Yüz Germe Prof. Dr. Kutlu Sevin

Yüz Germe Asistan Ders Notu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

Yüz Germe yaşlanan yüz görünümünün gençleştirilmesi amacıyla yapılan bir estetik ameliyattır. Yüz germe ameliyatında yüz derisi kaldırılarak fazla kısımları çıkarılır ve yüz derisi geriye yukarı doğru gerdirilir.

Agamemnon‘un dediği gibi güzel yanaklar sütün içinde yüzen güller gibidir. Geçmişten günümüze estetik açıdan farkedilen ilk yer yüzün orta kısmıdır. Bu bölge eskiden beri sağlık ve güzelliğin bir işareti olarak görülmüştür. Zihin genç kalırken dış görünümün çökmesi bir müdahele ihtiyacı yaratır. Plastik cerrahi, dışdaki değişiklikleri kamufle ederek, dış görünümle ruhun uyumunu sağlar. Gençliğin kaynağını bulamamışsa bile bulmak için çaba sarfeder.

Yaşlanmanın oluşturduğu etkileri anlamak için yüzün yumuşak dokusunun anatomisinin iyi algılanması gerekir. Yaşlanmanını getirdiği değişiklikleri de iyice anlamak gerekir. Gonzalez ve Ulloa ‘ya göre Yüzde yaşlanma ile oluşan değişiklikler şunlardır ;
1. Yağ dokusunun zamanla absorbsiyonu ,
2. Yüz derisinin kalınlığının ve elastisitesinin azalması
3. Yüz derisinin subkutan dokuya olan yapışıklığının azalması ve parsiyel seperasyonu
4. Yüz kaslarının anterior desteğinin azalması

Yüzün kemik yapısı, yağ kontenti, yüz ligamentlerinin yerleşimi, sağlamlığı ve eşlik eden kas tonusu da kombine olarak son şekle yön verir. Ölüm ve vergiler gibi kaçınılmayacak şeylerin başında yaşlanma gelir ve yaşlanma doğumdan hemen sonra başlamıştır bile.
Son 20 yılda yüz hatlarının değişimi için yapılan operasyonlar hayli popüler olmuştur. 1970 ‘lere kadar subcutaneous face lift bir norm olarak karşımıza çıkmaktadır. Skoog ile SMAS’ ın tanımı ve cerrrahi öneminin ve kullanılabilirliğinin anlaşılması ile önemli bir atılım sağlanmıştır.
Tarihsel olarak önemli noktalar; 1901 de Hollander, 1916 da ise Lexer Subcutaneous lift conceptini başlatmışlar . 1972 ,de Millard submental lipectomyi anlatmıştır. 1974 ,de Skoog playtsma ve deriyi ayırmadan yüzün alt yarısı ile birlikte posteror yönde advence etmiştir. Mitz ve Pyronie tarafından SMAS tanımlanmıştır. 1977 ,de Owsley SubSMAS playtsma fascial facelift tekniği geliştirmiştir. 1990 , da Hamra kendi tekniklerini geliştirmiştir. Furnas, Stuzin, Mendelson tekniksel gelişimleri yayınlamışlardır . Owsley malar yağ yastığının repozisyonunu geliştirmiş . Psillakis ve La Plaza subperiosteal lift conceptini başlatmış , Ramirez ise bu nosyonu halen sürdürmektedir. Tekniklerin gelişmesinde, Yousif ‘in SMAS ile ilgili anatomi çalışması ve Furnas’ ın yüzün ligamentleri ile ilgili çalışmaları büyük önem taşır. Gelişim hiç şüphesiz , SMAS ile ilgili tekniklerde sürmektedir. SMAS, muskulofibrotik yapıda bir katmandır , çok miktarda tansiyon taşıyanmaz . Parotis üzerinde alttta kalan parotidomasseteric fasiya ile ilgilidir. Medialde , iki yaprak halinde zigomatik kasları sarar . Zigomatik arkın 1 cm. altında sona erer. Üstte orbicularis oculi , altta ise orbicularis oris’in yüzeyel katmanı ile ilişkilidir ve seviye olarak ciltaltı yağ dokusunun altında ilerler.

Nasolabial foldun lateralindeki dokuların kutanöz kas bağlantıları yoktur ve yaşla birlikte pitoza uğrarlar , medialdeki dokuların ise kasla kutanöz bağlantısı vardır ve pitozdan korunurlar. SMAS tekniklerinin nasolabial fold korreksiyonunda etkisiz olduğu, Barton ve Mendelson’un çalışmalarında iddaa edilmiştir. Ptotik yanak yağ dokusunun diseksiyonu ve superior repozisyonu ile bu sorunun çözülebileceği iddaa edilmiştir. Yüz yaşlanma ile birlikte inferior lateral ve anterior yöne doğru sarkmaya başlar. Nasolabial fold alttaki yumuşak dokuların dudak derisine ditekt yapışıklık gösterdikleri bölgedir ve mimetik kaslarla desteklenir. Lateralindeki yapılar selektif pitoza uğrarlar. Yanaklar ve yüzün orta bölümündeki çöken kitle , fascial fatty layer’ ın septalarla birlikte kapsadığı yağ dokusundan ibarettir. Yanak kitlesini destekleyen yapılar yüzün retaining ligamentleridir. Bu ligamentler belli bir sınırdan sonra sarkmayı engeller.

Yüzdeki kırışıklıklar ve foldların sebepleri şunlardır;
. Deriye direkt olarak etki eden dış etmenler ; güneş ışığı , kuru hava etc. ,
. Yüz kaslarının tekrarlayan hareketleri ,
. Yüzdeki yağ dokularının progresif kaybı ,
. Selüler dejeneratif değişiklikler ,
. Retaining ligament ve kasların yapıştığı bölgeler.

Cerrahi ve Fonksiyonel Anatomi
Yaşlanma ile derinin dermal kalınlığı progresif olarak azalır. Elastikiyeti ise kaybolmaya başlar. Deri zamanla , telenjektezia, metanosis, keratosis ve diğer değişimlere uğrar . anatomik olarak deri kaldırıldığında, homojen bir fasiyel yağ dokusu septaları ile birlikte belirir . Bu katman yüzün subkutan dokusunu oluşturur. Bu katman SMAS ‘ın üzerinde tüm yüzü kaplar , medialde nasolabial foldu geçerek anterior olarak dudağa, superiorda ise zigomatik arka kadar yayılır. Dudak üzerinde dense bir fasya olarak orbicularis orise yapışır . Yanaklarda fat ve septalarla kalınlaşarak cheek mass’I oluşturur. Bu dokuya fascial fatty layer of face adı verilir (Fascia superficialis of Mitz). Bu katman dudaklarda SMAS ‘ dan bağımsız ayrı bir yapı halinde yr alır. Yanağın yağ dokusunu hapsettikten sonra , yüzün anteriorunda kalınlaşarak malar fat pad ‘I oluşturur . Bu bölgede fasiyel bölümü üst deriye oldukça dens , kalın bir şekilde yapışır ve seperasyona dirençlidir. Zigomatik ark medialinde ise orbicularis oculinin preorbital parçasına yüzeyel uzanırlar.

1976 ‘da Mitz ve Peyronia ‘ nin yaptığı çalışmadan sonra SMAS ve cerrahi önümi konusunda çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Şu an bilinen şey ise SMAS ‘ın fibröz ve kas dokusuna sahip bir doku olduğu, platysma ile bağlantılı olduğuve herhangi bir kemiksel insersiyonunun bulunmayışıdır. SMAS fascial fatty layerın altında yer alır , anatomik ve histolojik olarak bu katmandan farklıdır. SMAS platysmadan musküler bir yapı göstererek ayrılır, , parotis üzerinde fibröz bir yapı halini alır. SMAS playtsmadan depresor anguli orise , orbicularis orisin superficial parçasına doğru uzanır. Superiora doğru uzanırken yanak üzerinde fascial fatty layer’ın altında yeralarak , orbicularis oculi kasının preorbital parçası ile birleşir. Bu noktadan itibaren SMAS’ın fascial fatty layer ile ilşkisi sona erer. SMAS supero laterala doğru ilerlemeyi sürdürerek , zigomatik arkın 1 cm. altında parotis superiorundaki derin subkutan doku ile birleşir. Arkın 1cm. üzerinde ise temporopariatal fasya , derin temporal fasyanın yüzeyel yaprağı ile birleşir. Arkın üstünde sadece fascial fatty layer septalar halinde subkutan yağ dokusu içinde yer alır. SMAS alttaki doku ve kaslara fibröz bağlantılar yapar, en belirgin olarak zigomatik major’ü nasolabial foldun superolateralinde sarar ve orbicularis orisin superficial parçası ile birleşir. SMAS kemik yapıya bazı ligamentlerle bağlanır. Bunlardan en önemli olanı zigomatik ligamenttir ve inferior orbital rimin 4cm. inferolatralinde yer alır , facial sinir ile yakın ilşkilidir. Ayrıca inferior orbital rimin hemen altındaki dense ligamentöz bağlantılar SMAS ‘ı destekler.

Furnas , yüzün yumuşak dokularını destekleyen 4 ligament tariflemiştir.
1. Anterior playtsma cutaneous ligament
2. Platysma auricular ligament,
3. Zigomatik ligament (Mc Gregor’s patch)
4. Mandibular ligament
Stuzin , bu sisteme
5. Masseteric cutaneous ligamentide eklemiştir.
Bu ligamentler fibrofatty layer’ a doğru ilerleyerek ve fasyal kompartmanın bir parçası olarak dermise yapışırlar .

Frailinger , yüz kaslarını 4 katman olarak sınıflamıştır ;

1st. Layer; (Superficial layer) depresor anguli oris , zigomatik minor , orbicularis oculi.
2nd. Layer; Depresor labii inferioris, risorius, playtsma, zigomatik major, levator labii superioris alaeque nasi
3rd. Layer; Orbicularis oris , levator labii superioris
4th. Layer; Mentalis, levator anguli oris, buccinator.
Ilk 3 guruptaki kaslar derin, son gurup ise yüzeyel innerve edilir.

Face lift girişim lerinde en fazla travmaya maruz kalan facial branchlar ; buccal ve marjinal mandibular olmasına rağmen , temporal facial sinirin bu sınıflamada özerl bir önemi vardır. Temporal branch subcutaneous face lift diseksiyon planından 2.3 +- 0.6 mm. Derinde ve parotis kenarından 5 cm. uzaktan seyreder. En yüzeyel facial branchdır. Iskhiawa , bu dalın STA ile birlikte STFnin altında ilerlediğini ve aynı seviyede olduğunu öne sürmüştür. Abdul Hasan ise sinirin STFnin altında , arterin ise içinde olduğunu öne sürmüştür (ark ve üstü). Extended face liftde , Gonzales ve Ulloa forehead seviyesinde sub periosteal diseksiyonun , temporal bölgede supra periosteal seviyede olmasını önermişlerdir. Liebmann ise , saçlı derinin posteriorda subgaleal plan, anteriorunda ise subdermal planı desteklemiştir. Temporal branchın syrinde en iyi datayı Ozersky vermiştir; bun göre lateral kantal bölgeden tragiona çekilen çizgiden 3-4 cm. posteriorda iki adet dal mevcuttur ve temporal facial sinir diğer branchlarla en az komminike olan terminal branchdır. Buccal ve zigomatik facial branchlar daha fazla trvmaya maruz kalmalarına rağmen 70 -90 % oranında komminike oldukları için cross innervasyon yeteneğine sahiptirler. Zigomatik dal iki ramusdur. Superficial dalı zigomatik major kasının süperficialinde ilerler. Alt dalı ise kasın derininde ilerler . Buccal branch iki ramus halinde masseteri kroslar . Davis buccal ve zigomatik dalların parotisin anterior kenarından 2cm. ötede seyrettiğini söyler. Başta zigomatik dalın zigomatik ligament ile ilşkisi olmak üzere , diğer dallarında retaining ligamentlerle ilişkisi vardır. (Buccal dal ile masseteric kutanöz ligament ilşkisi). Marjinal mandibular dal ise özelliklidir. Parotis bezini mandibular angle dan 1cm. altında terkeder ve platysma altından seyreder ve facial venin anteriorunda ilerler. Canlı diseksiyonlarda sinir mandibulanın alt kenarının 1 -4 cm. altında bulunmuştur. Her durumda mandibular ligament ile ilişkilidir.

GELİŞİM VE ULAŞILAN SON NOKTALAR
Konseptin , gelişim noktası birçok otör tarafından 1976 ‘ da Skoog tarafından ifade edilen teknik olarak algılanmıştır. Skoog, yüzün alt bölümü ve boyundaki cilt, ciltaltı dokusu ve kendi ifadesi ile superficial facial fascia ve playtsma kasının tek bir katman olduğunu belirtmiştir. Buccinatör yağ yastıkcığına kadar künt diseksiyon yapıp , yanak ve nasolabial bölgeyi gererek , subkutan fasiyaya suturle fixe etmiştir. Fakat gerçek gelişim 1977 ‘de Owsley ‘in playtsma - fascial rhytidectomy makalesi ile olmuştur. Bu makalede ilk defa SMAS cerrahi olarak kullanılmıştır. Geniş cilt underminingini takiben SMAS disseke edilmiş, SMAS eksizyonunu takiben, zigomatik ark üzerine ve SCM fasyasına fixe edilmiştir. Komplikasyonlardan bahsedilmemiştir.

1990 yılında ise Hamra’ nın tekniklerinin ilki bu konsepte dahil oldu. the deep plane rhytidectomy tekniği , Skoog tipi subSMAS diseksiyonunun , zigomatik kasların üzerine , medialde ise nasolabial foldun ötesine taşınarak bütün SMAS bağlantılarının serbestleştirilmesi ve tek flep halinde posterosuperior yönde advencementı ile tanımlanır. (Üçüncü jenerasyon). Advance edilen flap helix seviyesine temporal fasya ile suture edilir ve platysma ise anterior pozisyonda plike edilir. 403 hasta üzerinde uygulanan bu yöntemde komplikasyonlar son derece azdır. Hamra bu çalışması ile Furnas’ a artık bir otör olmuştur.

1991 ‘de Ramirez , The Extended subperiosteal face lift adlı çalışmasında , daha sonra kendi ilerleteceği nosyonun ilk basamağını oluşturmuştur. Ramirez tekniğini şu şekilde özetlemiştir; Yaygın ve bağlantılı biçimde zigomatik ark üzerinde subperiosteal diseksiyon , ve periosta bağlı olan kas ve yağ kitlesinin yuıkarıya doğru asılması , temporal fasyanın her iki yaprağının altından yapılan diseksiyon ve temporal fasyanın bir sling olarak kullanılıp yukarıya asılması esasına dayanır. Submental suction lipectomy ve perioral chemical peel de bu prosedüre eklenir. Ramirez daha sonra bu prosedüre Laser Resurfacing ide ekleyecektir. Teknik Ortiz tarafından Mask Lift olarak tartışmaya açılmıştır.

1992 ‘ de Hamra en kalıcı ve bu konseptte en iyi tekniği ortaya koymuştur.; Composite Rhytidectomy. Hamra ‘ya göre yaşlanmanın etkileri , platysma kası , yanak yağ kitlesi ve orbicularis oculi kasının çökmesi ile belirginleşir. Hamra tekniğinde , bu üç yapıyıda kapsayan composite bir musculucutaneous flap kaldırarak , bunu yüze tekrar superomedial olarak adapte eder. Teknikte deri bu üç yapının adaptasyonunda bir arç olarak kullanılır. Deri SMAS dan ayrı olarak diseke edilmez. Subkutan ve SMAS lift tekniklerinde Nasolabial fold korreksiyonu tam anlamı ile olmaz. Cheek fat yapıştığı zigomatik kasların üzerinden serbestleştirilerek flebe katılır. Orbicularis Oculide flebe katılır ve inferior parçasından rezeksiyon yapılır. Flebin advancement vektörü superomedialdir. Orbicularis oculi kası, lateral orbital rim periostuna suture edilir.

Hamra aynı yıl, Repositioning of orbicularis oculi muscle in the composite Rhytidectomy makalesini yayınladı. Bu makalesinde infe5rior orbicularis oculi kasının hangi sınırlarda ve ne miktarda eksize edildiğini daha ayrıntılı olarak sundu . Fazla miktarda orbital fat ve derinin de rahatlıkla eksize edilebileceğini anlattı ve kası orbital rim peri ostuna fixe etti ve hiçbir stepte deriden ayırmadı. Malar implantların gereksiz olduğunu da iddaa etti. 1993‘ün önemli makalesi hiç şüphesiz Owsley’in Lifting the malar fat pad for correction of Prominent nasolabial folds adlı makalesidir. Kadavra ve klinik çalışmalar zigoma gövdesi ve maxilla üzerinde , lokalize bir subkutan malar fat pad varlığını gösterirler , infra orbital deri ve malar fat pad yaşlanma ile çökerek , nasolabial foldu arttırırlar. Malar fat padin cerrahi diseksiyonu , orbikularis oculi kasının planındaki , malar eminensden başlar ve zigomatik kasların superfisiyal planından devam eder. Malar fat disseke edilerek laterale doğru advance edilir ve malar eminense sutur ile fixe edilir. İlk önce SMAS playtsma flebi adapte edilir daha sonra ise malar fat fixasyonu yapılır.

1994 ‘ de Bahman , The nasolabial fold; a challange , a solution adlı makaleyi yayınlamıştır. Makalede nazolabial kıvrım düzeltilmesi için yapılan tedavileri ve kendi orjinal tekniğini anlatmıştır. İnsizyon saç çizgisinin anteriorundan yapılmaktadır. Rutin face lift diseksiyonunu takiben , fold civarında subkutan underminingi takiben , hazırlanmış fat strip fold altına fixe edilir. Daha sonra foldun lateralindeki buccal fat eksize edilir. Nasolabial foldun medialinde 1-1.5 cm. subkutan undermining yapılır. Ve foldun lateralinde SMAS üzerindeki yağ direct olarak eksize edilir. Platysmanın superfisialindeki yağ stribi foldun altına fixe edilir. Dezavatajı anterior hairline skar oluşturmasıdır. Yine 1994 ‘ün önemli makalelerinden biride , Bahman ‘ın The multiplane face lift adlı makalesidir. Bahman bu tekniğini 4th. generation rhytidectomy olarak isimlendirmiştir. Bu teknikte extended SMAS ve deep plane face lift tekniklerini birleştirmiştir. Bu teknik , bleferoplasti , rinoplasti , ve suction lipectomy ile kombine olarak yapılabilir. Bu teknikte , Hamra ‘nın deep plane tekniği geliştirilmiş ve sub SMAS disaeksiyonuna geniş skin undermining eklenmiştir. Tansiyon SMAS üzerine verilmiştir. Daha çok deri eksize edilebilir. Deri flebi yerine daha pürüzsüz olarak yayılır. Teknikteki dezavantaj geniş subkutan underminigin perfüzyonu tehdit etmesidir.

1995 ‘de Hamra kendi tekniğine yeni bir bleferoplsti tekniği ekledi. Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation adlı bu makalede; Hamra, konvansiyonel bleferoplastilerde uygulanan orbital fat rezeksiyonunun, concave contour deformitesine sebep olduğunu gözlemiştir. Deep plane face lift ile beraber, arcus marginalise yapılan bir insizyonla , subseptal fat pedlerin laterala advense edilişi ve eksize edilen orbicularis kasının altında infra orbital rime suture etmiştir. Aynı anda bir miktar septum stribide eksize edilmiştir. Aynı yıl Schuster ve Hamra bir çalışma yaparak lift tekniklerinde en iyi vasküler perfüzyonun Hamra ‘nın Composite lift tekniğinde olduğunu göstermişlerdir. (Title; A comparison of flap vascular anatomy in three rhytidectomy techniques).

1996 ‘ nın ilk yarısında , Byrd yeni bir teknik olarak; The deep temporal lift; Multiplanar, lateral brow , temporal , and upper face lift, adlı makalesini yayınlamıştır. Rutin den farklı olarak ; Orbicularis oculinin orbital kısmının komplet mobilize edilmesi anlatılmıştır. Diseksiyon planları Foreheadde periostun üstünde, frontalis kasının altında, temporal bölgede, subfasiyel (TPF) , orbital bölgede orbicularis kasının altında , periostun üzerinde , arkta ise subperiosteal diseksiyon önerilir. Teknik lateral kantal suspansiyonuda içerir. Zigomatik malar komplex hydroxyapetite granulleri ile agumente edilir. Komplikasyonları belirgin derecede fazladır. Konseptte 1996nın ikinci yarısından itibaren önemli bir değişim olmamıştır. Sadece adjuvan terapiler (Laser; deep peel vs.) tekniklere eklenmiş ve kombine teknikler popülarize olmuştur.

Yüz Germe

Yüz Germe Asistan Ders Notu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

Yüz Germe ile ilgili konular

Yasal Uyarı

Yüz Germe

Yüz Germe Asistan Ders Notu Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

Yüz Germe ile ilgili konular

Yasal Uyarı

Yüz Germe Asistan Ders Notu
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin