Mikrocerrahide Tromboz ve Antitrombotik Tedavi
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin
Mikrocerrahi gelişiminde ilk yıllarda kullanılan aletler
ve teknikler üzerinde yoğunlaşılarak bu konularda çok önemli ilerlemeler
sağlandı. Sonuçta serbest doku aktarımlarında % 90 üzerinde başarıya ulaşıldı.
Ancak tam çözüme kavuşmayan iki aktör hala önemini korumaktadır. Birincisi,
sebebi açıklanamayan trombozlar sonucu oluşan flep kayıpları ki en iyi şartlarda
dahi görülebilmektedir. İkincisi ise yöntemin çok fazla sayıda cerrah
tarafından uygulanması ve uygulayıcıların tecrübelerinin değişik oranlarda
olmasıdır.Acland yaptığı çalışmalarda, damar duvarına bir dikiş konduğunda veya damar duvarı kesildiğinde o bölgede trombosit sayısının arttığını belirledi (1). Ancak sonraki çalışmalarda, damarın trombozla tıkanmasında bu faktörlerin çok az rol oynadığı ortaya kondu (2, 3). Damar duvarı tahribatının pıhtılaşma mekanizmasını nasıl uyardığı konusunda sayısız araştırma yapıldı (4). İnsan damarları üzerinde yapılan deneylerde, endotel tabakası diseke edilen bir damrda trombositler endotel hücrelerine yapışmaktadır. Bu yapışma oranı, ekspoze olan endotele olan yapışma ile aynı orandadır (5, 6). Anastomoz sırasında yapılan klemp uygulamasıperianastomotik endotelyal disfonksiyona neden olur. Ancak yine de tromboz olmamasını açıklamak güçtür. Anastomoz sırasında subendotel tabaka, kanla temas etmektedir. Buradan çıkarılacak sonuç ise, damar duvarının derindeki yapıları sağlam iseyüzeyel subendotelyal tabakadaki tahribatlar tolere edilmektedir. Damar içinin tıkanmasında fibrin oluşumu da önemli bir faktördür (7). Yaralanan damarların subendotelyal tabakalarında pıhtılaşmayı uyaran doku faktörleri ve trombinde artış saptanmıştır (9, 10). Doku faktörü ekstrensek yola trombin oluşumunu başlatır. Trombin ise doğrudan pıhtılaşmayı ve trombosit yapışmasını arrtırır. Parva ve ark. çalışmalarında anastomoz hattında lokal trombin aktivitesinin arttığını ve bu olayın heparin le önlenemediğini gösterdiler (9). Doku faktörünü inhibe edecek bir klinik ajan ise mevcut değildir.
MİKROCERRAHİDE ANTİTROMBOTİK
TEDAVİ
Heparin
Anastomoz hattında oluşan tromboz büyük oranda trombositlere bağlı olduğu halde, sadece antitrombosit ajanların kullanımı, trombozu önlemekte yetersiz kalmaktadır (7, 11). Trombozun oluşumunda rol oynayan diğer önemli faktör trombositleri birbirine ve damar duvarına yapıştıran fibrindir. Bu nedenle fibrin oluşumunu önleyen ajanlar daha çok önem kazanmıştır (7, 12). Bu sınıfın en öenmli üyesi heparindir. Heparin, 5000 ile 30,000 arasında molekül ağırlıklı olup bunların üçte biri antitrombin III e bağlanmakta ve bu yolla trombini inaktive etmekte ayrıca pıhtılaşma mekanizmasının diğer serin esterazlarını da(faktör XIIa, Xia, Ixa ve Xa) inaktive etmektedir. Maksimal etki için antitrombin III e gereksinim duyduğundan dolayı, bazen dolaşımdaki heparin trombozu önlemeyebilir. Damar duvarına yapışan veya fibrinle birleşen trombin, heparine dirençlidir. Bu saptamadan yola çıkarak, mikrocerrahi uygulamalarda heparinin trombozu önleyememesi dozun yetersizliğine bağlanabilir (13). Ancak heparin dozu arttırıldığında ise bu defa anastomoz hattında kanama olasılığı artacaktır. Bunu gözönüne alarak bazı araştırmacılar bir kateter yardımıyla anastomoz hattında daha yüksek heparin konsantrasyonu sağlamaya çalıştılar (14). Ancak bu konuda daha ileri araştırmalara gereksinim vardır. Verilecek heparin dozu ideal olarak, parsiyel tromboplastin normal zamanının iki katı olacak şekilde ayarlanmalıdır.
Dekstran
Mikrovasküler klempler açılmadan hemen önce 40 ml yükleme dozuyla başlanan dekstran düşük molekül ağırlıklı formu (40,000) sürekli infüzyon şeklinde (% 10, 25 ml/saat) devam ettirilir. İnfüzyona genellikle 5 gün devam edilir. Kesildikten sonra da etkisi birkaç gün devam edebilir. Dekstranın antitrombosit ve antifibrin özellikleri olduğu öne sürülmüş ve bunlar deney hayvanı modellerinde gösterilmiştir (15). Dekstran ayrıca kan hacmini arttırıcı ve mikrokapiller seviyede kan akımını düzenleyici özelliklere sahiptir (16). Dekstran ayrıca trombositlerin damar duvarına yapışmasını sağlayan von Willebrand faktörü ile trombositlerin etkileşimini bozar. Ancak mikrodolaşımdaki etkileri halen çok net anlaşılamamıştır. Anastomoz hattından sızma olan olgularda kullanılması önerilmez. Ancak buna rağmen antitrombotik aktivitesi ve kan dolaşımını düzenleyici etkileri nedeniyle oldukça yaygın kullanılmaktadır.
Aspirin
Asetil salisilik asit, trombosit siklo-oksijenaz enzimini asetilleyerek daha sonra proagregan ve vazokonstriktör etkili tromboksan A2’ye dönüşen prostoglandinleri hem doğrudan inaktive eder hem de üretimlerini azaltır. Prostoglandinlerin endotel hücrelerinden salgılanmasını da azaltır. Dekstran verilen ve antitrombotik etkinin arttırılması istenen olgularda ek olarak aspirin verilebilir. Aspirin, kanama zamanını uzatır ve etkisi süreklidir. Ancak anemik ve ileri yaştaki hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Fibrinolitik ajanlar
Streptokinaz, ürokinaz ve doku plazminojen aktivatörlerinin etkileri hakkında az sayıda araştırma yapılmıştır. Ancak son yayınlarda, litik ajan kesildikten sonra anastomoz hattının tekrar tıkanması ile ilgili birçok yayın yapılmıştır (17, 18). Pıhtı parçalanınca trombin açığa çıkar. Trombin, ya fibrine ya da damr duvarına tekrar yapışır. Bu açığa çıkan trobin, heparine dirençli olup, baskılanması için daha yüksek heparin dozu gerekir. Bu amaçla heparin kateter yardımıyla anastomoz bölgesine daha yüksek dozlarda verilebilir (17, 18).
KLİNİK UYGULAMA
Mikrocerrahi uygulamalarda belli bir olgu için kesin bir uygulama metodu henüz yoktur. Ancak belli durumlarda yapılacak uygulamalar sözkonusudur. Bazı cerrahlar hiç antitrombotik tedavi uygulamadıkları halde, bazı hastalarda görülebilen hiperkoagülabilite durumu bazen uygulamayı kaçınılmaz yapabilir. Özellikle ameliyat sonrası kan basıncının düşük seyrettiği durumlarda anastomoz hattı riske girmektedir. Tromboz oluşmadan önce koruyucu etki sağlanması için, kanamayı uzatmayan fakat trombosit tıkaçı oluşmasını azaltan metodlar tercih edilir. Bu amaçla dekstran kullanılması iyi bir seçenektir. Ancak kullanım sırasında allerjik reaksiyonlara hazırlıklı olunmalıdır. Anastomoz hattında dekstrana rağmen tromboz oluşuyorsa, günde 325 mg aspirin kullanılabilir. Ancak bu durumda da birkaç gün sürebilecek kanama zamanının uzaması etkisini göze almak gerekir. Bazı cerrahlari heparini ameliyat sırasında tek doz olarak anastomozun tamamlandığı sırada vermektedirler. Bu uygulama, ilk birkaç dakikada oluşacak fibrini azaltmaktadır. Ancak kötü tarafı ise anastomoz hattında ufak sızmaların durmasını önlemesidir. Ayrıca bazı yayınlarda verilen tek dozun parsiyel tromboplastin zamanını çok az etkilediği bildirilmiştir. Buna dayanarak, sistemik heparin yerine lokal uygulanacak heparinin çok daha etkili olacağı düşünülebilir. Tromboz oluştuysa, ya anastomoz hattı tekrar açılarak trombus çıkarılır, ya da lokal fibrinolitik ajan infüzyonu uygulanır. Ayrıca parsiyel tromboplastin zamanını 2 kat seviyede tutacak dozda heparin verilir. Ancak uygulanabilecek güvenli heparin dozları anastomoz hatındaki trombini inaktive etmeye yeterli olmadığında, heparinin daha çok lokal olarak verilme imkanları araştırılmalıdır. Fibrinolitik ajanların sistemik kullanımı önerilmemektedir çünkü bu uygulamaya yeni kanamalara neden olmaktadır. Profilaktik tedavinin süresi hakkında farklı görüşler mevcuttur. Genellikle 5 gün sürdürmek yeterli olmaktadır.
GELECEKTEKİ ANTİTROMBOTİK TEDAVİLER
Gelecekte uygulanabilecek ajanlardan biri, sülük salgısı olan hirudin ve benzeri bir madde olabilir. Böylece antitrombin III’e bağlanmadan da trombinin ianktive edilmesi mümkün olacaktır (9). Hirudin ve analoglarının pıhtıya bağlı trombini heparinin yeterli olmadığı olgularda antitrombin III den bağımsız olarak inaktive edebilmektedir. Özellikle re-anastomoz yapılan olgularda, heparin kesildikten sonra etkili olarak kullanılabilir. Elecekte antitrombotik tedavide muhtemelen trombositlerin damar duvarına yapışmasının engellenmesi üzerinde çalışılacaktır. Bunun içinde yapışma reseptörleri üzerinde yoğunlaşılacaktır. Bazı deneysel çalışmalarda, monoklonal antikorların trombosit adhezyon reseptörleri üzerinde etkileri olduğu bulunmuştur (19).
Kaynaklar:
1. Acland R: Thrombus formationin microvascular surgery: An experimental study of the effects of surgical trauma. Surgery 73:766-771, 1973.
2. Dickson CS, Garret KO, Sheppeck RA, et.al.: The effect of microvascular anastomosis configuration on platelet deposition. Plast Reconstr Surg 89:334, 1992.
3. Johhnson PC, Garrett KO, Brash JL et.al.: Delivery of passivating proteins to suture during passage through the vessel wall reduces subsequent platelet deposition by blocking fibrinogen adsorption. Arteriosklerosis and Thrombosis 12:727-735, 1992.
4. Adams PC, Fuster V, Badimon L et.al.: Platelet/vessel wall interactions, rheologic factors and thrombogenic substrate in acute coronary syndromes: Preventative strategies. Am J Cardiol 9G-16G, 1987.
5. Bentz ML, Sheppeck RA, Macpherson T et.al.: Vasospazsm and platelet deposition in human arteries:Effects of topical methylene blue. Plast Reconstr Surg 88:851-859, 1991.
6. Johnson PC, Sheppeck RA, Macpherson T et.al.: Initial platelet deposition at the human microvascular anastomosis: Effect of downstream platelet deposition to intact and injured vessels. Plast Reconstr Surg 89:232, 1992.
7. Khouri RK, Cooley BC, Kenna DM, et.al.: Thrombosis of microvascular anastomoses in traumatized vessels: Fibrin versus platelets. Plast Reconstr Surg 86:110-117, 1990.
8. Dryjski M, Olsson P, Swedenborg J: Thrombin activity appearing on the vessel wall after trauma. Thromb Haemost 54:773-775, 1985.
9. Walenga JM, Pifarre R, Hoppensteadt DA, et.al.: Development of recombinant hirudin as a therapeutic anticoagulant and antithrombotic agent: Some objective considerations. Thromb Haemost 15:316-333, 1989.
10. Parva B, Garrett KO, Heil B, et.al.: Thrombin activity at the human microvascular anastomosis. Presented at the Ohio Valley Society of Plastic and Reconstructive Surgeons Meeting Cleveland Ohio, 1990.
11. Johnson PC: Platelet-mediated thrombosis in microvascular surgery: New knowledge and strategies. Plast Reconstr Surg 86:359-367, 1990.
12. Greenberg BM, May JJ, Masem M, et.al.: Efficacy of intra-arterial heparin in maintaining microvascular patency:An experimental model. J Reconstr Microsurg 5:287-288, 1989.
13. Heras M, Chesebro JH, Penny WJ: Importance of adequate heparin dosage in arterial angioplasty in a porcine model. Circulation, 78:654-660, 1990.
14. May JW, Rotkopf DM: Salvage of a failing microvascular free muscle flap bydirect continuous intravascular infusion of heparin: A case report. Plast Reconstr Surg 83:1045-1048, 1989.
15. Wieslander JB, Dougan P, Stjernquist U, et.al.: The influence of dextran and saline solution upon platelet behaviour after microarterial anastomosis. Surg Gynecol Obstet 163:256-262, 1986.
16. Barker JH, Hammersen F, Galla TJ, et.al.: Direct monitoring of capillary perfusion following normovolemic hemodilution in an experimental skin flap model. Plast Reconstr Surg 86:946-954, 1990.
17. Stein B, Fuster V: Antithrombotic therapy in acute myocardial infarction: Prevention of venous, left ventricular and coronary atrery thromboembolism. Am J Cardiol 64:33B-40B, 1989.Stein B, Fuster V, Halperin JL, et.al.: Antithrombotic therapy in cardiac disease. Circulation 80:1501-1513, 1989.
18. Gold HK, Gimple LW, Yasuda T, et.al.: Pharmacodynamic study of F(ab)2 fragments of murine monoclonal antibody 7E3 directed against human platelet glycoprotein IIb/IIIa in patients with unstable angina pectoris. J Clin Invest 86:651-659, 1990.
Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi
İlgili Konular
Yasal Uyarı
Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!
Yağlı Boya Tablolarım
