır. Nipple, inframammarian fold’un üzerinde olmalıdır. Meme genişledikçe aşağıya ve dışa doğru yayılır.
Simetri, estetik görünüm için çok önemlidir. Kusursuz simetri, ne yazık ki çok nadirdir. Hasta, estetik değerlendirime sırasında simetri açısından muayene edildiğinde mutlaka thoraks duvarında deformite ve vertebrada eğrilik olup olmadığı değerlendirilmelidir. Hasta, her iki meme arasında asimetri varlığının farkında olmayabilir, operasyondan önce hekim tarafından bu bulgu saptanırsa mutlaka hastaya bilgi verilmelidir.

Memenin Estetik Değerlendirilmesinin Cerrahiye Uyarlanması
Meme şekli ve büyüklüğü, hastanın vücut yapısı ile uyumlu olmalıdır.
A) İnce narin vücutlar
Uzun boylu, ince kadınlarda subkutan yağ doku az olduğundan memedeki düzensizlikleri saklamak güçtür. Meme yapısı ve etraf yapılar keskin sınırlaı ile belli olmaktadır. İnce deri yapısı insizyon sonrasında hemen retrakte olur, derinin ekspansiyonu güçtür ve bu hastalarda skarlar zamanla daha dikkat çekici hale gelebilir. İnframammarian fold, rahatlıkla görülebilir. Bu nedenle augmentasyon için aksiller ya da sirkumareolar insizyonlar tercih edilmelidir.
Bu hastalarda 200-300 cc hacimde ve 11-13 cm çapında implant, güzel meme projeksiyonu sağlayabilir. Parankim ve deri ince olduğundan geniş implantın sınırları ve olası kapsül kontraktürünün saklanması güçtür. Bu nedenle bu hastalarda submusküler planda implant yerleştirilmesi daha uygundur.
B) Yapılı vücutlar
Bu hastaların vücutları daha solid görünümdedir ve yağ dokusu daha fazladır. Skarlar, meme dokusunun altında kalan inframammarian fold’da daha kolay saklanır. İmplant sınırları ve kapsül kontraktrü daha kalın olan yağ ve subkutan doku altında daha iyi saklanabilir. Thoraks çevreleri ve meme dokusu daha büyük olduğundan meme projeksiyonu için daha büyük implantlar tercih etmek gerekir. Örneğin 300 cc lik implant, 100 cc hacimli memede belirgin projeksiyon artışı sağlarken 200 cc lik memede yetersiz kalabilir. Bu hastalara abdomene ve flunk bölgesine liposuction gibi ek cerahi işlemler yapılarak meme görünümü daha belirginleştirilebilir.
C) Fazla kilolu vücutlar:
Yağ dokusu fazla, thoraks çevresi geniş, yuvarlak gövdeli kadınlarda meme augmentasyonu ve projeksiyon arttırılması için daha geniş hacimde (300-600 cc) implant gerekir. Ancak bu tür vücutlarda liposuction ve adominoplasti gibi ek işlemlere, diğer hastalara göre daha fazla ihtiyaç vardır.
D) Anorektik vücutlar
Bu hastalar, oldukça zayıftır. Vücuttaki yağ oranı %15’in altındadır. Son 6 ay içinde vücut ağırlıklarının %25’den fazlasını kaybettiklerine dair öyküye sık rastlanır. Bu hastalar, estetik cerrahi işlemler açısından uygun değildir. Öncelikle psikiyatrik değerlendirilme için yönlendirilmelidirler.
E) Obez Vücutlar:
Normal kilosunun %40 ve daha üzerinde olan hastalar bu gruba dahildir. Bu hastalara yalnız estetik cerrahi işlemler değil tüm cerrahi işlemlerde hayati risk dahil ciddi riskler taşımaktadır. Öncelikle obeziteye yönelik diet vb. medikal işlemler uygulanmalıdır.Bu hastalar için redüksiyon mammaplasti, çok daha uygun bir seçimdir.

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Öncelikle yaşı, genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlar, geçirdiği önemli hastalıklar ve operasyonlar, daha önce geçirdiği meme cerrahileri, allerji durumu, gebelik ve emzirme öyküsü dikkatle kaydedilmelidir. Augmentasyon planlanan hastanın doktora başvurduğu andaki göğüs bedeni, cup size’ı ve operasyondan sonra olmasını istediği beden kaydedilmelidir.

Göğüs bedeni ve cup size belirlenmesi
Hasta göğüs bedeni için, gövdesi çıplak durumda her iki inframammarian folddan geçecek sekilde ölçülür. Sütyen bedenleri 5 cm ile büyüdüğünden ana ölçüden fazla çıkan değerler için bir üst beden tecih edilir. Örneğin bu ölçüm 76 cm ise uygun beden 80 olarak tercih edilmelidir. Cup size için her iki nipple’dan geçecek şekilde thoraks çevresi alınır. Bu değerden, inframammarian fold üzerinden yapılan ölçümde elde edilen değer çıkartılır. Elde edilen değer, cup size’ı verir. Plastik cerrahide 1 cup size 150 cc olarak kabul edilmektedir. Örneğin memeyi 2 cup size büyütme talebiyle gelen hastaya 300 cc lik implant seçilebilir. Eğer implant kas altına konacaksa ek olarak 75-150 cc daha büyük implant tercih etmek daha uygundur.

Meme altı çevresi Sütyen bedeni
70 cm. ve altı 70
71 - 75 cm. arası 75
76 - 80 cm. arası 80
81 - 85 cm. arası 85
86 - 90 cm. arası 90
91 - 95 cm. arası 95
96 - 100 cm. arası 100
Fark Cup size
6.5 cm.den küçükse A
6.5 - 13 cm. arası B
14 - 19.5 cm. arası C
19.5 - 26 cm. arası D
26 cm.den büyükse DD

Difference (line 5 minus 4) Cup Size
0 to 1/2 inch AA
1/2 to 1 inch A
1 to 2 1/2 inches B
2 1/2 to 3 1/2 inches C
3 1/2 to 4 1/2 inches D
4 1/2 to 6 inches DD (E)
6 to 7 inches DDD (F)
7 to 8 inches G
etc., etc. etc.

Skar
Memede daha önceden var olan skar veya deformite, mutlaka kaydedilmelidir. Bunu yanı sıra hastanın insizyon skarının nerede olmasını istediği ve seçilen insizyon bölgesindeki skarın görünümü hakkında da hastayla detaylı olarak görüşmek, bilgilendirmek gerekir.

Duyu
Augmentasyon işlemi sırasında nipple areola duyusu kalıcı olarak etkilenmemektedir. Seçilen insizyon ve implantın büyüklüğü ve taban çapı operasyon sonrasında erken dönemde duyu azalması ile yakından ilişkildir. Operasyon sırasında sinirlerin traksiyonuna bağlı olarak nöropraksi gelişebilir. Bu durumun geçici olduğu, ortalama 3-6 ay içinde düzeleceği hastaya anlatılmalıdır. Aksiller insizyon ile yapıln augmentasyon mammoplastide ve daha çok mastektomi sonrasında aksiller lenf nodu disseksiyonunda 2. anterolateral interkostal sinir, diğer adıyla interkostobrakiyal sinir zedelenirse o taraftaki kolun iç yüzünde alıcı duyu kaybı oluşabilir.
Meme duyusu, kapsülektomi ya da implant değiştirilmesi gibi sekonder cerrahi işlemlerde daha çok risk altındadır.

Gebelik ve Emzirme
Gebelik ve emzirme sırasında dolgun görünüme sahip olan meme yapısı, bu süreç sona erdiğinde eski halin dönmekte ve hatta bir miktar pitoz da duruma eşlik etmektedir. Hastaların bir kısmı gebelikten önceki göğüs şekline kavuşmayı talep ederken nullipar hastaların da sık sorduğu soruların başında implant varlığının gebelik ve emzirme üzerine etkisi gelmektedir. Meme implantları genel olarak laktasyon potansiyelini etkilememektedir. İnsizyon meme parankiminden uzakta ise ve implant subpektoral planda yerleştirilmiş ise bu risk çok daha azdır. Hastaların operasyondan sonra gebelik için en az 6 ay beklemesi, yara iyileşmesi ve memenin stabil bir şekile ulaşması açısından yaralı olacaktır. Augmentasyon talebi ile gelen ve halen emziren hastalar için emzirmenin bitiminden itibaren en az 6 ay beklenmesi ile de hem memenin kalıcı şekline kavuşmasını sağlanır hem de operasyon sırasında süt ile poşun komtamine olması gibi riskten kaçınılmış olur.

Onkolojik Düşünceler
Silikon insan için kanserojen değildir ve kanser riskinde artışa yol açmamaktadır. Meme kanseri riski taşıyan kadınlarda da silikon implantlar risk arttırmamaktadır. Ancak implant pozisyonu tümör taramalarını ve tedavisini etkileyebilmektedir. İmplant subpektoral planda yerleştirildiyse mammografik ve ultrasonografik görüntüleme yöntemleri ile daha iyi görüntüleme yapılabilir. Memede kite amacıyla biyopsi, lumpektomi gibi cerrahi girişimlerde sırasında subpektoral lokalizasyonlu implantlarda daha az rüptür riski vardır. Salin filled veya silicon gel filled implantların hepsi radyoopaktır ve meme görüntüleme yöntemlerinde meme dokusunun ya da memedeki kitle varlığının değerlendirilmesinde güçlük çıkartabilir.Bu nedenle radyologlar, mutlaka implant varlığı ve lokalizasyonu için bilgilendirilmelidir.

Radyolojik İnceleme
Meme implantlarının radyolojik görüntülemesi için mamografi, ultrasonografi ve MR görünteme yöntemleri kullanılmaktadır. Silikon jel filled implantlarda meydana gelen rüptür neticesinde içeriğin ekstrakapsüler yayılımı düşünülüyorsa ulrasonografik incelemede “merdiven basamağı” görünümü ve MR incelemede “linguine görünümü”, fragmente olmuş silikon içerik görülebilir. Rüptür düşünülüyorsa MR inceleme ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir.

Tarihçe
Silikon gel protezin 1962 de kullanıma girmesi ile meme augmentasyonu en populer estetik cer. girişimler arasına girmiştir. ABD de 1-2 milyon kadında silikon implant mevcuttur. Czerny 1895 yılında lipomayı memeye tranfer ederek ilk kez meme augmentasyon uygulamıştır. Longacre 1950 lerde otolog fleple augmentasyonu sağladı. Petrol jölesi ve epoksi resin enjeksiyonları denenmiştir. Uchida 1961 de silikon enjeksiyonun tanıttı. Solid materyallerin augmentasyon için kullanımı 1950’lerin sonundan itibaren başlandı. Poliüretan, teflon, polivinil alkol bu solid materyaller arasında sayılabilir. Bu materyallerin hiçbiri 1962 de Cronin ve Gerow’un uyguladığı silkon jel implant kadar başarılı ve tatmin edici sonuç sağlayamamıştır.

1. kuşak 1962-1970
kalın zarf, yoğun jel, anatomik şekil, arka yüzde adheziv yüzey

2. Kuşak 1970-1982
İnce zarf, az yoğun jel, arka yüzde adheziv yüzey yok, yuvarlak şekilli

3. Kuşak (1982’den itibaren)
Daha güçlü zarf, bariyer örtü, yuvarlak, arka yüzde adheziv yüzey yok

4. Kuşak (1986’dan itibaren)
Üçüncü kuşaktaki teknolojiye ek olarak textured yüzey, anatomik ve yuvarlak şekil
5. Kuşak (1992’den itibaren)
koheziv silikon jel, textured silikon yüzey, anatomik ve yuvarlak şekil

İMPLANT ÇEŞİTLERİ
A) Silikon jel implantlar
İlk üretilen silikon jel implantlarda kapsül kontraksiyonu insidansının yüksek olmaı nedeniyle 1970 lerde yeni kuşak implant materyalleri üretildi. Bu materyallerde öncekiler gibi fiksasyon yüzeyi yoktu, silikon jel daha az yoğunlukla kullanıldı.
Silikon jel sızıntısı düşük molekül ağırlıklı silikon jel partiküllerinin silikon elastomer kabuktan sızarak yüzeyde yapışkan dokunuşa yol açmasıdır. Ve bunun kapsül kontraktürüne yol açacağı konusunda görüşler vardır. Üçüncü kuşak silikon implantlar 1982 de kullanıma girmiştir. Silikon zarf daha güçlüdür ve önceki kuşaktaki gibi yuvarlak şekillidir. Dördüncü kuşaktaki silikon implantlar 1986 da kullanıma girmiştir ve textured yüzeye sahiptir. Yuvarlak yanı sıra anatomik şekillerde de kullanıma sunulmuştur.

B) Salin Filled İmplantlar
İlk kez 1965’de Arion tarafından kullanılmıştır. Daha küçük insizyon ile konulabilen bu implantların, operasyon sırasında şişirilebilen tipleri de mevcuttur. Kapsül kontraktürüne daha az yol açtıkları söylense de kullanımlarından uzaklaşılmasına neden olan iki olumsuz özelliği vardır. Birincisi sönme riskidir. İlk üretilen tiplerinde 3 yıl içinde boşalma oranı %75 dir ve bu marka üretimden çekilmiştir. Diğer bir olumsuz özelliği de valv yapısı ile ilgilidir. Önce yonca yaprağı şekilde üretilen valvler, daha sonra diafram valve dönüştürülmüştür.
Diğer bir sıkıntı, salin ile dolu olmasına bağlıdır. Yeterince şişirilmemiş implantlar, yüzyde kırışıklık ve düzensizliğe yol açabilmektedir. İmplant çok fazla şişirildiğinde yuvarlak bir top gibi istenmeyen bir görünüme yol açabilir. Bu özellikle nedeniyle daha kalın dokular altına konmaları önerilmektedir. Salin implantlari hacim bazında silikon gel implantlardan daha ağırdır , ve meme dokusunda incelme ve inferiora yer değiştirme riski daha fazladır.

C) Textured yüzeyli implantlar
1970’de Ashley’in silikon jel implantın ince bir tabaka poliüretan köpükle kaplandığı implantın kullanımı yayınladı. Köpük esas olarak implantın yerinde kalması amacıyla uygulanmıştı; ancak zaman içinde bu implant etrafında kapsül oluşumunun azaldığının görülmesi üzerine txtured yüzeyli silikon implant üretimi fikri doğmuştur. Poliüretan, etraftaki dokulara tutunmasını takiben delamine olup kontrakte olmayan daha uyumlu bir kapsül oluşturur. 1990’lara gelindiğinde poliüretan artıklarının güvenliği sorgulanmştır ve üretimden çekilmiştir.
1986’da textured implantlar ilk kez üretilmiştir. aggresive open pore textured silikon implantta ortalama 3.1 pore/mm2 lik düzensiz porlara sahiptir ve pore çapı 289 mikrometre çaplı porlara sahiptir.Bu porlar, birbirleri ile bağlantılıdır, adheziv etki ile etrafında gelişen kapsüe tutunmayı arttırır.Bu özelliğine ekspansyon basıncı (texture yüzeyi gelişen kapsüle iten ve etraf dokunun ayna hayali gibi davranan özelliği) eklenmiştir.Bu materyallerin sürtünme katsayısı da yüksek olduğundan adhezyon sağlanamasa bile yerinden oynamamakta ve yumuşak özelliğini korumaktadır.

D) Çift lümeni implantlar
Hartley tarafından kapsül kontraksiyonunu azaltmak amacıyla geliştirimiştir. İç tarafa silikon jel ile dolu lümen etrafında salin ile şişirilen ikinci bir lümen vardır. Bu zamanla meme rekonstrüksiyonu amacıyla daha sık kullanılır hale gelmiştir.

E)Anatomik şekilli implantlar
İlk kullanılan silikon implant, anatomik şekildedir. İmmobilite ve yumuşaklığın aynı azda sağlandığı yeni kuşak implantların geliştirlmesi ile anatomik şekilde implant üretimine tekrar yönelinmiştir. Bugün hem ABD.de hem de tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır.

İMPLANT SEÇİMİ
Silikon veya salin tercihi: Bu, operasyon planlanırken her ikisi hakkında hastanın bilgilendirilmesini takiben hastanın terchine bırakılmalıdır. Salin implantlar, kapsül kontraktürü oluşmadığı hallerde daha yuumuşak izlenim verebilir. Salin implantların subpektoral yerleşimleri kapsül kontraksiyonu riskini azaltmaktadır.
Textured veya Smooth Yüzey tercihi: Bu, sadece yuvarlak şekilli implantlar için düşünülecek bir sorundur. Anatomik şekilli implantların hepsi textured yüzeye sahiptir. Yuvarlak yüzeyler için bu tercihi yaparken kapsül kontraktür riskini azaltma amacı ön planda tutulmalıdır. Subpektoral augmentasyonda her ikisiyle de tatmin edici estetik sonuçlar alınabilir ve kapsül riski çok azdır. Subglanduler lokalizasyonda ise smooth yüzeyli olanlar daha güzel projeksiyon sağlasa da kapsül gelişim riski çok daha fazladır.
Anatomik veya Yuvarlak şekil tecihi: Bu tercih, memenin şekline göre yapılmalıdır. Eğer hastanın meme hacmi küçük ancak şekil ve konturu düzgünse yuvarlak implantlarla tatmin edici estetik sonuçlar elde edilir. Hacim büyütülmesine ek olarak formda da düzeltilmeye ihtiyaç duyan hastalarda , örneğin meme parankim dağılımının iyi olmadığı hallerde anatomik şekilli implantlar çok faydalı olabilir.

İMPLANT YERLEŞTİRLMESİ
Poş seçimi
Teorik olarak en iyi poş, subglanduler poştur, çünkü doğal form için en uygun anatomik yerdir. Subectoral lokalizasyon seçilmesinin en büyük nedeni, kapsül kontraksyonu riskini ve implantın fark edilebilirliği ve hissedilebilirliğini azaltmaktır. Diğer nedneler ise meme görüntüleme yöntemlerinde meme dokusunun değerlendirilmesine daha az olumsuz etkisi olmasıdır. Pratikte salin implantlar, daha sıklıka subpektoral plana yerleştirilmektedir. Çünkü, kapsül kontraksiyon riski bu lokalizasyonda düşüktür. Pinch teli ile 2 cm den daha fazla yumuşak dokusu olan hastalara subglanduler planda implant güvenle yerleşirilebilir.Textured yüzeyli implantlarda subglanduler lokalizasyonda smooth yüzeyliler göre kapsül kontraksiyon riski daha azdır. Eğer subglanduler plana smooth yüzeyli implant yerleştirilecekse daha geniş poş hazırlanması ve post operatif dönemde masaj uygulaması kapsül riskini azaltacaktır. Anatomik şekilli implantlar için poş, implanttan minimal büyük boyutta hazırlanmalıdır, aksi halde poş içine dönme riski vardır. Subpektoral poş seçilecekse genelde daha iyi projeksiyon için pektoralis major kası inframammarian fold üzerinde kesilerek daha doğal inframammarian fold görünümü elde edilir. Böylece alt polde implant subglanduler planda, üstte ise subpektoral planda kalmaktadır ve alt pol dolgunluğu daha iyi sağlanır.

İNSİZYONLAR
Meme augmentasyonu için dört insizyon çeşidi vardır.
Transaksiller,
İnframammarian
Periareolar
Transumbilikal

İnframammarian insizyonda subglanduler ve subpektoral alana rahatlıkla ulaşılabilir ama skarın hipertrofik gelişim gösterme riski vardır ve zayıf vücutlarda meme dokusunun gölgelemediği durumlarda saklanamayabilir. Gland dokusu daha az zarar gördüğünden enfeksyon riski daha azdır.
Areola birleşim yerinde planlanan periareolar insizyon da belirsiz iz iyileşmektedir; ancak areola çapı 3,5 cm den küçük olan kadınlarda implant yerleştirilmesi güç olabilir. Parankim yapısının ve duktusların disseksiyonu nedeniyle enfeksiyon riski daha fazladır. Nipple duyusunda geçici değişiklikler olabilir.
Transaksiller insizyon endoskopik ya da körlemesine disseksiyon yaklaşımı için kullanılabilir. Hipertrofik skar gelişimi daha nadirdir. İnsizyon sırasında dikkatli olunmalıdır, aksiller yağ dokusu içinden geçen interkostobrakial sinir zedelenebilir ve kolun iç kısmında duyu kaybı gelişebilir.
Transumblikal yaklaşımda skar çok iyi gizlenebilmektedir. Bu insizyon sadece şişirilebilir salin implantlar için uygundur. Endoskopik yaklaşım için de seçilebilir. Poş disseksiyonu oldukça zordur, tecrübe gerektirir.

İnframammarian augmentasyon
Hasta ayakta veya oturur pozsyonda orta hat işaretlenir daha sonra inframammarian fold’lar ve diseksiyon alanı işaretlenir. Augmentasyon sonrasında inframammarian foldun biraz daha aşağıya yer değiştirebileceği akılda tutulmalı ve işaretleme bunu dikkate alarak yapılmalıdır. Salin şişirilebilir implantlar için 3 cm lik insizyon yeterliyken diğer implantlar için 4-5 cm lik insizyon gerekebilir.Hasta supin pozisyonda kollar gövde ile 90 derece açı yapacak şekilde yatırılır. İnsizyon implant lokalizasyonuna kadar derine ilerletilir. Subglandule augmentasyon planlanıyorsa derin fasya ile yüzeyel fasyanın derin yaprağı arasındaki planda kanama olabileceğinden çok iyi hemostaz yapılmalıdır. Smooth yüzeyli implant için implanttan daha büyük poş hazırlanır ve implantın içinde hareket etmesi sağlanır. Anatomik şekilliler için poş, implantın boyutlarından çok az miktarda geniş olmalıdır, geniş poş hazırlanırsa implant içinde dönebilir. Lateral interkostal sinirlere zarar vermemeye özen gösterilmelidir.
Subpektoral lokalizasyon için disseksiyon, pectoralis kasının lateral sınrı ortaya konuncaya kadar sürdürülebilir. Kas kenarı penset ile tutulup submuskulofasiyal plana girilir. Bu plan loose areolar doku ile kendini belli eder. Kasın alt kısmı inframammarian fold boyunca lateralden mediale serbestleştirilir ve mediale doğru sternum kenarına dek serbestleştirilmeye devam edilir. Lateral disseksiyon, künt olarak parmaklarla sağlanabilir.
İmplant sizer’ları kullanılarak poşun durumu ve sonuçta elde edilecek görünüm değerlendirilebilir. Sizer yerleştirildikten sonra hasta 90 derece oturtularak herhangi bir asimetri olup olmadığı, görünüm, inframammarian fold görünümü değerlendirilebilir. İmplant yerleştirildikrten sonra insizyonlar anatomik planlar uygun olarak sütüre edilmelidir.

Periareolar augmentasyon
İşaretlemeler de inframammarian augmentasyonda olduğu gibidir. Orta hat, inframammarian fold, poşun sınırları aynı şekilde çizilir. İnsizyon, areola ile meme dokusu arasındaki sınırda yapılır, meme derisine uzatılmamaya dikkat edilmelidir, sağlam deri üzerideki insizyonda hipertrofik skar gelişebilir. İnsizyon, saat 3 ile 9 arasında tutulmalıdır. Hastanın pozisyonu da inframammarian augmentasyonda olduğu gibidir. İnsizyon yapıldıktan sonra sınırları göğüs ön duvarından direkt olarak sivri uçlu ekartörler ile eleve edilir. Disseksiyon meme parankiminden derine doğru ilerletilir. İşaretlenen poş sınırlarında disseksiyon gerçekleştirildikten sonra çok iyi hemostaz yapılmalıdır. Eğer memenin alt kutpu konstrikte durumda ise glandın ışınsal tarzda skoring yapılması gerekebilir.
Subpektoral yerleşim için disseksiyon, doğrudan gland içine yapılmadan inferiora doğru oblik şekilde sürdürülür. İnframammarian fold’a ulaşılınca pektoralis major fasyası altına ilerlenip kasın lateral kenarı bulunur. Bu sınırı bulduktan sonra kas altında loose areolar plan boyunca disseksiyon yapılır.

Transaksiller augmentasyon
Hasta oturur pozisyondayken inframammarian fold ve poş sınırları işaretlenir.İnsizyon için hastanın kolu tam adduksiyonda iken aksillanın ön yüzü işaretlenir. İnsizyon bu hattı geçmemelidir. Daha sonra kol 45 derece abduksiyona getirilir ve belirgin aksiller katlantı işaretlenir. Salin implant için 2.5 cm yeterliyken silikon jel filled implant için daha büük insizyon planlanmalıdır. Hasta supin pozisyonda kollar 90 derece abduksiyonda iken operasyona başlanır. İnsizyon yeri işaretlenir. İnsizyonda pektoralis major kasının lateral sınırına superfisiyal subkutanöz disseksiyonla ulaşılır, böylece derindeki sinirler korunmuş olur. Kasın lateralinde fasya görülür ve disseksiyon, bu yapının derininde loose areolar plan içinde devam eder. (pektoralis major ve pektoralis minor kasları arasında).
Subpektora boşluk, künt olarak disseke edilmeye devam edilir, Standart transaksiller augmentasyonda pektoralis major lifleri, sternumun medial kenarının1-2 cm yakınındaki noktadan ayrılır. Kasın tüm lifleinin ayrılmasına gerek yoktur. Endoskopik transaksiller augmentasyonda endoskop, transaksiller tünelden geçirilir ve subpektoral plan izlenebilir. Pektoralis major kası, orjiinden kontrollü bir şekilde ayrılır. Lifler, sternum kenarının 1 cm lateralinden inferio ve inferolateral yönde dikkatle ayrılır.

Transumblikal augmentasyon
Diğer yöntemlerde olduğu gibi işaretlemeler yapılır. Umbilikustan bilateral areolanın medial yüzüne birer çizgi çizilir. Umbilikus içine işaret parmağının girebileceği kadar insizyon yapılır. İşaretlenen çizgi boyunca rectus fasysı üzeinde künt obturatorlu endotüp ilerletilir. Abdominal ve toraks boşluuna girmemeye özen gösterilir . subglanduler poş için inframammarian fold hizasında endotüp yukarı yönlendirilir ve kas üzerinde kalınmış olur. Endoskop yardımıyla poşun sınırları daha iyi değerlendirilir. Hemostaz sağlanır. Expander sarılır ve oluşturulan tünelden adeta “sağılarak” poşa ulaştırılır. Expander, son hacminin 1.5 katı kadar salin ile doldurulur. Daha sonra boşaltılır ve çıkartılır. Hemen ardından mplant aynı şkilde yerleştirilir.

Operasyon Sonrası Bakım
Hastalara post operatif dönemde analjezik ve 3 gün süreyle 1. kuşak sefalosporin tedavisi verilir. Eğer smooth yüzeyli implant konulmuşsa 5. günden itibaren masaj uygulanabilir. Hastalar birkaç gün içinde işlerine dönebilir, ancak egzersiz için 2-3 hafta beklenmelidir.

KAPSÜLER KONTRAKTÜR
Kapsül kontratürü, yabancı prostetik materyale vücudun oluşturduğu abartılı skar yanıtıdır. Meme augmentasyonunun en sık görülen komplikasyonudur. Görülme sıklığı %0.5-%30 arasındadır. Augmentasyon cerrahisi kapsül kontraksiyonunu önlemek amacıyla yapılan çalışmalar sayesinde gelişmiştir. Baker, 1975 yılında kapsül kontraktürü için kendi adını verdiği sınıflamayı yapmıştır.

Augmentasyon sonrasında kapsül kontraktürünün Baker sınıflandırması:
Grade 1 Palpe edilen kapsül yok. Doğal meme gibi yumuşak kıvamlıdır.
Grade 2 Çok hafif sertlik palpe edilir. Meme daha az yumuşaktır, implant palpe edilebilir, ama görülmez
Grade 3 Orta derecede sertlik palpe edilir. Meme daha serttir, implant kolayca palpe edilir ve görülebilir
Grade 4 Ciddi kontraktür vardır. Meme sert, ağrılı ve soğuktur, distorsyon belirgindir

Etyoloji
Bu konuda yapılan yoğun çalışmalara rağmen etyoloji tam olarak bilinmemektedir. Hematom, seroma ve silikon sızıntısının myofibroblast uyarılmasına yol açmasının altta yatan mekanizma olduğu konusunda çok sayıda görüş vardır; ancak yapılan çalışmalarda myofibroblast sayısı ile kapsülün ciddiyeti arasında korelasyon bulunamamıştır. Hayvan modellerinde drene edilmemiş hematomun kapsül kontraktürü oluşturduğu gösterilmiştir.
Kapsüler kontraktüre yol açan enfeksiyöz durum üzerinde araştırmalar mevcuttur ve subklinik enfeksiyon ile kapsül kontraktür insidansı arasında bağlantı bulunmuştur. Antimikrobiyal terapi ile erken dönemde ( post operatif ilk 3 ay içinde) kapsül kontraksiyonu oluşum insidansında azalma saptanmıştır.

Kapsül Kontraksiyonunun Önlenmesi
Kapsül kontraksiyonunun önlenmesi için halen kesin bir yöntem veya implant türü yoktur. İmplantı subpektoral plana yerleştirmek birçok çalışmada kapsül kontraksiyonunu önlediği ortaya konmuştur. Poşun antibiyotikli solusyon ile irrigasyonu denenmiş (%5 lik povidone iodin ) ve daha sonra implant etrafındaki bakteri kolonizasyonunu ve kapsül kontraktürü riskini azalttığı gözlenmiştir. Ancak FDA, 2000 yılında povidone iodin’in implantın dış zarfını zayıflattığı yönünde uyarıda bulunmuştur. Bugün antibiotikli irrigayon için önerilen 500 cc salin içine 50.000 ünite bazitrasin, 1 gr sefazolin ve 80 mg gentamisin içeren solusyonlardır.
Diğer bir yöntem no touch tekniği de denen pudrasız eldivenler kullanılarak , sadece cerrahın implanta dokunmasıdır. Hemostazın dikkatle yapılması, hemostaz sonrasında hazırlanan poşun irrigasyonu, da kapsül riskini azaltmaktadır. İntraluminal ve poş içine steroid uygulanması da kapsül kontraksiyonunu azaltmaktadır ancak yüksek doz steroid kullanımı dermiste incelme, implantın ekspoze olması yara iyileşmesinde gecikme gibi ciddi lokal komplikasyonları vardır. Düşük dozda steroid ile poş irrigasyonu, daha az yan etkisi olması nedeniyle kullanılmaktadır. Smooth yüzeyli implantlarda içeriği ve lokalizasyonundan bağımsız olarak masaj önerilmektedir.İmplant hazırlanan poşta serbestçe hareket ederse kapsüler kollajenin kontraktil güçleri etkisi zayıflar ve implant yumuşak olarak kalır. Masaj egzersizlerinin post operatif 4.-6.günlerde baştılması önerilmektedir.

Kapsül Kontraksiyonu Tedavisi:
Kapsülün tedavisi için ilk olarak meme üzerine manuel eksternal basınçuygulanarak kapalı kapsülotomi yapılmıştır. Bu teknik kapsül henüz inceyken (operasyondan sonraki ilk üç ay içinde) başarılı olmaktadır. Bu işlemin sakıncaları arasında implant rüptürü, hematom gelişmesi sayılabilir.
Açık kapsülotomi, kısmi ya da total kapsülektomi, poş değişikliği, implant değişikliği
diğer tedavi seçenekleridir. Açık kapsülotomi sadece erken dönemde asimetrik kapsül gelişimi olan olgularda önerilmektedir. Kalınlaşmış kapsüllerde, ciddi kalsifikasyon içerenlerde, silikon granulom tespit edilen durumlarda kapsülektomi şarttır.

KOMPLİKASYONLAR
Komplkasyonlar cerrahi ve implanta bağlı olmak üzere ikiye ayrılır. Hemtom, seroma, yara enfeksiyonu, nipple duyusuda değişiklikler, Mondor hastalığı sayılabilir. İmplanta ait komplikasyonlar arasında yerdeğiştirme, rippling, salin implantlarda sönme, rüptür bulunmaktadır. Hematom gelişiminin erken ve geç dönemde ciddi etkleri vardır. Erken dönemde ağrı, kan kaybı, şekil bozukluğu varken geç dönemde kapsüler kontraktür gelişebilmektedir. Bu nedenle çok iyi hemostaz yapılmalıdır. Hemostaz sağlandıktan sonra poş salin ile irrige edilmelidir. Hematomun en iyi tedavisi, önlemedir. Geçikmiş hematom, genelde 1-2 hafta sonra ortaya çıkar. Travma öyküsünü iyi sorgulamak gerekir. Küçük genişleme hematomlarda takip de bir seçenektir ancak ileriki dönemde kapsül gelişme riski fazladır. Tüm genişleyen hematomlar, operasyondan ne kadar süre geçtiğine bakmaksızın eksplore edilmelidir.

Yara enfeksiyonunda , hafif sellulitte en sık izole edilen mikroorganizma, staph. Epidermitis’tir. Önlemi en iyi tedavidir. Enfeksiyon geliştiğinde oral- parenteral antibiyotik tedavisi ile genelde kontrol altına alınmaktadır ve implant çıkartılmasına nadiren ihtiyaç duyulur. Operasyon öncesinde tek doz 1. veya 2. kuşak parenteral sefalosporin uygulamak ve 3 gün süre ile oral olarak antibiyotik tedavisinin devam etmesi enfeksiyon gelişim riskini oldukça azaltmıştır. Steril koşullara çok dikkat edilmesi, pudrasız eliven kullanılması, implanta sadece cerrahın dokunması ve iyi hemostaz yapmak ve anatomik planda insizyonların düzgün sütüre edilmesiyle birçok komplikasyonun önüne geçilebilmektedir.
İmplant etrafındaki seroma genelde post operatif 1. hafta içinde çözülmektedir.
Nipple duyusundaki değişiklikler geçicidir ve periareolar yaklaşımda bu risk biraz daha fazladır. Tüm yaklaşımlarda nipple duyusunda geçici bozulma riski %3-5 arasındadır.
Mondor hastalığı, memenin inferiordaki venlerinin yüzeyel tromboflebitidir. Augmentasyon sonrasında %1-2 oranında görülebilir. En sık inframammarian yaklaşımda görülür. Genelde birkaç hafta içinde kendini sınırlar ve iyileşir.
İmplanta bağlı komplikasyonlar arasında implantın yer değiştirmesi ve buna bağlı gelişen asimetridir. Eğer postoperatif ilk hafta içinde fark edilirse implantın istenen pozisyonda birkaç hafta pansuman veya bandajla sabitlenmesi ile sorun çözülebilr.
Rippling traksiyon da salin implantın yetersiz doldurulmasına bağlı gelişebilir. İnce yumuşak doku örtüsü üst kutupta kırışıklıklara yol açmaktadır. Bu sorundan kaçınmak için subpektoral yerleşim veya salin implantları hafif fazla hacimde doldurulması gerekebilir.
Salin implantların boşalma riski %5.5’a varan orandadır. Risk faktörleri içinde yetersiz doldurmak, intraluminal antibiyotik veya steroid uygulaması sayılabilir. Boşalma, travma sonucunda ya da spontan gelişebilir. Tedavisi, implantın değiştirilmesidir.
Silikon jel implantların rüptür riski, implant tipine bağlıdır. Risk faktörleri arasında implant yaşı, implant tipi, kapsül kontraktürünün derecesi, travma öyküsü, (mammografi dahil) sayılabilir.En iyi tanı yöntemi MR incelemedir.

Meme Büyütme

Meme Büyütme Asistan Ders Notu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

İlgili Konular

Estetik blog sitem yayına başladı.

Yasal Uyarı

Meme Büyütme

Meme Büyütme Asistan Ders Notu Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

İlgili Konular

Estetik blog sitem yayına başladı.

Yasal Uyarı

Meme Büyütme Asistan Ders Notu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin