Yanık Ders Notu Prof. Dr. Kutlu Sevin

Yanık

Yanık, toplumun büyük bir kısmının hayatı boyunca en az bir kez karşılaşabileceği bir travmadır. Büyük ve komplike yanık şok, enfeksiyon ve bunlara bağlı multiple organ yetmezliği sonucu hayatı tehdit eder hale gelebilirken, küçük yanıklar çeşitli derecede fonksiyon kayıpları oluşturarak yaşam kalitesini etkileyebilir.

Yanık Epidemiyolojisi

ABD’de her yıl 2.400.000 kişi yanık nedeniyle hastanelere başvurmakta, bunların 130.000’i hospitalize edilmekte, 10.000-12.000 kişi yanık nedeniyle hayatını kaybetmektedir.
Ülkemizde sağlıklı istatistiksel veriler olmasa da yaklaşık 1.000.000 kişi yanık nedeniyle hastanelere başvururken, bunların 12.000-13.000’i hospitalize edilmekte ve yaklaşık 2000 kişi yanık nedeniyle hayatını kaybetmektedir. 0-10 yaş grubu çocuklarda yanıkların %95’i evde meydana gelmekte ve erkek çocuklar daha fazla etkilenmektedir. Hastalarda en sık yanan bölge eller ve kollar (%63) iken daha sonra yüz ve bacaklardır (%34). Erkek/kadın oranı: 3/2

Yanık Etyolojisi

• Sıcak sıvılar ile olan yanıklar : 0-10 yaş grubu çocuklarda en sık nedendir. Deriye sıcak uygulama sonucu oluşan yanıklarda sıcaklığın derecesi, temas süresi ve derinin kalınlığı hasarın şiddetini belirleyen faktörlerdir. 60 derece sıcak sıvı ile oluşan haşlanmalarda 3 sn içinde derin dermal veya tam kat yanık meydana gelirken, 69 derece sıcak sıvı aynı derinlikteki yanığı 1 sn içinde oluşturmaktadır. Sıcak sıvılara batma şeklindeki yanıklar her zaman ciddi ve derin hasar oluşturur. Sıcak sıvı dökülmesi şeklinde yanıklarda sıvının sıcaklığı çok daha fazla bile olsa hasar, sıcak sıvılara batma tarzındaki yanıklarda olduğundan daha azdır. Çünkü burada kontakt süresi daha kısadır.Yanık merkezlerine getirilen çocukların % 5’i kasıtlı haşlanma tarzında yanıklardır. Hekimin bu gibi durumlara karşı dikkatli olması gerekmektedir.
• Alev yanıkları: Erişkin yaş grubunda en sık nedendir. Genellikle tam kat yanık ile sonuçlanır.
• Patlama yanıkları: Bu tür yanıklarda giysiler koruyucu nitelik taşırlar. Genellikle el ve yüz yanıkları beraberdir. Yaygın deri hasarında greftleme gerekmeden iyileşebilmesine karşın, üst hava yollarında hasar ile beraber olabilmesi açısından önemlidir.
• Temas yanıkları: Yanık genellikle sınırlı bir alanda meydana gelir ancak çeşitli derinliklerde olabilir.
• Elektrik yanıkları
• Kimyasal yanıklar
• İnhalasyon yanıkları
• Radyasyon yanıkları

Yanık Fizyopatolojisi

Derinin yaşamsal fonksiyonları;
• Termal regülasyon ve terlemeyle sıvı kaybına karşı koruma görevi
• Enfeksiyon ajanlarına karşı bariyer görevi
• Sensoriyel reseptörlerin varlığına bağlı çevreyle iletişimi sağlama görevi
Yanık yarasındaki fizyopatolojik değişiklikler bir alana düşen ısının neden olduğu etkiler ve bunların üzerine binen belirgin bir akut iltihabi süreç ile karakterize edilir.
Yanık Hasarına Fizyolojik Yanıt

SIRS

Yanıklı hastalarda metabolik, kardiovasküler, gastrointestinal sistem ve pıhtılaşma sistemlerinde hipermetabolizma tablosu görülür. Endotelyal ve epitelyal permeabilitede artış sonucu tipik hemodinamik değişikler oluşur. Geniş mikrotrombüs alanları ortaya çıkar. Sirkulatuar değişiklikler 24 saat içinde kaybolurken, yara maturasyonu tamamlanana kadar hasta hipermetabolik durumda kalır.

Metabolik Yanıt: Glikoz metabolizması özellikle glikojenoliz ve alanin glikoneogenezi tüm kritik hastalarda artar. Plazma insülin düzeyleri yükselir. Glikoz düzeyleri genellikle yüksektir ve karaciğerde insülin direnci söz konusudur. Enerji için yağ asitlerinin kullanımı azalmıştır ve karaciğerde yağlanma süreci başlar. Karaciğerde akut faz reaktanları sentezi artar.
Kaslarda protein katabolizması gerçekleşir. Renal fonksiyonları sağlam termal injury hastalarına 2 gr/kg/gün protein alımı önerilmektedir.

Nöroendokrin Yanıt: Katekolaminler termal injury hastalarında hipermetabolik yanıtın major endokrin mediatörleridir. T3 ve T4 seviyeleri düşer. Glikokortikoidlerin normal diurnal ritmi bozulur ve protein katabolizmasından asıl sorumludurlar.

İmmun Yanıt:
Sitokin Kaskadı;
IL 1 ; APC hücrelerden salınan proinflamatuar bir sitokindir, nötrofil kemoatraksiyonunu stimüle eder, ateş oluşturur. IL 1 tarafından indüklenen enflamatuar cevapları ve T hücre proliferasyonunu inhibe eden IL 1 reseptör antagonisti olan IL 1ra yeni verilere göre yanıkta önemli bir role sahiptir. IL 1ra keratinositler içinde büyük miktarlarda bulunan bir intraselüler proteindir. Stratum korneumdaki ölü hücreler tarafından dışarı salinabilir.
IL 2 ; T hücreleri tarafından üretilen tüm T hücreleri ve makrofajları aktive eden bir sitokindir. Yanıklı hastalarda akut dönemde giderek artan miktarlarda IL 2 ve IL 2R üretimi gösterilmiştir.
IL 6 ; T ve B hücreleri, makrofajlar, fibroblastlar ve endotelyal hücreler tarafından üretilir. B hücrelerinin antikor üreten hücrelere diferansiyasyonunu stimüle eder. Bül sıvısında yüksek miktarlarda bulunur. Özellikle major yanıklı sepsis hastalarında IL 6 seviyelerinin yükselmiş olduğu gösterilmiştir. En önemli görevi a-glikoprotein, c3, fibronectin gibi antibakteriyel özelliği de olan akut faz proteinlerinin karaciğerde üretimini artırmaktır.
IL 8; Kemoatraktan özelliğe sahip proinflamatuar bir sitokindir. Monositler, endotel hücreleri, keratinositler ve nötrofiller tarafından üretilir. Yanık bül sıvısında, yanık sepsisli hastalarda IL 8 seviyelerinin yükseldiği gösterilmiştir. Güçlü ve süreğen nötrofil aktivasyonunun göstergesidir.
TNF-a; Aktif makrofajlar tarafından üretilir. Sistemik inflamasyon ve multipl organ disfonksiyonuna yol açan en önemli mediatörlerdendir. Diğer sitokinlerin üretimini düzenler ve lökositler için endotelyal yapışıklığı artırır. Yanıklı hastalarda dolaşımda geçici TNF-a yükselmesi olur ve bu kötü prognoz göstergesidir. Yanık sonrası hipertrofik skar oluşumu ve kötü iyileşmiş greft dönor alanlarıyla da ilişkilidir.
IFN ; 3 gruptur. IFNa; lökositler tarafından üretilir. IFNb; fibroblastlar tarafından üretilir. IFNg; lenfositler tarafından üretilir. IFNg termal yaralanmayı takiben yaşam şansını artıran bir etkiye sahiptir ve üretimi multipl travmalı hastalarda önemli oranda düşer
Neopterin; IFN ile stimüle olmuş makrofajlardan salınan ve sepsis için diagnostik değere sahip bir immun cevap markeridir.
Araşidonik Asit Kaskadı;
Termal injury sonrası makrofajlardan major olarak PGE2 üretilir. PGE2; lenfositlerin IL 2 üretimi ve T hücre aktivasyonu üzerine inhibitör etkiye sahiptir ve IL 6 üzerinde de inhibitör özelliği vardır. Yanıklı hastanın plazmasında hemen yanık sonrasında ve enfeksiyon varlığında TXB2 düzeyleri de yükselir. LTB4 yine termal injury sonrası üretilen güçlü bir kemotaktindir.

Hücresel İmmunite;
Yanık sonrası T hücre, makrofaj fonksiyonları bozulur. B hücreleri ile ilgili çalışmalar azdır. Nötrofillerde Fc reseptör aktivasyonunda ve İC öldürme kapasitesinde azalma görülür.
Humoral İmmunite;
Serum IgG düzeylerinde azalma vardır ve yanık sonrası 10-14. günlerde normale döner. Yanıklı hastalarda serum ve eskar dokusunda nötrofil kemotaksisini, T ve B hücre blastogenezini baskılayan bir peptid bulunmuştur.

Yanık şoku;
Makro ve mikrosirkulasyon düzeyinde disfonksiyon oluşturan bir süreçtir. Vasküler permeabilite ve mikrovasküler hidrostatik basınçta artışla sonuçlanan lokal ve sistemik bir dizi mediatör salınımı sonucudur. Mediatörler genellikle venüller zar bütünlüğünde bozulma sonucu etkilerini gösterirler. Histamin termal injury sonrası artmış kapiller geçirgenliğin erken aşamasından sorumludur. Hasar sonrası yanık derideki mast hücrelerinden salınır. Venüller üzerinden etki göstererek mikrovasküler sıvı ve protein sızıntısını artırır. Seratonin hasar sonrası gelişen platelet agregasyonuyla hemen salınır. Direkt etkiyle pulmoner vasküler direnci ve indirekt olarak NE,Histamin ANG II, PG’lerin vazokonstrüktif etkisini artırır. PG’ler yanık dokudan serbest kalırlar ve direkt olarak vasküler permeabiliteyi değiştirmezler, arterioler vazodilatasyon yaparlar. Kininler de vasküler permeabiliteyi artırırlar.

Termal yaralanma sonrası kardiak output azalması hipovolemik ve selüler şokla sonuçlanır. Sempatik stimülasyon sonucu Katekolaminler, Vazopressin, ANGII, NPY salınımı olur ve sistemik vasküler rezistans artar. Başarılı bir resusitasyonla kardiak output 18-24 saat sonra normale dönerken, yara iyileşmesi süresince normal üstü düzeylere çıkar.
Aşırı kimyasal mediatör üretimi, lökositlerde tükenme, immünsupresyon ve sonuçta enfeksiyona duyarlılıkta artış yanıklı hastalarda ARDS, SIRS, MODS ve ölümle sonuçlanabilir. Serbest oksijen radikalleri de yanık şoku ve termal injury sonrası akciğer harabiyetinde önemli role sahiptir.

Yanık Yarasında Zamana Bağlı Değişiklikler

Yanık yarası Jackson’a göre başlangıçta 3 zondan meydana gelir.
Koagülasyon Zonu: Merkezde ısı transferinin en fazla olduğu irreversible hücre nekrozunun bulunduğu alan.
Staz Zonu: Koagülasyon zonu çevresinde inflamasyon ve ödemle karakterli kurtarılma potansiyeline sahip alan.
Hiperemi Zonu: En dışta minimal hücre hasarı ve erken spontan iyileşme özelliğine sahip alan.
Yanık Hasarına Histolojik Yanıt
Boyer yanık yaralarını derinliklerine göre şöyle sınıflamıştır;
1. Derece Yanık; sadece epidermiste hasar olup deride ödem, eritem ve ağrı vardır.Ağrı 48-72 saatte geçer ve yara 5-10 gün içinde skarsız iyileşir.
2. Derece Yanık; sıklıkla sıcak eşyalar veya kaynar suyun kısa süreli temasıyla oluşur. Dermis ve epidermis tutulur.
Yüzeyel 2. derece yanıklarda eritem, ödem ve büller vardır. 2-3 haftada minimal skarla iyileşir. Derin 2. derece yanıklarda bül oluşumu görülmez. Ağrı açıkta ve sağlam kalan sinir ucu çok az miktarda olduğu için azdır. İyileşme epidermisin kalıntı hücreleri, kıl kökleri ve yağ bezlerinin sağlam kalan kısımlarındaki epitel hücrelerinden kaynaklandığı için aylarca sürebilir. 25-60 günde yoğun skar oluşumuyla iyileşir. Travmadan veya enfeksiyondan hasta korunmalıdır. Aksi takdirde 3. derece yanığa dönüşebilir.
3. Derece Yanık; epidermis ve dermisin tamamen harabiyetiyle oluşur. Ağrı yoktur. Ani ve yüksek ısıyla yanmalarda soluk beyaz bir renk görülürken, yavaş ve nispeten düşük ısıyla yanmalarda Hb fiksasyonuna bağlı parlak kırmızı renk gözlenir. Kötü nedbe dokusu bırakır.
4. Derece Yanık; derinin tamamını ve sc yağ doku, fasia, kas, tendon ve kemik dokuyu da içine alır. Siyah renklidir. Spontan iyileşme görülmez.
5. Derece Yanık; mortaldir.

YANIK MERKEZİNE GÖNDERME KRİTERLERİ
• 10 Yaş altı ve 50 yaş üstü TBSA’nın %10 dan büyük 2. ve 3. derece yanıklar
• Diğer yaş gruplarında TBSA’nın %20 sinden büyük 2. ve 3. derece yanıklar
• Yüz, eller, ayaklar, genital bölge, perine ve major eklemleri içeren 2. ve 3. derece yanıklar
• Herhangi bir yaş grubunda TBSA’nın %5 inden daha büyük 3.derece yanıklar
• Elektrik yanıkları,
• Yıldırım çarpmaları
• Kimyasal yanıklar
• İnhalasyon hasarı ile beraber olan yanıklar
• Medikal problemleri olan iyileşme peryodu uzun mortalitenin yüksek beklendiği yanıklı hastalar
• Travmalı yanıklar
• Kötü muamele veya ihmal sonucu yanıkla gelmiş çocuklar

YANIKTA ENFEKSİYON
- Derinin mekanik bariyer özelliğinin bozulması
- İmmun sistem değişiklikleri
. Özgül değişiklikler: Yanık yüzeyi % 20’den fazla olan hastalarda genel olarak tüm immun fonksiyonlar bozulur. Özellikle T hücre aktivite ve sayısında azalma olur. Sonuçta B hücre aktivasyonunda azalma, sitotoksik T hücre aktivitesinde baskılanma meydana gelir. Ig G üretimi azalır.
. Özgül olmayan değişiklikler: Fagositik aktivitede azalma
Nötrofil migrasyonunda gecikme
Azalmış kompleman yanıtı nedeniyle kemotaksisde ve opsonizasyonda azalma, yanık bölgedeki perfüzyon bozukluğu nedeniyle lökositlerin oksidatif öldürme mekanizmasında bozukluk meydana gelmesi en önemli nedenlerdir.

Klinik Manifestasyonlar
• Postinjury hipermetabolizma (hipertermi, taşikardi, artmış ventilasyon ve kardiak output...)
• Hipertermi ( çocuklarda infeksiyona yanıt ateş şeklinde olabilir, infekte olmayan yanıklı hastalarda epizodik ateşler görülebilir )
• Hipotermi ( Özellikle Gr(-) sepsislerde yaygın bir göstergedir)
• Lökositoz nonspesifiktir. Sola kayma vardır.
• Trombositopeni enfeksiyonun major göstergelerindendir. Yanıklı hastalarda ise normal veya yüksek platelet sayımı görülür.
Enfeksiyonlar
- Yanık Yarası Enfeksiyonları: İmpetigo
Cerrahi yara enfeksiyonu
Selülit
Eksize edilmemiş yaranda invaziv enfeksiyon
Yanık yüzeyi kısa bir süre için sterildir. Topikal antimikrobial tedavi 48 saat içinde başlamazsa kolonizasyon başlar. Patojenler genelde endojen kaynaklıdır. Hastane kaynaklı da olabilir. Ps. Aeruginosa, B hemolitik Streptokoklar, Stafilokoklar, Proteus, Providencia, Enterobakter Cloacae, E. Coli, Citrobacter en sık izole edilen mikroorganizmalardır.
- Yanık Yarası Sepsisi
- Pnömoni
- Supuratif Tromboflebit
- Bakteryel Endokardit
- Üriner Enfeksiyonlar

Tedavi

Enfekte olmayan yanıklarda topikal gümüş sulfodiazine (% 1), gümüş nitrat( % 0,5), mafenide asetat ( % 11,1) uygulanır. Gümüş Sülfodiazine geniş uygulamalarda absorbsiyon nedeniyle geçici kemik iliği supresyonu oluşturur. (1. haftada kaybolur.) Gümüş Nitrat yanık yarasından elektrolit kaybına neden olur ve yarayı siyah renge boyar. Mafenide Asetat; sülfonamid türevi bir ajandır. KA inhibisyonu yaparak metabolik asidoza neden olur. Uygulama yerinde şiddetli ağrı oluşturur ancak yanığa bağlı sepsis gelişimini önlemede en etkili topikal ajandır. Özellikle kulak yanıklarında kondrit varlığında mutlaka tercih edilmelidir.
Yanık yarasına bağlı gelişen sepsislerde ampirik tedavide Gr(-) ve Gr(+) etyoloji düşünülmelidir. Başlangıç yükleme dozu Vankomisin 1gr / 12 saat iv ve Amikasin 10mg/kg verilmelidir. Amikasin dozu sonrasında 7,5 mg/kg düşürülmeli ve hasta nefrotoksisite açısından yakın monitorize edilmelidir. Antipseudomanal tedavi için bu protokole Piperasilin eklenmeli her 4 saatte bir 4 gr iv verilmelidir. Piperasilin dozunun yarısı günlük yara bakımı sonrası eskar dokusu altına verilebilir. S.Aureus sepsisinde lokalize enfeksiyon odakları ve sıklıkla pnömoni beklenmelidir.

Yanıklı Hastada Akut Devrede Bakım

Hasta yanık etkeninden kurtarılmalıdır. Ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Alevle olan yanıklarda alev almış elbiseler hemen söndürülmelidir. Mümkünse yanıklı ortamdan çıkarılıp temiz bir battaniye veya çarşafa sarılmalı ve yere yatırılıp yuvarlanmalıdır. Yaralının koşmasına izin verilmemelidir. Çünkü rüzgarla alev daha da kuvvetlenir ve yanığın derinlik ve genişliğini artırdığı gibi aynı zamanda inhalasyon yaralanmasına da neden olabilir. Sıcak sıvılarla olan yanıklarda giysiler hemen çıkarılmalı ve çıplak vücut soğuk çarşaflarla sarılmalıdır. Islanmış giysiler yanığın derinliğini artırır. Ekstremite yanıklarında 10-15 dk çeşme suyuna sokularak ağrı ve ödem giderilmeye çalışılmalıdır. Buz uygulaması yanığın derinliğini artırır, tercih edilmemelidir. Kimyasal sıvılar ile yanıklarda giysiler hemen uzaklaştırılmalıdır. Kuru kireç ile yanmalarda önce kireç partikülleri vücuttan uzaklaştırılmalı ve sonra yara su ile temizlenmelidir. Kimyasal ajanlarla yanıklarda gözler mutlaka kontrol edilmeli bol su ile yıkanmalıdır. Blefarospazmı önlemek için topikal anestezikler kullanılmalıdır. Steroid kontrendikedir. Fosfor yanıklarında yara hemen ıslatılmış sargılarla kapatılmalıdır. Hava ile temas kesilmelidir. Yağlı sargılar kontrendikedir. Çünkü fosfor yağda çözünür ve absorbsiyonu artar ve zehirlenme kliniği ile başbaşa kalınır.
Resusitasyona elektrik yanıkları ve inhalasyon yaralanmalarında ihtiyaç duyulur. Elektrik yanıklarında temas hemen kesilmeli, hastanın dolaşım ve solunumu kontrol edilmelidir. Elektrik çarpması sonucu fraktür olasılığı akılda tutulmalı coller bu hastalarda mutlaka kullanılmalıdır. Siyanoz, taşikardi, bulantı, baş ağrısı, baş dönmesi varlığında inhalasyon hasarı ve CO zehirlenmesi akla gelmelidir. Anjina ve CNS semptomları da görülebilir.
Ağrı kontrolü için morfin ve dolantin 1 yaş altı hastalar, beyin travması ve inhalasyon hasarı olanlarda kontrendikedir. Yanıklı hastalarda şok varlığında zayıf periferal perfüzyon nedeniyle absorbe edilemeyen im ilaçlar tekrarlayan dozlarda akümülasyon sonucu intox oluşturabilirler. Sc ve İm uygulamalardan kaçınılmalıdır.
Yanık yüzeyi % 15-20’den fazla olan hastalarda yanıklı bölgeye soğuk tatbikinde dikkatli olunmalıdır. Vücut ısısı önemli ölçüde düşebilir ve hipotermiye bağlı VF gelişebilir.
Yara yüzeyi kontaminasyon ve ilave travmalardan korunmak için temiz çarşaflar veya varsa steril sargılar ile kapatılmalıdır.
Transportasyon oldukça önemlidir. Ciddi yanıklı hastalar 2-3 saatte tedavi edilebilecekleri bir merkeze ulaştırılmalıdır. Yarım saatten uzun sürecek taşınımlarda iv Ringer Laktat replasmanına olay yerinde başlanmalıdır. % 5 dekstroz erişkinlerde kullanılmaz. Hasta beyin ödemine girebilir. Hasta sıcak tutulmalıdır. Seyahat sırasında hastanın ayakları seyahat yönüne doğru uzatılmış olmalıdır. Hasta merdivende taşınırken baş daima ayaklardan aşağıda tutulmalıdır. Nasogastrik tüp bulantı ve aspirasyon riskini önlemesi açısından olay yerinde mutlaka uygulanmalıdır. Özellikle inhalasyon yaralanması ve baş boyun yaralanması olan hastalarda endotrakeal tüp veya trakeostomi, transportasyon öncesi uygulanmalıdır.

Yanık Acil Önlemler

Airway: Baş-boyun yanıkları, yüz yanıkları, dil ve farenks yanıkları, stridor ve ses kısıklığı görülen hastalarda entübasyon endikasyonu vardır. Gerekirse olay yerinde uygulanmalıdır.
Öykü: Olayın şekli ve yanık etkeninin saptanması açısından önemlidir.
Genel muayene
Damar yolu açılması: Ringer Laktat tercih edilecek kristaloiddir ve % 20 üzeri yanıklarda ilk 30 dk içinde, gerekiyorsa olay yerinde uygulanmalıdır.
Laboratuvar örneklerinin alınması ( CBC, TBK, AKG...)
Analjezi: iv morfin 0,1-0,2 mg/kg dozda verilebilir. Sc veya im uygulama kontrendikedir. Dolantin 1-2 mg/kg dozda uygulanabilir. Analjeziğe rağmen huzursuz hastalarda hipoksi ve hipovolemi açısından dikkatli olunmalıdır.
Mesane kateterizasyonu: Saatlik idrar takibi açısından önemlidir.
Tetanoz profilaksisi
NG sonda uygulaması
Yanık yüzey alanının hesaplanması

• Dokuzlar kuralı (Tennison ve Pulanski )
• Lund Browler metodu (Yeni dokuzlar kuralı)

Çocuğun baş-boyun yüzey alanı : 9+ ( 12- yaş ) = %
Çocuğun alt ekstremitelerinin yüzey alanı : 41- (12- yaş) =%

Yanık yarasının derinliğinin hesaplanması
Yanık yaralarının sınıflandırılması

Minor yanıklar : Erişkinlerde %15 den az 2. derece
Çocuklarda %10 dan az 2. derece
%2 den az 3.derece
Moderate yanıklar : Erişkinlerde %15-25 2.derece
Çocuklarda %10-20 2.derece
% 10 dan az 3.derece
Major yanıklar : Erişkinlerde %25 den fazla 2.derece
Çocuklarda %20 den fazla 2. derece
%10 dan fazla 3. derece
El,yüz,ayak, genital bölgede 3.derece
Komplike yanıklar
Elektrik yanıkları

Eskaratomi-Fasyotomi

İnelastik eskar altındaki ödem sonucu, artmış kompartman basıncı önce venöz ve lenfatik drenajda sonrasında kapiller perüzyon ve nihayetinde arteriyel akımda tedrici bozulma meydana getirir.
Kompartman basıncının arteriyel basıncın üzerine çıkması ile uzamış doku iskemisi, irreversible kas ve sinir hasarıyla sonuçlanabilir. Myonekroz ve sonuçta myoglobinüri, hiperkalemi, metabolik asidoz ve böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlar oluşabilir. Göğüs ve karındaki sirkumfarensiyel yanıklar solunum hareketlerini kısıtlayabilir ve hayati problemler oluşturabilir.Tüm ekstremiteler hem eskar dokusu hemde ödem nedeniyle risk altındadır. Eskaratomi genellikle yeterli tedavi sağlar ancak çok büyük yanıklarda, masif sıvı replasmanı yapılanlarda ve eskaratominin yetersiz ve geç yapıldığı durumlarda fasyotomi de gerekebilir. Eskaratomi ve fasyotomi endikasyonları klinik muayene ve direkt subeskar veya intramusküler kompartman basınçlarının ölçümüyle konabilir. Artmış kompartman basıncı bulguları:

Pain( ağrı)
Pallor(solukluk)
Parestezi(duyu kaybı)
Parezi(hareketsizlik)
Pulselessness(nabız alınamaması)

Ağrı özellikle derinden gelen ve pasif hareketle artan yanık hasarı ile orantısız bir ağrıdır. Ekstremite şiş, sıkı ve palpasyonda hassastır. Duyu defisiti varlığı en erken ve en hassas bulgudur. Ciddi bir kompartman sendromuna rağmen periferik nabızlar intakt kalabilir. Nabızlar kaybolduğunda ekstremiteyi kurtarmak için geç kalınmış olunabilir. Kompartman sendromu özellikle yanık sonrası ilk 12-24 saatte gelişebileceği gibi 72 saat içinde de gelişebileceği unutulmamalıdır. Dekompresyon için eşik basınç değeri 30 mmhg olarak kabul edilir. Basıncın süresi de önemlidir. Normotensif bir hastada 30 mmhg basınç 8 saatte belirgin kas nekrozu meydana getirir. Yeterli dekompresyon için insizyonlar canlı dokuya kadar eskar derinliğince ve sağlam deriye kadar eskar boyunca yapılmalıdır. Eskaratomide ekstremitelerin medial ve lateral yüzleri major nörovasküler yapıları zedelememek için tercih edilir. Göğüs duvarına eskaratomi yapılacaksa ön aksiller çizgiden bilateral olarak eskaratomi insizyonu yapılır. Kompartman basıncı ölçüm yöntemleri; açık iğne, wick katateri, slit katater, solid-state transducer intrakompartmental monitor sistemi.

YANIK ŞOKU VE SIVI TEDAVİSİ
Yanık şoku hem hipovolemik hem de hücresel şoktur; düşük kardiyak output , ekstraselüler sıvı ve plazma hacminde azalma ve oliguri dahil olmak üzere özgün hemodinamik değişiklikler ile karakterizedir. Maksimum ödem formasyonu majör termal yaralanmalarda yanık sonrası 12-24 saat ve daha küçük yanıklarda 8-12 saat içinde oluşur ve genellikle lokaldir. Ödemin ilerleme hızı resüsitasyonun yeterliliğine bağlıdır. Yanık sonrası tüm vücut kapiller permeabilitesinde artış majör unsurdur. Ödemin erken fazında (ilk 1 saatte) özellikle histamin ve bradikinin başlıca rol oynarlar. Diğer medyatörler; vazoaktif aminler, platelet aktivasyon ürünleri, hormonlar, prostoglandinler ve lokotrienlerdir.
Sonuç nokta intravasküler ve intersitisiyel kompartmanları ayıran normal kapiler bariyerin yıkılmasıdır. Hücresel düzeyde Na-K ATP az aktivitesinde azalma ile hücre hasarı meydana gelir.
Sıvı resüsitasyonunun amacı 24-48 saatlik hipovolemi periyodu boyunca vital organ fonksiyonlarını optimal seviyede koruyacak şekilde hastayı desteklemektir.

Parkland formülü
* 4 ml / kg / % yanık alanı kristalloidler (ilk 24 saat)

Hesaplanan sıvının yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı 16 saatte verilir. 30-50ml /kg/ saatlik idrar çıkışı yeterli perfüzyonu düşündürür.

* 700-200 ml kolloid + yeterli idrar çıkışı sağlayacak %5 dekstroz (ikinci 24 saat)

Pediatrik hastalarda sıvı resusitasyonu
Cincinnati Unit. Shriners Burns İnstitute

4 ml/kg/ % yanık alanı + 1500 ml/m2 BSA

1. 8 saat RL+50 mEq NaHCO3 (modifiye hipertonik salin , metabolik asidoz için)
2. 8 saat RL
3. 8 saat RL + 12,5gr albumin (950 ml RL+50 ml %5 Dextroz+%25 Albumin)

Galveston Unit. Shriners Burns İnstitute

5000 ml /m2 % yanık alanı+ 2000 ml /m2 BSA (DS RL+ 12,5 gr albumin)

İnhalasyon yaralanmalarında sıvı resusitasyonu

5,7 ml /kg / % yanık alanı

Hesaplanan sıvıdan daha fazla gereksinim duyulan durumlar
- İnhalasyon yaralanmasının mevcudiyeti
- Gecikmiş resusitasyon
- Major elektrik yaralanmaları
- Eskaratomiler
- Kr. diüretik tedavi
- Alkol ya da ilaç bağımlılığı
- Myoglobinüri.

Resusitasyonda verilen sıvının miktarı erişkinde 30-50 ml/saat ve çocuklarda 1 ml/kg/saat idrar çıkışı sağlamalı ve idame ettirmelidir. 50 kilo ve üstü çocuklarda idrar çıkışı erişkin seviyelerde tutulmalıdır.
Resusitasyon daha fazla ödem sıvısı akümülasyonunun söz konusu olmadığı zaman tamamlanmış olur. Bu genellikle yanık sonrası 18-30 saatler arasıdır.
Yanık şoku döneminde RAA seviyelerinde yükselme nedeniyle resusitasyon sonunda Na retansiyonu olur. İlave sıvı gereksinimleri resusitasyon döneminde kullanılan sıvının türüne göre değişir. Parkland formülü kullanılan resüsitasyonda, ikinci 24 saatte %20 lik bir hacim defisitine dayanarak kolloid replasmanı uygulamak gerekir (dolaşan plazma hacmi x %20). Geniş yanıklarda ve pediatrik yanıklarda sürekli kolloid replasmanı gerekebilir. Serum albümin seviyeleri 2gr/dl düzeyinde tutulmalıdır.
Kolloide ilave olarak yanıklı hastalarda günlük idame sıvıları verilmelidir. Erişkin bir hastada resüsitasyonu takiben günlük toplam idame sıvı gereksinimi;

1500 ml /m2 + (25+%yanık alanı ) x m2 x 24

Çocuklarda (35 + %yanık alanı) olarak kullanılır. Bu sıvı oral veya IV verilebilir. IV verilen solüsyon dekstroz ve %50 potasyumla desteklenmiş normal salinden oluşmalıdır (Erişkinlerde günlük potasyum gereksinimi yanıkta yaklaşık 150 mEq ). Sekestre olmuş resusitasyon sıvılarının diürezi yanık sonrası 2-3. günlerde başlar. Genellikle yavaştır. Erişkinler 1-2 kg/gün kilo kaybıyla, 7-10. günlerde yanık öncesi ağırlığa dönerler. İnhalasyon injurisi varlığında diürez aşamasında Na reabsorbe olurken pulmoner ödem gelişme riski artar. Sınırlı myokardiyal rezerve sahip hastalarda dikkatli olunmalıdır.
%20 den geniş yanıklarda NG tüp konulmalıdır. İlk 48 saat oral sıvı verilmemelidir. Çünkü ileus mevcuttur. 48 saat sonra hasta yeniden değerlendirilmelidir.
Yanık sonrası 24-48 saatlik resusitasyon periyodunu takiben yeterli idrar çıkışı erişkinler için 1500-2000 ml/24/saat, çocuklar için 3-4 ml/kg/saat olmalıdır.

YANIK YARASI BAKIMI
Yara temizliği SF ve gazlı bezlerle steril olarak yapılmalıdır. Deri dezekfektanları kullanılabilir (%10-20’ lik chlorohexidine en az toksik ve kullanılabilir olandır). Temizliği takiben yara SF ile tekrar yıkanmalıdır.

Açık tedavi; En ciddi dezavantajı hastanın enerji gereksinimini çok fazla arttırmasıdır. Ayrıca bütün vücut alanlarının tedavi edilememesi ve tehlikeli kardiak yük oluşturması diğer dezavantajlarıdır ).

Yarı açık tedavi; Bu yöntemde SF, yağlı madde veya antibiyotik ile hazırlanan gazlı bez yara yüzeyine yerleştirilir ve sıkıca kapatılır.

Kapalı tedavi
1-Konvansiyonel pansumanlar
-Basit pansumanlar
-Kombine pansumanlar
2-Biyolojik pansumanlar (Temel olarak elastin, yağ, kollajen dermal yüzey ve parsiyel keratinize epidermis içeren deri gereçleri olarak tanımlanır. Yara yüzeyindeki bakteri populasyonunda, ağrıda ve buharlaşma ile ısı ve sıvı kaybında azalma, granülasyon dokusunda fiziksel hasarın önlenmesi avantajlarıdır ).
-Homogreftler (Allogreftler)
-Ksenogreftler (En sık pig skin)
-Amniyotik membranlar (Plesental yüz yara yüzeyine gelecek şekilde )
-Doku deriveleri (Ez Derm; kollajenden yapılmış protein derivesi ksenogreft)

3-Sentetik pansumanlar
-Filmler (Monopolimerler, kopolimerler, plastik polimerler, Omiderm )
-Süngerler (Polivinil alkol, poliüretan, akrilik ve polisilakson süngerler)
-Kompozitler (Çift katlı, Epigard, Biobrane, Sentetik deri, Yapay deri, Vigolon, Granüfleks)
-Spreyler (Süperfisyal kan dolaşımı üzerine toksik)
-Jeller

Cerrahi tedavi ve debridman
-Enzimatik debridman (subtisilin, elase, papain, buromilase).
-Cerrahi debridman
Tam kat eksizyon: Tam kat yanıklar canlı yağ dokusuna yada fasyaya kadar eksize edilebilir. Yağ dokusuna kadar olan eksizyonlarda subdermal pleksus kaybedildiği için kanama fazladır ve otogreft tutması zordur. Fasyaya kadar eksizyonlarda daha az kan kaybı vardır ve otogreft tutması daha iyidir. Ancak kontur deformitesi fazladır.
Tanjansiyel eksizyon (janzekoviç 1967): Nekrotik dokuların 4-7. günleri arasında alttan kanamalı vital dokular ortaya çıkıncaya kadar derinleştirilerek eksize edilmesidir. Nekrotik alanlar deri grefti alınır gibi humby bıçağı, bistüri ve dermatomlar aracılığı ile eksize edilir. %10 luk eksizyon 2500 ml kan kaybına yol açar. Bu nedenle eksizyon %15-20 ile sınırlı tutulmalıdır. Kanamayı durdurmak için topikal adrenalin ve trombin, elektrokoagülasyon, CO2 lazer kullanımı gerekebilir. Eksizyona ekstremitelerden başlanmalıdır. Otogreft, yetersiz kalırsa homogreft ile defekt kapatılabilir.

Komplikasyonların tedavisi:
Hematolojik: Yeterli hemoglobin konsantrasyonu ve trombosit sayısı için kan transfüzyonları yapılır. Verilen tüm kanlar GVHD’yi önlemek için radyasyona tabi tutulmalıdır. Tüm vücut radyasyon yaralanmasında kemik iliği nakli tercih edilmeli ve immünsupresyonun en yüksek olduğu 3.-5. günlerde uygulanmalıdır. Koloni stimulan faktörlerin de olumlu etkileri olabilir.
İnfeksiyon: Radyasyona bağlı immünsupresyon, sepsis şansını artırır. Gastrointestinal sistemin selektif dekontaminasyonu yapılmalıdır. Sepsise engel olmak için antibiyoterapiye başlanır. Derin nötropeni varsa, kombine antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
Kardiovasküler kollaps: Bu komplikasyon yüksek doza, sepsise ve hipovolemiye bağlı gelişir. Mekanik ventilasyona başlanarak oksijen verilmelidir. Kardiovasküler monitorizasyon altında inotrop destek tedavisine hemen başlanmalıdır. Sıvı resusitasyonu aseptik şartlarda açılan santral damar yolu ile yapılmalıdır.
Kitlesel yaralanmalar ve tedbirler: % 10 dan az yanığı olanlara pansumanları yapılmalı, tedavileri ayaktan pansumanlarla sürdürülmelidir. %10-30 arasında yanıkları olan olgular öncelikle hastanelere gönderilmelidir. %30-50 arasında yanıkları olan olgular derhal yanık merkezlerine gönderilmelidir. %50 den fazla yanıkları olan veya inhalasyon yaralanması olanlar en yakın hastanelere gönderilmeli ve yaşama şansları az olan bu olgular ayrı bir bölümde tutulmalıdır.

YANIKTA SİSTEMİK KOMPLİKASYONLAR
Kardiyovasküler komplikasyonlar; MI, hiperdinamik kalp yetmezliği, akut hipertansiyon, bakteriyel endokardit, septik tromboflebit, tromboemboli, yanık şoku.
Respiratuar komplikasyonlar; İnhalasyon yaralanması, akut pulmoner ödem, bronkopnömoni, ARDS, solunum yetmezliği
Renal komplikasyonlar; Renal yetmezlik, metabolik asidoz
Gastrointestinal komplikasyonlar; Gasroduedonal ülser, hepatik fonksiyon bozukluğu, pseudoobstrüksiyon, paralitik ileus, süperior mezenterik arter sendromu, pankreatit, taşsız kolesistit.
Endokrin komplikasyonlar; Hipotalamik-pitüiter aksta bozulma, katekolamin ve adrenal korteks hormonlarında değişme, insülin ve gukagon etkileşiminde bozulma, tiroid hormon üretiminde azalma.
Metabolik komplikasyonlar; Protein, yağ, vitamin ve minerallerin uygunsuz verilmesi, barsak perforasyonları, hiperalimentasyona bağlı komplikasyonlar (pnömotoraks, hemotoraks, sepsis, karaciğer yağlanması, hiperosmolar koma)
Kas-iskelet sistemi komplikasyonları; Ekstremite kayıpları, fonksiyon bozuklukları, kompartman sendromu, uzun dönemde osteoporoz, ankilozlar, sinostoz, eklem deformiteleri, osteomyelit
Hematolojik komplikasyonlar; Anemi, koagülopati
Septik komplikasyonlar
Neoplastik komplikasyonlar; Yanık skarları ve greftler üzerinde de malignite geliştiği gösterilmiştir.

Elektrik yanığına bağlı komplikasyonlar;
Akut komplikasyonlar; myokardial yaralanma, arteriyel mural mekroz, rüptür, abdominal organlarda künt yaralanma, fraktürler, kan kaybı, intraabdominal kanama, perforasyon sayılabilir.
Kronik komplikasyonlar; sağ dal bloğu, SVT, fokal ektopik atımlar, kortikal ansefalopati, hemipleji, striyal sendrom, beyin sapında fonksiyon bozuklukları, epilepsi, spinal kord sendromları, ALS, periferik sinir hastalıkları, katarakt.

Yanık Ders Notu