Serbest Flep Takibi Prof. Dr. Kutlu Sevin

Serbest Flep Takibi
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

Mikrocerrahi uygulamaların yeni başladığı yıllarda, başarı oranı % 93.3 tü (1). Daha sonra tekniklerin gelişmesiyle bu yüzde giderek yükselmiştir. Çeşitli yayınlarda verilen oranlar % 91 ile 99 arasında değişmektedir. Yapılan ameliyat sonrasında komplikasyona bağlı ikinci ameliyat oranı ise % 6 ile 25 arasındadır. Ekipte bulunan cerrahların tecrübeleri, başarı oranını doğrudan etkilemektedir. Ancak diğer bir faktör ise zaman içinde daha güvenilir, komplikasyon olasılığı daha az olan fleplerin kullanıma girmesidir. Bunlar arasında radyal önkol flebi ve latissimus dorsi sayılabilir.

Başarı ayrıca, alıcı damarların çapına ve elverişli olmasına da bağlıdır. Özellikle baş boyun bölgesindeki defektlerde, başarı oranı yüksek olmakta, alt ekstremitede nispeten daha az olmaktadır. Flep damarlarının diseksiyonu dışında ayrıca anastomoz hattında damar içi kan akımının yeterli basınçta ve sürekli olması da önemlidir. Yeni damar tomurcuklarının gelişmesi ve neovaskülarizasyon süresi kesin olarak tanımlanamakla birlikte, kritik süre 8 gün olarak bildirilmiştir (2).

Serbest flepte kanlanma bozukluğu, primer veya sekonder tromboz sonucu olabilir. Bu olay ameliyat sırasında veya sonrasında periferal neovaskülarizasyona kadar olan süre içinde herhangi bir devrede olabilir. Anastomoz sırasında olabilecek teknik hatalar anastomoz hattında tromboz oluşma ihtimalini arttırır. Anatomoz hattında endotel dokusunun primer tromboz potansiyeli, en sık sebebi oluşturur. Arterial tromboz, venöz tromboza göre daha fazla sıklıkla rapor edilmiştir. Ancak bunun dışında dıştan oluşabilecek bir hematomun baskısı, damarın açı yaparak katlanması ve lümeninin daralması da diğer sebepler arasında sayılabilir. Ayrıca, arterde oluşacak tıkanma, geriye doğru yansıyarak venöz tıkanmaya da neden olabilir. Bu ise sekonder trombozları oluşturur.

Flebin yakından ve kısa aralıklarla takip edildiği olgularda, sekonder tromboz oluşmadan girişim uygulanırsa, sekonder tromboz önlenebilir. Damar tıkanıklığının farkedilmesi ve anastomoz hattının revizyonuna kadar geçen kritik iskemi süresinin domuzlarda hazırlanan deri fleplerinde 7 saat olduğu bildirilmiştir (3). Dolaşım 8-12 saat süreyle tekrar sağlanamazsa, flebin kurtarılması imkansız hale gelir. Buna “noreflow” fenomeni adı verilmiştir (4). Sekonder tromboz oluştuktan sonra dahi, yapılan anastomoz revizyonlarında, “no-reflow” fenomeni oluşmadıysa flep kurtarılabilmektedir. Bu nedenle serbest fleplerin, ameliyat sonrası devrede sürekli izlenmesini sağlayan ve kanlanma bozukluğunu kısa sürede haber verebilen sistemler kullanılmalıdır.

Mikrocerrahi yöntemlerin kullanıma girdiği ilk yıllarda, flep beslenmesinin takibi, flebin rengi, kapiller dolum ve dermal kanama gibi birtakım klinik gözleme dayalı metodlarla yapılırdı. Flebin üzerine parmakla basılınca oluşan beyazlığın, parmak çekildikten sonra kaybolma süresinin uzaması, kapiller tekrar dolumun yavaşladığını ve arterial yetmezlik olduğunu gösterir. Flep renginin soluk veya beyaz olması ya da mor olması durumu kanlanma durumunda bir sorun olduğunu gösteren belirtilerdir. Ancak bu ve benzeri takiplerin sürekklilik ifade etmemesi, cerrahın bu yöntemleri çok kısa aralıklarla uygulama imkanı veya zamanının olmaması, ve değerlendirmeler arasında farklar ortaya çıkması bu metodları tartışılır ve güvenilmez hale sokmuştur. Hatta bazı flepler örneğin inguinal flep veya latissimus dorsi serbest flebi, ameliyat sonrası ilk günlerde tipik olarak soluk renk almaktadır. Bu nedenle değerlendirmeler daha da güçleşmektedir. Daha sonra uygulamaların çeşitlilik kazanması, bazı fleplerin üzerine deri grefti konması, ya da bazı fleplerin vücud içinde gömülü olarak kullanılması, serbest fleplerin ameliyat sonrası takibi için daha güvenilir yöntemlerin aranmasına yol açtı. Vaskülarize kemik fleplerinin, aynı pediküle bağlı bir monitör deri flebi ile takibi yöntem olarak kullanıldı. Bunlara “buoy” flebi adı verildi (5).

Ancak bazı durumlarda “buoy” flebinin dolaşımı iyi olduğu halde daha riskli durumda olan kemiğe giden dalın torsiyonu veya hematom ile basısı sonucunda yalancı pozitif durumlar ortaya çıktı. Bunun üzerine anastomoz hattına ince bir silikon tüple kamera yerleştirildi. Katsaros ve arkadaşları ise, yaptıkları serbest jejenum transferini monitörize etmek için , ufak bir jejenum segmentini deri dışına aldılar (6).

Daha sonra birçok değişik yöntem kullanıldı ancak en uygun metod konusunda kesin bir konsensus sağlanamadı. Güvenilir sonuç verenler arasında, elektromanyetik flovmetre, flebe gelen kan akımını kesin olarak ölçebilmekte ancak metodun klinik olarak rutin uygulamaya sokulmasında büyük zorluklarla karşılaşılmıştır (7). Arteriografi, teknisyum 99 radyoizotop kemik skeni, manyetik rezonans, kripton 85, sodyum 22, ksenon 133 radyoizotop klerensi gibi metodlar süreklilik özelliğine sahip olmaması, aralıklı olarak uygulanabilmesi nedeniyle kullanışlı değildir. Bunlar arasında özellikle vaskülarize kemik aktarımlarında ameliyat sonrası 5-7 günler arasında yapılan teknisyum 99 kemik skeni, güvenilir ve faydalı sonuçlar vermektedir. Serbest flebin takibinde ideal yöntem, sürekli bir takip sağlamalıdır. Ayrıca kullanılacak metodun sonuçlarının bir hemşire veya tecrübesi az olan kişilerce kolaylıkla değerlendirilebilmesi de önemlidir. Son olarak ta ideal yöntem, hem gözle görülebilen hem de vücut içine gömülen, dıştan görülemeyen fleplerin de takibine olanak sağlamalıdır.

İNTRAVENÖZ FLORESEİN
Flep uygulaması sırasında intravenöz yolla verilen 10-15 mg/kg floreseinin ultraviyole ışık altında floresans oluşturması, flep ameliyatı sırasında uygulana gelen bir işlemdir (8). Bu dozlarda floreseinin deriden temizlenmesi 12-18 saat sürer. Bu şekilde sonraki takipleri bu süre içinde olanaksız kılar. Bunun yerine florosken cihazı ile gözle görülemeyen floresansın ölçülmesi düşük doz (1.5 mg/kg) floresein yapılması ile sağlanmıştır. Bu sayede aralıklarla test tekrarlanabilmektedir (9, 10).

TRANSKÜTANÖZ OKSİJEN BASINCI
Doku içi oksijen basıncının ölçülmesi çok güvenilir bir parametre olarak kullanılmıştır. İlk defa Achuer ve arkadaşları, doku içine oksijen basıncını ölçen elektrod yerleştirdiler ve iki serbest flep uygulamasında kanlanma bozukluğunun erken devrede farkedilmesini sağladılar (11). Oksijen basıncının 20-25 mm cıva basıncının üzerinde olması yeterli perfüzyonu gösterir. Doku oksijen basıncının aniden 20 nin altına düşmesi ve hastaya % 100 oksijen verilmesine rağmen (oksijen yanıt testi) düzelmemesi arterial tıkanıklık olduğunu gösterir. İlk serilerde doku oksijen basıncı transkütanöz yolla ölçülmüştü. Ancak son zamanlarda geliştirilen oksijen basınç elektrodları, gömülü fleplerin de takibine imkan sağlamaktadır (12).

DOKU pH’sı
Doku pH’sının ölçülmesi yoluyla yapılan flep takibinin, özellikle deneysel şartlarda daha güvenilir sonuçlar verdiği bildirilmiştir. Tavşanlarda yapılan epigastrik fleplerde doku pH’sı ölçüçü, doku oksijen basıncının ölçülmesinden daha doğru sonnuçlar vermiştir. Yine tavşanlarda hazırlanan kas fleplerinde arterin tıkanması uygulamasında 1 saat içinde doku pH’sı 0.66 ünite gibi hızlı bir düşüş gösterirken, venöz tıkanma, 3 saat sonra pH da 0.53 ünite düşmeye neden olmuştur (13). Warner ve ark., minyatür cam pH elektrodu kullanarak doku pH’sını takip ettiler (14). Sonuç olarak doku pH’sı, özellikle arterial tıkanmaların çok daha kısa sürede farkedilmesini sağlamaktadır.

PULS OKSİMETRİ
Puls oksimetri, ışık yayan iki diyottan oluşmaktadır. Bu ışınlar görülebilir kırmızı (660 nm) ve görülemeyen kırmızı (940 nm) dan oluşur. Bu iki diyottan gelen ışınları bir fotodiyot alıcı ölçer. Fotopletismografik yöntemle çalışan bu cihaz, pulsatil akımı tanımlar. Oksihemoglobin ve redükte hemoglobinin bu ışınları farklı oranlarda emmesi, doku oksijenasyonunun ölçülmesini sağlar. Arterial kanda oksijen satürasyonu % 94, venöz kanda ise % 70 tir. Puls oksimetri, sürekli bir takip sağlar. Ayrıca bu cihaz, hastanın derisindeki pigmentasyonlardan etkilenmez. Örneğin bir parmak replantasyonunda, replante edilen parmağın tırnağı üzerinden ölçüm yapılabilir. Oksijen satürasyonu % 95 üzerinde tutulduğunda parmak canlılığını koruyacaktır. Pulsatil akımın kaybolması, arterial tıkanıklığı, oksijen satürasyonunun % 85 altına inmesi ise venöz tıkanıklığı gösterir. Cihazın, oksijen satürasyonunun önceden belirlenen değerin altına düşmesi halinde sesli alarm özelliği de mevcuttur. Bu özellik, hemşirenin flep dolaşımı ile ilgili bir yorum yapması gereksinimini de ortadan kaldırmaktadır.

FOTOPLETİSMOGRAFİ
İnfrared diyottan çıkan ışın, flebin 3 mm derinine kadar penetre olur. Daha sonra ışın yansıyarak fotoelektrik hücreye ulaşır. Dei flebindeki kan hacımlarında değişmeler, geri yansıyan ışın miktarını etkiler. Bu yöntem birçok serbest flep uygulamasında denenmiştir. Ancak oluşan yansıma dalgalrının değerlendirilmesi oldukça fazla güçlükler çıkarmıştır. Dalganın yüksekliğinin azalması, özellikle ameliyat sırasında damar anastomozunda problem olduğunu göstermiştir. Fotopletismografi, birçok deri ve kas flebi uygulamasında kullanılmış olup, sürekli bir takip sağlamaktadır (6).

ISI TAKİBİ
Serbest inguinal fleplerde yüzey ısısının ölçülmesi ilk defa 1976 ‘da Baudet tarafından yapıldı (15). Özellikle parmak replantasyonlarında kullanılan bu yöntemde, diğer parmaklara göre 2.5 dereceden fazla fark olması durumunda ya da ısının 30 derece altına düşmesi dolaşım bozukluğunu gösterir. Acland ise yaptığı çalışmalar sonucunda, 30-32 derece arasını marjinal, 30 derecenin altını flep yetmezliği olarak belirledi (3). Yapılan deneysel çalışmalarda, arterial tıkanıklığın ortalama 3 derece düşmey sebep olduğu, venöz tıkanıklığın ise 1-2 derecelik düşmelere neden olduğu belirlendi (16). Ancak özellikle ağız içi onarımlarında kullanılan serbest fleplerde dolaşım bozukluğu durumunda ısı düşmesi olmadığı saptandı (3). Bu nedenle ısı takibi özellikle baş-boyun bölgesindeki ve ağız içindeki uygulamalarda sonuç vermemektedir. Ayrıca kas fleplerinde pedikülün bağlanmasından sonra en az 45 dakika süreyle flep ısısının değişmediği ortaya kondu (17). May ve ark., geliştirdikleri termokuple probunu flebin anastomoz hatının yanına yerleştirdiler. İki probtan biri anastomoz proksimaline, diğeri distaline kondu. Anastomoz hattı tıkandığında, proksimalde ısı aynı iken distaldekinde ısı düşmesi olduğu belirlendi (18, 19). Distal ve proksimal problar arasında 0.3 derecedn fazla fark olması anastomoz hattında problem olduğunu gösterdi. Bu yöntemin avantajı, özellikle gömülü fleplerde sürekli monitörizasyon imkanı sağlamasıdır.

LAZER DOPLER
Helyum Neon lazerışınının uniform dalga boyu, flep yüzeyinden 1.5 mm derinliğe penetre olabilir. Bu ışının bir kısmı, 1 mm3 doku içinde bulunan kapillerler içindeki alyuvarlardan geri yansır. Verilen ışın ile geri yansıyan ışın arasındaki frekans kayması kapiller kan akımı ile doğrudan orantılıdır. Lazer dopler flovmetre ile iki parametre ölçülebilir: Akım değeri, frekans farklarının ortalama hızı ile belirlenir. İkinci bir değerlendirme ise, yansıyan ışının toplam yoğunluğu ölçülerek yapılır. Bu değer ise, 1 mm3 doku içinde bulunan kan miktarını verir. Domuzlarda yapılan latisimus dorsi kas-deri fleplerinde hem arterial hem de venöz tıkanmalarda ölçümlerin hızla çok düşük seviyelere indiği görülmüştür (20, 21). Direkt akım hacmi sadece venöz tıkanmalarda yükselen bir değer verir. Klinik çalışmalarda, 0.40 ünitenin altında akım değerleri flepte iskemi olduğunu, 0.50 ünitenin altında akım değerleri ise özellikle replantasyon olgularında anatomoz tıkanıklığını göstermiştir (22). Yöntemin olumsuz özellikleri de vardır. Öncelikle yöntem, flebin kan dolaşımı hakkında mutlak sayısal bir değer vermez. İkinci olumsuzluk ise, ölçümlerin 5 saniyede bir yapılması nedeniyle değerlendirmelerin tecrübesiz biri tarafından yapılmasının güçlüğüdür. Daha enteresanı, tam kalınlıkta deri greftlerinden yapılan ölçümlerde pozitif akım değerlerinin alınmasıdır (23). Dahası, hangi değerin altında arterial veya venöz tıkanıklığın olduğuna dair kesin bir ortak sonuca varılamamasıdır. Ayrıca reseptör kablosu hastanın nefes alma verme hareketleri sırasında farklı ölçümler yapabilmektedir.

SONUÇ
Mikrocerrahide son 30 yılda inanılmaz gelişmeler yaşanmasına rağmen, flep monitörizasyonunda en güvenilir yöntemin ne olduğu belirlenememiştir. Ayaktan ele parmak aktarımlarında puls oksimetre, güvenilir bir yöntemdir. Ayrıca serbest deri fleplerinde, kas-deri fleplerinde ve üzerine deri grefti uygulanan kas fleplerinde klinik gözlemle birlikte 30 dakikada bir yapılan ölçüm güvenilirdir. Cerrahların tecrübelerinin giderek artması, anastomoz hatasına bağlı kayıpları giderek azaltmakta ve buna bağlı olarak en iyi monitörizasyon yönteminin belirlenmesi de daha güçleşmektedir. Hatta bazı merkezlerde ameliyat sonrası monitörizasyonun gerekli olup olmadığı tartışılır hale gelmiştir. Şurası da gerçektir ki özellikle gözle görülmeyen bölgelere uygulanan fleplerin takibi için monitörizasyon her zaman gerekecektir. Yapılan istatistik çalışmalar da deri fleplerine göre gömülü fleplerde başarısızlık oranınının daha yüksek olduğunu göstermiştir.

Kaynaklar
1. Shaw WW: Microvascular free flaps: The first decade. Clin Plast Surg 10:3, 1983.
2. Black MJM, Chait L, O’Brien BMC et.al.: How soon may the axial vessels of a surviving free flap be safely ligated? A study in pigs. Br J Plast Surg 31:295-299, 1978.
3. Kerrigan CL, Zelt RG, Daniel RK: Secondary critical ischemia time of experimental skin flaps. Plast Reconstr Surg 74:522-526, 1984.
4. May JW, Chait LA, O’Brien BMC, Hurley JV: The no-reflow phenomenon in experimental free flaps. Plast Reconstr Surg 61:256-267, 1978.
5. Yoshimura M, Shimamura K, Iwai Y et.al.: Free vascularized fibular transplant. J Bone Joint Surg [Am] 65:1295-1301, 1983.
6. Katsaros J, Banis JC, Acland RD, Tan E: Monitoring free vascularized jejenum grafts. Br. J. Plast Surg 38:220-222, 1985.
7. Banis JC, Schwartz KS, Acland RD: Electromagnetic flowmetry-an experimental method for continuous blood flow measurement using a new island flap model. Plast Reconstr Surg 66:534-544, 1980.
8. McGraw JB, Myers B, Shanklin KD: The value of fkuorescein in predicting the viability of arterialized flaps. Plast Reconstr Surg 60:710-719, 1977.
9. Graham BH, Walton RL, Elings VB, Lewis FR: Surface quantification of injected fluorescein as a predictor of flap viability. Plast Reconstr Surg 71:826-831, 1983.
10. Silverman DG, LaRossa DD, Barlow CH, et.al.: Quantification of tissue fluorescein delivery and prediction of flap vaibility with the fiberoptic dermofluorometer. Plast Reconstr Surg 66:545-553, 1980.
11. Achauer BM, Black KS, Litke DK: Transcutaneous PO2 in flaps: Anew method of survival prediction. Plast Reconstr Surg 65:738-745, 1980.
12. Mailander P, Berger A: Monitoring microvascular anastomoses by spectral analyzing multifrequency bi-directional CW ultrasound doppler flowmeter. J Reconstr Microsurg 2:107-109, 1986.
13. Dunn RM, Moncoll J, Kaplan IB et.al.: Experimental and cilinical use of pH monitoring in free tissue tranfers. Plast Surg Forum 13:50, 1990.
14. Warner KG, Durham-Smith G, Butler MD et.al.: Comparative response of muscle and subcutaneous tissue pH during arterial and venousocclusion in musculocutaneous flaps Ann Plast Surg 22:108-116, 1989.
15. Baudet J, LeMaire JM, Guimbertau JC: Ten free groin flaps. Plast Reconstr 57:577-595, 1976.
16. Leonard AG, Brennen MD, Colville J: The use of continuous temperature monitoring in the postoperative management of microvascular cases. Br J Plast Surg 35:337-342, 1982.
17. Kaufman T, Granick MS, Hurwitz DJ, Klain M: Is experimental muscle flap temperature a reliableindicator of its viability? Ann Plast Surg 19:34-41, 1987.
18. May JW, Halls MJ: Thermocouple probe monitoring for free tissue transfer, replantation and revascularization procedures. Clin Plast Surg 12:197-207, 1985.
19. May JW, Lukash FN, Gallico GG, Stirrat CR: Removable thermocouple probe microvascular patency monitor: An experimental and clinical study. Plast Reconstr Surg 72:366-379, 1983.
20. Fischer JC, Parker PM, Shaw WW: Laser doppler flowmeter measurements of skin perfusion changes associated with arterial and venous compromise in the cutaneous island flap. Microsurgery 6:238-243, 1985.
21. Svensson H, Svedman P, Holmberg J, Wieslander JB: Detecting changes of arterial and venous blood flow in flaps. Ann Plast Surg 15:35-40, 1985.
22. Clinton MS, Sepka RS, Bristol D, et.al.: establishment of normal ranges of doppler blood flow in autologous tissue transplants. Plast Reconstr Surg 87:299-308, 1991.
23. Marks NJ, Trachy RE, Cummings CW: Dynamic variations in blood flow as measured by laser doppler velocimetry: A study in rat skin flaps. Plast Reconstr Surg 73:804-810, 1984.

Serbest Flep Takibi

Serbest Flep Takibi
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

İlgili Konular

Yasal Uyarı

Serbest Flep Takibi

Serbest Flep Takibi Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

İlgili Konular

Yasal Uyarı

Serbest Flep Takibi
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin