Meme Kanseri Prof Dr Kutlu Sevin

Meme Kanseri

Estetik Plastik Cerrahi alanında son zamanlarda meme küçültme estetik ameliyatı ile ilgili talep giderek artmaktadır. Bunun sebebi, günümüzde giderek ortalama kilonun artışı yanında, insanların internet ortamından bilgilere daha kolay ulaşması olabilir.Meme kanseri, Meme kanseri dünyada akciğer kanserinden sonra en sık görülen ikinci kanser türüdür. Her sekiz kadından biri meme kanserine yakalanabilmektedir. Meme kanseri konusunda en iyi korunma yöntemi erken tanıdır.

Meme küçültme ameliyatı ise, ilerde kansere dönüşebilecek meme dokusunun büyük oranda çıkarılması nedeniyle meme kanseri konusunda risk azaltıcı bir yöntemdir. Bu etki büyük serilerde yapılan klinik araştırmalar sonucunda belirlenmiştir.

Meme, deri ve derialtı yağ dokusu ile sarılmış büyük bir salgı bezidir. Göğüs duvarında pektoral kasa dayanmıştır. Meme yapısal olarak iki esas kısma ayrılır. Terminal duktus lobüler ünit (TDLU) ve Büyük duktus sistemi. TDLU, lobül ve terminal duktustan oluşur ve memenin salgı yapan kısmını oluşturur. TDLU den sonra subsegmental duktus, segmental duktus ve daha sonra da meme başının hemen altında fuziform bir genişleme yaparak laktiferöz sinusu oluşturarak laktiferöz duktusla meme başına açılır.

iyi huylu lezyonlar:

Duktal ektazi: Vakaların büyük kısmı menapoz sonrası görülür. Meme başı akıntısı olabilir ve invaziv karsinomla karışabilir. Mikroskobik olarak büyük duktuslarda genişleme, lümende yağlı bir madde ve duvarda elastik lifleri içeren fibröz kalınlaşma görülebilr ancak kalsifikasyon yoktur. Lumen materyeli duktus dışına kaçarsa, plazma hücreleri, lenfositler ve histiositlerden oluşan şiddetli bir iltihabi hücre infiltrasyonu oluşturabilir. Bazen plazma hücreli mastit olarak da adlandırılır.

Fibroadenom: Stromal ve glandüler dokuların lokalize nodüler bir hiperplazisidir. Vakaların çoğu 20-35 yaş arasındadır. Gebelikte meme boyutlarında artma, yaş ilerledikçe azalma görülebilir. Mikroskopide glandüler ve bağ dokusu miktarına bağlı olarak değişkenlik gösterir.

Tübüler adenom: Genç yetişkinlerde, soliter, iyi sınırlı sarı-kavuniçi sert bir kitle şeklindedir. Mikroskopide, tek sıralı epitel hücreleri ile döşeli küçük tübüler yapılar görülür. Myoepitel hücreleri belirsizdir, stroma azdır.

Laktasyon adenomu: Gebelik ya da süt verme emzirme döneminde görülür. Tek ya da çok sayıda olabilir. Mikroskobisinde, prolifere bezlerin aktif sekresyon yapan küboidal hücrelerle döşeli olduğu görülür.

İntraduktal papillom: Görüldüğü ortalama yaş 48 dir. Genellikle büyük, bazen de küçük duktuslardan gelişir. Mikroskopik olarak, duktus lümenine doğru kompleks dallanma gösteren papiller yapılar vardır. Papiller yapıların ortasında fibrovasküler bir stroma ve çevresinde iki sıralı hücre tabakası izlenir.

Fibrokistik hastalık: Memenin fibrokistik hastalığı sıklığı, bazı tiplerinin klinik, radyolojik, gross ve mikroskobik olarak karsinomu takit etmesi ve karsinomla olan ilişkisi nedeniyle oldukça önemlidir. Eskiden kullanılan adları, kistik hastalık, kistik mastopati, kistik hiperplazi, meme displazisi, mazoplazi, kistitis kronika sistikadır.
Yirmibeş-kırkbeş yaşları arasında sık görülebilir. Hormonlar gelişiminde rol oynar ancak tam patogenezi bilinmemektedir. Genellikle iki taraflıdır. Kist sıvısı sarı ya da berraktır. Bazen mavimsi refle veren bir içerik olabilir. Kisti döşeyen epitel basıktır, duvarda fibröz doku artımı vardır. Kistlerin rüptürü ile çevrede mononükleer hücre infiltrasyonu görülür. Apokrin metaplazi, çok sık görülen bir değişikliktir. Kistleri ve duktusları döşer. Hücreler geniş granüler, asidofilik sitoplazmalı, orta büyüklükte nükleuslu ve belirgin nükleolusludur. Adenozis ise glandüler komponentteki sayıca artış için kullanılan bir terimdir, hastalarda sıkça görülür. Fibroadenomatoid değişiklik ise çok daha nadir görülen bir değişikliktir. Küçük çok sayıda fibroadenomları içerir.
Epitelyal hiperplazi, fibrokistik hastalığın karsinomla ilişkisi ve karışması bakımından en önemli komponentidir. Basit ve atipik epitelyal hiperplazi olarak ikiye ayrılır.

a. Basit hiperplazide, duktus lümenine doğru prolifere olan hücreler, epitel, myoepitel ve apokrin hücrelerden oluşan bir polimorfizm gösterirler. Hafif, orta ve şiddetli hiperplazi olarak üçe ayrılır. Hafif hiperplazinin daha sonradan invaziv bir karsinom gelişimi için risk taşımadığı kabul edilmektedir. Orta ve şiddetli hiperplazinin daha sonradan invaziv bir karsinom gelişimi için risk taşıdığı bilinmektedir.

b. Atipik hiperplazide, tek bir hücre tipi prolifere olur. Hücrelerde atipi ve mitoz görülür. Ayrıca yapısal değişiklikler görülür. Daha sonradan invaziv bir karsinom gelişimi için risk, basit hiperplaziye oranla daha fazladır.

Kötü huylu lezyonlar:

Meme karsinomu, kadınlarda görülen en sık malign tümördür ve kadınlardaki kanser ölümlerinin de başında gelir. Meme karsinomu gelişmesinde en önemli belirleyici, genetik olarak uygun bir zeminde, yüksek doz ve/veya uzun süreli östrojene maruz kalmaktır. Birinci derece akrabalarında meme kanseri olanlarda risk normal popülasyona göre 2-3 kat artmıştır. Meme karsinomunun kalıtsal formundan sorumlu genlerden biri krozom 17q ve BRCA 1 olarak, diğeri de kromozom 13q12-13 de yer alır ve BRCA 2 olarak isimledirilir. Bu iki gen birlikte ailesel meme kanserinin 2/3 ünü oluşturur veya kabaca tüm vakaların % 5 ini oluştururlar.

Otuzbeş yaşından önce ooforektomi (yumurtalıkların alınması) geçirenlerde risk, üçtebir oranında azalır. İlk çocuğunu 18 yaşından önce doğuranlarda, 30 yaş civarıda doğuranlara göre risk, üçtebir oranında azalır. Östrojen kullananlarda bazı serilerde 2.5 kat risk artışı, diğer bazı serilerde ise 2-9 kat risk artışı bildirilmiştir.
Doğum kontrol hapı kullananlarda, silikon protez ile meme büyütme yapılnalarda risk artışı yoktur. Radyasyon ışını alanlarda risk artabilir. Meningiom ve meme karsinomu arasındaki birliktelik belirtilmiştir. Ataksi-telenjiektazi sendromlu hastalarda meme kanseri riski artmıştır.

Meme karsinomlarının % 50 si üst dış kadranda, % 15 i üst iç kadranda, % 10 u alt dış kadranda, % 5 i alt iç kadranda, % 17 si santral bölgede ve % 3 ü de diffüz ya da multifokal olarak yerleşir.

TANI:
Özellikle elle muayene, eskiden beri bilinen değerli bir tanı yöntemidir. Doktor ya da hastanın kendisi tarafından yapılabilir. Ancak hassaslığı ve ayırabilme gücü sınırlıdır. Mammografide tespit edilen tümörlerin sadece % 60'ı ele gelir. Klinik izlenim olarak iyi huylu olduğu düşünülen olguların % 15'i ve kötü huylu olduğu düşünülen olguların da % 10 u yanlıştır. Klinik değerlendirme koltukaltı lenf bezleri için de hatalar taşımaktadır. Klinik olarak negatif kabul edilen lenf bezlerinde, mikroskobik incelemede % 40 pozitiflik bulunabilir. Klinik olarak pozitif kabul edilen lenf bezlerinin mikroskobik incelenmesinde de % 15 vakada pozitiflik söz konusudur. Sonuç olarak koltukaltı muayenesinde hata oranı % 30'lar civarındadır.

Mamografi ile 1-2 mm. civarındaki tümörler bile tespit edilebilmektedir. Tanı yöntemi özellikle kalsifikasyonun varlığına dayanmaktadır. Tüm meme karsinomlarında kalsifikasyonun görülme oranı da ortalama olarak % 50-60 civarındadır, benign meme hastalıklarında da % 20 oranında görülür. Negatif mammogram bir karsinomun olmadığını göstermeyebilir çünki, kitle olarak saptanan tümörlerin % 20 si bu teknikle görülmeyebilir. Mammografi çalışmalarında radyolog, cerrah ve patolog birlikte çalışmalıdır.

Memede kitlesi olan hasta 35 yaşın üzerinde ise öncelikle mamografi elde edilir. ultrasonografi yapılarak kitlenin solid ya da kistik olup olmadığı değerlendirilir. Mamografi deki lezyon ultrasonografi de görüntülenemiyor ise hasta 1 ya da 2 yıl boyunca 3 ile 6 ayda bir klinik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile takip edilebilir. Lezyon büyürse doku biyopsisi gereklidir. Kitlesi olan 35 yaşından küçük hastada, klinik şüphe çok zayıf ise bir iki menstrüel siklus sonunda tekrar değerlendirilmesi yanlış olmaz. Bu süre sonunda kitle kayboldu ise rutin takip yeterli olacaktır. Kitle varlığı devam ediyorsa ya ultrasonografi ya da aspirasyon ile sitolojik inceleme yapılmalıdır.

Ultrasonografik incelemede solid olarak saptanan kitle eğer 2 cm’den küçük çapta ve kötü huylu olma şüphesi çok düşükse gözlem altında tutulabilir. Gözlem boyunca kitlenin gelişimini değerlendirmek için bir iki yıl süre ile her altı ayda bir fizik muayene ve ultrasonografik tetkik yapılır. Kitle çapında artış varsa ya da tanımlanamayan veya şüpheli durumdaki lezyonlarda doku tanısı sağlamak için biyopsi yapılmalıdır. Yüksek olasılıkla kötü huylu lezyon düşünülüyorsa tavsiye edilen ince iğne aspirasyonu ya da kor biyopsidir. Her ikisi de cerrahi biyopsi olasılığını azaltır. İnce iğne aspirasyonunun değeri satellit lezyonlar ve habis ya da şüpheli kalsifikasyonlarda sınırlıdır. Histolojik evre ve invazyon hakkında bilgi vermez. Yanlış negatifl ik oranları % 31’lere kadar ulaşır. Ayrıca invazif karsinom ile in situ karsinom ayırımı konusunda da yetersiz kalır.

Kor biyopsisi kötü huylu hastalık tanısında son yıllarda daha çok kullanılan ve çoğu zaman bir kez yapılarak erken tanı sağladığı ve tedaviye geçiş süresini kısalttığı için daha çok tercih edilmektedir. Açık biyopsiye göre daha ekonomik ve daha az invazif yöntemdir. Yanlış negatifl ik oranı % 0.2-20 arasındadır. Bu uygulama ile açık biyopsiden farklı olarak, lenfatikler sağlam kaldığı için sentinal lenf nodülü haritalama ve meme koruyucu ameliyat yapma olasılığı artar. Bir araştırmada ince iğne aspirasyonuna tercih edilen kor biyopsisi ile yıllar içinde preoperatif kanser tanısı oranının % 63’den % 87’ye çıktığı gösterilmiştir. Kor biyopsisi sonucunda lezyon iyi huylu ise altı ile oniki ayda bir mamografi ile takibi uygundur. Eğer patolojik inceleme ile görüntüleme arasında uyumsuzluk varsa görüntülemenin ya da gerekirse biyopsinin yinelenmesi düşünülebilir. Uyumsuzluk devam ederse lezyon cerrahi olarak çıkarılmalıdır.

Radyolojik olarak saptanan ancak palpe edilmeyen kitlesi olan hastada, ince iğne aspirasyonu, kor biyopsi veya tel ya da iğne ile işaretlenerek eksizyonel biyopsi önerilir. Tel ya da iğne ile işaretleme yapılarak gerçek lokalizasyonu ve çevre dokunun minimal hacimle çıkarılması sağlanabilir. Bu yöntemle palpe edilemeyen lezyonların % 14 ile 30’unda malignite saptanmıştır.

Frozen kesit, doğruluğu yüksek bir prosedürdür. Yanlış pozitif sıfır, yanlış negatif ise % 1 den azdır. Tanı ertelenmesi ise % 5 civarındadır. En büyük zorluk papiller lezyonların tanısındadır. Meme tümörünün çapı 2.5 cm. veya daha küçük ise açık biopsi genellikle eksizyonel tiptir. Daha büyük lezyonlarda ise insizyonel biopsi yapılır.

Patolojik inceleme:
Meme karsinomunun morfolojik çalışmasında iki konu ön plana çıkmaktadır. Bunlardan birincisi, tümörün organın glandüler komponentine sınırlı olduğu (in situ karsinom) ya da stromaya invazyon gösterdiği ( invaziv karsinom) durumdur. İkincisi ise, duktal ya da lobüler tip olmasıdır.
Birinci durum son derece önemlidir. İn situ lezyonlar basit mastektomi ile tamamen tedavi edilebilir vakalardır. İnvaziv tümörlerde ise prognoz birçok faktöre bağlıdır. İkinci durumda ise tedavi şekli değişebilir. Duktal ve lobüler tümörler aynı kökenli yani TDLU kökenlidir. Ancak duktal ve lobüler karsinomlar arasında multisentrite (çok odak) ve bilateralite (iki memede birden görülmesi) konusunda farklılıklar vardır.

Duktal insitu karsinom:
Tümörün glandüler komponent ile sınırlı olduğu lezyonlara in situ karsinom adı verilir. Bazal membran aşılmamıştır ve stromaya invazyon yoktur. Bu lezyonun bir çok tipi vardır. Bunlar, komedo, papiller, solid, kribriform, mikropapiller, clinging, kistik hipersekretuar gibi tiplerdir.

Komedo karsinom:
Kitle büyük boyutlara ulaşabilir, ortalama çapı 2-5 cm. dir. Makroskobik olarak, kalın duvarlı duktuslar ve içlerinde basmakla dışarı çıkan nekrotik tümör dokusu, lezyona komedo özelliği verir. Mikroskobik olarak, duktuslar genişlemiş ve ortalarında nekroz vardır. Tümör hücreleri belirgin atipi ve mitoz gösterirler, geniş sitoplazmalıdırlar.

Lobüler karsinoma in situ:
Mikroskobik olarak, meme lobülleri genişlemiş ve içleri üniform, yuvarlak, küçük dar sitoplazmalı, normokromatik hücrelerle doludur. Atipi, mitoz, pleomorfizm ve nekroz yok ya da minimaldir. Vakaların % 25-30 unda daha sonradan invaziv bir karsinom gelişir. Normal popülasyona göre risk 10 kat daha fazladır.

İnvaziv Karsinom:

invaziv duktal karsinom:
Makroskobide tümör sert, kötü sınırlı ve kesilmeye karşı dirençlidir, kesit yüzü gri-sarıdır. Çevre parankim ve yağ dokusuna doğru uzanan trabekül yapıları tümöre yengeç benzeri bir görünüm kazandırır. Nekroz, kanama ve kistik dejenerasyon görülebilir. Tümör üst tarafta meme derisini, altta pektoral kası ve fasyasını tutabilir. Sert kıvamda olan tümörler bol miktarda bağ dokusu içerirler ve skirrö karsinom adını alırlar. Mikroskobik olarak, tümör hücreleri geniş sitoplazmalı, veziküler nükleusludur. Atipi ve mitoz tümörden tümöre değişir. Bu hücreler genellikle adalar, kordonlar, yuvalar, glandüler ve tübüler yapılar ile bazen tek tek hücreler şeklinde diffüz bir dizilim gösterirler.

Tübüler karsinom:
Ortalama yaş 50 dir. İyi diferansiye bir karsinomdur. Tümör küçük, ortalama 1 cm. çapında ve sert ve kötü sınırlıdır. Mikroskobik olarak, iyi huylu bir lezyona benzer, tübüler yapılar tek sıralı hücrelerle döşeli ve iyi diferansiyedir, atipi, mitoz ve nekroz yoktur. Organoid yapının olmaması, tübüler yapıların stromada düzensiz dağılımı ve myoepitel hücrelerin bulunmaması tanıda yardımcı olur. Prognoz oldukça iyidir.

Müsinöz karsinom:
Mukoid, kolloid ve jelatinöz karsinom olarak da bilinir. Menapoz sonrası daha sık görülür. Makroskobik olarak iyi sınırlı, ince septumlarla ayrılmış jelatinöz bir kitledir. Palpasyonda krepitasyon hissi verir. Kanama sık bir bulgudur. Mikroskobisinde, fazla atipi ve mitoz içermeyen küçük hücre toplulukları ve adenoid yapılar, müsin gölcükleri içinde yüzüyor izlenimi verirler. Müsin daima ekstrasellülerdir. Pür müsinöz karsinomda prognoz iyidir. Mikst olduğu zaman, diğer komponentin prognostik özelliğini gösterir.

Meduller karsinom:
Elli yaşın altında daha sık görülür. Makroskobik olarak, büyük ve iyi sınırlıdır. Tümör yumuşak kıvamda, kesit yüzü solid, homojen, gri rekli ve bazen küçük nekroz alanları içerir. Mikroskobik olarak, tümör çevreden iyi sınırlıdır, ekspansiv gelişim gösterir. Tümör hücreleri büyük, pleomorfik ve bol mitoz gösterirler. Nükleus büyük ve nükleolus belirgindir. Hücre sınırları belirsizdir. Bu nedenle sinsisyal bir görünümü vardır. Bu hücreler diffüz bir dağılım gösterirler, glandüler yapılar ve müsin yoktur. Tümörün periferinde lenfo-plazmositer bir infiltrasyon vardır. Koltuk altı lenf bezi metastazı sıktır ancak az sayıdadır. Prognozu klasik invaziv duktal karsinomdan daha iyidir. Duktal karsinomun daha bir çok özel tipi vardır. Bunlar, papiller , apokrin, jüvenil, karsinoid tümör dür.

İnvaziv lobüler karsinom:
Mikroskobik görünümü, bağ dokusu içinde tek tek, tek sıra halinde (indian file) ya da nonneoplastik duktuslar çeresinde konsantrik dizilim (hedef tahtası) gösteren, küçük, sitoplazmaları dar, üniform hücrelerdir. Stroma yoğundur, duktuslar ve venler çevresinde elastozis vardır. Görülme sıklığı %0.7-20 civarında değişmektedir.

Yayılma ve metastaz:
Meme karsinomu, direkt invazyon, lenfatikler ve kan yolu ile yayılır. Lokal invazyon ile meme parankimine, meme başına, deriye, fasyaya, pektoral kasa ve göğüs duvarındaki diğer yapılara yayılır. Bu metastazlardan bazıları tanı sırasında bulunabilir veya aylar, yıllar ya da on yıllar sonra ortaya çıkabilir. Lenf bezi tutulumunun en sık yeri aksilladır (% 40-50), daha sonra supraklaviküler (% 20) ve internal meme (% 20) bölgeleri gelmektedir. Uzak metastazlar, iskelet sistemi, akciğerler, plevra, karaciğer, sürrenal ve santral sinir sisteminedir.

Prognoz (hastalığın seyri):
Ortalama 5 yıllık yaşam klinik olarak lokalize hastalık için % 60 ve bölgesel hastalık için ise % 34 dür. Ancak bu oranlar bazı klinik ve patolojik faktörlere bağlı olarak değişiklikler gösterir.

1. Hastanın yaşı : Tanı konduğunda 35-50 yaş arasında olanlarda prognoz iyidir. Bu yaş sınırları dışında kalanlarda prognoz kötüdür.
2. Gebelik ve laktasyon : Meme kanseri gebelik ve emzirme sırasında kötü prognoz gösterir.
3. Oral kontraseptifler : Herhangi bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.
4. Erken tanı : prognoz iyidir.
5. İnvaziv olup olmaması : Meme kanseri için en önemli prognostik belirleyicidir. İn situ karsinomlar pratik olarak tamamen tedavi edilebilir.
6. Tümör boyutu : Nodal metastaz ve yaşam oranları ile tümör boyutu arasında iyi bir korelasyon vardır.
7. Sitoarşitektürel tip : Tübüler, kribriform, medüller, pür müsinöz, papiller, adenoid kistik ve jüvenil karsinom iyi prognoz gösterirler. Buna karşılık taşlı yüzük hücreli ve inflamatuar karsinom kötü prognoz gösterir.
8. Mikroskopik grade : Tübüler yapı, nükleer atipi ve mitoz sayısına göre yapılır ve prognozu etkiler.
9. Tümör sınır tipi : İtici sınır tipi infiltratif gelişenden daha iyi prognoz gösterir.
10. Stromal reaksiyon : İltihabi hücre infiltrasyonu olmayan tiplerin (medüller karsinom hariç) sürpriz olarak daha iyi prognoz gösterdiği bulunmuştur.
11. Tümör nekrozu : Kötü prognoza işaret eder.
12. Elastozis : Endokrin tedaviye daha iyi cevap verir.
13. Deri invazyonu : Kötü prognozu gösterir.
14. Meme başı invazyonu : Kötü prognozu gösterir.
15. Lenfatik tutulum : Tümörün nüks edeceğini gösteren bir bulgudur.
16. Kan damarı tutulumu : Uzak metastaz ve kötü prognozu gösterir.
17. Aksiller lenf bezlerinin durumu : En önemli prognostik parametrelerden biridir.
18. Lokal nüks : Kötü prognozu gösterir.
19. Tedavi şekli : Hiç tedavi görmeyenlerde 5 yıllık yaşam oranı % 18 dir.

Meme Kanseri

Meme Kanseri

Meme kanseri ile ilgili konular:

Yasal Uyarı