Üst Ekstremite Rekonstrüksüyonu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin
İlk başarılı serbest flep aktarımı Daniel ve Taylor tarafından 1973’te yapıldıktan
sonra, bu tip uygulamalar, en son çare olarak düşünülürken, yavaş yavaş
başta uygulanan yöntem haline geldi (1). Harii ve Ohmori ise 1974’te üst
ekstremitede ilk başarılı serbest flep aktarımını bildirdi (2). Giderek
yaygınlaşan bu uygulamalar, günümüzde iki ana guruba ayrılabilir: 1. yumuşak doku örtüsü sağlamak amacıyla yapılanlar,
2. fonksiyonel iyileştirme amacıyla yapılanlar. İkinci guruba, serbest kas transferi, vaskülarize tendon, sinir, kemik veya nörovasküler sensitif deri adacıklarının aktarımı gibi uygulamalar girer.
Fonksiyonel uygulamalar artık standart hale gelmiş olup bu konuda tartışma yoktur. Ancak yumuşak doku ve deri örtüsünün sağlanması konusunda hala tartışmalar vardır.
Serbest Flep Kullanımının
Olumlu ve Olumsuz özellikleri
Serbest doku aktarımı, bir tek ameliyatla yaranın tamamının kapanmasını sağlar. Bu nedenle diğer en az iki seans gerektiren pediküllü fleplere göre hastanın hastanede kalma süresi çok daha kısadır. Ayrıca flebin yine bir bağlantısı olmadığından ekstremite yüksekte tutulabilir, erken hareketlere başlanabilir. Pediküllü fleplerde ise genellikle ekstremite hareketleri kısıtlanır. Ayrıca serbest aktarılan doku kendi damar yapısıyla birlikte bölgenin damarlanmasına katkıda bulunur. İlk uygulanan serbest flepler kalın ve kaba idi. Daha sonra uygulamaya katılan diğer flepler çeşidin artmasını ve ihtiyaca göre uygun özellikte flebin seçilebilmesini sağladı.
Arteriografi
Donör sahaya flebin damarlarının incelenmesi için nadiren arteriografi yapılması gerekebilir. Ancak alıcı bölge için bu gereksinim daha fazladır. Özellikle üst ekstremitede olabilecek damar varyasyonlarının önceden bilinmesi çok yararlıdır. Örneğin palmar arkusun radial ve ulnar arter arasındaki bağlantıların sayısı, aktarılacak flebin damarlarının uç-uca veya uç-yan anastomoz yapılmasına daha kesin bir karar verilebilmesine olanak sağlar. Arteriografinin zamanlaması hakkında kesin bir görüş olmamakla birlikte, ameliyattan kısa bir süre önce yapılmasının da herhangi bir zararı olmayacağı bildirilmiştir.
Akut Yaraların Primer veya Geciktirilmiş Kapatılması
Akut yara yeteri kadar debride edilir ve yara tamamen temizlenebiliyorsa, hemen flep aktarımı yapılabilir. Ağır travmalarda, genellikle hastaların özellikle hemodinamileri bozulmuştur ve bu durumda bir flep nakli riskli olur. Bir süre pansumanlarla takip edildikten sonra subakut devrede (10-14 gün) granülasyon dokusu oluşup bakteriel kontaminasyonun azaldığı devrede greft ile yaranın kapatılması, flep uygulamasının ise daha ileride yapılması uygun olur. Subakut safhada flep uygulaması gerekiyorsa, pediküllü fleplerin tercih edilmesi daha uygun olur.
Kompozit Doku Aktarımı
Hasta ameliyat masasına mümkünse hem doku defekt alanı hem de flebin alınacağı donör alana rahat ulaşılabilecek şekilde yatırılmalıdır. Üst ekstremiteye turnike konulması, kansız ortamda rahat çalışılmasını sağlar. Ameliyata önce defekt alnına yakın alıcı damarların diseksiyonuyla başlanır. Seçilen arter ve ven, yara sahası dışında fakat bu sahaya yakın olmalıdır. Yara temizliği ve damarların diseksiyonu yapıldıktan sonra turnike açılır ve arterin akım oranı incelenir. Damarlarda spazm varsa, % 2-4 lidokain topikal kullanılabilir. Yanıt alınmazsa papaverin kullanılabilir. Yine pulsatil kan akımı görülmezse, damarın anastomoz için kullanılması riskli olabilir. Bu durumda, serbest flepten vazgeçilebilir. Eğer alıcı damarların durumu iyiyse, flebin hazırlanmasına geçilir. Önce damar ayrılmadan tüm flep kaldırılır, tüm işlemler tamamlandıktan sonra aktarımdan hemen önce flebin damarları ayrılmalıdır. Bu sayede flebin iskemi süresi en aza indirilmiş olur.
Alıcı bölgeye geçildiğinde, donör sahanın defekti, vakit kaybını önlemek için ikinici bir ekip tarafından kapatılır. Alıcı bölgeye getirilen flep, bir kaç dikşile tutturulduktan sonra, mikrovasküler anastomoza geçilir. Cerrahın tercihine göre arter veya ven önce anastomoze edilebilir. Önce venin anastomoze edilmesi durumunda, arter anastomozundan sonra flebin içine giren ilk kan, venden doğruca dolaşıma gidecektir. Bu sayede flep damar ağı içine herhangi bir pıhtı girme olasılığı en aza inecektir. Arter anastomozunun önce yapılması ise, klemp açılınca bir miktar flebin kanlanmasını sağlayarak iskemi süresini kısaltacaktır. Ancak ven anastomozuna geçildiğinde ven klempleneceği için flebin kan akımı tekrar duracak ve bu uygulama pıhtı oluşumuna neden olabilecektir. Bazı yazarlar, bunu önlemek için, fleb damarlarının anastomozlara geçmeden önce heparinli solüsyon ile yıkanmasını önermişlerdir.
Ekstremite damar yapısının bozulmaması açısından, uç-yan anastomozlar tercih edilmelidir. Bu tip anastomozların ayrıca açıklık oranının uç-uca anastomozlara göre daha fazla olduğu bildirilmiştir. (3, 4). Bunun tek istisnası, travma nedeniyle proksimali sağlam, distali tıkalı olan damarlardır. Bu durumda uç-uca anastomoz yapılmalıdır. Anastomozlar tamamlandıktan sonra flebin deri dikişleri tamamlanır. Ameliyat tamamlandığında pansuman gevşek sarılmalı, flebin orta kısmının gözlenebilmesi sağlamak için pansuman üzerinde pencere açılmalıdır.
Ameliyat sonrası en az saatte bir flebin dolaşımı incelenmelidir. Bunun için en basit yöntem renginin incelenmesi veya kapiller dolum testidir. Eğer imkan varsa, termografi, veya kan akımı ölçen dopler veya puls oksimetri yöntemleri kullanılabilir. Ameliyat sonrası devrede 5 gün antibiyotik, 2 haftaya kadar aspirin verilir. Heparin kullanımında çok dikkatli olunmalıdır. Gereksiz yere heparin kullanılması, flep altında hematom oluşumuna neden olabilmektedir. Takip sırasında flebin dolaşımında bozulma olursa, mutlaka revizyon için hasta tekrar ameliyata alınmalı, anastomoz bölgeleri tromboz açısından incelenmelidir. Tromboz varsa trombusun çıkarılması yerine, tromboz oluşan damar bölgesinin rezeke edilerek reanastomoz yapılması uygun olur.
İnguinal Flep
Tarihsel olarak başarılı uygulamalar arasında ilklerden biri olan kasık flebi, buna karşılık son yıllarda çok rağbet görmemektedir. Buna rağmen hala bazı olumlu özelliklere sahiptir. Kanlanması ve damar ağı değişkenlik olasılığı çok az olup, flep boyutları oldukça geniştir. Pediküllü hazırlandığında flep distalinin inceltilmesi mümkün iken, serbest aktarımlarda, subkütan dokunun korunması gerektiğinden, flep oldukça kalındır. Kalın olması, önkol defektlerinde kabul edilebilir ancak elde kullanımı çok sınırlıdır.
Anatomi
Kasık flebi, superfisyel sirkümfleks ilyak damarlardan kanlanır (5, 6). (MacGregor and Jackson, 1972; Smith and associates, 1972). Anatomik değişkenlikler olabildiği halde, superfisyel sirkümfleks ilyak arterin yüksek oranda bulunduğu bildirilmiştir (7). En sık olasılıkla, superfisyel sirkümfleks ilyak arter, femoral arterden tek dal olarak veya superfisyel inferior epigastrik arterle birlikte ayrılır. Nadiren the pro¬funda femorisle beraber ayrılır. Arter genellikle 2 mm çaptadır ve safen açıklığın dış kenraından fasya latayı delerek girer ve inginal ligamente paralel biraz aşağısından uzanır. Sartorius kasının medial kenarında arter 2 dala ayrılır. Derin dalı, flebe gitmediğinden bağlanıp kesilebilir. Yüzeyel arter dalı ise fasyayı delerek seyri boyunca, derin fasya, derialtı dokular ve kasık derisinin kanlanmasını sağlar. Venöz drenaj ise yüzeyel ve derin olmak üzere iki ayrı yoldan gerçekleşir.
Yüzeyel epigastrik ven, ve süperfisyel epigastrik ilyak venler, safenöz sisteme drene olur. Derin venöz sistem ise süperfisyel ilyak artere paralel uzanan çift vena komitantes yardımıyla oluşur. Damar yapılarında olabilecek varyasyonlar, kasık flebi damarlarının ince diseksiyonuna izin vermemektedir. Bu flep kullanımında önemli bir dezavantajdır. Diğer olumsuz özellik, flebin pedikül uzunluğunun diğerlerine kıyasla kısa olmasıdır. Ayrıca süperfisyel sirkümfleks ilyak arter çapları, üst ekstremite damarlarına göre daha azdır. Bu da teknik uygulamayı güçleştirmektedir.
Flebin hazırlanması
Hasta femoral üçgen rahatlıkla görülebilecek pozisyonda masaya yatırılır. Diseksiyona medialden başlanır. Bu sayede damar pedikülü ortaya konarak aktarım için uygun olup olmadığına, deri kesileri tamamlanmadan önce karar verme imkanı olur. Damarlar uygun yapıda değilse, pediküllü flep veya başka bir serbest flep kullanılması önerilir. Medial kesi, femoral artere paralel olarak yapılır. Süperfisyel sirkümfleks ilyak ven bulunduktan sonra mediale doğru çekilir, femoral arter ekspoze edilir ve yan dalı olan süperfisyel sirkümfleks ilyak arter bulunur. Damarlar iyice ortaya konduktan sonra flebin kalan kenarları kesilir. Flep taban dokulardan ayrılırken bu defa dıştan içe doğru diseksiyon yapılır. Flep boyutları planlanırken arter flebin aksını oluşturacak şekilde planlanmalıdır. Ameliyat sırasında flep altından pedikülün görülmesi durumunda, flebin artere göre pozisyonu tekrar kontrol edilebilir, sapmalar varsa flep sınırları arter trasesine göre düzeltilir. Donör saha genellikle primer kapatılabilir. Bacakların fleksiyona getirilmesi ve yara kenarlarının dekole edilmesi kapatmada yardımcı olabilir.
Dorsalis Pedis Flebi
İlk defa O'Brien and Shanmugan (1973) tarafınan tarif edilen, dorsalis pedis flebi, McCraw ve Furlow tarafından 1975’te lokal transpozisyon flebi olarak, Ohmori ve Harii tarafından da 1976’da serbest flep olarak kullanıldı (8, 9, 10). Flebin boyutları kısıtlı olmakla birlikte özellikle el defektlerinde çok iyi sonuçlar vermiştir. En önemli avantajı, deri yapısının ince olması ve el sırtı derisiyle çok yakın benzerlik göstermesidir. Ayrıca damar çapları geniş, pedikülünün uzun olması teknik kolaylık sağlamaktadır. Flep ayrıca sensitif siniriyle birlikte de kaldırılabilmektedir (11, 12, 13). Yine, tendon veya kemik dokusuyla birlikte kompozit flep uygulama imkanları da vardır (14, 15). Flep boyutları, ayak sırtının boyutuyla sınırlıdır. Ayrıca birinci metatarsal arter anatomisi değişken olabilmektedir (16). Donör sahada tibialis anterior, ekstensor halluzis Ion¬gus, veya ekstensor digitorum brevis tendonlarının kaybı, deri greftinin tutmaması, ya da geç devrede travmaya maruz kalması ve tekrar açık yara oluşması gibi komplikasyonlar görülebilir.
Anatomi
Dorsalis pedis arteri flebin kanlanmasını sağlar. Distalde ise, birinci dorsal metatarsal arterden beslenir. Flebin anatomisi McCraw ve Furlow tarafından (1975) ayrıntılı olarak tarif edilmiştir (9). Dorsalis pedis arteri anterior tibial arterden ayrılırken ekstensor retinakulum içinde, ekstensor halluzis longus tendonunun yanındadır. Arter, ekstensor halluzis brevis tendonun derininde uzandığından bu tendonun flebe dahil edilmesi gerekir. Metatars başı yakınlarında arterin anatomisi sabittir. Bu radan sonra, damar yüzeyel ve derin dallara ayrılır. Çoğu zaman derin dal, ayak tabanına doğru uzanarak plantar arterial arkusa katılır. Yüzeyel dal ise, birinci dorsal metatarsal arter olarak devam eder ve ayak başparmağı ile 2. Parmağın ve 1. parmak aralığının kanlanmasını sağlar.
Birinci dorsal metatarsal arter nadiren metatars orta noktası hizasında başlar. Bu durumda, uzun bir flep gerekiyorsa, flebe geciktirme uygulanması yani bir süre beklendikten sonra ikinci ameliyatta aktarılması önerilmektedir. Flebin primer venöz drenajı, dorsal kütanöz arkus ile gerçekleşir. Bu arkus, büyük ve küçük safenöz venlere drene olur. Bunun yanında vena komitantes ile de venöz dönüşe katkı vardır. Flebin innervasyonu süperfisyel peroneal sinirle oluşmaktadır. Bu sinir, ekstensör retinakulum seviyesinde 5 dorsal dala ayrılır. Derin peroneal sinir, dorsalis pedis arterine paralel uzanır. Ekstensor halluzis brevis ve ekstensor digitorum brevis tendonları flebe dahil edilebilir. İkinci metatarsal kemik ve ikinci metatarsofalangeal eklem, birinci dorsal metatarsal arterden kanlanır ve bu nedenle fleple birlikte kaldırılabilirler. Sinir, tendon ve kemik dokusunun birlikte alınabilmesi, flebin kıymetini arttırmaktadır.
Cerrahi Teknik
Dorsalis pedis artery is identified by palpation and a Doppler probe. Flep boyutları proksimalde ekstensor retinakulumdan başlayıp distalde parmak aralığına doğru uzanır. Flebin medial sınırını ekstensor halluzis longus, lateralde 5. metatars belirler. Flep disseksiyonuna distalden başlanır. Birinci dorsal metatarsal arter distal uzantısı bağlanıp kesilir. Damarın derininden diseksiyona devam edilerek plantar damarlara giden dallarına ulaşılır. Bu dallar bağlanarak ayrılır. Ekstensor halluzis brevis mutlaka flebe dahil edilmelidir. Bu nedenle diseksiyona bu tendonun altından devam edilir. Daha sonra flebin medial kenarı kesilir. Pedikülü oluşturan arter çevresindeki bağ dokusu ile birlikte ayrılır. Bu sırada ekstensor digitorum brevis tendonllarının paratenonu sağlam bırakılmalıdır. Eğer damar pedikülünün uzun olması isteniyorsa ekstensor retinakulum kesilebilir. Anterior tibial artere doğru diseksiyona devam edilerek damar pedikülü daha da uzatılabilir. Diseksiyonun tamamlanmasından sonra bacağa konulan turnike açılır ve flebin tekrar perfüzyonu sağlanır. Bir süre sonra pedikül ayrılarak flep defekt alanına aktarılır.
Geride kalan donör saha defektinin kapatılması ayrı bir önem taşır. Genellikle deri grefti ile kapatılan yara bölgesinde çok iyi bir kanama kontrolü yapılması gerekir. Greft dikildikten sonra, üzerine orta baskılı pansuman uygulanarak 5 gün süreyle açılmaz. Ayak bu sürede posterior splint ile immobilize edilmelidir.
Skapular ve Paraskapular Flepler
Gilbert ve Teot (1982) ve dos Santos (1984), tarafından tarif edilen skapular flep, sirkümfleks skapular arterle kanlanır (17, 18). Bu flebin bir varyasyonu olan parascapular (Nassif and associates, 1982), flep ise yine aynı damardan beslenir (19). Bu flep, nispeten daha geniş çapta damarları olması, uzun pedikülü ile olumlu özelliklere sahiptir. Damar anatomisi nadiren değişkenlik gösterir. Deri örtüsü, önkol için çok uygundur. Ancak el defektleri için kalın gelebilir. Donör saha çoğunlukla primer kapanabilir ve iyi bir skar bırakır. Olumsuz özelliği ise, sensitif sinirinin olmamasıdır.
Anatomi
Flebi besleyen sircumfleks skapular arter, subskapular arterin dalıdır. Aynı arter, musküler üçgeni geçtikten sonra kütanöz veya transvers dala ve paraskapular dala ayrılır. Transvers dal, yatay yönde uzanarak skapular bölge dersini besler. Paraskapular dal ise skapular kemik dış kenarına paralel aşağı doğru uzanır (19).
Subskapular arter ayrıca serratus ve latissimus dorsi kaslarını da kanlandırdığından, flebe bu kaslar da dahil edilebilir (19). Venöz drenajı ise 2 vena komitantes sağlar. Damarların çapı genellikle 4-5 mm civarındadır.
Temporoparietal Fasyal Flepler
Temporoparietal fasyal flep, ilk defa Upton ve ark. tarafından 1986’da tarif edildi (20). Flep superfisyel temporal arter ve dallarıyla kanlanır. El defektlerinin kapatılmasında en uygun fleplerden biridir. Ancak geniş defektlerde uygun olmayabilir. Donör saha skarı, saçlı deride gizli kalır. Flebi oluşturan fasya ince olduğundan kolayca şekillendirlir. Donör sahada fasial sinirin zedelenmesi, saçlı derinin tahribatı sonucu alopesi riski, flebin olumsuz özellikleri arasındadır.
Anatomi
Süperfisyel temporal arter, dış kulak yolundan superior orbital kenara çekilen hattın hizasında ikiye ayrılır. Süperfisyel temporal ven, artere eşlik eder. Temporoparietal fasya, süperfisyel muskülo¬aponeurotik sistemin uzantısıdır (SMAS). Üst kranyal bölgede, tempomtatietal fasya frontal ve oksipital kas yapılarıyla devam eder. Yedinci kafa çifti olan fasiyal sinirin dalları fasyanın altında seyreder. Özellikle lateral kantus 2.5 cm dışında sinir dallarının yaralanması olasılığı en yüksektir.
Cerrahi Teknik
Doppler ile superfisyel temporal arterin izlediği yol belirlendikten sonra Y veya T şeklinde saçlı deri içinde kalan kesi yapılır. Kesinin yüzeyel yapılması çok önemlidir. Uzun bir pedikül isteniyorsa, kesi preauriküler bölgeye kadar uzatılabilir. Deri altı doku fasyadan ayrılırken, saçlı derideki kıl köklerinin tahrip olmamasına dikkat edilmelidir. Saçlı deri flepleri kaldırıldıktan sonra flebin sınırları daha kesin olarak belirlenebilir. Fasya retrograde yolla distalden proksimale doğru künt diseksiyonla kaldırılır. Pedikülü oluşturan damar ortaya konduktan sonra flep ayrılmaya hazırdır.
Medial Kol Flebi
Kol medial ve lateral derisi ince olup, kolay şekillendirilebilir. Bu nedenle üst ekstremite onarımları için uygun fleplerdir. Ancak olumsuz tarafı ise, skarın görülebilir yerde olmasıdır.
Medial kol flebi, (Kaplan ve Pearl, 1980; Song ve ark. 1982, Cormack ve Lamberty, 1984) superior ulnar branşiyal kol¬lateral arter ile kanlanır (21, 22, 23). Tüysüz ve ince bir deri örtüsüne sahiptir. Pedikülü oluşturan damarlar oldukça incedir (ortalama 1.5 mm) ve anatomik değişkenlik gösterebilir. Damarların % 20 hastada anastomoza uygun olmayabileceği bildirilmiştir (24).
Anatomi
Üst kolda, brakiyal arter aksillar arterin devamıdır. Biseps ve triseps kasları arasından uzanan arter, pektoralis kasının yapışma yerinin 4-6 cm distalinde brakiyal arterden ayrılır. Venöz drenaj vena komitantes ile sağlanır. Ayrıca sefalik ve bazilik venlerle de bağlantılar vardır.
Cerrahi Teknik
Doppler ile superior ulnar kollateral arter belirlendikten sonra pektoralis kasının yapışma yeri yakınına kesi yapılır ve dışta sefalik ve bazilik venlere doğru uzatılır. Flep subkütan fasyayla birlikte proksimalden distale doğru kaldırılır. Superior ulnar kollateral dal görülene kadar devam edilir. Daha sonra flep aksı bu arteri merkez alacak şekilde flep kesilir.
Lateral Kol Flebi
Lateral kol flebi, posterior radyal kollateral arter ile kanlanır (22). Flep, üst kol posterolateral bölgesinden deltoid kasın yapışma yeri ile dirsek arasından hazırlanır. Medial kol flebine göre anatomik yapısı daha sabittir. Arter pedikülü, 6 cm e kadar u zunlukta olabilir. Deri örtüsü nispeten ince olup, kolay şekillendirilebilir. Ayrıca sensitif sinirle beraber kaldırılabilir. Flebin yerleşimi, defekt alanı ve donör sahanın aynı anda diseksiyonuna olanak sağlar. Flebin eni 6 cm e kadar olduğunda, donör saha primer kapatılabilir. Daha geniş defektlerin ise greftle kapatılması, ve sonuçta kötü bir kozmetik görünüme neden olabilir.
Anatomi
Derin brakial arter, brakial arterin üst bölümünden ayrılır. Humerus spiral oluğunun arkasında triseps altında uzanır. Lateral intermuskuler septuma deltoid yapışma noktası ile triseps kası arasından girer. Bu noktada, arter anterior ve posterior radyal kollateral dallara ayrılır. Anterior radyal kollateral arter daha küçük çaplıdır ve değişkenlik gösterebilir. Posterior radyal kollateral arter ise lateral inter¬muskuler septumu arkada triseps ve önde brakialis ve brakioradialis kasları hizasından çaprazlar. Artere posterior brakial kütanöz sinir eşlik eder. Damar çapı 1.5 to 2.0 mm arasındadır.
Cerrahi Teknik
Önce, deltoid kas yapışma noktası ile lateral epikondili birleştiren bir çizgi çizilir. Bu çizgi aynı zamanda posterior radyal kollateral arterin izlediği yolu gösterir. Bu çizgi aks olacak şekilde flep planlanır. Önce flebin arka sınırı kesilir ve triseps kası etrafındaki derin fasyaya ulaşılır. Fasya kastan ayrılarak öne doğru fasya altından diseksiyona devam edilir. İntermuskuler sep¬tuma ulaşılınca arterden ayrılan kütanöz dallar görülür. Bu dallar korunarak septum triseps kasından tamamen ayrılır. Arter ve kütanöz sinir dalları radyal sinirden serbestleştirilerek ayrılır. Kesi daha sonra proksimale doğru derinleşerek devam ettirilir. Deltoid ve triseps kasları birbirinden ayrılarak spiral oluk ekspoze edilir. Flep ön kenarının da kesilmesinden sonra posterior radyal kollateral arterin ön dalları da bağlanıp kesilir. Tüm bağlantılar ayrıldıktan sonra en son pedikülü oluşturan damarlar kesilir. Fleple birlikte kemik dokusu da alınabilir. Yalnız bu durumda brakialis ve triseps kasının bir kısmının flebe dahil edilmesi gerekir.
Radyal Arter Önkol Flebi
Radyal arter önkol flebi (Çin flebi), önceleri el defektlerinin onarımında lokal veya serbest flep olarak kullanılmıştır. İlk defa Yang ve ark. tarafından 1981’de tarif edilmiş daha sonra Chang, Wang, and Hsu tarafından uygulamaları yayınlanmıştır (25, 26). Renk uyumu, ince deri örtüsü, sinir, tendon ve kemikle birlikte kompozit kullanım imkanları olumlu özellikleri arasındadır. Ancak donör sahada kötü bir skar oluşması, skarın görünür yerde olması, olumsuz taraflarıdır. Diğer önemli bir konu ise, lokal flep olarak kullanıldığında, ana damarın sakrifiye edilmesi nedeniyle buna bağlı olarak “çalma sendromuna” neden olabilmesidir. Bunlara rağmen kullanım alanı oldukça geniştir.
Anatomi
Radyal önkol flebi, radyal arterle kanlanır. Arter, fleksör karpi radyalis ve brakioradyalis tendonları arasından geçer. Arterden çıkan kütanöz dallar, alt önkol derisinin kanlanmasını sağlar. Venöz drenaj ise sefalik ve radyal venler aracılığıyla oluşur.
Cerrahi Teknik
Öncelikle “Allen testi” veya Doppler ile radyal ve ulnar arterin her ikisinin de açık olduğunun belirlenmesi gerekir. Radyal arterin izlediği yol önkolda işaretlenir. Turnike altında, flebin distal sınırında sefalik ven ev radyal arter bağlanarak kesilir. Bu sırada radyal sinir yüzeyel dalının zedelenmemesine dikkat edilmelidir. Derin fasya ile kas fasyası arasındaki plandan diseksiyona devam edilerek pedikül görülerek alttan yapışıklıklar ayrılır. Daha sonra turnike açılarak flebin perfüzyonu sağlanır. Arter flebin aksını oluşturacak şekilde deri kesileri tamamlanır.
Latissimus Dorsi Flebi
Latissimus dorsi gibi kas içeren flepler, hacim olarak kalın olduğundan güvenilir bir örtü oluştururlar. Ancak kalın olmaları, daha sonra bir miktar atrofi ile küçülmelerine rağmen kol derisine göre kalın bir örtü oluştururlar. Bu nedenle ancak önkol defektlerinde kullanılabilir. Flep, torakodorsal arterle kanlanır. Flep, ilk defa Mathes ve Vasconez (1982), Bailey and Godfrey (1982), ve Maxwell ve ark. (1978) tarafından tarif edilmiştir (27, 28, 29).
Anatomi
Torakodorsal arter, subskapular arterin devamıdır. Arter, posterior aksilladan itibaren 8-14 cm uzunluktan sonra kasa girer. Torakodorsal sinir ve ven artere eşlik eder.
Cerrahi Teknik
Kasın sınırları, ameliyat öncesi hasta eliyle kalçasına kuvvetle bastırırken kasın ön sınırının işaretlenmesi ile bulunur. Deri adası, kasın sınırları içinde herhangi bir yerde planlanabilir. Aksilla distaline yapılan kesiyle, deri adasının alt kenarı ayrılır. Bu sırada deri adasının kastan gelen perforatörler kopmayacak şekşilde korunması gerekir. Adanın dışında kalan deri kenarlar kas üzerinden diskesiyonla ayrılır. Deri adasının ayrılmasını önlemek için kenarları katgüt dikişlerle kas üzerine tutturulabilir. Latissimus dorsi önde serratus anteriordan künt diseksiyonla ayrılır. Latissimus dorsi kasının ilyak kemiğe olan yapışma yerleri kesilerek ayrılır. Daha sonra vertebralara giden kas lifleri ayrılır. Kas kenarlardan ayrıldıktan sonra altına girilerek taban kısmı serbestleştirlir. Bu sırada torakodorsal arter görülür. Damar pedikülü aksillaya doğru diseke edilerek yan dallar bağlanarak ayrılır. Damar pedikülü 8-12 cm kadar uzayabilir, çapları ise1.5-2.5 mm arasında değişir. Tüm yan dallar ayrılıp bağlandıktan sonra en son pedikül damarları kesilir.
Kaynaklar
1. Daniel, R. K., and Taylor, I. G.: Distant transfer of an island flap by microvascular anastomoses. Plast. Re¬constr. Surg., 52:111, 1973.
2. Harii, K., Ohmori, K., and Ohmori, S.: Successful clinical transfer of ten free flaps by microvascular anasto¬moses. Plast. Reconstr. Surg., 53:259, 1974.
3. Ikuta, Y., Watari, S., Kawamura, K., et al.: Free flap transfers by end-to-side arterial anastomosis. Br. J. Plast. Surg., 28:1, 1975.
4. Godina, M.: Preferential use of end-to-side anastomoses in free flap transfers. Plast. Reconstr. Surg., 64:673, 1979.
5. MacGregor, 1. A., and Jackson, I. T.: The groin flap. Br. J. Plast. Surg., 25:3, 1972.
6. Smith, P. J., Foley, B., MeGregor, I. A., et al.: The anatomical, basis of the groin flap. Plast. Reconstr. Surg., 49:41, 1972,
7. O'Brien, B. McC.: Microvascular Reconstructive Surgery. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1977.
8. O'Brien, B. McC., and Shanmugan, N.: Experimental transfer of composite free flaps with microyascular anastomosis. Aust. N.Z. J. Surg., 43:285, 1973. McCraw, J. B., and Furlow, L. T., Jr.: The dorsalis pedis arterialized flap. A clinical study. Plast. Reconstr. Surg., 55:177, 1975.
9. Ohmori, K., and Harii, K.: Free groin flaps: their vas¬cular basis. Br. J. Plast. Surg., 28:238, 1975. Ohmori, K., and Harii, K.: Free dorsalis pedis sensory flap to the hand, with microneurovascular anasto¬moses. Plast. Reconstr. Surg., 58:546, 1976.
10. Robinson, D. W.: Microsurgical transfer of the dorsalis pedis neurovascular island flap. Br. J. Plast. Surg., 29:209, 1976.
11. Daniel, R. K., Terzis, J., and Midgley, R. D.: Restoration of sensation to an anesthetic hand by a free neuroyas¬cular flap from the foot. Plast. Reconstr. Supg., 57..275, 1976.
12. Morrison, W. A., O'Brien, B. M., MacLeod, A., and Gilbert, A.: Neuroyascular free flaps from the foot for innervation of the hand. J. Hand Surg., 3:235, 1978.
13. Taylor, G. I., and Townsend, P.: Composite free flap and tendon transfer: an anatomic study and clinical tech¬nique. Br. J. Plast. Surg., 32:170, 1979.
14. Vila-Rovira, R., Ferreira, B. J., and Guinot, A.: Transfer of vascularized extensor tendons from the foot to the hand with a dorsalis pedis flap. Plast. Reconstr. Surg., 76:421, 1985.
15. May, J. W., Jr., Lukash, F. N., Gallico, G. G.: Free neurovascular flap from the first web of the foot in hand reconstruction. J. Hand Surg., 2:387, 1977.
16. Gilbert, A., and Teot, L.: The free scapular flap. Plast. Reconstr. Surg., 69:601, 1982.
17. dos Santos, L. F.: The vascular anatomy and dissection of the free scapular flap. Plast. Reconstr. Surg., 73:599, 1984.
18. Nassif, T. M., Vidal, L., Bovet, J. L., and Baudet, J.: The parascapular flap: a new cutaneous microsurgical free flap. Plast. Reconstr. Surg., 69:591, 1982.
19. Upton, J., Rogers, C., Durham-Smith, G., and Swartz, W. M.: Clinical applications of temporoparietal flaps in hand reconstruction. J. Hand Surg., 11A;475, 1986.
20. Kaplan, E. N., and Pearl, R. M.: An arterial medial arm flap-vascular anatomy and clinical applications. Arm. Plast. Su,rg., 4:205, 1980.
21. Song, R., Song, Y., Yu, Y., and Song, Y.: The upper arm free flap. Clin. Plast. Surg., 9:27, 1982.
22. Cormack, G. C., and Lamberty, B. G.: Fasciocutaneous vessels in the upper arm: application to the design of new fasciocutaneous flaps. Plast. Reconstr. Surg., 74:244, 1984.
23. Dolmans, S', Guimerteau, J. C., et al.: The upper arm flap. J. Microsurg., 1: 162, 1979.
24. Yang, G., Baoqui, C., and Yuzhi, G.: Free forearm skin transplantation. Natl. Med. J. China, 61:139, 1981.
25. Chang, T. S., Warig, W., and Hsu, C, Y.: The free forearm flap-a report of 25 cases. Arm. Acad. Med. Singapore, 11:236, 1982.
26. Mathes, S. J., and Vasconez, L. 0.: Free flaps (including toe transplantation). In Green, D. P. (Ed.): Operative Hand Surgery. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1982.
27. Bailey, B. N., and Godfrey, A. M.: Latissimus dorsi muscle flaps. Br. J. Plast. Surg., 37:47, 1982.
28. Maxwell, G. P., Stueber, K., and Hoopes, J. E.: A free latissimus dorsi myocutaneous flap: case report. Plast. Reconstr. Surg., 62:462, 1978.
Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi
İlgili Konular
Yasal Uyarı
Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!
Yağlı Boya Tablolarım
