Perforatör Flep

Perforatör Flep Asistan Ders Notu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

Perforatör flep ilk defa 1980'lerde mikrocerrahi tekniklerinin gelişmesi ve plastik cerrahların deneyim kazanmasıyla ince, teknik olaral kolay ulaşılabilir ve minimal donör saha morbiditesine sahip flep arayışı ile gündeme gelmiştir. Böylece teknik şartların iyileşmesi perforatör flep konusunun geliştirilmesine neden olmuştur.

Brakial, radyal ve ulnar arterlerin dalları üzerine kurulu flepleri tanımlamak için 1983’te Asko-Seljevaara “freestyle flap” terimini önermiştir. Bu terim perforatör fleplerin kafa karıştırıcı anatomisindeki yanlış anlaşılmalar için özellikle seçilmiştir. Hiçbir perforatörün seyri, dalları ve çevre dokuyla olan ilişkileri birbirine benzemez. Perforatör damar disseksiyonu veya flep elevasyonu ne ölçüde olursa olsun bu kötü anatomik varyasyon karşısında yapılacak tek şey perforatörün distalden proksimale disseksiyonudur. Perforatörün seyri ameliyatın en önemli parçası değil, önemli olan elde olmayan sebeplerden dolayı yeterli uzunlukta pedikül elde etmek için disseksiyonu uzatırken hasar vermemektir. Perforatör her zaman bir kaynak arterden gelir. Küçük veya uygun boyutta free style free flep vücudun herhangi bir yerinden dizayn edilebilir.
Taylor tarafından yapılan anatomik çalışmalar ilk olarak anjiozom konseptini ortaya çıkarmıştır. Özel arterler “source arter”ler olarak tanımlanmıştır. Fasyokutan dokulara kan desteği ana dalların ayrışması ile direkt veya indirekt olarak sağlanır. Bu dallar direkt kutanöz damarları, septokutanöz damarları (kaslar içinde transvers seyredip deriye ulaşmak için fasyayı delenler), muskulokutan damarları ve fasya üzerinde olan birçok damarları içerir.
Plastik cerrahi literatüründe kutanöz/fasyokutan fleplerin anatomik temellerinin tanımlanmasında kullanılacak olan freestyle free flep ve anjiozom konsepti perforatör fleplerin başlangıcı olarak görünmektedir.
Konuyla ilgili özellikle Asya ülkelerinden yapılan birkaç yayından sonra rekonstruksiyon merdiveni, flep tercihi ve işe yarar flepler birçok merkezde değişmeye başlamıştır. Bu değişimlere, fleplerde tecrübesizlik ve bu tecrübezisliklerle ilgili yayınların kısa zamanda yayınlanması nedeniyle ihtiyatlı yaklaşılmıştır. Bu yayınlardaki karmaşık anlatım insanları perforatör fleplerin uygulanmasının zorluğuna inandırdı, çünkü anatomisi çok karışıktı ve bazı vakalarda perforatör damarlar yoktu. Aynı zamanda tek perforatör damarla beslenen deri adasının yaşayabilirliği konusunda da kuşkular vardı.
Fikirbirliğini ve mikrocerrahlar arasında temel nomenklatürü sağlamak için, Wei perforatör flepleri tanımlamak amacıyla perforatör damarları source arter olarak tanımlamayı önermiştir, bunlar derindedir ve fasyokutan bölgeye kan naklini yapan direkt dallardır. Bu tanımlama anatomik bakış açısından yapılmıştır ki Latince perforatör kelimesi “perforare”den gelmektedir (bir şeyi delmek). Bu tanımlama klinik açıdan da çok kullanışlıdır, çünkü sirkumfleks femoral sistemin özellikleri, anterolateral thigh flep perforatör fleplerle diğer fleplerin farkını göstermek açısından mükemmel modeldir.
Ana pedikül çevre dokuya birçok septokutan ve muskulokutan dal verir; bu da septokutan damarlar (kaslar arası septumdaki damarlar) ve muskulokutan perforatorlar (kasın içinden geçen damarlar) üzerine kurulu çeşitli kompozisyonlarda flep elevasyonuna olanak tanır. Birçok anterolateral thigh flep deneyimleri sonrasında iki önemli husus dikkati çekmiştir: deri damarları genellikle lateral sirkumfleks femoral sistemin vastus lateralis arasından gelen inen dallarıdır ve flep elevasyonu eğer septokutan dal üzerinden yapılırsa daha kolaydır. Adı geçen perforatör damarlar kas arasından geçerken birçok dal verir ve bunlar arasında birkaç bağlantı mevcuttur. Bunun aksine dallanma septokutan damarlarda yaygın değildir. Perforatör damar uzunlukları çeşitlilik gösterir, bunlar kas içindeki seyri esnasında 10-12 cm’e kadar ulaşabilir. Septokutan damarlar ise genellikle kısa ve düzdürler, bu yüzden disseksiyonları kolaydır. Bu farklılıklara rağmen anterolateral thigh flepler hangisi üzerinden kaldırırsa kaldırılsın klinik olarak çok önem arz etmektedir.
Çin ve Japonya’da ilk perforatör flepler baş boyun rekonstrüksiyonu ve yanık kontraktürü rekonstrüksiyonunda kullanılmıştır. 1984’te Song serbest uyluk flebini rapor etmiştir. Flep dizaynı kaynak damarların (source artery) septokutanöz perforatörleri üzerine yapılmış ve perforatörler retrograd olarak disseke edilmiştir. 1989’da Koshima rektus abdominis perforatör tabanlı inferior epigastrik arter deri flebini kasık bölgesinde ada flep olarak ağız tabanı rekonstrüksiyonunda kullandıklarını rapor etmiştir. 1994’te Allen ve Treece derin inferior epigastrik perforatör fleple yaptıkları meme rekonstrüksiyonu serilerini yayınlamışlar. Gluteal arter perforatör flebini ortaya atan Koshima (1993) bu flebi ilk kez pediküllü olarak sakral yaraların onarımında kullanmıştır. Daha sonra Allen ve Tucker (1995) gluteal arter perforatör flebi meme rekonstrüksiyonunda serbest flep olarak kullanmışlar. Angrigiani latissimus dorsi muskulokutan flebinden kas olmaksızın torakodorsal perforatör tabanlı deri ve subkutan dokuyu içeren flebi geliştirmiştir.
Perforatör fleplerin kullanılmaya başlanması ile rekonstrüktif mikrocerrahide gelişme üst düzeye ulaşmıştır. Kasın flebe dahil edilmemesi kas fonksiyonunun korunmasının yanı sıra pedikülün doku yükünü azalttığı için serbest flep yaşayabilirliği garanti altına almıştır. Minimal donör saha morbiditesi, fleplerin çok amaçlı dizayn edilebilmesi ve spesifik defektlere uygun eleve edilmesi perforatör fleplerin avantajlarıdır. Son 10 yılda kutanöz vaskülarite ve perforatör anatomi daha iyi anlaşılabilmiştir. Perforatör flepler tipik olarak derin fasyal perforatör damarların beslediği deri ve derialtı dokusunu içerir. Potansiyel flep donör alanları çok fazladır. Flep dizayn edilirken kas, kemik ve yağ dokusu flebe dahil edilebilir (kimerik flep).

PERFORATÖR FLEP TERMİNOLOJİSİ
Son 10 yılda perforatör fleplerin sayısı hızla artmaktadır. Klasifikasyonlar, perforatör fleplerin nomenklatür eksikliklerinde karışıklık oluşturmaktadır. Bu da perforatör flep yapan cerrahlar arasında kaçınılmaz yanlış anlaşılmalara ve perforatör flep karşıtlarının artan şiddetli eleştirilerine sebep olmaktadır.
2001’deki konsensüs toplantısında klasifikasyonun mümkün olduğunca basit olması kararlaştırıldı. Septal perforatör fleple kas perforator flebi arasındaki ayırımlar yeniden gözden geçirildi. Bu taslak tanımlamalar

- perforatör flep deri ve/veya derialtı yağ dokusundan oluşur. Flebe kan desteğini sağlayan damarlar izole perforatörlerdir. Bu perforatörler daha çok kas olmak üzere derin dokuların arasından ve/veya içinden geçerler
- kas perforatörü üzerindeki deri flebini kanlandırmak için kasın içinden geçen damardır
- septal perforatör üzerindeki deri flebini kanlandırmak için sadece septumdan geçer
- kas perforatörü tarafından kan desteği sağlanan flep kas perforatör flebidir
- septal perforatörle kanlanan flep septal perforatör fleptir
- perforatör flep altındaki kasa göre değil besleyici arteri baz alınarak isimlendirilmelidir. Eğer bir damardan potansiyel olarak birkaç çeşit flep eleve edilebiliyorsa o zaman her flebin ismi kaldırıldığı bölgeye veya kasa göre isimlendirilebilir.

şeklinde kabul edildi.

Bu tanımlamalar doğrultusunda perforatör flep sınıflandırılması

I- Direk perforatör, sadece derin fasyayı deler
II- İndirek kas perforatörü, baskın olarak subkutan dokuları besler
III- İndirek kas perforatörü, baskın olarak kası besler, fakat subkutan dokulara dallar verir
IV- İndirekt perimisyal perforatör, derin fasyayı delmeden önce kas lifleri arasında perimisyum içinde yol alır
V- İndirekt septal perforatör, derin fasyayı delmeden önce intermuskuler septum arasından geçerek yol alır.

şeklini aldı.

İlk ayırım daha baskın olarak subkutan dokuyu besleyenler ve daha baskın olarak kası besleyip deri altı dokulara sekonder dallar veren perfortörler olarak indirekt kas perforatörleri arasında yapıldı. Kas perforatörlerinin 3. çeşidi indirekt perimisyal perforatördür. Bu, fasyayı delmeden önce kas lifleri arasında perimisyumda seyir gösterir.
Klasifikasyonu basitleştirmek için bu 3 kas perforatörlerinin altgruplarını tek grup olarak sınıflandırmak gerekiyor: indirekt kas perforatörü. Perforatörlerin arasından geçtikleri yapılar, verdikleri dallar ve bunların boyutları farklı olsa da her 3 alt grubun disseksiyonu birbirine benzerdir.
Bunun aksine, tip 1 (direkt perforatör) ve tip 5 (indirekt septal perforatör) farklı gruplardır.

Bu da, klasifikasyonu 5 farklı perforatör gruptan 3 gruba indirmiştir:

1. İndirekt kas perforatörleri (perimisiyal perforatörler dahil), fasyayı delmeden önce kas içinden geçenler,
2. İndirekt septal perforatörler, intermuskuler septumdan geçerek derin fasyayı delerler
3. Direkt perforatörler, sadece derin fasyayı delerler,

2002deki perforatör konsensusunda modifiye edilmiş tanımlar:

- Perforatör flep deri ve/veya derialtı yağ dokusundan oluşur. Flebe kan sağlayan damarlar izole perforatörlerdir. Bu perforatörler orijin aldıkları damardan daha sık kas dokusundan olmak üzere derin dokuların içinden veya arasından geçerek gelirler.
- Kas veya myokutan perforatör kasın içinden geçerek derin fasyayı delerek üzerindeki deriye kan desteği sağlayan arterdir.
- Septal veya septokutan perforatör sadece septum arasından geçerek derin fasyayı delerek deri adasına kan desteği yapan damardır.
- Kas perforatörü ile kanlanması sağlanan deri flebi, kas perforatör flebi veya muskulokutan perforatör flep olarak adlandırılır.
- Septal perforatör tarafından kan desteği sağlanan deri flebi septal perforatör veya septokutanöz perforatör flebi olarak adlandırılır.

Perforatör flep perforatör damar baz alınarak yapılabilir; kas perforatör flebi, septal perforatör flebi gibi. Eğer bir damardan potansiyel multipl perforatör flepler kaldırılırsa herbir flebin adı anatomik bölgeye veya kasa göre olacaktır: lateral cirkumflex femoral arter ve ven, buradan tensor fasya lata perforatör flebi ve anterolateral uyluk flebi orijin alabilir.

PERFORATÖR FLEPLERİN AVANTAJLARI
• Kas fonksiyonu korunur, bunun için motor siniri de korumak gereklidir.
• Minimal donör saha morbiditesine neden olur.
• İyileşme zamanını kısaltır
• Flep farklı genişlik ve kalınlıkta dizayn edilebilir ve estetik açıdan daha iyi sonuçlar elde edilebilir.

PERFORATÖR FLEPLERİN DEZAVANTAJLARI
• Pedikülün titiz disseksiyonu uzun sürer.
• Perforatör anatomisindeki çap, lokalizasyon farklılıkları disseksiyonu zorlaştırır.
• Muskulokutan fleplerle kıyaslandığında daha fazla yağ dokusu nekrozu riski vardır.

Teorik olarak çapı 0.5 mm’den büyük 374 perforatörün beslediği deri bölgesinden flep planlanabilir.

Çok sık kullanılan perforatör flepler:
• Derin inferior epigastrik perforatör flep (DIEP)
• Anterolateral thight perforatör flep (ALTP)
• Superior gluteal arter perforatör flebi (SGAF)
• Torakodorsal arter perforatör flebi (TAP)

PERFORATÖR FLEP İÇİN POTANSİYEL DONÖR ALAN ÖZELLİKLERİ
• Güvenilir kan desteği olmalıdır
• 0.5 mm’den daha geniş bir veya birkaç perforatör olmalıdır
• Pediküller yeterli uzunlukta olmalıdır
• Flep kaldırıldıktan sonra donör alan primer kapatılabilmelidir.
DERİN İNFERİOR EPİGASTRİK ARTER PERFORATÖR FLEBİ

Bu flep klasik rektus abdominis myokutanöz flebin (TRAM, VRAM) geliştirilmesiyle oluşturulmuştur. Bir veya iki perforatör üzerinde geleneksel myokutanöz rektus abdominis serbest flebinin üzerindeki geniş deri adasının mükemmel şekilde izole edilebileceği ispatlanmıştır. Pedikülü derin inferior epigastrik arterden orijin alır, kas geçilerek pedikülü serbest olarak disseke edilir. Kas ayrılır ve farklı motor dallarının fonksyonları intakt kalır. Flebe herhangi bir kası dahil etmeye gerek yoktur. Perforatörle birlikte flebin duyusal dalları disseke edilir, alıcı alandaki sensoryal dallar ile anastomoz edilir ve sensoryal bir flep elde edilir.

FLEP DİSSEKSİYONU
Klasik TRAM flebin deri flebi dış çizgiden işaretlenir. Preoperatif doplerle perforatörler ve izlediği rota işaretlenir. Disseksiyona lateralden başlanır, oblik kas fasyası üzerindeki plandan cilt ve subkutis eleve edilir. Alt sınırda dikkatli bir şekilde superfisiyal epigastrik arter ve ven izole edilir, kurtarıcı manevralara kısa mesafede izin verir. Rektus kasının kenarında işaretlenen perforatörleri identifiye edebilmek için disseksiyon dikkatli yapılmalıdır. Tercih edilen perforatörler fasya üzerinde identifiye edilerek her iki taraftan longitidunal şekilde fasya insize edilir, küçük gapten perforatörler çıkarılır. Geniş perforatörlerin alınması tercih edilir. Perforatörler medialde bulunur ve tendinöz intersectionda ortaya çıkarılır. Eğer birden fazla perforatör farklı gaplerdeyse fasya insizyonları birleştirilir, fasya eksizyonu yapılmaz. Kombine perforatörleri kası kesmeden çıkarmak ancak aynı sıra üzerinde kastan çıkıyorsa mümkündür. Eğer tek tarafta uygun perforatör identifiye edilemezse karşı tarafta prosedür tekrar edilir.
Flebe 10. ve 11. İnterkostal sinirin saf duyusal dalları dahil edilebilir. Ana kök kas üzerinde motor dallar ile birleşir, burada sinir serbest olarak izole edilebilir. Ayrıca epinöral disseksiyon duyusal sinir uzunluğunu 9 cm’ye çıkarabilir.
İzole edilen perforatörler kasa sagital olarak yapışır, farklı muskuler taraftaki dallar dikkatlice klemplenmelidir. Farklı segmental motor sinir dalları dikkatlice izole edilmeli veya perforatör pedikül altında bırakılmalıdır. Bazen bir veya daha fazla motor dal iki perforatör arasından geçebilir, bu durumda karar verilmelidir, ya tek perforatöre güvenilir ya da motor dallar kesilir tekrar sütüre edilir. Kasın derin yüzeyinde inferior epigastrik arterin dissekisyonunu uzatmak gerekebilir. Bununla birlikte, fazla gerilimin pedikül üzerinde kesilmeye veya intimal yaralanmalara neden olmamasına dikkat edilmelidir. Yetersiz uzunlukta genellikle rektus kasının lateral kenarı seviyesinde pedikül ayrılarak uzatılabilir. Diğer prosedürler TRAM flebindeki gibidir.

ENDİKASYONLARI
• Meme rekonstrüksiyonu
• Gövde
• Kol
• Bacak yumuşak doku defektleri
• Kraniofasiyal kontur deformiteleri

AVANTAJLARI
• Serbest TRAM avantajlarını taşır
• Donör saha morbiditesi daha iyidir
• Rektus abdominis kasının tamamı bırakılır
• Herniler görülmez
• Perforatörlerin disseksiyonu ek pedikül uzunluğu, flep mobilitesinde artış ve flep pozisyonunda özgürlük sağlar
• Duyusal dallar alıcı alandaki duyusal dallara anastomoz edilebilir, dolayısıyla otolog meme rekonstrüksiyonunda duyusal onarımı mümkün kılar.

DEZAVANTAJLARI
• Klasik TRAM’a kıyasla perforatör identifikasyonu ve disseksiyonu daha uzun zaman alır.
• Pedikülün uzun ve geniş olması pedikülün pozisyonu ve rotasyon esnasında king yapmaması için daha dikkatli olunmalıdır
• Rektus kası etrafındaki vasküler anatomi karışıktır

ANTEROLATERAL UYLUK FLEBİ (ALTPF)
Lateral sirkumfleks femoral arter (LCFA) derin femoral arterin dalı olup uyluğun büyük bir bölümünün kan desteğini sağlar. 3 ana dalı vardır. İnen dal, çıkan dal ve transvers dal, bunlar üst-dış, ön ve anterolateral bölgenin kanlanması septokutan ve muskulokutan dallar aracılığıyla sağlarlar.
LCFAnın inen dalı anterolateral bölgeyi kanlandırır. LCFA perforatör flebi veya daha sık bilinen ismiyle ALTPF (anterolateral uyluk perforatör flebi) yumuşak doku flebi olarak bilinir. Bu flep LCFAnın inen dalının septokutan perforatör dallar üzerinden planlanır. Genellikle kas, yumuşak doku, fasya gibi dokuların veya bunların çeşitli kompozisyonlarının rekonstruksiyonunda kullanılabilir. Anatomik çalışmalar sonucunda flebin perforatör dallarının varyasyonlar gösterdiği belirtilmiştir, septokutan ve muskulokutan perforatör damarların yüzdesi 41 ve 59 olarak bulunmuştur. ALTPFnin basit ve güvenilir anatomisi, elevasyon kolaylığı, kan dolaşımını bozmadan inceltilebilmesi, uzun ve geniş pedikül elde edilebilmesi, aynı anda iki ekibin çalışabilmesi, çeşitli kompozisyonda doku elde edilebilmesi, donör saha morbidite azlığı gibi nedenlerle kullanımı yaygınlaşmıştır.
Bu flebin dezavantajları, fasyal rekonstruksiyonda renk farklılığı oluşturması, daha geniş doku kaldırıldığında donör alan rekonstrüksiyonu için STDG gereksinimidir.

ANATOMİSİ
LCFA derin femoral arterden çıkar ve rektus femoris ve sartorius kaslarının altında lateralden seyreder. Bu noktada arter 3 ana dalını verir: çıkan, inen ve transvers dal. LCFA’dan ayrıldıktan sonra inen dal vastus lateralisin medialinden kaudale doğru uzanır, çok nadir de olsa vastus intermediusun üzerinde seyreder. Yaklaşık %30 oranında bu arter superior anterior iliak spine ile patellanın dış tarafını birleştiren çizginin ortaları hizasında 2’ye ayırılır: medial ve lateral. Medial dal, rektus femorisin altından medialde seyrederken, anteromedial uyluk bölgesinin kanlanmasını sağlayan dallar verir. Lateral dal ise rektus femorisle vastus lateralis arasındaki septum arasında gider ve vastus lateralisin içinden geçen muskulokutan perforatör dal ve septokutan dallarını verir.

İNNERVASYONU
Anterolateral uyluk bölgesinin innervasyonu L2-L3 den çıkan kutanöz sinirlerden sağlanır (lateral kutanöz femoral sinir). Bu sinirler inguinal ligamentin altından geçer ve fasya latayı delip geçerek anterior ve posterior dallarını vermeden önce yaklaşık 10 cm fasya latanın altında seyreder.


CERRAHİ TEKNİK
LCFA perforatör flebi güvenli bir şekilde yukarıda superior iliak krestten aşağıda femurun lateral epikondiline kadar uzatılabilir.
Hasta supin pozisyonda yatırılır. SAIS’tan (superior anterior iliak spine) patella yan tarafına vertikal olarak çizilir, bu çizgi rektus femorisle vastus lateralis arasındaki septuma denk gelir. Bu çizginin orta noktasından 3 cm yarıçaplı daire çizilir. Bu alanda birçok kutanöz damara ulaşılabilir. Daha büyük damarlar genellikle bu dairenin dış alt kadranında bulunabilir. Doplerle damarlar identifiye edilir. Flep boyutları defekte göre ayarlanır. Tek bir dominant perforatör üzerinde 35x25 cmlik deri adası kaldırılabilir. Daha büyük doku kaldırılacaksa başka bir perforatör eklenmesi önerilir.
Disseksiyon subfasyal veya suprafasyal yapılabilir. İnce flep gerekiyorsa disseksiyon suprafasyal yapılmalıdır, ama subfasyal disseksiyon daha kolaydır ve damarların identifikasyonunda kolaylık sağlar.

SUPRAFASYAL DİSSEKSİYON
İnsizyon planlanan flebin medialinden başlayarak fasyaya kadar devam edilir. Disseksiyona fasyanın üzerinden laterale doğru daha önce doplerle işaretlenmiş perforatörlerin bulunduğu yere kadar devam edilir. Mümkün olursa kutanöz sinirler korunur ve fasyanın üzerinde donör alanda bırakılır. Deri adasını besleyen uygun damar bulunduğunda lateralden aynı şekilde plana sadık kalınarak perforatöre doğru disseksiyona başlanır ve bulunan damar görülünceye kadar devam edilir. Uygun damar uzunluğu ve boyutu sağlanması için fasya genellikle perforatörün kaudalinden insize edilir ve damar takip edilir. Perforatörü korumak için etrafında fasya cuff’ı bırakılabilir. Disseksiyona kaynak artere ulaşana kadar devam edilir. Spazm olmaması için damara nazik davranmak gerekir. Spazm olursa lokal xilokainle bu sorun aşılabilir.

SUBFASYAL DİSSEKSİYON
Benzer şekilde medialden insizyon yapılır ve vastus femoris kası ekspoze edilir, kas epimisyumu kasta bırakılır. Vastus lateralisle rektus femoris kasları arasındaki septum görülene kadar laterale doğru disseksiyona devam edilir. Septumu ekspoze etmek için rektus femoris retrakte edilir. LCFA’nın inen dalı vastus lateralisin medialinde seyreder.
Eğer septokutan perforatör dominant ise bu damar retrograd olarak çevre dokudan ayırmak için disseke edilir. Perforatör damar uygun uzunluk ve çap elde edilene kadar LCFAdan orijin aldığı yere kadar disseke edilir.

MYOKUTANÖZ FLEPLER
İntraoral rekonstrüksiyon için myokutanöz flepler çoğu zaman çok dolgunluk oluşturur, daha çok derin ve geniş defektleri olan zayıf hastalarda kullanılması uygundur. Kemik rezeksiyonunu takiben rekonstruksiyon plağının üzerini kapatmak için kas komponenti kullanılanlarda iyi sonuçlar alınır. Ağzın anterior veya lateral duvarıyla sınırlı defektlerde bu tip flepler primer endikasyon değildir. Subtotal veya total dil rekonstruksiyonunda flebin dolgunluğu dilin konturunu oluşturmak için idealdir, çoğu durumda da tatminkar fonksiyonel sonuçlar elde edilir.

SEPTOKUTANÖZ FLEPLER
Perforatör damar fasyokutan damarsa flebe kas dahil edilmeden kaldırılabilir. Flebin kalınlığı donör alandaki yağ dokusunun miktarına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Zayıf hastalarda bu flebin elevasyonu hızlıdır ve geniş endikasyon yelpazesine sahiptir, radyal veya lateral önkol flebine benzer. Oral kavitenin tamamının defektinin rekonstruksiyonunda tek perforatörden beslenen iki deri adası planlanır ve aralarında deepitelize alan oluşturulur. Bu tarz flebe sekonder perforatör eklenmesi flep yerleştirilmesi için özgürlük tanır.

İNCELTİLMİŞ FLEPLER
Flep elevasyonunda yeterli deneyim sağlandıktan sonra primer inceltme prosedürleri terk edildi. Deri adasına perforatör çevresinde 1.5 cm bırakılarak ve subdermal vasküler pleksus korunarak defatting işlemi uygulanır. 30-90 dk süren bu ek prosedürle flep kalınlığı 4-5 mm’ kadar inceltilebilir . Böylece anterolateral uyluk flebi önkol fleblerine güvenilir bir alternatif oluşturur.

DERMİS-YAĞ FLEBİ
Literatüre bakıldığında bu fleplerin 3 hastada yanak augmentasyonunda kullanılmış olduğu görülmektedir. Deri adaları tamamen deepitelize edilerek geri kalan ince dermis tabakası derialtı dokuya tespit edilmiştir. Yağ dokusu daha derin yerlerde büyük lobüller oluşturur, dermisin altında ise daha küçük ve sıkıdır. Yağ dokusu transplantasyon sonrası stabil pozisyonda kalır, ama her 3 vakada da sekonder kontur düzeltilmesi gerekir. Yağ dokusu miktarı palpasyon ve USG ile saptanabilir.

MYOFASİYAL FLEPLER
Bu flepler çok az sayıdadır ve ilk olarak ağız içinde herhangi bir yerdeki defektin onarımında ve dil onarımında kullanılmıştır. Bu vakalarda motor aktivitenin geri kazanılması ve kas kitlesinin korunması için femoral sinirin motor dalı hipoglossal sinire anastomoze edilmiştir. Buna rağmen 6 flebin 4’ündeki minimal kontraksiyon dil rekonstruksiyonunda fonksiyonel kayba neden olmadığı görülmüştür. Fibrozis, atrofi ve büzülme diğer tüm fleplerde özellikle ağız tabanında fonksyonel bozulmaya neden olmuştur. Bu bulgularla myofasyal flepler oral kontur oluşturmak için bir daha dikkate alınmamıştır. İntraoral rekonstruksiyon dışında bu flepler kafatası, skalp alın ve orbita defektlerinin onarımında yardımcı olur. Vasküler pedikül 20 cm kadar uzatılabilir, çünkü flepler perforatör kutanöz fleplerden bağımsız olarak eleve edilir. Bunun sonucunda, vastus lateralis flebi defekt civarında anastomoz yapılacak damar bulunamayan hastalar için ilk seçenek haline geldi.

SUPERİOR GLUTEAL ARTER PERFORATÖR FLEBİ (SGAPF)
Geleneksel gluteus maksimus myokutanöz flebi soyundan gelir. Orijini gluteus maksimus superior veya inferior arter tabanlı olabilir, major dezavantajlarından dolayı çok popüler değildir. Gluteus maksimus kasının parsiyel rezeksiyonu sonucu kas fonksiyonlarında azalma meydana gelebilir, uyluk abduksiyon ve ekstansiyonu kısıtlanabilir. Ayrıca vasküler pedikül kısadır, disseksiyonu zordur ve hemen yanındaki siyatik sinirin zedelenmesine neden olabilir.
Tek pedikül üzerinde 29x13 cm genişliğinde deri flebi kaldırmak mümkündür. Pedikül uzunluğu 6-10.5 cm civarındadır. Flep boyutları vaskülaritesinden çok donör alanın primer kapatılması ölçüleri ile sınırlıdır.

FLEP DİSSEKSİYONU:
Superior gluteal arterin anatomisi göreceli olarak sabittir ve az sayıda perforatör vardır, fasyayı göreceli olarak dik çaprazlarlar. Preop doplerle kolayca tespit edilebilirler. Preop pozisyonda superior gluteal arterin (SGA) suprapiriform foramenden çıktığı yer büyük trokanterin apeksini posterior iliak spine birleştiren çizginin 1/3 proksimalinde deri üzerinde işaretlenir. Piriform kasın lokalizasyonu posterior superior iliak spin ve koksiksle birlikte femurun büyük trokanterinin üst kenarını birleştiren çizgilerin arasındadır. Ana perforatörler piriform kas üzerindeki alanda doppler ile lokalize edilebilir. İlk hatta paralel ve SGA çıkış noktasının laterodistalindedir. Fuziform deri adası perforatörler üzerinde ve bikini çizgisine paralel çizilir. Meme rekonstrüksiyonu vakasında hasta lateral dekubit pozisyonda, etkilenmiş kol serbest ve vücudun üst kısmı 60 derece döndürülmüş olarak iki ekibin donör saha ve alıcı sahaya yaklaşabileceği pozisyonda olmalıdır.
Flep elevasyonuna lateralden başlanır, gluteus mediusun en lateralinden yapılır ve gluteus maksimus alınmamalıdır, gluteus medius kas liflerinin vertikal seyri fark edilebilir. Gluteus maksimusun üst sınırında kas fasyasının altına uzatılır. Perimisyuma paralel uzanan kas lifleri ve fasya üzerindeki bağlantılar kesilir. Uygun perforatör identifiye edilir (en lateraldeki perforatör en uzun pediküllü). SGA’nın submusküler tarafından çıkan dallardan orijin alan perforatör kas lifleri longitidunal olarak kesilerek açığa çıkartılır. Farklı taraftaki dallar dikkatlice bağlanır. Disseksiyona 2-3 cm devam edilebilir, bu noktada pek çok taraf dallarının disseksiyonu oldukça güçtür. Flebin üst tarafında kas fasyası üzerinde nn cluni superiores identifiye edilebilir ve flebe uygun çapta dahil edilebilir.

ENDİKASYONLARI
• Meme rekonstrüksiyonu
• Nonplejik hastalarda sakral bası yarası
• Meningomyelosel onarımı

AVANTAJLARI
• Kas fonksyonlarının intakt olması
• Kasın olmaması flep şekillendirilmesinde kolaylık sağlar
• Perforatörün serbestlenmesiyle pedikül uzunluğundaki artış internal iliak arterden orijin alan SGA pedikülü serbestleme ihtiyacını azaltır.
• Estetik açıdan kabul edilebilir skar bırakır
• Pedikülün uzunluğu kolayca, gerilim olmakasızın doku transpozisyonuna izin verir

DEZAVANTAJLARI
• Karşı tarafa sekonder düzeltme gerekebilir.
• Disseksiyonu zordur.

TORAKODORSAL ARTER PERFORATÖR FLEBİ (TAPF)
TAPF klasik latissimus dorsi muskulokutanöz flebinin geliştirilmiş şeklidir. Kasın üzerindeki deri adası tek kas perforatörü tabanlı eleve edilebilir. Kas fonksiyonu intakttır. Pedikül, geleneksel torakodorsal pedikülü takip eden subskapular arter ve venden çıkar. Flep bilinen diğer skapular sistem tabanlı flepler ile kombine edilebilir (içinde latissimus dorsi kas flebi, serratus anterior osteo-muskulo-kutanöz flep veya skapular/paraskapular flep), chimaera flep denir. Baş boyun bölgesinin rekonstrüksiyonda free flep veya pediküllü flep olarak kullanılabilir. İnterkostal sinirlerin lateral kutanöz dallarının anterior dallarını içerebilir, flebe sensasyon kazandırılabilir.

DİSSEKSİYONU
Hasta lateral dekubit pozisyonunda kol 90 derece abduksiyonda olacak şekilde operasyona alınır. Lateral toraksta latissimus dorsi kasının torakodorsal hilusu ön sınırı üzerinde flep dizayn edilir. Burada torakodorsal pedikülün kutanöz dalları bulunur. Preop doppler ile anterior sınırda identifikasyonu yapılır. Flebin ön sınırında insizyon yapılır, aksillaya uzatılır.
İnsizyonun alt yarısından kasın fasyası üzerinden yukarıya ve arkaya doğru disseksiyon yapılır. Sensasyon için interkostal sinirlerin lateral kutanöz dallarının posterior dalları flebe dahil edilebilir. Bu dallar sıklıkla deriye girmeden önce perforatörler ile birlikte seyreder. Eğer kutanöz dallar torakodorsal hilusta yanlışlıkla kesilirse intramuskuler disseksiyonu gereksiz kılar, ancak pedikül uzunluğu sınırlı kalır.
Perforatörler identifiye edilerek flep ada haline getirilir ve kasın ön sınırında ön yüzeyde torakodorsal damarlar takip edilir. Torakodorsal arterden çıkan perforatörler inspeksiyonla görülebilir veya kas kaldırılarak ön yüzeyde bu damarlar takip edilir. İnterkostal damarlardan çıkan dallar daha distalde ve dorsaldedir. Perforatörlerin disseksiyonu kas içinde devam ettirilir. Pedikülde en küçük bir gerilim olmamasına dikkat edilir. Kas longitidunal olarak split edildikten sonra perforatör kasın içinden geçirilir. Kasın farklı bölgelerine giden dalları ligate edilir. Kasa giden motor dallara dikkat edilmelidir. İnterkostal boşlukta lateral kutanöz dalların ön yüzünden çıkan duyusal sinir dallarına zarar verilmemeye özen gösterilir. Bu sinir dalları göğüs ön duvarı ve memenin duyusunu sağlar. İntramuskuler disseksiyon tamamlandıktan sonra pedikül izole edilerek ayrılır. Torakodorsal pedikül disseke edilirken torakodorsal sinire zarar verilmemelidir.

ENDİKASYONLARI:
• Baş boyun bölgesi
• Omuz bölgesi
• Üst ekstremite
• Göğüs ön duvarı
• Parsiyel meme defektleri rekonstruksiyonu

AVANTAJLARI
• Torakodorsal pedikülün vasküler anatomisi iyi bilinmektedir.
• Pedikül göreceli olarak sabittir ve mikrocerrahi transfer için çapı uygundur.
• Perforatörün disseksiyonu ile eklenmiş pedikülün uzunluğu 12 cm’nin üzerine çıkar.
• Transfer için seçim perforatörün lokalizasyonuna bağlıdır.
• Myokutanöz flepten daha az dolgun doku oluşturur.
• Kas fonksiyonları korunur.
• Latissimus dorsi veya serratus anterior kasının küçük parçası flebe dahil edilebilir.
• 1-2 interkostal sinir korunarak sensasyon sağlanabilir.
• Donör alan defekti 12x25 cm kadar primer kapatılabilir

DEZAVANTAJLARI
• Perforatörlerin anatomisi göreceli olarak varyasyonludur, sıklıkla torakodorsal arterin inen dalından orijin alır. 1-5 perforatör mevcuttur, çapları kranialden kaudale doğru giderek azalır
• Çapları küçük olduğu için mikroanastomoz aşamasında dikkatli davranılmalıdır

SURAL ARTER PERFORATÖR FLEBİ (SAPF)
Gastroknemius kas-deri flebinin geliştirilmiş şeklidir. Medial veya lateral sural arterlerin perforatörleri tabanlıdır. Flep genellikle incedir ve uzun pediküle sahiptir. Rotasyon arkı gastroknemius kas-deri flebinden daha fazladır. Tibia proksimali ve diz anteriorundaki defektler için iyi bir seçenektir. Donör alanı sıklıkla primer kapatılabilir. Serbest transferde de kullanılabilir.

POSTERİOR TİBİAL ARTER PERFORATÖR FLEBİ (PTP)
Posterior tibial arter ve venin tek perforatörü tabanlı fleptir. Flep geniş (15x5) eleve edilebilir ve distal 1/3 tibia anterior defektlerine ilerletilebilir. Donör alan deri grefti ile kapatılır. Alt ekstremitenin distal 1/3ünün defektleri için serbest flep olarak kullanılması güvenlir bir seçenektir.

LATERAL THIGH PERFORATÖR FLEP (LTP)
Tensor fasya lata muskulokutanöz perforatör damarlar tabanlı eleve edilir. Ana damarlar lateral femoral sirkumfleks arter ve vendir. Bu flep trokanterik bası yaralarını kapatmak için rotasyon flebi olarak ve meme rekonstruksiyonunda serbest flep olarak kullanılabilir. Avantajı, tensor fasya lata kasını sakrifiye etmemesi ve donör alanda kontur deformitesine neden olmamasıdır.

Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi

İlgili Konular

• Estetik Plastik Cerrahi Asistan Ders Notları
• Estetik Plastik Cerrahi öğrenci Ders Notları

Yasal Uyarı

Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.

--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!

Yağlı Boya Tablolarım