Tükrük Bezi ve Parotis Tümörleri Prof. Dr. Kutlu Sevin

Tükrük Bezi ve Parotis Tümörleri

Tükrük bezi majör ve minör olmak üzere ikiye ayrılırlar. Major tükrük bezi 3 çifttir ve parotis, submandibuler gland, sublingual glandlardan oluşur. Minör tükrük bezleri ise oral ve faringeal mukozada 700-1000 kadar sayıda olmak üzere yerleşmişlerdir.

Embiryoloji
Majör tükrük bezleri embriyonel hayatın dördüncü ve sekizinci haftaları arasında ektodermden gelişir. Parotis bezi lenfatik sistemden sonra geliştiği için, parotis bezi içinde lenf nodu bulunur. Ancak submandibular gland lenfatik sistemden önce geliştiğinden bu glandın içinde lenf nodu olmaz.

ANATOMİ
Parotis Bezi
Majör tükrük bezlerinin en büyüğüdür. Önde ramus mandibulanın ön kenarı, altta SKM ön kenarı ve m.digastrikus arka karnı, üstte arcus zigomaticus, arkada mastoid kemik tarafından sınırlandırılır. Fasiyal sinir parotis bezini süperfisyel ve derin olmak üzere iki loba ayırır. Bunlar gerçek lob değillerdir.Fasiyal sinirin yüzeyel kısmı ve derin kısmını belirtirler. Parotisin derin lobu 9.10.11 ve 12. kranial sinirler ile a.carotis eksternanın uç dallarını verdiği kısmıyla yakın komşuluk gösterir.
Parotis bezinin duktusu (stenon kanalı) yaklaşık 6 cm uzunluğundadır.Parotisin süperfisyel lobunun ön kısmından kaynaklanır ve masseter kasını çaprazlayarak ilerler.Bu kasın ön kenarında içe dönerek businatör kas ve bukkal mukozayı delerek üst ikinci molar diş hizasında ağız içine açılır.Ağız içine açıldığı yerdeki kabartıya papilla salivaria bukkalis denir.
Parotis bezinin arterleri, arter karotis eksternadan gelir, venleri ise v. jugularis eksternaya dökülür. Pregangliyonik lifleri 9.sinirden (alt tükrük merkezinden) n.petrozus profundus minör aracılığıyla otik gangliyona gelir. Postgangliyonik lifleri ise n. aurikulotemporalis aracılığı ile parotise gider. Tükrük salgısını oluşturan yapı asinilerdir. Burada oluşan tükrük, küçük kanalçıklardan geçerek en son stenon kanalına gelir. Destek elemanlarından oluşan mezenkim dokusu IgA oluşumunu sağlar.

Submandibuler Bez
Submandibuler bez diagnostik üçgen içinde yer alır. İçyanda m.styloglossus ve hyoglossus ile sınırlanır. Önde mylohyoid kas vardır. Glandın arka karnı ise m.stylohyoideus ile sıkı temastadır. Medial kısım ağız tabanına çok yakındır. Duktus submandibularis (warthon kanalı) 4-6 cm uzunluğunda m.mylohyoideus ile m.hyoglossus arasından yukarı doğru çıkarak ağız tabanında lingual frenulumun hemen lateraline açılır. Submandibuler glandın arterleri a.facialisten gelir ve venleri v.facialise dökülür.

Sublingual Bez
Bu bez içyanda m. genioglossus, geniohyoideus ile sınırlanmıştır. Altta ise bezi mylohiyoideus sınırlar. Duktusu 10-15 kanal halinde ağız tabanına açılır. Sublingual glandın damarları a. v. sublingualisten gelir. Hem submandibuler hem de sublingual bezin parasempatik siniri chorda tympani ve lingual sinir aracılığı ile submadibuler ve sublingual gangliyona gelir. Daha sonrada glandlara gider. Chorda tympani kesildiğinde dahi tükrük sekresyonunun her zaman azalmaması başka parasempatik uyarılarda olduğunu gösterir. Bu uyarılar muhtemelen n. hypoglossus ve n glossofaringeustan gelir.

Minör Tükrük Bezleri
Bu bezler, orofarinks, oral kavite, burun, sinüs, larenks ve tarkes mukozası çevresine yayılmışlardır. Dudağın iç yüzeyi, yanak mukozası ve damakta gruplar halinde vardır. Tüm tükrük sekresyonunun %5-8’ini üretirler buna rağmen majör tükrük bezleri görev yapmazken oral kaviteyi ıslak tutabilirler.

TÜKRÜK BEZLERİNİN NEOPLASTİK HASTALIKLARI
Tükrük bezi tümörleri, baş-boyun tümörleri arasında en kompleks ve farklı tümörler olarak bilinirler. Relatif olarak seyrek görülmelerine rağmen (tüm baş-boyun tümörlerinin %1-3’ü) teşhis ve tedavileri bir hayli komplikedir. Tedavi öncesi sınırlı bilgi edinilebilir ve farklı histopatolojik özelliklere göre farklı biyolojik davranış gösterirler. Bu tümörlerin uygun tedavisi için başlarılı bir cerrah-patolog ilşkisi ile doğru teşhis konması gerekir. Bu yüzden cerrahın tükrük bezlerinin histopatolojik karakterlerini bilmesi önemli bir konudur. Parotis, submandibuler ve parafaringeal bölgelerin cerrahi anatomisi dikkatli bir çalışma gerektirir. Cerrah tükrük bezi tümörleri hakkında yarıntılı bilgi sahibi olmalı, patolojik teşhisteki püf noktaları bilmeli ve tedaviyi iyi planlamalıdır.

İNSİDANS
Tükrük bezi tümörlerinin yaklaşık %80’i parotis bezinde görülür. %10-15’i submandibuler glandda, geri kalanlarda sublingual bez ve minör tükrük bezlerinde görülür. Parotis tümörlerinin %70-80’i, submandibuler gland tümörlerinin %40-60’ı, minör tükrük bezi tümörlerinin %30-40’ı, sublingual gland tümörlerinin ise %20’si benigndir. Tükrük bezi tümörleri çocuklarda nispeten seyrektir ve yaklaşık %5’i çocuklarda görülür. Bütün tükrük bezi tümörleri içinde en sık görülen tümör benign mikst tümördür. En sık görülen malign tümör ise mukoepidermoid karsinomdur. Submandibuler glandda en sık görülen malign tümör ise adenoid kistik karsinomdur. Çocuklarda ensık görülen benign tümör hemanjiomdur. Malign tümör ise erişkinlerdeki gibi mukoepidermoid karsinomdur.Çocuklardaki tümörlerin (16 yaş altında) %57’si maligndir.

SINIFLANDIRMA
A. Benign tümörler
1. Adenomlar
a. Pleomorfik adenom
b. Whartin tümörü
c. Monomorfik adenomlar
. Bazal hücreli adenom
. Berrak hücreli adenom
. Sebase lenfadenom
2. Onkositoma
3. Onkositik papiller kistadenoma
4. Myoepitelyoma
5. Sialodenoma papilliferum
6. İnverted duktal papillom
7. Hemanjioma
8. Lenfanjioma

B. Malign tümörler
1. Mukoepidermoid karsinom
a. Yüksek grade
b. Düşük grade
2. Adenoid kistik karsinom
3. Asinik hücreli karsinom
4. Adenokarsinom
a. Yüksek grade
. Adenokarsinom
. Duktal karsinom
. Onkositik malignite
b. Düşük grade
. Mukus salgılayan karsinom
. Berrak hücreli karsinom
. Terminal duktal karsinom
5. Karsinoma ex pleomorfik adenom
6. Squomaz hücreli karsinom
7. Undiferansiye karsinom
8. Metastatik karsinomlar
9. Diger tümörler (sebase ca, melanom...)

C. Tümör benzeri durumlar
1. Nekrotizan sialometaplazi
2. Benign lenfoepitelyal lezyonlar
a. Sjögren sendromu
b. Mikulicz sendromu
3. Kronik sialolithiyazis
4. Sialoadenozis
5. Kistler
6. Vaskuler malformasyonlar
7. Granülomatöz hastalıklar
a. Sarkoidoz
b. Tüberküloz
c. Aktinomikoz
d. Kedi tırmığı hastalığı
8. Diğer hastalıklar
a. Lipom
b. Heterotopik tükrük bezleri
c. Masseter hipertrofisi

KLİNİK GÖRÜNÜM
Klinik olarak tükrük bezlerinin benign tümörleri ağrısız, yavaş büyüyen kitle olarak karşımıza çıkarlar. Kitlenin boyutunda ani artış; infeksiyon, kistik dejenerasyon yada kitle içine kanamayı akla getirir. Eğer kanama olmuşsa hasta daha önce ağrısız olan kitlenin ağrımaya başladığını söyler. Fasiyal sinir paralizisi daha çok malign tümörlerde görülür. Ancak çok geniş benign tümörlerde de fasiyal paralizi basıya bağlı olarak gelişebilir. Parotis tümörleri en çok kuyrukta görülür. Bu nedenle boyunda kitle olarak düşünülebilir. Eğer ayrıcı tanıda parotis tümörü düşünülmez ve basitçe eksize edilkirse rekürrens ve fasiyal paralizi komplikasyon olarak gelişebilir. Malign tümörlerde deri, kemik gibi çevre dokulara infiltrasyon olabilir.

BENİGN TÜMÖRLER
Pleomorfik Adenoma
Tükrük bezlerinin en sık görülen tümörüdür.Benign mikst tümör olarak da bilinir. Çocuklarda en sık görülen epitelyal tümördür (Hemanjioma epitelyal bir tümör değildir). Pleomorfik adenom terimi, hem epitelyal hemde konnektif dokudan kaynaklandığı için kullanılmaktadır.
Bu tümör genellikle 4 ya da 5. dekatta ortaya çıkar. Ağrısız, yavaş büyüyen, yanak ya da angulus mandibulada yerleşmiş bir kitle olarak belirir. %90’ı süperfisyel lobda görülür. %10’u ise derin lobda yerleşir ve mandibula ile syyloid proçes arasından geçerek parafaringeal kitle olarak karşımıza çıkabilir. Tonsil veya lateral faringeal duvarı iten intraoral kitlede oluşturabilir.

Submandibuler gland ve minör tükrük bezlerinin pleomorfik adenomu bu glandlarda şişlikle kendini belli eder.Minör tükrük bezlerinde en sık sert ve yumuşak damakta, ikinci sıklıkta ise üst dudakta görülür.Pleomorfik adenom genellikle kapsüllü olmasına rağmen minör tükrük bezlerinde kapsülsüz olabilir. Parafaringeal boşlukta görülen pleomorfik adenom, asemptomatik kitle olarak ortaya çıkar. Parafaringeal boşluk bir çok önemli damar ve sinir içermesine rağmen bu yapıların tutulumu seyrektir. Bu tümörler parotisin derin lobundan kaynak alırlar, ancak bazen bu boşluktaki minör tükrük bezlerinden de kaynaklanabilirler. Makroskobik incelemede tümör soliter , yuvarlak, ince ve tam olmayan kapsüllü bir kitledir. Kapsülünden uzantıları olabilir. Rekürren pleomorfik adenomda %6 malignite riski vardır. Tedavisi cerrahi eksizyondur. Yeterli cerrahi eksizyondan sonra genellikle rekürrens göstermez. Rekürrenslerin çoğu, kitlenin kendisinin çıkarılıp psödopodların bırakılması sonucu gelişir. Kapsüllüolmasına rağmen eğer çevresinden bir miktar sağlam doku alınmazsa rekürrens sık görülen bir komplikasyondur. Parotis bezinde tedavi genellikle fasiyal sinir korunarak yapılan süperfisyel veya toatal parotidektomidir. Derin yerleşimli tümörlerde transservikal yaklaşımuygulanır. İntroral eksizyon yapılırsa büyük damarlar yaralanabilir.

Rekürrens pleomorfik adenom tedavi planını değiştirir. Daha sonra süperfisyel parotidektomi yapıldıysa parotisin derin lobu çıkarılmalıdır. Bunu yaparken fasiyal sinirin korunmasına büyük dikkat edilmesi gerekir. Fasiyal sinir, değişen anatomik ve skar dokusu yüzünden ilk ameliyarta göre daha yüksek ihtimalle hasar görür. Submandibuler ve minör tükrükbezlerinde görülen rekürren tümörler daha fazla normal doku ile birlikte çıkarılmalıdırlar. Daha fazla cerrahi uygulanamayan tümörlerde radyoterapinin yeri tartışmalıdır. Ancak kemoterapinin yeri bu tümörlerin tedavisinde yeri yoktur.

Warthin Tümörü
Papiller kistadenoma lenfomatosum adı da verilir. Tüm parotis tümörünün %2-10 ‘unu oluşturur. Benign miks tümörden sonra en sık görülen tümördür. Warthin tümörü lenfoid doku içermes, bariz bir erkek hasta fazlalığı, %10 vakada bilateral olup en sık bilateral orataya çıkan tümör oluşu ve zencilerde seyrek oluşuyla farklılık gösterir. Hastalar genellikle yaşlıdır, en sık 6. (4-7) dekatta görülür. Asemptomatik bir kitle olarak ortaya çıkar. Çok az hasta ağrıdan yakınabilir. Whartin tümörü sıklıkla parotisin süperfisiyal lobunda görülür. Parafaringeal boşluk ve submandibuler glandda da yerleştiği bildirilmiştir. Warthin tümörünün gelişimi hakkında en sık kabulgören teori, parotisin embiryolojik olarak geç kapsüleoluşu ve bu nedenle ektopik duktal epitelyumin lenf nodlarıiçinde sıkıştırılmasıdır. Bu duktal epitelyum warthin tümörü için kaynak oluşturmaktadır. Bu teori warthin tümörünün,lenf nodu içeren tek tükrük bezi olan parotiste gelişmesini de açıklar. Warthin tümöründe onkositler bulunur. Teknesyum 99m’le yapılan tetkiklerde onkositler sıcak nodül olarak görülürler. Teknesyum 99m warthin tümörü ve onkositomada sonuç verir. Makroskopik olarak warthin tümörüenkapsüle,dü,veya lobüle yüzeyli bir kitledir. Kesitinde sıklıkla papiller kistler içerir. Bu kistler mukoid kahverengi sıvı içerirler. Tedavide fasiyalsinir korunarak süperfisyel parotidektomi yapılır.

Monomorfik Adenomlar
Monomorfik adenomlar, pleomorfik adenomla aynı grupta sınıflanan neoplazmlardır. Bununla beraber pleomorfik özellik göstermezler. En sık görüleni basal hücreli adenom ve berrak hücreli adenomdur. Basal hücreli adenom ortalama 60 yaşlarında görülür. En sık üst dudağın minör tükrük bezlerinde ve parotiste görülür. Klinik olarak büyümüş lenf nodu,sebase kist, mukosel, lipoma, nasolabial kist ve pleomorfik adenom ile karışır. Histolojik olarakta adenokistik karsinom ile çok karışır. Bu nedenle patolog ve cerrahın dikkatli olması gerekir. Benign olduklarından dolayı bir miktar normal doku ile birlikte eksizyonları tedavi için yetrlidir.
Berrak hücreli adenomensık parotiste görülür. Yavaş büyüyen, asemptomatik, solid ve iyi sınırlanmış kitle olarak görülür. Asinik hücreli karsinom ve mukoepidermoid karsinomda, benign berrak hücreler içerdiği için bu malignitelerden ayrımı yapılmalıdır. İnfiltrasyon, rekürrens ve muhtemel metastaz ihtimalinden dolayı düşük grade’li karsinom olarak kabul edenlerde vardır. Tedavileri cerrahi eksizyondur.

Onkositoma
Tüm tükrük bezi tümörlerinin %1’den azını oluşturur. Genellikle benigndirler ve onkositlerden kaynaklanırlar. Onkositler epitelyumyal orjinlidirler ve major veya minör tükrük bezlerinde tek tek yada gruplar halinde bulunurlar. Ayrıca tiroid, respiratuar traktus, parotiroid, hipofiz, adrenal bezler ve böbreklerde de bulunurlar. Bununla beraber sıklıkla parotisin süperfisyel lobundan kaynaklanırlar. Hastaların çoğu 55-70 yaşları arasındadır. Çünkü bu yaşlardan önce onkositler tükrük bezlerinde de nadir görülürler. Cinsiyet ayrımı yotur. Ağrısız ve yavaş büyüyen kitle yaparlar. Teknesyum99m ile sıcak nodüller oluşturur. Minör tükrük bezinden kaynaklandıklarında düzensizdirler ve lokal invazyon yaparlar. Respiratuar taktustaki minör tükrük bezlerinden kaynaklanırlarsa çevresindeki kartilaj ve kemiği invaze edebilirler. Histolojikolarak benign olmalarına rağmen destrüktif olma potansiyelleri vardır. Tedavisi cerrahi eksizyondur. Parotiste fasiyal sinir korunmalıdır.

Hemanjioma
Hemanjioma çocukluk çağında en sık görülen tükrük bezi tümörüdür. En sık parotiste görülür. Daha az sıklıkla submandibuler gland ve çevre dokularda görülür. Hemanjioma sadece infantlarda görülür. Genellikle doğumda mevcuttur, ancak birkaç gün veya hafta içinde görülür. 1-6 ay içersinde hızlı bir büyüme gösterir. 1-12 yaş içinde de tedricen küçülür. Çok büyük olduğu zaman komplikasyonlara yol açabilir. Kanama ve kalp yetmezliği ortaya çıkabilir. Hemanjiomların %40-60’ı steroidlere duyarlıdır. Hemanjiomun ciddi bir problemolduğu vakalarda 2-3 mg / kg / gün steroid kullanılabilinir. Steroidlere hassas vakalarda sonuç hemen ve dramatik şekilde ortaya çıkar. Cerrahi gereken vakalarda, müdehale çocuk büyüyene kadar geciktirilmelidir. Çünkü spontan regresyon şansı yüksektir. Parotis yerleşimi gösteren vakalarda cerrahi müdehale sırasında fasiyal paralizi gelişme ihtimali yüksektir. Klinik seyir sırasında fasiyal paralizi olmaz.

MALİGN TÜMÖRLER
Mukoepidermoid Karsinom
Parotisin en sık, submandibuler glandın da adenoid kistik karsinomdan sonra 2. sıklıkla görülen malign tümörüdür. Tüm major tükrük bezi tümörlerinin %6-9’unu oluşturur. %60-70 oranında parotiste görülür, bunu damak izler. Düşük ve yüksek grade olmak üzere 2 gruptur. Düşük gradeli tümörler benign gibi davranmalarına rağmen lokal invazyon metastaz yapma potansiyelleri vardır. Yüksek gradeli olanları skuamöz hücreli karsinomdan ayrılması için genellikle özel boyalar kullanılır. Düşük gradeli tümörler daha çok müsinöz hücre içermesine karşın, yüksek gradeli tümörler daha çok epitelyal hücre içerirler. Müköz hücrelerin epitelyal hücrelere oranı maligniteyi belirler. epitelyal hücreler ne kadar fazla ise tümör o kadar maligndir. Düşük gradeli tümörler genellikle küçük ve parsiyel olarak kapsüllüdür. Yüksek gradeli tümörler ise daha büyüktür ve minimal kapsül içerirler. Düşük grade de fasiyal sinir korunarak süperfisiyel parotidektomi yapılmasına rağmen, yüksek grade de radikal cerrahi ve postoperatif radyoterapi yapılır.

Adenoid Kistik Karsinom
Tüm tükrük bezi tümörlerinin yaklaşık %6’sını oluşturur. Parotiste, ikinci sıklıkta görülür. Ancak submandibuler gland ve minör tükrük bezlerinde en sık görülen malign tümördür. Asemptomatik bir kitle olarak ortaya çıkabilir. Ağrı ve fasiyal paralizi %30 vakada görülür. Bu tümörün tipik özelliği sinir veya perinöral lenfatikleri invaze etme özelliğidir. Mikroskopik incelenmesinde silindirik hücreler görüldüğünden dolayı silindiroma adı da verilir. Perinöral invazyon nedeniyle bu tümörün eradikasyonu son derece zordur. Radikal cerrahi girişim genellikle yeterli kabul edilmesine rağmen son yıllarda postoperatif radyoterapi de uygulanmaktadır. Kısa dönem survi (5 yıl) yüksek olmasına rağmen, uzun dönem survi (10-20 yıl) çok düşüktür. Tümörün yavaş ilerlemesinden dolayı vakalar, tedavi sonucunu değerlendirebilmekiçin uzun süre izlenmelidir. Boyun metastazının seyrekoluşu nedeniyle lektif boyun diseksiyonu nadiren gerekir.

Asinik Hücreli Karsinom
Bütün tükrük bezi tümörlerinin %1’ini parotis tümörlerinin ise %2,5‘ünü oluşturur. Bu tümörün %95’i parotiste görülür. Geri kalanları da submandibuler glandda yerleşir. Parotiste daha sık görülmesinin nedeni kaynağının daha çok parotiste bulunan seröz hücrelerden alıyor olmasıdır. Çocuklarda mukoepidermoid karsinomdan sonra ikinci sıklıkta görülen malign tümördür. Daha çok bayanlarda görülen bu tümörün %3 oranında bilateral olma olasılığı vardır. Genellikle ağrısız yavaş büyüyen kitle yapmasına rağmen bazen hızlı büyüyen ve fasiyal sinir tutulumu gösterebilir. Benign ve malign davranışlı olabilir, metastaz yapmaya ve rekürrens göstermeye meyillidir. Hastalar tedavinin sonucunu görebilmek için uzun süre (en az 10 yıl) izlenmelidir. Rekürrens yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Süperfisiyel veya total parotidektomi yapılır. Fasiyal sinire direk invazyon yoksa korunmalıdır. Bazen elektif boyun diseksiyonu gerekebilir.

Adenokarsinoma
Adenokarsinoma en sık minör tükrük bezlerinde daha sonra parotiste görülür. Çok agresif olan bu tümörler birçok subgruba ayrılırlar. Lokal rekürrens ve uzak metastaz yaparlar. Glandular formasyonun derecesi, yümörün gradeni belirlemede histolojik kriterdir. %22 vakada fasiyal paralizi, %25 vakada regional metastaz, %20 vakada sistemik metastaz vardır. Tedavide radikal cerrahi girişim yapılır. Servikal adenopati varsa radikal boyun disseksiyonu yapılır.birçok cerrah proflaktik boyun disseksiyonuda önerirler. Rekürrens gelişmesi prognozu kötüleştiğinden postoperatif radyoterapi uygulanmalıdır. 5 yıllık survi oranı %49-78 arasındadır.

Malign Pleomorfik Adenom
Primer pleomorfik adenom çok seyrek görülür. Malign pleomorfik adenom daha çok, daha önce bulunan pleomorfik adenomdan kaynak alır. Primer pleomorfik adenom hem epitelyal hem mezenkimal doku içermesine rağmen, benign pleomorfik adenomdan geliştiği zaman hem tümörün malign kısmı hem de metastazları sadece epitelyal hücre içerir. Daha önceki pleomorfik adenomun malignleşmesine carcinoma ex pleomorfik adenom denir. Benign pleomorfik adenom %2 oranında malignleşme ihtimali vardır. Bu durum, tümörün bulunma süresi uzadıkça artar. Tipik hikaye yıllardır bulunan küçük bir kitlenin aniden hızla büyümesidir. Kitlenin ortaya çıkışı ile malignite belirlenmesi arasındaki süre 10-18 yıl arasındadır. Uzun süre duran tümörlerdeki DNA içeriği gittikçe artar. En sık 5,-6, dekatta görülür. Daha sık görülen diğer malignitelerden daha maligndir. %25 nodal metastaz vardır. %50 vakada perinöral invzyon vardır. Tedavide radikal cerrahi girişim yapılmalı, boyun disseksiyonu yapılıp postoperatif radyoterapi uygulanmalıdır. Benign miks tümör mümkün olduğunca erken tedavi edilmelidir.

Skuamöz Hücreli Karsinom
Tükrük bezi tümörlerinin primer skuamöz hücreli karsinomları (SCC) oldukça seyrektir. Teşhis için yüksek gradeli mukoepidrmoid karsinom, metastatik SCC, çevre dokulardan invazyon ya da skuamöz metaplazi ekarte edilmelidir. Parotis tümörlerinin %0,3-4’ünü oluşturur. Bir çok cerrah fasiyal siniri de feda ederek radikal parotidektomi tercih eder. Fasiyal sinir için rekonstrüksiyon uygulanabilr. Radikal boyun disseksiyonu servikal adenopati varsa yapılmalıdır. Adenopati yoksa da boyun disseksiyonu yapılabilir. Postoperatif radyoterapi birçok othör tarafından önerilir.

TEŞHİS YÖNTEMLERİ
Tükrük bezi hastalıklarında kullanılan teşhis yöntemleri daha çok parotis ve submandibuler gland için kullanılır. Sialografi, sublingual gland için uygulansa da pratik değeri çok azdır.

Sialografi
Sialografi, taş, obstrüktif hastalıklar, inflamatuar lezyonlar, travma ve kitlesel lezyonları değerlendirmek için uygulanır. Sialografi için suda ya da yağda eriyen bir kontrast madde seçilebilir. Ancak daha çok suda eriyen kontrast maddeler (meglumine diatriozate) seçilir.Önce ostium çevresinde lokal anestezi yapılır. Ostium iyi görünmüyorsa glanda hafif masaj yapılarak saliva gelmesi sağlanır ve ostium görülür. Kanül ostiumdan içeri rahat giremiyorsa, lakrimal dilatatörler kullanılarak genişletilebilir. Kontrast madde hasta basınç hissi duyana kadar (0.5-2cc) yavaş yavaş enjekte edilir. Daha sonra anteroposteriör, lateral ve oblik röntgenogramlar çekilir. Sialografi için en önemli kontrendikasyon iyod alerjisi ve akut sialoadenittir. Radyoopak taşlar genellikle kanalı tam tıkamadığı için dolma defekti olarak görülür. Radyolusens taşlarda yuvarlak kontrast tutmayan görüntüleriyle belirirler. Kronik sialoadenitte yapraklı ağaç görüntüsü vardır (asinüs ve duktusların ektazisine bağlı olarak). Selim tümörlerde kontrast madde ile dolan kanalşların arasında geniş yuvarlak kitle (boşluk) görülür. Habis tümörlerde ise kanaldaki yırtılmalara bağlı, kontrast maddenin dışarı sızmasına ve kanal genişliğinde ani değişikliklere rastlanabilir.

Radioactive Scanning
En sık parotis için kullanılır. En sık kullanılan madde teknesyumdur. Parankimal fonksiyonu ve kitlesel lezyonları değerlendirmek için kullanılabilir. Ancak duktal sistem hakkında bilgi vermez. Normalde teknesyumun parotise uptake’i submandibular glanddan önce olur. Parotis neoplazmlarından Whartin tümörü ve onkositoma radyopozitiftir, diğerleri negatiftir.

Ultrasonografi
Ultrason ile intrensek ve ekstrensek kitlelerin ayrımı yapılabilir. Ayrıca parotis abselerinin iğne ile drenajında kullanılabilinir. CT, kitlelerin değerlendirilmesinde ultrasonu geri plana itmiştir. Ancak aspirasyonunda rehber olarak efektiftir.

Bilgisayarlı Tomografi
Bilgisayarlı tomografi intrensek ve ekstrensek parotis kitlelerinde seçilecek yöntemdir. Ancak parenkimal hastalıklarda ve duktal yapıyı ilgilendiren patolojilerde efektif değildir. Sialografi ile simültan olarak kullanıldığında, intrensek-ekstrensek kitle ayrımında, benign-malign kitle ayrımında, kitlenin fasiyal sinir ile ilişkisini göstermede ve kitlenin süperfisyel veya derin lobda olduğunu göstermede çok faydalıdır. Ayrıca parafaringeal kitle ve derin lob tümörünü birbirinden ayırmada kullanılır. Pleomorfik adenom lobule olacak kadar geniş değilse genellikle düzgün sınırlı olarak görülür. Malign tümörler sıklıkla düzensiz ve infiltratiftir. Düşük garde’li mukoepidermoid karsinom, küçükken pleomorfik adenoma benzer. Büyüdüğünde lobule olur ve sınırları daha az güvenli hale gelir. Yüksek grade mukoepidemoid karsinom infiltratif ve destrüktiftir. Diğer maligniteler yüksek grade mukoepidermoid karsinom gibi düzensiz kenarlı ve normal parotis dokusundan daha yüksek dansitede görülür. Parotis ve parafaringeal boşluk arasında düşük dansitede bir yağ planı mevcuttur. Parotis derin lob tümörleri bu yağ planını mediale, parafaringeal boşluk tümörleri ise laterale doğru iterler. Derin lob tümörleri karotis arterini mediale itebilir. Schwannoma ve paraganglionomalar, karotis çevresinde düşük dansiteli kitleler olarak görülür.

Magnetic Resonance imaging
Yumuşak dokuyu değerlendirmede çok etkili olduğu için parotisi çevre dokulardan çok iyi ayırır. Fasiyal sinirin tümörle ilşkisini CT’den daha iyi gösterir.

İnce İğne Aspirasyon Bİopsisi

İnce iğne aspirasyon biopsisi (İİAB) son yıllarda tükrük bezi tümörlerinde sık kullanılan bir diagnostik yöntem haline gelmiştir. Daha önceki yıllarda yapılan iğne biopsilerinde, traktus boyunca tümör hücresi ekimi yapma ihtimali çok yüksekken, ince iğne (22 numara) kullanılmaya başlandığından beri bu risk çok azalmıştır. Bu teknik çok güvenlidir ve deneyimli sitopatologlar tarafından yapıldığında çok doğru sonuçlar veren bir yöntemdir. Baş boyun scc’si için uygulandığında %90’dan fazla doğru sonuç verir. Tükrük bezi tümörlerinde ise bu %60-80 arasında değişir. Bu nedenle histopatolojik sonuç klinikle uymuyorsa ihtiyatlı davranılmalıdır. Parotis tümörlerinin çoğu, 3 cm’den küçük, kuyrukta yerleşmiş ve mobil olduğundan ağrı ve fasiyal paralizi de olmadığından bu vakalarda İİAB’sisi yapılmadan süperfisyel parotidektomitomi yapılabilir.İİAB boyundaki kitleye de uygulanarak boynun diseksiyonuna karar vermede kullanılabilir.

Frozen Section
Cerrahi yaklaşıma karar vermek için frozen section’u kullanmak riskli bir yaklaşımdır. Frozen section sonucuna göre agresif cerrahi uygulanmamalıdır. Frozen sonucu malign gelen rapora göre önemli yapılardan birini feda etmek boşuna olabilir. Böyle durumlarda kesin patoloji raporunu bekleyip malign gelirse sonraki 1-2 gün içinde hastayı tekrar ameliyata almak daha uygundur. Frozen section’un en faydalı olduğu yer malign tümörlerde cerrahi sınırların kontrol edilmesidir. Bu özellikle adenoid kistik karsinomda sinir kesildiyse sinir uçlarını kontrol ederken uygulanır.

EVRELEME
American Joint Comitee tükrük bezi maligniteleri için bir evreleme yapmıştır. Bu major tükrük bezi maligniteleri için geçerlidir. Bu evreleme şu şekildedir:

T (Tümör)

TX: Primer tümörü değerlendirecek bulgu yok
T0: Primer tümör saptanmadı
Tis: Karsinoma in situ
T1: Tümör 2 cm veya daha küçük
T2: Tümör 2-4 cm arası
T3: Tümör 4-6 cm arasında
T4: Tümör 6 cm’den daha büyük

(Bütün kategorilerde lokal yayılım var yada yok şeklinde belirtilmelidir. Lokal yayılım deri, yumuşak doku, kemik ve sinire yayılımı ifade eder)

N (Nod)

N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1: Tek, ipsilateral 3 cm’den küçük nod
N2a: Tek, ipsilateral 3-6 cm çapında nod
N2b: Multiple, ipsilateral, 6 cm’den küçük nod
N2c: Bilateral veya kontralateral, 6 cm’den küçük nod
N3: 6 cm’den büyük lenf nodu metastazı

M (Metastaz)

M0: Uzak metastaz yok
M1: Uzak metastaz var

YAŞAM SÜRESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Tükrük bezi malignitelerinde surviyi etkileyen faktörler şu şekilde sıralanabilir;

1- Histopatolojik teşhis
2- Lenf nodu metastazı insidansı
3- Ağrı
4- Fasiyal sinir paralizisi
5- Deri tutulumu
6- Evre
7- Yerleşim
8- Rekürrens insidansı
9- Uzak metastaz
10- Radyoterapi sensitivitesi
11- Kemoterapi sensitivitesi

Histopatolojik Teşhis
Tükrük bezi malign tümörleri histopatolojisi ve biyolojik davranışları arasındaki ilişki bakımından 2 gruba ayrılırlar.

Düşük gradeli maligniteler:
Asinik hücreli karsinom
Mukoepidermoid karsinom (düşük grade)

Yüksek gradeli maligniteler:
Adenoid kistik karsinom
Mukoepidermoid karsinom (yüksek grade)
Karsinoma ex pleomorfik adenom
Squomaz hücreli karsinom
Adenokarsinom
Undiferansiye karsinom

Bu malignitelerin survileri bir çok çalışmada değişik çıkmasına rağmen düşük gradeli malignitelerin 5 ve 10 yıllık survileri %90’lara, 15 yıllık survileri %80’lere varmaktadır. Yüksek gradeli malignitelerin ise 5 yıllık survileri %30-50 arasında değişmektedir. Yüksek gradelerde yıl arttıkça survi oranında belirgin bir düşme olmaktadır.

Lenf Nodu Metastazı
Lenf nodu metastazı tümörün yerleşimine boyutuna ve histopatolojik özelliğine bağlıdır. Lenf nodu metastazının prognozu olumsuz yönde değiştirdiği kesindir. Pozitif nod boyuna cerrahi girişim endikasyonudur. Bununla beraber profilaktik boyun disseksiyonunun yapılıp yapılmayacağı tartışmalıdır. Bir çok yazar %25 oranında gizli metastaz riski varsa profilaktik boyun diseksiyonu önerirler. Ancak gizli metastazın klinik olarak pozitif hale gelmesini beklemenin prognozu değiştirdiğine dair bulgular yoktur. Tümörün histolojik tipine göre lenf nodu metastazı ve gizli metastaz oranı tabloda gösterilmiştir.
Submandibuler glandın, parotis ve minör tükrük bezlerine göre daha yüksek oranda lenf nodu metastazı insidansı vardır.

Ağrı
Ağrının, tümörün benign ya da malign ayrımındaki rolü kesin değildir. Benign tümörlerde inflamasyona, malign tümörlerde inflamasyon ve nöral invazyona bağlı olabilir. Bir çalışmada malign tümörlerde %5.1, malign tümörlerde ise %6.5 oranında ağrı ilk semptom olarak belirtilmiştir. Ancak malign olduğu bilinen bir tümörde ağrı varsa prognoz belirgin olarak düşmektedir.

Fasiyal Sinir Paralizisi
Parotis tümörlerinde fasiyal paralizi oluşu, malignitenin güvenilir bir belirleyicisidir. Eneroth ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada benign tümörlerin hiçbirisinde fasiyal paralizi yokken, malign tümörlerin %12’sinde fasiyal paralizi mevcut bulunmuştur. Fasiyal paralizili malign tümörlerde 5 yıllık mortalite oranı %89, 10 yıllık mortalite oranı %100 bulunmasına rağmen, paralizisiz grupta 5 yıllık mortalite %33 bulunmuştur. Fasiyal sinir paralizisi undiferansiye ca, squomaz hücreli ca, adenoid kistik ca’da yüksek, asinik hücreli ca’da ise düşüktür.

Deri Tutulumu
Deri ve yumuşak doku tutulumu parotis tümörlerinde seyrek olmasına rağmen oldukça kötü prognozun habercisidir. Geniş rezeksiyon yapılsa bileş geniş boyut ve fasiyal paralizinin de varlığından dolayı prognoz oldukça kötüdür. Bu tümörler için radyoterapi yada kemoterapi uygulanmalıdır.

Evre
Hastalığın evresi prognoz hakkında bilgi verir. Evre arttıkça prognoz belirgin olarak azalır. 0-3 cm arasındaki tümörleri T1, 3-6 cm arasındaki tümörleri T2, 6 cm’den büyük tümörleride T3 kabul eden bir çalışmada 5 yıllık survi T1 için %85, T2 için %67, T3 içinde %14 olarak bulunmuştur.

Tümörün Yerleşimi
Tükrük bezi malignitelerinin yerleşimi ile survi arasında bir ilişki kurulabilir. Parotis bezi maligniteleri diğer yerleşim yerlerine oranla daha iyi bir prognoza sahiptir. Parotiste süperfisyel lob, derin lob ya da kuyrukta yerleşmiş olması prognozla ilşkili değildir. Adenoid kistik karsinomda yerleşim yeri prognozla yakından ilşkilidir. Eğer maksiller sinüs tutulmuş ya da tümör submandibuler gland da ise prognoz daha kötüdür. Minör tükrük bezi tümörleri damak, dudak ve yanakta ise burun ve paranazal sinüs yerleşimli olanlara göre daha iyi bir prognoza sahiptir.

Nüks Etme
Rekürrens gösteren tükrük bezi maligniteleri daha kötü prognoza sahiptir. Eğer bir parotis tümörü rekürrens gösterirse survi %17-49 arasındadır. Nonrekürren ca’da ise bu oran %67’dir. Parotis bezi malignitelerinde rekürrens oranı %27-38 arasında değişir. Rekürrens gösteren tümörlerde radyoterapi ve kemoterapinin yeri çok önemlidir.

Uzak Metastaz
Uzak metastaz çok net olarak zayıf prognozu gösterir. Parotis tümörlerinin %21’i uzak metastaz yapar. Yüksek grade’li tümörlerin ise %32’si uzak metastaz gösterir. Düşük grade’li tümörlerden mukoepidermoid ca %9, asinik hücreli karsinom %13 uzak metastaz yapar. Adenoid kistik karsinom ise %50 oaranında uzak metastaz gösterir. Uzak metastaz ensık akciğer ve kemiğedir. Uzak metastazın varlığı adjuvan kemoterapi için endikasyondur.

Radyasyon sensitivitesi
Lokal rekürrens, yumuşak doku invazyonu ve uzak metastaz sıklığı yüzünden cerrahiye ilave bir tedaviye ihtiyaç vardır. Yıllarca parotis tümörlerinin radyoterapiye dirençli olduğu bilinmesine rağmen son yıllarda radyoterapinin rekürrensi azaltıp surviyi düzelttiği belirlenmiştir. Radyasyon terapisi unresectable tümörlerde, cerrahi sonrası rekürrens gösteren tümörlerde ve yüksek grade tümörlerde cerrahi sonrası, cerrahi sınırlar temizde olsa uygulanır. Düşük grade tümörlerde ise cerrahi sınırlar şüpheli ya da yetersiz ise yapılabilir.

Kemoterapi Sensitivitesi
Parotis tümörlerinde uzak metastaz sıklığı, kemoterapininde tedavi protokolüne girmesini sağlamıştır. Kemoterapi sensitivitesi açısından tükrük bezi tümörleri iki gruba ayrılır. Bunlar adenokarsinom benzeri tümörler (Adenoid kistik ca, adenokarsinom, carsinoma ex pleomorfik adenom, asinik hücreli ca) ve epidermoid benzeri tümörlerdir (squamöz hücreli ca, mukoepidermoid ca). Adenokarsinom benzeri tümörler için Adriamycin, Cisplatinum ve 5-Fluorouracil daha uygunken, epidermoid benzeri tümörler için Methotrexat ve Cisplatinum daha çok kullanılır.

TEDAVİ
Cerrahi Prosedürün Planlanması
Parotis bezi tümörlerinde cerrahi prosedürün planlanması tüm operasyonlarda olduğu gibi dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile başlar. Parotis tümörlerinin çoğu, benign ya da malign olsun asemptomatiktir. Ağrının malignitenin gerçek bir belirleyicisi olmadığı gösterilmiştir. Daha önce bulunan bir kitlede hızlı büyüme maligniteyi gösterebilir. Ancak hastalar her zaman kitlenin boyutundaki değişiklikler hakkında doğru anamnez veremeyebilirler. Baş-boyun muayenesi çok önem taşır. Tümörün yerleşimi, boyutu, mobilitesi ve şekli değerlendirilmelidir. Fasiyal sinir fonksiyonlarındaki bir değişiklik hemen daima malignite belirleyicisi olduğu için değerlendirilmelidir. Fasiyal sinirin tutulumu sinirin parsiyel ya da total çıkarılmasını endike eder. Kitlenin kemik, kas ya da deriye fiksasyonu da maligniteyi gösterir. Böyle bir durum varsa komşu yapıların feda edilmesi gerekebilir.
Bütün parotis tümörlerinde oral muayene, derin lob ve parafaringeal yayılımı araştırmak için önemlidir. Servikal adenopatinin varlığı, parotisteki primer tümörden yayılımı ya da başka bir bölgeden lenfoma, melanom veya karsinom yayılımını gösterir. İğne aspirasyon biopsileri deneyimli ellerde çok faydalı bilgiler verir. Histolojik teşhis birçok vaka da tedavi şeklini değiştirmemesine rağmen bazı vakalarda yaklaşımı belirleyebilir. Daha önce anlatılan görüntüleme teknikleri ve teşhis yöntemleri tedavinin planlanmasında rol oynarlar.
Değerlendirme tamamlandığı zaman, uygun cerrahi prosedür genellikle ortaya çıkar. Parotis tümörlerinin çoğu süperfisyel parotidektomiyle tedavi edilir. Bu teknikte tümör bir miktar çevre doku ile birlikte, fasiyal sinir korunarak çıkarılır. Eğer tümör derin loba yerleşmiş ve sınırlı bir medial yayılım yapmışsa süperfisyel lobla birlikte tümörde fasiyal sinirin altından çıkarılır. Eğer medial yayılım çok fazla ise ek manevralar gerekir. Bu derin lob tümörlerinde submandibuler yaklaşım ya da medial osteotomi yaklaşımı yapılabilir.

Malign Tümörlerde Tedavi Prensipleri
Histolojik grade ve klinik evre survinin en önemli iki belirleyicisidir. Bunlar, T sınıflaması ve histopatolojik teşhis ile birleştirilip malign tükrük bezi tümörleri için bir şema geliştirilmiştir. Bu şemada 4 grup belirtilmiştir. Grup 1’den grup 4’e doğru hastalığın şiddeti ve tedavinin agresivitesi artmaktadır. Bu şeme daha çok parotis tümörleri için geçerlidir.
1. grup:T1-T2 tümörler (4cm’den küçük), düşük grade’li tümörler (asinik hücreli kanser ve düşük grade mukoepidermoid kanser) bu gruba dahildir. Yeterli normal doku ile yapılan parotidektomi (süperfisiyel veya total) yeterlidir. Fasiyal sinir bütün vakalarda korunur. Parotidektomi sırasında glanda komşu lenf nodlarında metastaz şüphesi varsa eksize edilir. Eğer postoperatif patolojik teşhis cerrahi sınırları temiz gösterir ve adenopatilerde metastaz görülmezse radyoterapiye gerek yoktur.
2. grup:T1-T2 tümörlerden yüksek grade’li olanlar (adenoid kistik kanser, skuamöz hücreli kanser, adenokarsinoma, yüksek grade’li mukoepidermoid kanser, karsinoma ex pleomorfik adenom) bu gruba dahildir. Bu tümörler için total parotidektomi gerekir. Fasiyal sinire direk invazyon yoksa korunmalıdır. Fasiyal sinir tutulmuşsa cerrahi sınır frozen sectionda kontrol edilerek sinir rezeke edilmeli ve hemen rekonstrüksiyon yapılmalıdır. Eğer lenf nodlarında fozen section ile tümör hücresi görülürse ya da cerrahın kenarına göre boyun disseksiyonu yapılmalıdır. Postoperatif radyoterapi parotis ve boyuna uygulanmalıdır.
1. grup ve 2.grup arasındaki ayrım, cerrahın tecrübesine, klinik sürvi belirleyicilerin varlığına ve ince iğne aspirasyon biopsisi gibi teşhis yöntemleri ile yapılır.
3. grup: T3 tümörler, lenf nodu pozitif olan vakalr ve grup 4’te olmayan rekürren vakalar bu gruba sokulur. Bu tümörlerde fasiyal siniride rezeke ederek radikal parotidektomi yapılır. Fasiyal sinir için hemen rekonstrüksiyon yapılır. Metastatik nod varsa boyun disseksiyonu yapılır. Fasiyal sinir tutulumunun intraoperatif değerlendirilmesi için frozen section yapılır. Eğer ekstratemporal biopsi spesmeni yetersiz cerrahi sınır gösteriyorsa temporal kemiğin eksplorasyonu gerekir. Postoperatif radyoterapi parotis bölgesine ve boyuna yapılmalıdır.
4. grup: T4 tümörler bu gruba girer. Bu tümörlerde eksizyonun genişliği hastalığın yayılımına göredir. Mandibula, maksilla, temporal kemik, çiğneme kasları, deri ve fasiyal sinir gibi yapılar rezeke edilebilir. Palpabl lenf nodu için boyun disseksiyonu gerekir. Pediküllü veya serbest mikrovasküler fleplerinde kullanabileceği rekonstrüksiyon ve iyileşme tamamlandığında postoperatif radyoterapide uygulanır.
Parotis bezi malignitelerti için direk sinir tutulumu olmadıkça fasiyal sinir korunur. Boyun disseksiyonu sadece adenopati varsa uygulanır. Küçük boyutlu ve küçük grade’li tümörler hariç postoperatif radyoterapi uygulanır.
Bu prensipler submandibuler gland içinde hemen hemen aynıdır. Tablo 3-2’de tüm gruplarda hem parotis hem submandibular gland için tedavi prensipleri gösterilmiştir.

PAROTİS CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI
İnfeksiyon
Parotis cerrahisini takiben infeksiyon gelişmesi çok nadirdir. Bu nedenle profilaktik antibiyotik gerekmez. İnfeksiyon gelişirse uygun antibiyotik kullanılır.

Hematom
Ameliyat sırasında uygun şekilde hemostaz sağlanırsa hematom oluşması seyrektir. Dren ve baskılı pansuman hematom oluşmasını engellemede etkisizdir. Eğer hematom oluşursa hemen boşaltılmalı ve gerekirse tekrar açılıp hemostaz sağlanmalıdır.

Sensöriyel değişiklikler
Ameliyat sırasında greater auriküler sinirin kesilmesine bağlı anestezi ya da hipoestezi gibi komplikasyonlar hastayı bazen rahatsız edebilir. Normal veya normale yakın his oluşur fakat bu 6-9 ay kadar sürebilir. Bazen ağrılı amputasyon nöroması gelişebilir. Bu submandibuler gland da %1 oranında görülür ve tümör rekürrensi ile karışabilir. Nöromanın eksizyonu küratiftir.

Fasiyal paralizi
Parotis cerrahisi sırasında fasiyal sinirin bir veya birkaç dalında parsiyel veya komplet paralizi gelişebilir. Ameliyatın sonuna doğru sinir stimülasyonuyla fonksiyonlar kontrol edilmelidir. Fonksiyon kaybı varsa o dalın devamlılığı kontrol edilir. Anatomik devamlılık bozuksa fasiyal sinir rekonstrüksiyonu yapılır. Postoperatif dönemde fasiyal paralizi gelişirse steroid tedavisi başlanır. Bu ekstra ve intratemporal bölümlerde ödemi azltmak içindir.

Frey sendromu
Bu sendrom Auriculotemporal sendrom olarak da isimlendirilir. Parotis cerrahisi geçiren hastaların %35-60’ında görülür. Parotisin post-ganglionik parasempatik liflerinin rejenerasyon sırasında derinin terbezlerini besleyen sempatik post-ganglionik liflerle iştiraki sonucu gelişir. Vakaların küçük bir kısmında şikayet oluşturur. Yemek yeme sırasında yüzde terleme ve flushing olur. Ameliyattan ya da travmadan birkaç ay sonra başlar. Teşhis için Nişasta-İodine testi yapılabilir. Bu testte yüze önce iodine sürülür, daha sonra nişasta tozu dökülür. Sialogoglar verildikten sonra yüzde mavi siyah alanlar oluşur. Bu renk terin nişastayı eritip iodine ile reaksiyona girmesi sonucu oluşur. Medikal tedavide topikal skopolamin ya da glikopirolat kullanımı faydalı olur. Cerrahi tedavi olarak subdermal fasia lata grefti, SKM kası rotasyon flebi veya timpanik nörektomi yapılabilir.

Tükrük Bezi Tümörleri

Tükrük Bezi ve Parotis Tümörleri

İlgili Konular

Yasal Uyarı