Pediatrik Maksillofasial Travma
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin
Pediyatrik hasta, çocuk hasta nedir?
Pediyatrik hasta terimi 19 yaş altı hastalar, çocuk hasta terimi ise 13 yaş altı hastalar için kullanılmaktadır. Pediyatrik hasta grubu büyüme ve gelişimin çeşitli aşamalarına göre sınıflandırılabilir:
a) Yenidoğan: Yaşamın ilk 28 günü
b) Süt çocuğu: Yenidoğan-1 yaş arası
c) Okul öncesi: 2-6 yaş arası
d) Okul çocuğu: 6-11 yaş arası
e) Ergen: 11-19 yaş arası
Çocuklar erişkinlere benzer travmalara maruz kalırlar; ancak çocukluk çağında maksillofasiyal travma göreceli olarak nadir görülür. Yapılan çalışmalar tüm fasiyal yaralanmaların sadece %5’inin 12 yaş altında yani çocukluk döneminde görüldüğünü ve ancak %1’inin 6 yaş altında görüldüğünü saptamıştır. Yılda 300 kraniyomaksillofasiyal kırık vakasının görülebildiği büyük travma merkezlerinde bile ancak 30 tane çocuk hastayla karşılaşılabilir. Bu hastalar da plastik ve rekonstrüktif cerrahi, kulak-burun-boğaz hastalıkları, baş ve boyun cerrahisi ve çene cerrahisi klinikleri tarafından tedavi edilirler. Böylece bir hekimin yılda görebileceği vaka sayısı 2-3 ile sınırlı kalır. Deneyim azlığına bu hasta grubunda postoperatif izlemin zorluğu da eklenir. Bu yüzden tedavide kullanılan metotlar, materyaller ve tekniklerin çok sayıda hastayı içeren vaka-kontrol kohort çalışmaları ile karşılaştırılması mümkün değildir. Erişkinler ve çocuklar arasındaki anatomik, fizyolojik ve psikolojik gelişimsel farklılıklar nedeniyle travma tedavi prensipleri temel olarak aynı olmakla birlikte tedavi yaklaşımlarının ve tekniklerinin modifikasyonu gerekmektedir.
PEDİYATRİK MAKSİLLOFASİYAL YARALANMALARIN EPİDEMİYOLOJİSİ VE ETİYOLOJİSİ
Günümüzde ABD’de yılda 22 milyon çocuk travmaya maruz kalmaktadır. Bu rakam pediyatrik yaş grubunun 1/3’ünü temsil etmektedir. Ancak pediyatrik maksillofasiyal travma ile ilgili istatistiklere bakıldığında karşımıza büyük farklılıklar çıkmaktadır. Literatürde 16 yaş altı fasiyal kırıkların insidansı için %1 ile %14.7 arasında değişen rakamlar bildirilmektedir. Bu, 12 yaş altı için %1.5 ile 8 arasında değişmektedir. Tüm fasiyal kırıkların sadece %1’i (%0.87-1) 5 yaş altında görülmektedir. Yapılan tüm çalışmalarda erkek çocuklarda çok daha fazla fasiyal kırık oluştuğu saptamıştır ( %53.7-80).
Pediyatrik popülasyonda kırıkların daha az görülmesini açıklayacak birkaç neden vardır. Bu nedenler pediyatrik ve erişkin kraniyofasiyal iskelet oranları arasındaki anatomik farklılıklara dayanır. Çoculardaki kraniyumun fasiyal iskelete oranının daha fazla olması ve göreceli olarak daha arkada yer alan fasiyal projeksiyon erişkine oranla çocuk yüzüne daha fazla koruma sağlar. Diş ve paranazal sinüs gelişimi ve çocuk yüzünde göreceli olarak daha fazla miktarda bulunan yumuşak doku her iki popülasyon arasındaki farklılığı doğuran diğer nedenlerdendir. 5 yaş altında kırıkların çok daha az görülmesinin nedenlerinden biri de bu dönemde çocukların ebeveynlerin sıkı koruması altında yaşamaları olabilir. Büyüme ile birlikte maksillofasiyal yaralanma sıklık ve paterni erişkinlere bezerlik göstermeye başlar.
Çocukluk çağındaki ölümler ve ciddi yaralanmaların çoğundan otomobiller sorumludur. Pediyatrik fasiyal travmanın da çeşitli serilerde bildirilen en sık nedeni motorlu taşıt kazalarıdır (%5-80). Bunu şiddet (%3.7-61.1), düşmeler (%7.8-48), bisiklet kazaları (%7.4-48), oyun (%10-42) ve spor kazaları izlemektedir. Diğer yaralanma nedenleri doğum travmalarından termal yanıklara kadar geniş bir spektrum gösterir. Köpek ısırıkları ise yalnızca yumuşak doku yaralanması ile sonuçlanan diğer bir etiyolojik nedendir.
En sık yaralanan bölgeler dentoalveolar ve nazal bölgedir, ancak bu hastaların çoğu ayaktan tedavi gördükleri için istatistiklerde yer almamaktadır. Bu nedenle çoğu seride en sık pediyatrik kırığın görüldüğü anatomik bölge mandibuladır (%15-86.7). Bunu orta yüz bölgesi (maksilla, zigoma, burun) kırıkları (%8-54) ve üst yüz bölgesi (orbita, frontal kemik) kırıkları (%12-45) takip eder.
Erişkinlerden farklı olarak hastaların %10.4-88’inde eşlik eden bir ya da daha fazla organ yaralanması mevcuttur: %26-82 nörokraniyum, %4-27 göğüs, %2-18 karın veya %3-32 ortopedik. Bu nedenle pediyatrik hasta mutlaka sistemik olarak değerlendirilmeli ve eşlik eden organ yaralanmaları gözden kaçırılmamalıdır.
BÜYÜME VE GELİŞME
Pediyatrik hastayı tedavi ederken göz önünde bulundurulması gereken en önemli nokta yaralanmanın veya tedavinin büyüme ve gelişim üzerine etkisidir. Yaralanma ve tedavi hem anatomik hem de psikolojik gelişimi olumsuz yönde etkileyebilir.
Psikolojik Gelişim
Süt çocuğu döneminde hastaneye yatış, travma ve cerrahi çok önemli olan oturmuş beslenme ve uyuma düzenini bozabilir. Okul öncesi dönemde ayrılma anksiyetesi ve anneyi kaybetme korkusu stresör rol oynayarak davranışlarda regresyona yol açabilirler; ayrıca hastaneye yatış, travma ve cerrahi çocuğun kendini cezalandırılmış hissetmesine neden olabilir. Okul döneminde ise çocuğun kazandığı yetilere zarar verebilir. Yapılan girişimler anksiyete, regresyon, depresyon veya agresyona yol açabilir. Ergenlik döneminde ise travma kurbanı kendini engellenmiş hisseder, otorite ve kuralları sorgulayarak tedaviye uyumsuzluk gösterebilir.
Anatomik Büyüme, Gelişim ve Fonksiyon
Posttravmatik fasiyal deformite sadece kemik yapının bütünlüğünün bozulması veya yer değiştirmesine bağlı olarak değil aynı zamanda travmadan kaynaklanan gelişimdeki hatalar, duraklama veya durmaya da bağlı olabilir. Erişkinlikte veya geç ergenlikte görülebilen gelişimsel deformiteler genellikle erken çocukluktaki travmalara bağlıdır. Ebeveynlere mutlaka (hatta yazılı olarak) yüz kırıkları sonrası yeterli tedaviye rağmen gelişim bozuklukları olabileceği anlatılmalıdır (özellikle nazomaksiller kompleks ve kondiler bölge kırıklarında).
Yüzün erken dönemde büyümesi hızlıdır. Üç aylıkken yüz erişkin yüzünün yaklaşık %40’ı kadardır, 2 yaşında %70’e, 5.5 yaşında %80’e ulaşır. Postnatal büyüme sırasında yüz oranları önemli farklılıklar gösterir. Erişkinle karşılaştırıldığında doğumda büyük bir kraniyal kısım ve göreceli olarak küçük bir fasiyal komponent mevcuttur: kraniyo/fasiyal oran doğumda 8/1, 5 yaşında 4/1 ve erişkinde 2/1’dir. Yaşamın ilk yıllarında yüz kemiklerinin boyutuyla kıyaslandığında kraniyum büyüktür. Kraniyal boyuttta major artış ilk iki yılda olur. Çocuklar erişkinlerden ayrıca sinüslerinin çok küçük olup, burun ve sinüslerin esasen tek bir yapı oluşturmasıyla da ayrılırlar.
Yaşamın ilk 6 ayı genel hızlı büyüme ile karakterizedir, bunu 6 ay-4 yaş arasında daha yavaş bir büyüme dönemi takip eder. 4-7 yaşları arasında yine hızlı bir büyüme dönemi yer alır ve bunu 9-15 yaşları arasında daha yavaş bir büyüme dönemi takip eder. 15-19 yaşları arasında başka bir hızlı büyüme dönemi gözlenir. Baş ve yüz büyüme hızı 3 ile 5 yaşları arasında pik yapar. Bu dönemden sonra büyüme yavaşca azalır; 13-15 yaşları arasında bir hızlanma olur ancak 15 yaşından sonra büyüme iyice azalmıştır. Erkeklerde yüz kemikleri 21 yaşına kadar büyümeye devam eder, ancak bu büyüme yüzün farklı bölgelerinde farklı hızlardadır. Orbita 2 yaşında erişkin boyutuna oldukça yaklaşmıştır ve 7 yaşında erişkin boyutuna ulaşır. Damak ve maksilla erişkin boyutunun 2/3’üne 6 yaşında ulaşır. Bunlardan farklı olarak nazal kemikler en fazla büyümeyi ergenlik döneminde gösterirler. Burnun büyümesi 18-25 yaşları arasında tamamlanır, ancak cerrahi açıdan burnun büyümesi 16 yaşında tamamlanmış kabul edilebilir, bundan sonra çok minor değişiklikler olur. Kraniyal büyümenin büyük bölümü 2 yaşında tamamlanır. Doğumdan itibaren kraniyum dörde katlanarak erişkin boyutuna ulaşırken yüz kemiklerinin erişkin boyutlarına ulaşmaları için 12’ye katlanmaları gereklidir.
Vücutta en sık kırılan kemik mandibuladır, ayrıca mandibula iki ginglymoartrhrodial eklemi içerip bunların senkron olarak çalıştığı eşsiz bir yapıdır. Fonksiyonu sırasında (çiğneme, konuşma ve yutma) hem vertikal hem de torsiyonel kuvvetlere maruz kalır. Üzerine binen fonksiyonel kuvvetler 0.5 ile 40 kg arasında değişir, travma sonrası 10 kg’a ulaşır. Mandibulanın ossifikasyonu fötal hayatın altıncı haftasında inferior nörovasküler dal civarında mental foramende ve Meckel kıkırdağında başlar. Doğumda her iki yarısı orta hatta kıkırdağa komşu fibröz doku ile birleştirilmiş diş folliküllerini saran bükülebilir kanselöz kemik kabuğu şeklindedir. Bir yaşında geçici dişler ortaya çıkmaya başlar. Ortadaki sütür hattı iki yaşında birleşir ve çene çıkıntısı gelişir; kondil mandibulanın vertikal yüksekliğine katkıda bulunmaya başlar. Altı yaş ‘karışık diş dönemi’ olarak adlandırılır. Mandibulanın büyümesi çocukluk dönemi ve ergenlik boyunca posteriorda depozisyon ve ramusun anteriorunda rezorbsiyon ile devam eder.
Maksilla aktif fonksiyon sırasında sadece vertikal kuvvetlere maruz kalır, sadece yutma sırasında çok az miktarda torsiyonel kuvvetler bu kemiğe etki eder. Maksillanın ossifikasyonu fötal hayatın altıncı haftasında başlar. Premaksilla altıncı haftada, vomer ve zigoma sekizinci haftada nazal kemikler ise 12. haftada ossifiye olmaya başlarlar. Mandibulaya benzer şekilde doğumda maksilla diş foliküllerini çevreleyen kortikal bir kemiktir. Doğumda antrumlar rudimenterdir. Yaşamın birinci yılında transvers büyüme, ardından vertikal ve anteroposterior büyümenin büyük kısmı ile sütür büyümesi tamamlanır. Bundan sonra büyüme depozisyon ve rezorpsiyon ile olur. “Karışık diş dönemi” olan altı yaşında antrumlar iyi gelişmiştir. Maksilla ve orta yüzün hemen tamamının boyutu interstisyel ve appozisyonel olarak büyüse de orta ve üst yüzün büyüme ve gelişimini belirleyen antrumlar, burun ve paranazal sinüslerin pnömatizasyonudur. Ergenlik sonrası tüm dişler çıktıktan sonra maksiller sinüsler tam boylarına ulaşırlar. Maksilla solid bir kanselöz kemik kütlesi olduğu için ergenlik öncesi dönemde pek kırılmaz. Maksilla pnömatizasyon sonrası zayıflar ve kırılmaya açık hale gelir. Post travmatik gelişim bozuklukları en çok sütür gelişimini, özellikle de nazovomerin sütürü etkiler. Yaralanmanın olduğu yaşa ve gelişim evresine göre zayıf bölgeler (örneğin sütür hatları) kırılma ya da dislokasyon açısından değerlendirilmelidir. Sütürlerden geçen fraktürlerde anatomik redüksiyon gerekliyse de internal fiksasyon ile stabilizasyon sütür büyümesini engelleyebilir. Son olarak bölgenin nazal, paranazal sinüs ya da oral floralar ile kontaminasyonu herhangi bir internal fiksasyon cihazı yerleştirmeden önce dikkatle düşünülmesi gereken bir sorundur.
Önemli farklılıkları olsa da yüzün üst 1/3’ünün gelişimi mandibula ve orta yüze benzer ve kırık tedavisinin prensipleri aynıdır. Bu bölgede çiğneme, fonasyon ve yutma kuvvetlerine rezistans bir sorun yaratmaz. Fötal hayatın 8. haftasında frontal, 9. haftasında sfenoid, 12. haftasında ise etmoid, lakrimal ve nazal kemiklerde ossifikasyon başlar. Doğumda frontal kemiğin iki yarısı vardır ve orbitalar geniştir. Frontal sinüsler ya yoktur ya da rudimenterdir. Etmoid ve sfenoid sinüsler küçüktür, sütürlerde depozisyon, kayma, apozisyon ve rezorpsiyon ile büyüme olur. İki yaşında kranial sütürlerin hemen tamamı kapanır ve orbita gelişiminin %85-90’ı tamamlanmıştır. Bu yaştan sonraki yaralanmalara erişkinlerdeki yaralanmaları gibi yaklaşılabilir. Altı ila sekiz yaşlarında etmoid sinüsler hızla büyür. Yedi ya da sekiz yaşında frontal sütür kapanır, frontal sinüs iyi gelişmiştir. Ergenlik sonrası frontal sinüsler gerçek boyutuna ulaşır, etmoid sinüslerde büyüme atağı olur ve sfenoid sinüsler gelişmeye başlar. Sekiz yaş öncesi izole orbita kırığı nadirdir. Bunun sebebi pnömatizasyonun henüz kemiği zayıflatacak seviyede olmamasıdır. Bu nedenle çocuklarda pnömatizasyon gelişmeden önce olan üst yüz kırıkları izole frontal kemik, frontobaziler kafatası ya da frontoorbital kırık şeklindedir. Üst yüz kırığı olan çocuklarda rekonstrüksiyon sırasında sütürlerdeki hasarlanmalara, implantla stabilizayon sonrası büyümenin engellenme olasılığına ve sinüs florası ile kontaminasyona karşı dikkatli olunmalıdır.
ÇOCUKLAR VE ERİŞKİNLER ARASINDAKİ ANATOMİK FARKLAR VE TRAVMA SIRASINDAKİ ÖNEMLERİ
Çocukların vücut kütleleri erişkinlerden daha küçük olduğundan travma sırasında birim yüzeye düşen kuvvet genellikle daha fazladır. Çocukların henüz tam kalsifiye olmamış iskeletleri daha az yağ ve daha çok elastik bağ dokusu nedeni ile iç organlara yakındır. Bu nedenle sıklıkla görülebilir dış bulgular olmadan multipl iç organ hasarı gelişir. Çocukların yüzey alanı/vücut hacmi oranının yüksek oluşu hipoterminin kolay gelişmesine yol açabilir ve kanın viseral organlar yerine periferik dolaşımda göllenmesine yolaçarak hipotansiyon tedavisini güçleştirir. Çocukların metabolizma hızı ve kalp debisi daha yüksektir. Bu durum yüksek oksijen ihtiyacı ile birlikte resusitasyon sırasında rezervin düşük olmasına neden olabilir.
Çocukların hava yolu daha küçük, oral ve faringeal yumuşak dokuları ise göreceli olarak daha geniş ve gevşektir. Çocuklarda larinks daha yukarıda olup trakea daha kısa ve epiglot daha kısa ve dardır. Bütün bunlara bağlı olarak hava yolu direnci artar, obstrüksiyon kolaylaşır, entübasyon zorlaşır ve kendini ekstübe etme kolaylaşır. Çocuklarda diyafragma solunuma yardımcı olur, bu nedenle abdominal ditansiyon ya da artmış intratorasik basınç havalanmayı azaltabilir.
Pediyatrik atım hacmi erişkininkinden daha azdır, bu nedenle kalp debisini kalp hızı belirler. Bradikardi gelişimi hipoksi ve hiperkapni ile sonuçlanır. Minör yaralanmalar bile fizyolojik olarak önemli kan kayıplarına yol açabilir. Çocuklar serebral fizyoloji ve oksijen ihtiyaçlarındaki farklılık nedeniyle sekonder beyin hasarına daha yatkındırlar. Beyin kütlesinin vücut kütlesine oranı daha yüksek olduğundan kraniyuma olan darbelerin daha yüksek enerjili olmasına neden olur. Çocukların total kan hacmi erişkinlerden daha az olduğundan skalp laserasyonları, subgaleal ya da epidermal kanamalar hipotansiyona neden olabilir. Travma sonrası kusma çocuklarda sıktır ve kafa içi basıncı artmadan da görülebilir. Servikal spinal kordda interspinöz ligamanlar esnektir, eklemler tam gelişmemiştir, faset eklemler geniştir ve vertebra gövdeleri öne doğru kama şeklinedir. Bu nedenle radyolojik anormallik olmadan spinal kord hasarı olma ihtimali vardır.
PEDİYATRİK MAKSİLLOFASİYAL TRAVMA KURBANINA GENEL YAKLAŞIM
Yüz travması olan çocukla karşılaşıldığında, öncelikle ileri travma- yaşam desteğinin “ABC”si uygulanmalıdır. Yüz kırıklarında tanı klinik inceleme ile konulur ve görüntüleme yöntemleri ile doğrulanır. Anamnez ve fizik muayene maksillofasiyal kırık olup olmadığını değerlendirmenin en iyi yoludur. Ancak eişkinlerle çocuklar arasında en önemli farklardan biri da çocuklarla koorperasyon kurmanın zorluğudur. Sabırla yapılan tüm ikna edici yaklaşımlara rağmen ajite çocuğu yatıştırmak mümkün olmazsa fizik muayene sedasyon hatta gerekirse genel anestezi altında yapılmalıdır. Çocuğa, ebeveynlere veya olayın tanıklarına travmanın mekanizmasını, yüze gelen kuvveti ve travmanın yönünü açıklayacak sorular sorulmalıdır. Tanıda yüz oranlarının ve dental oklüzyonun değerlendirilmesi çok önemlidir.
Gelişmekte olan iskeletteki tam kalsifiye olmamış alanlar, gelişmekte olan dişler, kıkırdak ve yumuşak dokuların önemi nedeniyle direkt ya da panoramik röntgenler pek yarar sağlamazlar, ayrıca koorperasyon bozukluğu nedeniyle de uygun pozisyon sağlamak oldukça güçtür. Panoramik grafi, Towne, bilateral oblik ve posterior-anterior mandibula grafileri mandibulanın değerlendirilmesi için kullanılabilir. Orta yüz bölgesi için ise Water’s ve submentovertex grafileri kullanılabilir. Ancak bilgisayarlı tomografi pediyatrik yüz iskeletini değerlendirmede seçilmesi gereken yöntem, hatta altın standarttır. 1.5-3 mm kalınlıkta elde edilecek üç yönlü ve üç boyutlu görüntüler ile yüz iskeletindeki en küçük kırıkları bile teşhiş etmek mümkündür. Panoramik grafinin BT’ye tek üstün olduğu yer mandibuladır.
FİKSASYON TÜRLERİ
Pediyatrik travma hastasının tedavisini planlarken birkaç noktaya dikkat edilmelidir:
- Hastanın yaşı (büyüme ve gelişmeyi en iyi şekilde korumak için)
- Yaralanmanın ne kadar komplike olduğu ( deplasman, “comminution” ve ilgili bölge sayısı)
- Yaralanmadan sonra ne kadar süre geçtiği (ideal olarak tedaviye 4 gün içinde başlanmalıdır)
- Eşlik eden yaralanmalar (sağlık durumunun anesteziye ve cerrahi süresine uygunluğu)
- Cerrahi yaklaşım (açık ya da kapalı)
Bu noktalar fiksasyon seçimini etkileyecektir.
Monomandibular Fiksasyon
Ark bar ya da akrilik atel yardımı ile yapılan monomandibüler fiksasyon sadece çok özel durumlarda (örn. mandibula gövdesi ya da simfisis kırığı olan dişsiz yenidoğanda) kullanılmalıdır. Bu teknik özellikle hastanın parsiyel olarak dişsiz olduğu 5-12 yaş arası görülen yaş ağaç ya da minimal deplase kırıklarda yararlıdır. Bu fiksasyonun dezavantajı anatomik redüksiyonu ve tam fonksiyonelliği engellemesidir.
Maksillomandibular Fiksasyon
İki yaşında her arkta onar diş mevcuttur ve maksillomandibüler fiksasyon sağlanabilir. Primer dişlerin küçük olması nedeniyle akrilik destek, sirkummandibular telleme ya da iskelet süspansiyonu gerekebilir. Ark barı dişlere bağlamak için ince teller ( 28-30 gauge) önerilir. Nutrisyon ve hava yolunun sağlanması endişe yaratsa da bu teknikteki esas çekinceler çocuğun toleransı ve tedaviye uyumu konusunda ortaya çıkmaktadır.
İnternal Fiksasyon
İnternal fikasasyonla periostun osteojenik potansiyeli bozma, ya da skar yaratma riski mevcuttur. Ne yazık ki kraniyofasiyal cerrahi uygulanan hastalarda zaten deformiteler veya gelişme bozukluğu olduğundan normal çocuklarda subperiosteal diseksiyon için bir kontrol grubu yoktur. İnternal fiksasyonun çeşitli avantajları mevcuttur: Tam anatomik redüksiyon sağlanabilir, hızla normal beslenmeye geçilebilir, ekstübasyon ya da re-entübasyon sırasında hava yolu açıklığı önemli bir sorun yaratmaz, tolerans ve uyum daha iyidir. Rezorbabl teknoloji mevcutsa da bu teknikle özellikle orbita çevresinde belirgin inflamasyon oluşur. Küçük titanyum plaklarla (1,0-1,3 mm) yarı rijit fiksasyon mevcut alternatifler içerisinde en uygunudur. Ancak henüz büyüme üzerine etkisi ve migrasyon potansiyelleri net bilinmemektedir. İmplantlar yerleştirildikten 2-3 hafta sonra çıkartılmalıdır.
Fiksasyon Yapılmadan Takip
Pek çok yazar çocukluk çağında görülen non-deplase ya da yaş ağaç kırıklarında tek başına takibin yeterli olduğunu öne sürmektedir. 2-4 hafta süre ile her 2-3 günde bir çok yakın takip ve detaylı muayene gereklidir. Diyet sulu gıda ya da püre içermelidir. Aile ile yakın iletişim kurulması ve yakın temas gerektiren sporlarla fazla fiziksel aktivitenin kısıtlanması şarttır.
BÖLGEYE ÖZEL CERRAHİ YAKLAŞIM
Dental ya da Dentoalveolar Yaralanma
Değişik serilere göre mandibular alveolar yaralanmalar pediyatrik fasiyal yaralanmaların %8.1-50.6’sını, maksiller alveolar yaralanmalar ise %5-65’ini oluşturur. Bu yaralanmalar diş kırıkları, çıkıklar, avülsiyon ya da alveolar proçes kırıkları olarak sınıflanabilir. Bu yaralanmaların olabilmesi için dişler çıkmış olmalıdır, bu nedenle bu tip yarlanmalar yenidoğanda nadir, 8-9 yaşlarında sıktır. En sık maksiller santral kesici dişler etkilenir. Kalıcı dişlerde pulpa etkilenmeden “crown” (taç) kırığı gelişirse bir diş hekimi tarafından kalıcı düzeltme yapılana kadar geçici bir düzeltme gerekebilir. Pulpayı etkileyen yaralanmalarda pulpada “capping”, pulpotomi ya da “apeksifikasyon” uygulanabilir. Düzeltilemeyecek kırık dişler çekilmelidir. İçe gömülen primer dişlerin tekrar çıkmasına izin verilmelidir. Lüksasyon olan dişler tekrar yerleştirilmeli ve 2-4 hafta stabilize edilmelidir. Tel, akrilik ya da “arch bar” ile stabilizasyon uyulanabilir. Avülsyona uğrayan primer dişler geri yerleştirilmezken kalıcı dişler 2 saat (ideal olarak 30 dk) içinde replante edilmeli ve 4 hafta süre ile stabilize edilmelidir. Alveolar kırıklar anatomik olarak redükte edilmeli ve 4 hafta süre ile stabilize edilmelidir.
Mandibular Kondil
Kondil mandibulanın en sık yaralanan kısmıdır (%14.5-60). Pediyatrik yaş grubunda bu yaralanmalara daha az agresif yaklaşılır. İki yaşından önce kondillerin rejenerasyon kapasitesinin yüksek olması nedeni ile açık redüksiyon ve internal fiksasyon nadiren gerekir. Açık redüksiyon, kırık kondil segmentinin yeri nedeni ile oklüzyon sağlanamıyorsa, segment orta kraniyal fossaya doğru deplase olduysa ya da yabancı cisim varsa tercih edilmelidir. Açık yaklaşım kararı alınırsa semirijid fiksasyon yapılmalıdır. İntrakapsüler kırıklarda izlem düşünülebilir. Yakın takip ve oklüzyonun dikkatle değerlendirilmesinin yanısıra ankilozu ya da fibröz birleşmeyi önlemek için fizik tedavi uygulanmalıdır. Yaş ağaç ya da minimal deplase kondil kırıkları haftada iki kez kontrol ve yumuşak diyetle tedavi edilebilir. Deplase ise 1-2 hafta süre ile maksillomandibular fiksasyon ya da lastiklerle traksiyon ve sulu ya da yumuşak diyet ile tedavi edilebilir.
Angulus Mandibula, Gövde, Ramus ve Simfisis Yaralanmaları
Genellikle yaş ağaç ya da minimal deplase kırığı olan 2 yaş altı hastalar yumuşak diyetle takibe alınır. Diş gelişimini tamamlamamış küçük çocuklarda gövde ve simfisis kırıklarına monomandibüler fiksasyon uygulanabilir. Gövde, ramus, angulus ya da simfisis yaralanmalarında 4 hafta süre ile maksillomandibular fiksasyon etkindir. Monomandibular ya da maksillomandibular fiksasyonda dişlerin birbilerine ya da cerrahi atele tellenmesi gerekir. Telleme fonksiyonu kısıtlar, çocuk ya da ebeveynler tarafından kabul edilmeyebilir ayrıca çocukta psikolojik olarak cezalandırıldığı izlenimi bırakabilir.Semi rijit fiksasyon uygulanacaksa büyüme ve gelişmeyi engellememesi için 2-3 ay içinde çıkarılmalıdır. Semi rijid fiksasyon bir miktar harekete ve esnemeye izin verir. Semirijid fiksasyon için biyoabsorbabl sistemler ya da dış çapı 1.5 mm ya da daha küçük olan titanyum sistemler kullanılır. Eğer hiçbir hareket ya da esneme olmuyorsa internal fiksasyonun rijiddir ve genellikle geniş plak ve vidalara (dış çap 2 mm ya da üstü) gerek duyulur. Stabilite için genellikle her iki yöntem birarada uygulanır. Kondil kırıkları dışında kalan tüm mandibula kırıklarına transoral ya da transkütan yaklaşılabilir. Tedavi yaralanmadan sonraki 4-7 gün içinde başlatılmalıdır.
Maksilla Yaralanmaları
Maksilla pediyatrik yüz yaralanmalarında en az zarar gören kemiktir (%1.2-20). Düzgün büyüme ve gelişmeyi sağlayabilmek için kırık durumunda kesinlikle redüksiyon uygulanmalıdır. Nazofrontal ve frontomaksiller sinüsler ile septuma özellikle dikkat edilmelidir. Maksillada kırık 2 yaş altında hemen hemen hiç görülmez ve antrumlar pnömatize oldukça kırık sıklığı artar. Tüm maksiller kırıklara trans-oral olarak yaklaşılabilir. Minimal deplase kırıklarda kapalı redüksiyon ve 2-3 hafta süre ile maksillomandibular fiksasyon etkindir. Semirijid internal fiksasyon ile açık redüksiyon tercih edilirse sirkumvestibüler insizyon yapılmalıdır. Rezorbe olabilen ya da olmayan fiksasyon seçimi klinisyene bağlıdır. 1.5-2 mm dış çaplı biyoabsorbabl vidalar mevcuttur. Vida yerleştirilirken gelişmekte olan dişlere zarar vermemeye gayret edilmelidir. Biyoabsorbabl sistemlerde rezorpsiyon (inflamasyon) ve büyümeyi engelleyecek skar oluşumu riski vardır. Titanyum kullanılırken özellikle sütür gelişimi üzerine etkileri ve implantların translokasyonu ihtimali akılda tutulmalıdır. Bu nedenle sıklıkla 3 ay sonunda plaklar çıkartılır. Plak çıkartılırken eski skar ve fibröz dokular da çıkartılmalı ve mümkün olan en az skar dokusu gelişecek şekilde dikkatle primer olarak kapatılmalıdır.
Zigoma Yaralanmaları
Yaş ağaç ya da minimal deplase kırıklar için takip yeterlidir, buna karşın deplase kırıklara açık yaklaşım gerekir. Intraoral ya da Gillies yaklaşımları deplase zigomatik ark kırıklarında etkindir. Diğer bir çok zigoma kırığında transkonjunktival insizyonlar ve lateral kantotomi kullanılabilir.
Nazal Yaralanmalar
Alveolar yaralanmalar dışında burun yaralanmaları çocuklarda en sık görülen orta yüz yaralanmalarıdır (%1-45). Nazal yaralanmalarda nazal kemikler kadar kıkırdak dokuya da dikkat edilmelidir. Çocuklarda nazal fraktürler genellikle ödem nedeniyle maskelenir. Eğer ödem nedeni ile tanı erken konulamamış ise tanı konur konmaz malunion ile iyileşmekte olan dokuya osteotomi ve sonrasında intranasal tampon ve eksternal atel ile tedavi uygulanmalıdır. Kapalı yaklaşım en etkin yöntem olsa da nazal kemikler, lateral nazal kıkırdaklar, kemik ve kıkırdak septumun anatomik redüksiyonuna özen gösterilmelidir. Pediyatrik nazal fraktürlerde açık redüksiyon çok nadir olarak gerekir, internal fiksasyon ise hiç gerekmez. Çocuk burnunun komplian yapısı onu kırıklardan korusa da kıkırdaklarda ayrılma ya da septal hematom gibi yumuşak doku hasarına yatkınlık yaratır. Direkt travma sonrası üst lateral kıkırdaklar nazal kemiklerden ayrılabilir. Açık yaklaşımla direkt reaproksimasyon ve sütürleme ya da intranazal tampon ile destek uygulanabilecek yöntemlerdir. Deplase kırıklar esneyerek periostu gerip damar yaralanması ve septal hematom gelişimine neden olabilir. Septal nekroz ve büyüme bozukluğunu önelemek için bu hematomlar insizyon ile direne edilmelidir.
Nazo-orbital-etmoidal Yaralanma
Nazo-orbital-etmoidal yaralanmalar çocuklarda tedavi edilmesi teknik olarak en güç ve büyümekte olan hastada deformite gelişme riski en yüksek yaralanmalardır. Çok nadir de olsa eğer bu bölgede non-deplase bir kırık varsa takip edilebilir. Gelişim sürecinde beynin büyümesine engel olmamak için frontoetmoid, frontolakrimal, frontomaksiller, etmoidomaksiller, nazomaksiller ve septovomerin sütürlerde büyüme olur. Bu nedenle dikkatli ve doğru anatomik redüksiyon şarttır. Bu sütürlerde prematür ossifikasyon ya da obliterasyonu orta yüzde dikey ve anteroposterior yönlerde hipoplaziye yol açar. Bu yaralanmalarda yerleştirilen plağın çıkartılması ve plak migrasyonunun önlenmesi için ikinci bir bitemporal insizyon ve flep kaldırılması gerekeceğinden, bunu önlemek için rezorbe olabilen plak ve vidaların kullanılmalıdır. Büyümekte olan çocukta yeniden şekillenme (remodelling) nedeniyle titanyum plak ve vidaların intrakranial migrasyonu olan vakalar bildirilmiştir. Mevcut rezorbe olabilen sistemler parçalı kırık varlığında çok ince ve küçük parçaları fiske etmek için fazla büyüktür. Bu durumda 1.0 ya yda 1.3 mm dış çaplı titanyum sistemleri ile yeterli stabilizasyon sağlanabilir. Cerrahi girişim çok zor olsa da tam iyileşme sonrası plakların çıkarılması düşünülmelidir. Travmatik telakantus gelişirse doğru anatomik yerleştirme ve yumuşak dokuların dikkatli incelenmesi şarttır. Çocuklarda kantopeksi genellikle anormal bir görüntüye neden olur. Eğer tekrar birleştirilecek yerden emin olunamazsa kantal ligament daha süperior ve posterior bir pozisyonda birleştirilmelidir. Tedaviye ideal olarak yaralanmadan sonraki 4 gün içinde başlanmalıdır.
Orbital ve Frontal Kemik Yaralanmaları
Yedi yaşından önce olan internal orbital yaralanmalar sinüslerin çok küçük ya da rudimenter olması nedeni ile orbita tavanında gelişir ve frontal kemiğe lineer uzanım gösterirler.Yedi yaşından sonra orbita tavanı, medial ve lateral duvar, orbita tabanı ve frontal sinüs kırıkları gelişebilir. Nondeplase ya da minimal deplase kırıklar eğer ekstraoküler kas hareketlerini bozmamışsa takip edilebilir. Orbita tavanının anterior kranial fossanın tabanı olması ve lineer kırıkların sıklıkla frontal kemiğe ilerlemesi nedeniyle beyin cerrahisi konsültasyonu yapılması gerekir. Eğer kemikler deplase ise, ekstraoküler kas hareketleri etkilenmişse ya da intrakranial yaralanma tedavi gerektiriyorsa bitemporal flep ile açık yaklaşım gerekir. Nazo-orbital-etmoidal yaralanmalarda olduğu gibi yerleştirilen plakların çıkartılması için ikinci bir cerrahiyi, plağın intrakranial migrasyonunu ve büyümede bozulmayı önlemek için rezorbe olabilen fiksasyon önerilmektedir. “Self drilling” (kendinden delici) vida kullanımı kraniyuma özgü olup “drilling” ve “tapping” (delme ve vidalama) aşamalarını elimine eder. Yine de büyümenin engellenmesi ve intrakranial migrasyon riski vardır. Yedi yaşından sonra büyüme tamamlanmış olduğundan açık redüksiyon ve anatomik rekonstrüksiyon rahatlıkla yapılabilir. Bu yaş grubunda orbita tabanı ve lateral duvara ulaşmak için transkonjunktival insizyon ve lateral kantotomi ekstansiyonu kullanılır. Medial duvar ya da orbita tavanı için süperior blefaroplasti insizyonu gerekebilir. Bu dönemde titanyum mikrovida ve plakların büyüme üzerinde etkisi yoktur. Bazı yazarlar internal orbita rekonstrüksiyonu için alloplast kullanımını önermese de büyüme tamamlandıktan sonra yalnızca allerji ya da intolerans kullanımlarına kontrendikasyon oluşturur. Eğer orbita büyümesinin tamamlanmamış olabileceği kuşkusu varsa rezorbe olabilen mesh ya da filmler rekonstrüksiyonda kullanılabilir. Orbital ve frontal yaralanmalarda en iyi sonuçlar tedavi 5-7 gün içinde başlatılırsa alınır.
Yumuşak Doku Yaralanmaları
Pediyatrik yüz yaralanmalarında yumuşak doku yaralanmaları %29-56 oranında görülür. Tedavi prensipleri erişkinlerle aynıdır ancak çocuklarda iyileşme daha erken olduğundan tedavi saatler içinde başlatılmalıdır. Debridman sadece açıkça devital olan dokuya uygulanmalıdır. Kir ve yabancı cisimlerin uzaklaştırılması için yara dikkatle temizlenmeli ve yıkanmalıdır. Yumuşak dokularda tatuaja neden olabilecek gömülü yabancı cisimlerin çıkartılması için sert naylon ya da tel fırçalar, iğne ya da bistüri kullanılması gerekebilir. Kontüzyon ve ekimozlar sıklıkla semptomatik tedaviden fayda görür. Eğer hematom varda açık drenaj gerekebilir. Hematom “currant jelly” aşamasındayken insizyonla kolayca direne olurlar. Dış kulak yolundaki hematomlar direne edilmezse perikondrium ve subkütan dokuda skar oluşturarak “karnıbahar kulak” deformitesine yol açabilirler. Laserasyonlarda yara dudakları yeterli ancak konservatif bir şekilde debride edilmeli, sütürlemede titiz davranılmalıdır. Kıkırdak içeren yumuşak dokularda kıkırdağı sabitlemek için absorbabl materyal kullanılmalıdır. Dudakların vermillion sınırı, göz kapakları ve kaşlar gibi özel bölgelerde anatominin tekrar sağlanmasına özellikle dikkat edilmeli, kaşlar asla tıraş edilmemelidir. Çocuklarda yumuşak dokular hızlı iyileştiğinden primer sütürleme gerekir. Erken yaşta yapılan onarımlara ait skarların belirginliği zaman içinde azalır. Pediyatristler genellikle ebeveynlere onarım öncesi ergenliğe kadar beklemelerini önermektedir. Bu iyi bir öneri değildir çünkü erken yaşta onarılan pek çok skar adolesan dönemde ya görülmez ya da hiç belirgin değildir. Çocukların yumuşak dokusundaki immatür kollajen kozmetik olarak çok iyi sonuçlar alınmasını sağlasa da hipertrofik skarlar ve keloidler gelişebilir. Yoğun olarak skar geliştiğinde komşu kemik gelişiminde bozulmaya yol açacak çene gibi bölgelerde rekonstrüksiyon gerekebilir. Avülsiyon ya da yanık sonrası yüzde yumuşak doku kaybı olursa deri grefti ile tedavi başarılıdır. İntraoral laserasyonlar iyileşmeyi hızlandırmak için gevşek olarak sütürlenmelidir. Dil laserasyonları hematom gelişme riskini azaltmak için birkaç tabaka halinde sütürlenmelidir. Fasiyal sinir ya da tükrük kanalları gibi özel oluşumların yaralanmalarında mikrocerrahi onarım gerekebilir. Majör tükrük bezinin kanalı lasere olursa iki ucu bulunarak birbirine dikilmelidir. Parotis kanalının yaralanmalarında önce oral açıklıktan bir kateter ilerletilerek kanalın distal ucu bulunmalı ve laserasyondan çıkartılarak anastamoz için bir stent gibi kullanılmalıdır. Stent 24 saaat kadar bırakıldıktan sonra çıkartılmalıdır. Stentin bırakılmasının anastamoz başarısını etkileyip etkilemediği bilinmemektedir. Duktusun onarımı sonrası üzerindeki yumuşak doku üç tabaka halinde kapatılmalıdır. Bu sayede fistül ve sialosel oluşumu önlenmiş olur. Eğer bunlardan biri gelişirse aspirasyonlar ve baskılı pansuman ile tedavi edilebilir. Nazolakrimal duktus laserasyonu varsa 2-3 hafta süresince dakriokistorinostomi stenti konulmalıdır (bu süre erişkinlerde 4 aydır). Fasiyal sinir dalları yara temiz ve laserasyon keskinse primer olarak onarılabilir. Avülsyonlar ve ateşli silah yaralanmaları gibi daha destrüktif yaralanmalarda genellikle sinir greftleri ile sekonder onarım uygulanır. Kural olarak eğer fasiyal sinir yaralanmaları lateral kantustan çizilen vertikal hattın posteriorunda kalıyorsa cerrahi olarak onarılmalıdır. Bu hattın önünde kalan yaralanmalarda genellikle tamir gerekmez. Hayvan ısırıklarında antimikrobiyal cilt solüsyonları, kuduz ve tetanoz profilaksisi ve antibiyotik tedavisi gerektiği şekilde uygulanmalıdır.
SIK KULLANILAN KRANİYOMAKSİLLOFASİYAL FİKSASYON ARAÇLARININ YAPISI
Kraniyomaksilllofasiyal kırıklar için kulanılan fiksasyon cihazları rezorbabl ya da nonrezorbabl olarak sınıflandırılırlar. Rezorbe olmayan plak ve vidalar 1890’ların sonundan beri bilinmekteyse de yüz kemiklerinde rutin kullanımları 1960’ların sonu 70’lerin başında popülarite kazanmıştır. Bu paslanmaz çelik imlplantların kullanımında korozyona bağlı inflamasyon, toksisite hatta karsinojenite önemli bir endişe konusu olmuştur. Bu nedenle vitallium geliştirilmiştir, korozyon bu materyalde de gözlenmiştir. Titanyum ve alaşımlarının kullanıma girmesiyle rezorbe olmayan sistemlerle ilgili bu endişelerin çoğu ortadan kalkmıştır. Saf titanyum ve alaşımları bilinen metaller içinde korozyona en dayanıklı olanlardır ve neoplazi gelişimini indükledikleri gösterilmemiştir. Saf titanyuma karşı anaflaksi ya da hipersensitivite bildirilmemiştir. Titantum implantlar feröz olmadıkları için manyetik rezonans görüntüleme için bir kontrendikasyon oluşturmazlar. Bilgisayarlı tomografi sırasında paslanmaz çelik ya da vitalliumun neden olduğu yüksek dansiteli yansımaya neden olmazlar. Ayrıca diş implantlarındaki başarısından da bilindiği gibi titanyum bilinen en biyouyumlu metaldir. İlk bakışta titanyum ve alaşımları kırık kraniyomaksillofasiyal iskelet için ideal rekonstrüktif materyal gibi görünmektedir; ancak pediyatrik yaş grubunda büyümeyi engelleyebilecek herhangi bir implant çocuğun gelişiminde ciddi bir etki yaratacaktır.
Hayvan Deneyleri
Hayvan deneylerinde sütür hatlarına yerleştirilen internal fiksasyon araçlarının sabitlenen sütürün büyümesini engellediğini ve inhibe olan sütür büyümesi ile interstisyel büyümenin de bozulduğunu göstermiştir. Dahası kraniyal ya da fasiyal kemik gövdelerine yerleştirilen implantlar göç ederler. Göç “migration” terminolojisi aslında yanlış kullanılmaktadır. İmplantlar yerlerinde kalmaktadır ancak çevreleyen kemik apozisyon, depozisyon ve interstisyel büyüme ile büyümektedir. Bu duruma “translokasyon” adı verilmektedir. Kırık iyileşmesi sonrası çıkartılmayan implantların kafatasında subdural olarak görüldüklerine dair bildiriler mevcuttur. Bu nedenle titanyum plak-vida sistemleri çocuklar için hiçbir zaman ideal değildir. Bu yüzden biyoabsorbabl sistemler geliştirilmiştir.
Biyoabsorbabl Sistemler
Absorbabl tanımı implantın fizyolojik veya patolojik olarak kaybını belirtmektedir. Mevcut sistemler polyesterlerin ko-polimerleridir ve baz olarak gilkolik asit, laktik asit, siklik laktonlar ve ilişkili materyalleri içeririler. Homopolimerlerin fiksasyon için ideal olmadığı anlaşıldığından ko-polimerler geliştirilmiştir. Bu materyalin hem vertikal deforme edici ve torsiyonel kuvvetlere dayanacak kadar sağlam olması hem de kırık iyileştikten sonra rezorbe olmaları gerekir. İlk bakışta pediyatrik hastalar için ideal gibi görünseler de çeşitli çekinceler mevcuttur.
İmplant yerleştirildikten sonra ilk inflamatuar yanıt titanyuma bağlı inflamatuar yanıt kadar fazladır. İkincisi titanyumdan farklı olarak bu materyal enkapsüle olur. Bundan sonra degredasyon ile absorbe edilir. Degredasyon ve absorbsiyon önce hidroliz ile olur. Hidroliz sırasında su molekülleri polimerin kimyasal bağlarını hidrolize eder. Bundan sonra makrofajlar hidrolize polimeri fagosite eder, su ve karbondiyoksit oluşur. İlk enkapsülasyonun dışında inflamatuar yanıt ne kadar fazlaysa skatris o kadar fazladır ve daha fazla fibröz skar gelişir. Skar dokusu da nonrezorbabl sistemlere benzer şekilde büyüme ve gelişmeyi önleyebilir. Bazı histolojik örneklerde tüm materyalin metabolize olmasının bir yıldan fazla sürebileceği görülmüştür. Uzayan inflamasyon ile daha fazla skar gelişir. Bu teknolojinin Apert ya da Treacher Collins sendromlarındaki plagiosefali gibi ciddi kraniyofasiyal deformitelerin düzeltilmesi sonrası stabilizasyonda etkinliği ispatlanmıştır. Henüz normal pediyatrik hastada biyoabsorbabl teknoloji ile rekonstrüksiyon öncesi ve sonrasını karşılaştıran vaka-kontrollü kohort çalışmaları yoktur. Bu nedenle skar gelişimi ve büyümenin önlenmesindeki gerçek farklar da bilinememektedir.
Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi
İlgili Konular
Yasal Uyarı
Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!
Yağlı Boya Tablolarım
