Skapular Serbest Flep Uygulamaları
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin
GİRİŞ
Form ve fonksiyon oluşturmak amacıyla, kanlanması devam edecek şekilde başka bir vücut bölgesine aktarılan doku parçalarına, flep adı verilir. Bu tanıma uyan tüm dokulardan örneğin deri, kas, kıkırdak, kemik, tendon, sinir yapılarından flep hazırlanabilir. Aktarılan doku parçasının kanlanması devam etmeyecek şekilde aktarılırsa, bu defa greft adı alır. Hazırlanan flep birden fazla doku içeriyorsa, adına “kompozit” terimi eklenir. Bir cm civarında bir burun kanadı defektinin onarımında seçeneklerden biri de, kulak sayvanından alınan deri ve kıkırdak içeren kompozit grefttir. Geçmişi neredeyse 100 yılı aşan flep kullanımı, yaraların kapatılmasında çok üstün sonuçlar sağlamıştır (1). Neredeyse 30 yıldır da, günlük uygulamalar arasına girmiştir (2). Mikrocerrahi olanakların artmasıyla seçenekler de çoğalmış, yerel fleplerin uygun olmadığı durumlarda, uzak bölgelerden serbest doku aktarımı uygulanır hale gelmiştir.
İnsan vücüdu damarsal yapıları, bazı bölgelerde deri kas ve kemik dokuların blok olarak kanlanmasını sağlayacak yapıdadır. Bu blok dokuya kan getiren ana damarla birlikte beslediği yapılar, vücüdun başka bir bölgesine taşınmaktadır. Bu damarsal yapılar şekillerine, sayılarına göre aksial, random, muskülokütane, fasyokütan, septokütan gibi isimler almışlar ve değişik özelliklere göre farklı flep sınıflamaları yapılmıştır. Örneğin Nakajima ve arkadaşları, 10 farklı flep tipi tarif etmiştir (3). Nahai ise fleplerin kanlanmasında deri altında bulunan fasya tabakasının birlikte alınmasının önemini vurgulamıştır (4).
VERİCİ ALAN
Flep çeşitlerinin artması ve tatmin edici sonuçların artması, ilgi alanını flebin alındığı verici alan konusuna kaydırdı. Oysa, daha önceleri tüm önem, doku eksikliği olan alana veriliyordu. Özellikle serbest doku aktarımlarında, verici alanın seçilmesi, hastada oluşabilecek gerek fonksiyon kaybı gerekse kozmetik sonuç açısından önem kazandı. Flep seçilirken, verici alanda oluşacak doku eksikliğinin primer kapatılması ilk seçenek olmaktadır. Özellikle kas deri fleplerinde flep sapının çok küçük çaplarda olabilmesi, verici alanın daha kolay kapanmasını sağlamaktadır. Örneğin, transvers rektus abdominus kas deri flebi (TRAM), meme rekonstrüksüyonunda çok kullanışlı bir otojen kaynak olurken, aynı zamanda verici alan kapatılırken karın duvarı kontürünün de düzelmesi sağlanmaktadır (5).
Son zamanlarda kullanıma giren diğer bir yöntem, prefabrikasyon dur. Bu metodda, flep hazırlanacak doku bölgesi aktarımdan önce genişletilmekte ve veya şekillendirilmekte, en son devrede doku eksiği olan alana aktarılmaktadır. Diğer bir prefabrikasyon yöntemi ise, istenen dokunun daha bol olduğu bölgeye önce damarsal yapıların aktarılması, bir süre sonra o doku bloğunun, damarla beraber Eksiklik olan bölgeye taşınmasıdır (6).
SKAPULAR FLEP
Ekstremite yaralanmalarında kemik kırıkları, bazen deriyi de içerebilen doku kayıpları olabilir. Çoğu hastada klasik tedavi metodu kemik grefti konması ve üzerinin bir lokal fleple kapatılmasıdır. Ancak özellikle damar yaralanması sonucu bölgenin kanlanmasının da bozulduğu olgularda, vaskülarize bir kemik dokusunun kullanılması başarı oranını yükseltir. Örneğin tibianın majör kemik defektlerinde özellikle 6 cm den daha fazla kemik kaybı varsa, fibula kullanımı ilk seçenektir. Fibula, düz olması nedeniyle şekil olarak tibia onarımına daha uygun olup ayrıca diğer kaynaklara göre daha sağlam bir dokudur. Ancak diğer bacak fibulasının uygun olmadığı durumlarda veya hastanın diğer bacağının yaralanmasını kabul etmediği hallerde, skapular kemik ve deri nakli diğer bir seçenektir (7).
Skapular osteokütanöz flep mandibular ve maksillar defektlerin onarımında kullanılmıştır (8). Tibia defektinin onarımında ise ilk defa Sevin ve ark. tarafından skapular osteokütanöz flep kullanılmıştır (7). İlk defa dos Santos tarafından 1980’de anatomik yerleşimi tarif edilen skapular flep, birçok olumlu özelliklere sahiptir (9). Bu flep orta kalınlıkta, üzerinde tüğ çıkmayan, kalın çaplı damarları nedeniyle teknik uygulaması kolay olup beraberinde 14 cm e kadar vaskülarize kemik alınabilir. Özellikle primer kapatıldığında verici alan morbiditesi çok azdır. Ayrıca verici alan, iki ekibin aynı anda çalışmasına uygundur. Diğer önemli bir özelliği ise, damar yapısının özelliğidir. Aynı damar sapından (sirkümfleks skapular arter) deri ve kemik dokularına ayrılan dallar arasındaki uzunluk, kemik doku yerine yerleştirildikten sonra, deri komponentinin üç boyutlu yerleşim olasılıklarını yüksek oranda arttırmaktadır. Halbuki diğer serbest fleplerde kemik ve deri dokusunun damarlarının yakın olması, cerrahi uygulama olanaklarını kısıtlamaktadır. Diğer bir imkan ise, skapular deri ve kemikle birlikte ihtiyaç olması durumunda aynı saptan kanlanan (torakodorsal arter) latisimus dorsi kasının da birlikte aktarılabilmesidir. Deri alanı olarak ta önemli bir kısıtlama yoktur. İhtiyaç durumunda iki taraflı skapular flep hazırlanarak 40 cm e kadar uzunlukta deri alınabilmiştir (12).
Kemik nakillerinde diğer bir kaynak, ilyak krest dir. Ancak alınabilecek kemik boyu en fazla 14 cm olup, şekil olarak ta biraz kıvrımlı olması diğer bir olumsuz özelliktir (8). Fibulaya göre ilyak kemik sağlamlığı daha azdır. Bu nedenle ameliyat sonrası patolojik kırıklar görülebilir. Mandibula rekonstrüksüyonunda ilyak krest iyi bir seçenektir. Ancak özellikle üzerindeki deri ile birlikte yapılan aktarmalarda yüz rengi ile uyumu kötü olup, hacimsel olarakta sıklıkla fazla gelmektedir. Bunun nedeni, inguinal bölge derisinin yüz derisine göre yağ kalınlığının daha fazla olmasıdır. Bu sebeple daha ince bir deri örtüsü sağlayan radyal önkol flebi daha çok tercih edilmektedir (10).
Radyal önkol flebi iki ekip çalışmasına uygun olup, kolay şekillendirilen, kanlanması güvenilir bir deri flebi sağlar, ayrıca damar çaplarının kalın olması nedeniyle teknik uygulaması kolaydır. Tek sınırlaması hazırlanacak flebin boyutlarının kısıtlı olabilmesi ve özellikle erkek hastalarda flebin bir kısmının kıllı alana rastlamasıdır (11).
Kaynaklar
1. Manchot C: The cutaneous arteries of the human body, New York, Springer-Verlag, 1983.
2. Ger G: The operative treatment o fthe advanced stasis ulcer: Apreliminary communication. Am J Surg 111:659, 1966.
3. Nakajima H, Fujino T, Adachi S: A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization . Ann Plast Surg 16:1, 1986.
4. Nahai F: Surgical indications for fasciocutaneous flaps. Ann Plast Surg 16:1, 1986.
5. Baldwin BJ, Schustermann MA, Miller MJ, et. Al.: Bilateral breast reconstruction: Conventional versus free TRAM. Plast Reconstr Surg 93:1410, 1994.
6. Shintomi Y, Ohura T: The use of muscle vascularized pedicle flaps. Plast Reconstr Surg 70:725, 1982.
7. Sevin K, Yormuk E, Savacı N: Free vascularized osteocutaneous flap from scapula to the tibia. Eur J Plast Surg 14:245, 1991.
8. Swartz WM, Banis JC, Newton ED, Ramasastry SS, Jones NF, Acland R: The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg 77:530, 1986.
9. dos Santos LF: The scapular flap: a new microsurgical free flap. Bol Chir Plast 70:133, 1980.
10. Soutar DS, McGregor IA: The Radial forearm flap in intraoral reconstruction. The experience of 60 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 78:1, 1986.
11. Thoma A, Archibald S, Payk I, Young JEM: The free medial scapular osteocutaneous flap for head and neck reconstruction. Brit J Plast Surg 44:477, 1991.
12. Batchelor AG, Bardsley AF: The bi-scapular flap. Br J Plast Surg 40:510, 1987.
Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi
İlgili Konular
Yasal Uyarı
Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!
Yağlı Boya Tablolarım
