Yüz Embiryolojisi

Yüz Embiryolojisi
Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin

Dördüncü haftanın sonunda, fasial çıkıntılar ortaya çıkar. Bunların orijini esas olarak 1.faringeal arkus çiftidir. Stomadeumun lateralinde maksiller çıkıntılar, kaudalinde mandibular çıkıntılar ayırt edilebilir. Beyin veziküllerinin önündeki mezenşimin çoğalmasıyla oluşan frontonazal çıkıntı da stomadeumun üst sınırını oluşturur. Frontonazal çıkıntının her iki tarafında, yerel yüzey ektodermi kalınlaşmalarından oluşan nazal plaklar vardır.
5. haftada, nazal plaklar invajine olarak nazal çukurları oluşturur. Bu sırada da, her çukuru çevreleyen bir doku şişkinliği yaratır ve nazal çıkıntıları oluşturur. Çukurların dış kenarındaki çıkıntılara lateral nazal çıkıntı, iç kenarındakilere de medial nazal çıkıntı adı verilir.
6. ve 7.haftalarda , maksiller çıkıntıların boyutları artar ve medial nazal çıkıntıları orta hatta doğru sıkıştırır. Daha sonra, medial nazal çıkıntı ve maksiller çıkıntı arasındaki yarık üzerinden kurulan köprüyle bu iki yapı kaynaşır. Üst dudak, bu şekilde, iki adet medial nazal çıkıntı tarafından oluşturulur. Lateral nazal çıkıntılar, üst dudağın oluşumuna katılmaz. Alt dudak ve çene, orta hatta birleşen mandibular çıkıntılardan meydana gelir. Maksiller çıkıntılar, daha sonra yanak ve maksiller kemikleri oluşturmak üzere büyümeye devam ederler.
Burun, beş tane yüz çıkıntısından meydana gelir. Frontal çıkıntı kemeri oluşturur; Birleşmiş bulunan medial nazal çıkıntılar, burun ucunu ve sırtını ortaya çıkarır ve lateral nazal çıkıntılar kanatları oluşturur.
Maksiller çıkıntıların mediale büyümelerinin bir sonucu olarak medial nazal çıkıntılar sadece yüzeyde değil, daha derin bir düzeyde de birleşir. İki bileşik çıkıntı tarafından oluşturulan yapılar topluca intermaksiller segment olarak bilinir. İntermaksiller segment :

a- Üst dudağın filtrumunu oluşturan bir dudak komponenti
b- Dört kesici diş taşıyan bir üst çene komponenti
c- Üçgen şeklindeki primer damağı meydana getiren bir damak komponentinden oluşur.

Primer damak, intermaksiller bölümden türerken, kalıcı damağın esas parçası maksiller çıkıntılardan uzanan iki adet raf benzeri çıkıntı tarafından oluşturulur. Damak rafları denen bu çıkıntılar, gelişimin 6. haftasında belirgin hale gelir ve dilin her iki tarafından aşağıya doğru oblik bir şekilde yönlenirler. Ancak 7.haftada damak kenarları düz bir pozisyon alır ve birbirleriyle dilin üzerinde kaynaşarak sekonder damağı oluşturur. Önde, kenarlar, üçgen şeklindeki primer damakla kaynaşır. Damak kenarlarının kaynaşması sırasında, nazal septum aşağıya doğru büyür ve yeni oluşmuş damağın sefalik tarafıyla birleşir.
Incisive foramen , primer ve sekonder damağın arasındaki orta nokta olarak kabul edilir. Incisive foramen, ön ve arka yarık deformiteleri arasındaki köşe taşıdır. Bu foramenin önünde yer alan anterior yarık deformiteleri, maksiller çıkıntılarla medial nazal çıkıntıların kaynaşmasının kısmen veya tamamen eksik kalmasından kaynaklanır. Incisive foramen’in arkasında kalan defektler palatin kenarların kaynaşamaması sonucunda ortaya çıkar ve yarık damak ve yarık uvula’yı içerir. Üçüncü bir çeşit de incisive foramen in hem önü hem de arkasında yer alan defektlerin kombinasyonuyla oluşur.
Damak kenarları, üst dudağın tamamlanmasından 1 hafta sonra kaynaştığı ve dudağın ve sekonder damağın kapanma mekanizmaları büyük ölçüde farklı olduğu için ön ve arka yarıklar farklı oluşumlar olarak düşünülmelidir.
Ön yarıklar, dudağın vermilyonunda güçlükle görülen defektlerden, burun içine uzanan defektlere kadar değişen şiddettedir. Daha şiddetli olgularda , yarık, daha derin bir düzeye kadar uzanarak bir üst çene yarığı oluşturur. Bu durumda maksilla, lateral kesici ve kanin dişler arasında ayrılmıştır. Böyle bir yarık, sıklıkla incisive foramene kadar uzanır. Aynı şekilde, arka yarıklar da tüm sekonder damağı kapsayan yarıklardan, sadece uvulanın yarıklarına kadar değişen şiddette görülebilir.

DAMAK YARIKLARINDA SINIFLAMA
Embriyonel oluşum teorisine dayanan bugün kullandığımız sınıflama Kernehan’a aittir. Bu sınıflamada, deformiteleri ayırmada kullanılan sınır daha önceki sınıflamalarda olduğu gibi alveol değil, foramen incisivumdur. Bunun önündeki yapılar (prolabium, premaksilla, burun septumu) primer damak, arkasında kalan yapılar (sert ve yumuşak damak ) sekonder damak olarak adlandırılır. Buna göre Kernehan yarık dudak-damakları 3 ana gruba ayırmıştır.

1-SADECE PRİMER DAMAK (DUDAK VE PREMAKSİLLA) YARIKLARI
*Unilateral (Total, Subtotal)
*Median: Total (Premaksilla yok)
: Subtotal (Premaksilla rudimenter)
*Bilateral (Total, Subtotal)

2-SADECE SEKONDER DAMAK YARIKLARI
*Total
*Subtotal
*Submüköz

3-PRİMER VE SEKONDER DAMAĞIN BİRLİKTE YARIKLARI
*Unilateral (Total, Subtotal)
*Median (Total, Subtotal)
*Bilateral (Total, Subtotal)

ETYOLOJİ
Fasial kleftlerin oluşumunda çeşitli hipotezler öne sürülmüştür. Vakaların % 25 inde aile hikayesi mevcuttur. Ancak bu resesif yada dominant patern değildir. Kleftler multifaktöriyel bir geçiş gösterir. Ancak kleftlerin % 3 ü bir sendroma eşlik eder. Bu sendromlar:

1- Teacher Collins, Strickler,Van Der Woude Sendromu gibi Mendelian geçiş
gösterdiği bilinen majör mutant genle geçen sendromlar
2- Trizomi Sendromları
3- Alkol ve ilaçların neden olduğu teratojenik sendromlar

Bazı vakalarda kleft, ensefalosel, idiopatik hipertelorizm, teratoma gibi yüzün
genişliğini artıran durumlarla ilişkilidir. Pierre-Robin Sendromu’nda dilin yüksek lokalizasyonu yada boynun gelişimindeki gecikme nedeniyle karakteristik olarak U şeklinde yarık görülmektedir.

Nonsendromik kleftlerde etyolojide çeşitli çevresel faktörler sorumlu tutulmaktadır.
1- Steroidler: Hücre proliferasyonunda redüksiyon yapar ve palatal şelflerin
yükselmesini önler ve hatta şelfler yükselmişse füzyonuna engel olur.
2- Vitaminler: Riboflavin ve folik asit eksikliği, A vitamini fazlalığı
3- Sigara: Sigara kullanan annelerin çocuklarında kleft riski 2.5 kat artar.
4- Fenitoin, etanol, diazepam, aminopterin gibi ilaçların steroid rerseptörleri
üzerinden etki göstererek kleft oluşumuna neden olduğu ileri sürülüyor.
5- Gebeliğin 1.trimesteri esnasında geçirilen rubella veya toxoplazma gibi enfeksiyonlar kleftlerle beraberlik gösterir.

İNSİDANS
Kleftler Beyazlarda 1/750 , siyahlarda 1/2000, Asyalılarda 1/5000 oranında görülür.
Primer ve sekonder damağın komplet yarığı izole primer damak yarıklarından 2 kat fazla görülür. Erkeklerde CL/P , kızlarda izole CL insidansı fazladır. Unilateral sol kleft: Unilateral sağ kleft : Bilateral kleft görülme oranları 6:3:1 dir.

Fogh-Anderson’a göre :
Sadece dudak yarığı: %25
Dudak+damak yarığı: %50
Damak yarığı: %25

DAMAK YARIKLARINDA ANATOMİK BOZUKLUKLAR
Damak; yumuşak ve sert olmak üzere iki majör bölümden oluşur.
İnsisiv foramanin önünde yer alan premaksilla, alveol ve dudak primer damak yapılarıdır. İnsisiv foramenin posteriorunda kalan maksilla, palatin kemikler, pterigoid plateler sekonder damağı oluşturur. Premaksilla santralde ve insisiv foramenin önündedir. Nazal spin ve dört adet insisör diş içerir. Palatin kemikler sert damağın posterior kenarını oluşturur.
Tek taraflı ve çift taraflı dudak ve damak yarıkları kendilerine özgü yumuşak doku ve iskelet deformiteleri gösterirler. Yarığın şiddeti önden arkaya olan gelişimin yansıması olsa da en son birleşen kısım olduğundan tüm vakalarda uvulayı kapsar. Sert damaktaki yarık arka nazal spinanın arka sınırında ufak bir çentiklenmeden tüm sert damağı tutan ''V'' şeklinde geniş bir defekte kadar değişebilir. Yarık hastalarında sert damakta mukoza ve kemik dokusundaki eksiklik esas patolojidir. Yumuşak damakta ise mukoza dokusu eksikliğine anormal yapışma sahaları olan velar kasların yetmezliği eşlik eder.
Yumuşak damak kasları ve sekonder damak yarığında kasların düzenlenişi:
Damağın kan dolaşımı majör palatin ve minör palatin damarlardan ve önde incisive foramen içinden geçen posterior septal arter dallarından gelir. Damak yarığı anatomisinde rol alan yumuşak damak kasları innervasyonlarını biri hariç farengeal pleksustan alırlar, uvular kas lesser palatin sinir tarafından innerve olur.
Tensor veli palatini: Bu kas damak hareketine etkili olmadan primer olarak östaki tüpünü dilate etmektedir. Yarık damaklı çocuklarda kasın orijin ve morfolojisi normaldir.
Levator Veli Palatini: Esas fonksiyonu yumuşak damağı kaldırmak ve arkaya çekmektir, ayrıca östaki tüpünü tensor ile sinerjistik olarak dilate ettiği düşünülür. Damak yarığında bilateral olarak önemli oranda hipoplaziktir ve kas inceldikçe onun yerini gevşek bağ dokusu alır. Levator tam olarak fonksiyon göremediğinden atrofi gelişir.
Palatopharyngeus: Palatofarengeus un fonksiyonu palatofarengeal arkları bir araya getirerek faringonasal istmusu daraltmaktır. Bu sırada yumuşak damak arkaya ve aşağıya çekilir. Damak yarıklı çocuklarda tüm kısımları iyi gelişmiştir. Fakat palatin insersiyo normal değildir ve çoğu demetler yarık kenarından öne doğru geçerek sert damak arka kısmında sonlanırlar.
Palatoglossus: Levator kasına antagonistik çalışır. Ön pretonsiller sfinkteri oluşturur ve arkadaki palatofarengeus kası ile birlikte farenks girişini daraltır.
Uvula:Uvulayı öne ve arkaya çekerler ve uvula ile beraber tüm yumuşak damağı ön arka planda kısaltırlar.
Süperior Pharyngeal Constrictor: Farenks duvarının üst üçte birini arkadan ve lateralden sarar. Bu kas üst liflerinin Passavant sırtını yapması nedeniyle önemlidir. Passavant sırtı damak yarık hastalarının sadece üçte birinde normal konuşmayı sağlamada yardımcıdır. Çünkü bu çıkıntı sadece hastaların üçte birinde velumun kapanması için uygun seviyededir.
Tensor veli palatini, levetor veli palatini ve uvula kasları velofaringeal kapanışı sağlamada farenks kaslarıyla uyumlu olarak çalışır. Normal kapanış levator askısının sfinkterik hareketince, damağı farenks arkasına doğru yukarı ve arkaya çekerek başarılır. Yine bir askı yapan palatofarengeal kas ve süperior farengeal konstrüktör kas bu harekete yardım eder. Uvular kas ayrıca konuşma sırasında kasılarak yumuşak damak üst yüzü konveksite sahasında kitle oluşturmaya katılır.
Damak yarığı anatomisinde en önemli nokta levator kaslarının orta hatta doğru ilerleme ve aponevroza katılmaları yerine, yarık kenarlarına paralel olarak öne doğru yönlenmeleri ve sert damağa yapışmalarıdır. Bu anormal düzenlenme submüköz damak yarığında da görülür. Levator kasının hipoplazisi yarığın boyutlarıyla orantılıdır. Bu düzenleme ile levator damak yarığında normale göre tam ters etki yapar ve her iki tarafta yumuşak damağı üst-yana çekerek yarığı daha fazla genişletir. Bu nedenle damak yarığının onarımında kas insersiyosunun sert damak arka bölümünden ayrılarak orta hatta birleştirilmesi damak yarığı tedavisinde ana prensiptir.

DAMAK YARIĞI AMELİYAT ZAMANLAMASI
Damak yarığı cerrahisinin amacı ;1- Normal konuşmanın sağlanması 2- Anatomik defektin kapatılması 3- Dentoalveolar deformitenin düzeltilmesi 4- Maksiller gelişme geriliğinin azaltılması.
Damak yarığı cerrahisinin sonucu ise 4 değişkene bağlıdır. Bunlar; yarığın tipi, cerrahın deneyimi, uygulanan teknik ve ameliyat zamanlamasıdır. Ameliyat zamanlamasında en önemli unsurlar ise uygun anestezinin verilmesi ve orta yüz gelişmesine zarar vermemektir.
Damak yarığı onarımı 2 aşamada gruplanabilir:
1- Anatomik onarım: Maksilla gelişimini düzgün yönlendirmeyi, düzgün diş dizilimi ve gelişmeyi sağlamayı ve yeterli bir burun tabanı oluşturmayı amaçlar.
2- Fonksiyonel onarım: Hareketli yumuşak damak ve velofaringeal yeterlilik sağlamayı östaki fonksiyonunu düzenleyerek otit ve işitme bozukluğunu düzeltmeyi amaçlar.
Genel kanıya göre; 24 aydan önce damak yarığı onarımı daha iyi konuşma ve işitme ile sonuçlanırken orta yüz gelişmesi olumsuz etkilenmekte, 4 yaştan sonra yapılan geç onarımlarda ise orta yüz büyümesinin normale yakın ama konuşmanın daha kötü olması beklenmektedir. Bu nedenle damak yarığı cerrahisinin asıl amacı orta yüz gelişmesine çok fazla engel olmadan normal gelişmeyi sağlayacak bir damak fonksiyonu oluşturmaktır.
Damak yarıklı çocuklarda, yarığa bağlı yapısal bozukluklardan dolayı ses gelişimi de etkilenmektedir. 12.ay dolaylarında linguistik dönemin başlamasıyla çocuğun konuşma özellikleri yetişkinlere benzeme gösterir. Anlaşılabilir konuşma yaklaşık 18.ayda başladığı için damak onarımının bu tarihten önce yapılması önemlidir.
Erken damak onarımının konuşmayı olumlu yönde etkilediği kesin olarak kabul edilmekle birlikte orta-yüz gelişimine olan olumsuz etkisi de halen tartışılmaya devam etmektedir. Scweckendiek tarafından tariflenen ve kabul gören iki aşamalı bir teknik de orta yüzün normal gelişimini sağlamak için yumuşak damağın erken dönemde onarımını, sert damağın ise 13-15 yaşlarında kapatılmasını içermektedir. Skar dokusunun orta yüz gelişimini olumsuz etkilemesi böylece ortadan kaldırılmış olduğundan, bu hastalarda daha sonra yapılan araştırmada orta-yüz gelişimi normal sınırlarda bulunurken yumuşak damakta kısalık ve hareket kısıtlılığı ile beraber %81 oranında velofarengeal yetmezlik, %86 oranında artikülasyon bozukluğu saptanmıştır. Bazı araştırmacılar ise konuşmanın çok önemli olduğunu ve aşamalı geç damak onarımının konuşmayı olumsuz etkilediğini, aynı zamanda işitme kayıplarının da geç onarımlarda daha fazla olduğunu söylemektedirler. 12-18 aylar arsında damak onarımı yapılan hastaların 3/4 'ünde normal konuşmanın sağlanabildiği, onarım yaşını daha erkene çekmenin gereksiz olduğu öne sürülmüştür. Damak onarımının 12 ay altında yapılmasını savunan araştırmalarda, kesin bir onarım yaşı belirtilmemekle birlikte 3-12 ay arası zamanlarda onarım önerilmektedir. Araştırmacılar bu erken onarımlarda, geç dönemde opere edilenlere göre daha iyi konuşma sağlanırken artikülasyon bozukluğu, hipernazalite ve velofarengeal yetmezlik oranlarının belirgin olarak daha düşük olduğunu belirtmişlerdir.

VELOFARENGEAL YETMEZLİK
Velofarenks, yumuşak damak ve süperior farenks'i ilgilendiren müskülomembranöz bir valvi tanımlayan bir terimdir. Yumuşak damak, tensor veli palatini kasının genişlemiş tendonu olan palatin aponevrozu ile güçlendirilmiştir. Palatin aponevroz, önden arkaya doğru incelme gösterir.
Velofarengeal hareketler 3 grupta incelenebilir:
1- Velum'un posterior farenkse doğru hareketi
2- Lateral farengeal duvarların mesial hareketi
3- Posterior farengeal duvarların anteriora doğru hareketi
İstirahatteki nefes alma sırasında ve nazal ses çıkarmada, oral ve nazal kavitede havanın serbestçe dolaşmasına izin verecek şekilde, velum aşağı pozisyonda durur. Oral ses çıkarmada ise velum posterior faringeal duvar ve süperior'e doğru hareket eder. Velum'un süperior ve posterior'e doğru hareketinden primer olarak levator veli palatini kası sorumlu olsa da bu kas ile palatoglossus ve palatofaringeus kasları arasında etkileşim vardır. Levator veli palatini kası velar elevasyonu sağlarken diğer iki kas da bu hareketi dengeler. Süperior konstrüktör kasının velar elevasyona katkısı ise tartışmalıdır.
Eleve olmuş velum'un normal yerine dönmesi ise 2 yolla gerçekleşir. Birincisi levator veli palatini kasının aktivitesinin durdurulması, ikincisi ise dokuların doğal olarak istirahat pozisyonuna dönme eğilimleridir. Bununla birlikte tensor veli palatini ve palatoglossus kaslarının kasılmasının velum'u aşağıya ve öne doğru hareketlendirdiği gösterilmiştir.
Lateral farengeal duvarların mesial hareketi de velofarengeal kapanmaya katkıda bulunmaktadır. Bu hareketten iki kas sorumludur: Levator veli palatini ve süperior konstrüktör farengeus.
Konuşma sırasında yumuşak damağın elevasyonu ve farengeal duvarların mesial hareketi ile velofarengeal açıklık tama yakın olarak kapanarak havanın nazal kaviteye kaçışı önlenir. Hava yolunun oral kaviteye yönlendirilişi ise tüm sesli harfler ve 'p' , 't' , 'k' , 's' , gibi sert ünsüz harfler çıkartılabilmektedir. Öte yandan 'm' ve 'n' gibi ünsüzlerin çıkartılışında hava yolu nazal kaviteye doğru açıktır ve bu durumda yumuşak damak istirahat halindeki pozisyonunu korur.
Konuşma sırasında ortaya çıkan seste çok fazla nazal rezonans varsa buna hipernazalite denir. Hiponazalite veya denazalite ise nazal rezonans eksikliğidir. Velofaringeal yetmezlikli hastalarda ise hipernazalite, hiponazalite veya her ikisi birden görülebilir.
Velofarengeal yetmezlikte etyolojik faktörler
1- Velofarengeal kas yapısının idiopatik yetmezliği
2- Konjenital palatal yetmezlik
3- Submüköz yarık damak
4- Yarık damak onarımı sonrası
5- Farengeal flep veya farengoplasti sonrası
6- Adenoidektomi sonrası
7- Tonsil hipertrofisi
8- Midface ilerletme sonrası
9- Nörojenik durumlar
10- Velofarengeal sfinkter hareket eksikliği
11- Fonksiyonel/histerik hipernazalite

Velofaringeal fizyopatolojinin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler
1- Subjektif değerlendirmeler: Konuşma-lisan patoloğu tarafından velofarengeal yetmezlikli hastanın belli fonasyonlarda değerlendirilmesine dayanır. Algılanan hipernazalite durumu havanın nazal emisyonu ve buna bağlı artikülasyon hataları incelenir.
2- Görüntüleme:
1- Transoral muayene: Hasta koopere olabilirse dil basacağı ve cep lambası ile yapılabilir. Velum'un hareketleri, varsa asimetri, eski operasyon skarları ve velofarengeal kapanma paternleri hakkında bilgi sahibi olunabilir.
2- Fluoroskopi: Video veya motion picture fluoroskopi ile yapılabilir.
3- Nazofarengoskopi: Velofarengeal bölgenin yapısı, hareketler, zamanlama ve kapanma paternleri hakkında bilgi verir.
4- Ultrasonografi: Multi-element ultrasonik transducer kullanarak yapılan tetkikte, lateral farengeal duvarların radyografi benzeri 2 boyutlu görüntüsü elde edilir.
3- Sinyal işlemci teknikler:
a- Spektrofotografi: Konuşma sırasındaki enerjinin spektral analizi yapılarak anti-rezonansların varlığı araştırılır.
b- Nazometri: Konuşmanın nazalite dercesinin belirlenebilmesi için kullanılır. Nazal ve oral kavitenin açıldığı noktalara yerleştirilen mikrofonlardan alınan inputlar bilgisayarda işleme tabi tutularak oral ve oral+nazal kavite outputlarının oranı (nazalans) hesaplanır.
c-Akselerometri: Nazal konuşmadaki titreşimler kaydedilerek nazal transducer outputu ile larenkse yerleştirilen mikrofon outputları karşılaştırılır.
4-Aerodinamik ölçümler: Oral-nazal hava basıncı ile oral-nazal hava akımım ilişkileri hesaplanır. Hidrokinetik formüllerle velofarengeal açıklığın alanı hesaplanır.
5- Mekanik yöntemler: Transnazal olarak velum'un üst yüzeyine yerleştirilen bir elektrodla velar hareketler ışık varyasyonlarına dönüştürülerek analizler yapılır.
6- Fototransdüksiyon: Transnazal olarak velofarengeal orifisden orofarenks'e bir prob yerleştirilir. Bu probdan geçen ışık miktarı ile orantılı olarak velofarengeal açıklık hesaplanır.
4- Magnetik rezonanas görüntüleme: Anatomik yapıların incelenmesi, velar hareketin gözlenmesi, velofarengeal kapanma paterni ve zamanlamanın ortaya çıkarılması açısından oldukça geçerli ve güvenilir bir yöntemdir. Görüntüleme sırasında hastaya belli sesleri çıkarması söylenerek elde edilen imajlar velar hareketlerin daha ayrıntılı değerlendirilmesini sağlar. Ayrıca preoperatif ve postoperatif dönemde çekilen görüntülerle karşılaştırma yapabilme ve operasyonun başarısını somut olarak görebilme olanağı verir.
Velofarengeal yetmezliğin tedavisi
1-Konuşma tedavisi: Velofarengeal kas yapısının idiopatik yetmezliği, adenoidektomi sonrası veya hafif-orta dereceli velofarengeal yetmezlik durumlarında oldukça etkili olabilir.
2-Cerrahi tedavi: Cerrahi tedavi planlanırken geçmişte hastaya uygulanan cerrahi veya cerrahi dışı tedaviler (konuşma terapisi gibi) değerlendirilmeli ve buna göre bir cerrahi teknik seçilmelidir.
*Farengeal Flep: VFY tedavisinde kullanılan çok yaygın bir operasyon tekniğidir. Bu operasyonlarda posterior farenks duvarından kaldırılan bir flep, yumuşak damağa birleştirilerek orta hatta statik bir engel oluşturulmaktadır. Flebin her iki yanında kalan açıklıktan solunum gerçekleştirilmektedir. Bu iki açıklık nazal sessizler çıkarılırken açık kalmakta, oral sessizler çıkarılırken fareks lateral duvarlarının mediale hareketi ile kapanmaktadır.
Farengeal flepler sagittal veya sirküler kapanma paternlerine sahip ve lateral farengeal duvar hareketleri yeterli hastalarda tercih edilmelidir. Farenks yan duvarlarının mediale doğru hareketleri azaldıkça flep genişliğini artırmak gerekecektir. Flep genişliğinin artırılması operasyon sonrası hiponazalite, denazalite veya obstrüktif uyku apnesi gibi problemlere yol açmaktadır.
Farengeal flep operasyonlarının 5 yaş ve daha büyük çocuklarda yapılması tercih edilmektedir. Faringeal flep operasyonları, 12-18 ay arası hastalarda, primer damak onarımının teknik olarak mümkün olmadığı durumlar haricinde damak onarımı için ilk seçenek olarak kullanılmamalıdır.
Eşit derecede başarılı sonuçlar bildirilmekle beraber, süperior bazlı farengeal fleplerin inferior bazlı olanlara göre daha üstün oldukları noktalar mevcuttur. Velofarengeal kapanma için yumuşak damağın arkaya ve yukarıya doğru hareketi gereklidir. Bu doğrultudaki hareket süperior bazlı farengeal flepler tarafından kolaylaştırılmakta ancak inferior bazlı farengeal flepler bu yöndeki hareketi engellemektedir. Nazofarenks sefalik planda ilerledikçe daralmaktadır. Farengeal flep operasyonlarındaki temel amaç velofarengeal alanı daraltmak olduğuna göre süperior bazlı farengeal fleplerin daha etkili olduğu görülebilir.
Farengeal flep operasyonlarında tartışılan bir konu da flebin genişliğidir. Flep, lateral portları örtmeyecek kadar dar, etkili bir tedavi yapılacak kadar da geniş olmalıdır. Çok geniş bir flep varlığında hastada ağız solunumu, hiponazalite ve horlamadan uyku apnesine kadar uzanan bir spektrumda uyku problemleri görülebilir. Dar bir flep varlığında ise yetersiz tedavi nedeniyle hipernazalite devam edebilir.
Süperior bazlı farengeal flep operasyonunda; yumuşak damak, sert damak bileşkesine denk orta hat boyunca insize edilmelidir. Yumuşak damağın nazal boşluğa bakan yüzü alttaki kasdan ayrılarak, posterior bazlı nazal mukoza flebi olarak kaldırılmalıdır. Defekt büyüklüğüne uygun bir farengeal flep farenks arka duvarında işaretlendikten sonra, mukoza ve farengeal kasları içerecek şekilde, süperior bazlı olarak kaldırılmalıdır. Farengeal flep kaldırıldıktan sonra distal kısmı yumuşak-sert damak bileşkesine gelecek şekilde, insize edilen yumuşak damağın boşalttığı alan sütüre edilmelidir. Yumuşak damağın nazal yüzünü oluşturan mukoza flepleri, farengeal flebin açık yüzünü örtecek şekilde sütüre edilmelidir. Farenks arka duvarındaki flep donör alanı primer olarak kapatılmalıdır.
Flebin etkili olabilmesi için velofarengeal sfinkterin fonksiyon gördüğü seviyede hazırlanması gereklidir. Ayrıca açık yüzü nazal mukoza flepleri ile kaplanmayan flepler zaman içinde incelerek fonksiyon görmez duruma gelmektedirler.
Farengeal flep cerrahisi sonrası erken dönemde görülen komplikasyon hava yolu obstrüksiyonu ve kanamadır. Cerrahiden 3 hafta sonra gelişen komplikasyonlar geç dönem komplikasyonları olarak kabul edilmektedir. Horlama,- obstrüktif uyku apnesi, flep ayrılması, hiponazalite, VFY’in devam etmesi, flebin üst kısmında kalan sekresyonlara bağlı halitozis geç dönem komplikasyonları arasında yer almaktadır.
*Sfinkter faringoplastisi: Farenks yan duvarlarından kaldırılan fleplerle velofarengeal alanı daraltma temeline dayanan bu ameliyat ilk olarak Hynes tarafından ileri sürülmüştür. Hynes, salphingofarengeus kası ve üstündeki mukozadan oluşan kas-mukoza fleplerini damak düzlemi üzerinde bir seviyede, farenks duvarına çevirmeyi tarif etmiştir. Flepleri yan yana sütüre ederek velofarengeal açıklığı anteroposterior ve transvers planlarda daraltan bir çıkıntı oluşturmuştur.
Orticochea, palatofarengeus kasını, dolaşımını ve innervasyonunu koruyarak, damak düzleminden daha alt bir seviyede uç uca dikerek kullanmış ve dinamik ikinci bir sfinkter oluşturduğunu iddia etmiştir.
Jackson ise tonsillerin posteriorundan kaldırdığı ve palatofarengeus kasını içeren flepleri orta hatta uç uca sütüre ederek yeni bir modifikasyon geliştirmiştir. Bu teknikte flepler Orticochea tekniğine göre daha üst seviyede birleştirilmektedir.
Sfinkter farengoplasti, yumuşak damağın hareketli ve hareketlerin anteroposterior yönde olduğu durumlarda tercih edilecek seçenek olmalıdır. Böylece velofarengeal alan, farenks yan duvarlarının mediale hareketi ve farenks arka duvarının daha belirgin hale gelmesi ile daralmış olacak ve yumuşak damak hareketleri de engellenmeyecektir.
Cerrahi esnasında, tonsiller bölgenin önünde ve arka kısmında vertikal insizyonlar yapılır. Palatofarengeus kası insizyonlar boyunca flebe dahil edildikten sonra inferiorden kesilerek flep ayrılmalıdır. Donör alanlar kapatıldıktan sonra farenks arka duvarında maksimum görüş elde etmek için uvula bir dikişle oral boşluğa doğru asılmalıdır. Farenks arka duvarında tonsiller fossanın üst uzantılarını birleştiren transvers bir insizyon yapılmalıdır. Bu insizyon genişleyerek fleplerin yerleşeceği alanı oluşturacaktır. Flepler mediale 90° transpoze edilerek bu alana sütüre edilmelidir. Bu teknikle velofarengeal açıklık etrafında minimal dikiş kullanılarak hiç açık yüzey bırakılmadan faringoplasti tamamlanmış olmaktadır. Tam bir velofarengeal kapanmanın sağlanabilmesi için flepler sert damak veya 1.servikal vertebra hizasında birleştirilmelidir. Bu teknik uygun olarak yapıldığında yeniden şekillendirilen sfinkteri ağız içinden görmek mümkün olmaktadır.
Bu operasyonun avantajları arasında; uygulaması kolay ve dolayısıyla kısa süren bir operasyon olması, hava yolu obstrüksiyonuna yol açmaması, damak fonksiyonlarını etkilememesi, kasların nöromüsküler innervasyonunun korunması nedeniyle dinamik sfinkter hareketleri olması, orta yüz büyümesini etkilememesi, gerekiyorsa sekonder ayarlamalar yapma imkanının olması , düşük komplikasyon oranları yer almaktadır. Ayrıca lateral fleplerin genişliği ve uzunlukları hastalara göre ayarlanabilmekte, asimetrik açıklıkları olan hastalarda tek taraflı flepler kullanılabilmektedir.
Operasyon sonrası nazal hava kaçağının ve hipernazalitenin devam etmesi, hiponazalite gibi komplikasyonlar oluşabilmektedir.
*Posterior farengeal duvar augmentasyonu:Posterior farengeal duvara yapılan ve prevertebral fasiaya kadar uzanan transvers insizyondan hazırlanan cebe sentetik (silikon blok, poröz polietilen gibi) veya otojen (kıkırdak veya kemik kosta) materyal yerleştirilir. Böylece velum'un posterior farengeal duvara yaklaşması kolaylaşır. Posterior farengeal duvardan hazırlanan ve kendi üzerine katlanarak posterior farengeal duvarın kalınlığının artırılmasının amaçlandığı 'rolled flep' tekniği ile yapılan otojen posterior farengeal duvar augmentasyonunda flebin zamanla atrofiye uğraması ve yeni yara yeri kontraksiyonu bu tekniğin başarısını kısıtlamaktadır. Genel anlamda posterior farengeal duvar augmentasyonu, velofarengeal yetmezlikte farengeal komponentin baskın olduğu durumlarda iyi sonuçlar vermektedir. Bunun yanı sıra bu tekniğin diğer tekniklerle kombine edilebilmesi de bir avantajdır. Ancak hastaya ileri dönemde farengeal flep yapılabilme olasılığı varsa posterior farenkse yapılacak transvers insizyondan kaçınmak gerekir.
*Furlow Palatoplastisi: Zıt yönlerde 2 adet Z plastiden oluşan bu teknikte elde edilen yüksek başarı oranı, velum’u uzatmasının yanı sıra fonksiyonel palatal kas askısı oluşturmasından kaynaklanmaktadır. Pushback yöntemlerinin varyasyonlarının başarısızlıklarının altında yatan neden sadece velum’un uzatılmasının yetersiz olmasıdır. Çünkü eleve olamayan velum fonksiyon görememektedir.
Cerrahi Tekniğin Seçimi
VFY tedavisinde uygun yöntemin seçimi için preoperatif dönemde görüntüleme yöntemleri ile yapılacak değerlendirmeler önem taşımaktadır. Görüntüleme yöntemleri ile velofarengeal sfinkteri oluşturan elemanların hareketleri incelenerek, yeterli hareketi olan kısımları koruyacak teknik seçilmelidir.
Velofaringeal sfinkteri oluşturan tüm elemanların iyi fonksiyon gösterdiği ancak merkezde küçük bir açıklığın kaldığı durumlarda çeşitli teknikler kullanılabilir. Posterior farengeal duvar augmentasyonu yapılabileceği gibi küçük bir farengeal flep de tedavi seçeneği olabilir. Damak onarımı sonrası levator kasın hareketlerinde yetmezlik söz konusu ise intravelar veloplasti ile sorun çözülebilir.
Teorik olarak yumuşak damağın hareketlerinde kısıtlılık olduğu ancak lateral farnnks duvarlarının hareketli olduğu durumlarda süperior bazlı farengeal flep ideal seçenektir. Farenks lateral duvar hareketleri ne kadar az ise faringeal flepler o derecede yetersiz kalmaktadır. Damak hareketleri flep tarafından engellenmekte ayrıca farenks yan duvarlarının sınırlı hareketleri nedeniyle kapanma tam olmamaktadır. Tam kapanmayı sağlamak için farengeal flebin geniş planlanması ise, postoperatif dönemde nazofarengeal obstrüksiyon veya uyku apnesi riskini artırmaktadır.
Yumuşak damağın hareketli ancak farenks yan duvarlarının hareketlerinin sınırlı olduğu durumlarda sfinkter faringoplasti tercih edilebilecek bir seçenektir.
Velofarengeal sfinkterin asimetrik defektlerinde tek taraflı sfinkter faringoplasti veya asimetrik hazırlanmış bir süperior bazlı farengeal flep tedavi seçeneği olabilir.
Yumuşak damağın hareketli olduğu ve küçük bir koronal açıklık (5 mm ve daha az) kaldığı durumlarda ise posterior farengeal duvar augmentasyonu tercih edilebilecek bir tedavi seçeneğidir.
Velofarengeal sfinkter elemanlarının ileri derecede yetersizlik gösterdiği durumlarda tedavi için damak protezlerini öneren cerrahlar olduğu gibi geniş farengeal flep de tedavi için kullanılabilir. 

Prof. Dr. Kutlu Sevin
Estetik Plastik Cerrahi
Ankara Üniversitesi
Ankara Tıp Fakültesi

İlgili Konular

• Estetik Yüz nedir
• Baş Boyun Embiryolojisi
• Estetik Plastik Cerrahi Asistan Ders Notları
• Estetik Plastik Cerrahi öğrenci Ders Notları

Yasal Uyarı

Bu sitedeki bilgi yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Daha ayrıntılı bilgi için Uyarılar sayfasını okuyunuz.

--->> SORUNUZ VARSA GÖNDERİNİZ!


Yağlı Boya Tablolarım